Mg. Nora Elisa Sánchez de García

ASPECTOS QUE EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DEBE TENER MUY CLAROS COMO PRE REQUISITOS PARA HABLAR

DEL PROCESO ENFERMERO

• Enfermería como ciencia y profesión.• Componentes esenciales del cuidado humanizado.• Relación entre las bases conceptuales y metodología del cuidado enfermero.

Modelos y teorías de enfermería

Enfermería como Ciencia

Marco Teórico propio

Objeto de trabajo

específico

Procedimiento exclusivo o

método propio

CUIDADO de la persona frente a las

experiencias de vivir y

morir

Proceso

Enfermero

Relación de Ayuda

Servicio particular a la

Sociedad “Objeto de la enfermería”

Conjunto de conocimientos en los que se fundamenta la

práctica de la profesión. “Perfil de

saberes profesionales”Educación

Especializada

Autonomía

Ley de enfermería

Organización Profesional

Código de Ética y

Deontología

Esferas de Actuación Ámbitos de

intervención profesional

Metodología de trabajo

propia “Individualiza el cuidado”

Enfermería como

Profesión

El objeto de trabajo de Enfermería es

pues: EL CUIDADO HUMANO

Sin embargo los cuidados que aporta la enfermería y el como lo hace han ido

variando por múltiples factores sociales, determinando según Keurovac (1999) tres grandes paradigmas del cuidado

Siglo XVIII e inicios del siglo XIX los fenómenos

son divisibles en categorías, clases o grupos definidos.

Corrientes del Pensamiento Enfermero

Paradigma de la categorización

Paradigma de la integración

Paradigma de la transformación

PARADIGMAS Maneras de ver y comprender el

mundo

Orientación a la salud Pública (persona y su enfermedad)

Centrada en la

enfermedad

Años 1950 y 1975 Inspira la orientación de la enfermera

hacia la PERSONA

reconociendo ELEMENTOS

de ésta

1970 Actualidad

Sostiene que un fenómeno es

UNICO-PERSONA unidad global en

interacción recíproca y

simultánea con una unidad global

mas grande.

EVOLUCIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS “EVOLUCIÓN DE FORMA PAREJA A CAMBIOS

SOCIALES”

PARADIGMA

CATEGORIZACIÓN

PARADIGMA

INTEGRACIÓN

PARADIGMA

TRANSFORMACIÓN

Cuidados orientado

s al entorno

Cuidados hacia la

enfermedad

Hacia la persona

Hacia la interacción persona-entorno

El paradigma de la

transformación constituye una PROPUESTA HUMANIZAD

ORA

Principales diferencias de los paradigmas del cuidado

Centro de los Cuidados

Finalidad

Rol de la Enfermera

Organización de los Cuidados

Enfermedad Persona Interacción Persona-Entorno

Eliminar el problema

Actuar por la persona

Fragmentación de los cuidados en tareas

Integridad de la persona

Actuar con la persona

Plan de Cuidados

Estabilidad- Bienestar

Acompañar a la persona

Promover el potencial de la persona

Categorización Integración Transformación

¿Qué otros aspectos debemos

conocer sobre nuestro objeto

de trabajo?

• La

Ciencia y Profesión

Y que a través del PROCESO ENFERMERO, diagnóstica y trata las respuestas humanas de las personas en

forma individual o colectiva, para que estas alcancen su bienestar.

CUIDADO HUMANO

TENER EN CUENTA QUE ENFERMERÍA es:

Son el fenómeno que preocupa a la enfermera; reacciones frente al proceso

de vivir y morir y están relacionadas con las necesidades de la persona humana

(objetivo de la enfermería como ciencia).

“Las respuestas humanas son de naturaleza dinámica y cambian durante las experiencias de vivir y morir en la

persona”.

¿Qué es una Respuesta Humana?

Persona en pre- tras y post operatorio recibiendo cuidado

¿El profesiona

l de enfermería trabaja sola para lograr el bienestar

de la persona?

EQUIPO DE ENFERMERÍAENFERMERA PROFESIONAL

TÉCNICO DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA

Auxiliar de enfermería

Con funciones de acuerdo al año de

formación

ENFERMERAMÉDICO ASISTENTE

SOCIALOBJETIVO COMUN: LA SALUD

INDIVIDUAL Y COLECTIVAOBSTETRIZ

FARMACÉUTICO

INGENIERO SANITARIO

TECNÓLOGOS MÉDICOS

CAPELLAN

NUTRICIONISTA

COMPETENCIAS IMPRESCINDIBLES PARA

UN CUIDADO ENFERMERO HUMANIZADO

Cuidado enfermera

humanizado

Actitudes Relación de

ayuda

Valores éticos

Conocimientos, procedimientos

PRO

CESO

EN

FERM

ERO

Referentes para la Práctica Enfermera

Para brindar cuidados necesitamos tener:

Referente Conceptual o

teórico

Referente Metodológico

Debo fomentar la armonía entre cuerpo, mente y espíritu

Permita operativizar lo que pensamos: PROCESO

ENFERMERO

El Proceso de Relación de Ayuda

Hola (Fase Inicio)

Adiós (Fase finalización)Autoexploración

(de los problemas)Ac

ción

(Esti

mular r

ecur

sos)

Autocomprensión

(personalización de los

problemas)Implica uso técnicas

HABILIDADES SOCIALES COMUNICACIÓN

Saber escuchar

Ser asertivo

Valoración Comunicación no

verbal

Paciente se siente:

acogido, acompañado,

confiado.

(Karl Roger 1960)

AceptaciónEmpatía

AutenticidadObjetividad

ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO ENFERMERO

LAS PERSONAS SON ÚNICAS E IRREPETIBLES

CADA UNA TIENE UN DISTINTO TRANSFONDO DE EXPERIENCIAS, VALORES Y PERSPECTIVASCULTURALES FRENTE A UNA SITUACIÓN.

LOS CUIDADOS SIEMPRE SON ESPECÍFICOS YDEPENDEN DIRECTAMENTE DE LA RELACIÓN

ENFERMERA – PERSONA CUIDADA

METODOLOGÍA: PROCESO ENFERMERO

DEFINICIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

Método sistemático y racional, centrado en la persona cuidada.El proceso enfermero conlleva a la obtención de datos y su análisis con el fin de diagnosticar respuestas humanas, así como el desarrollo y la revisión continua de un plan de intervenciones de enfermería destinadas a conseguir unos resultados establecidos de común acuerdo con la persona cuidada

La garantía para individualizar los cuidados es trabajar “con la persona” y desarrollar una relación de respeto

y confianza mutua.

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO ENFERMERO

Posee base teórica

Resalta el feed – back

Es interpersonal

Es flexible Es dinámico

Es un sistema abierto

FINALIDADCUIDADO DE

CALIDAD

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia lógica, pero en un momento dado puede participar más de un

componente, las fases se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva valoración, o puede modificarse el plan de cuidados.

EVALUACIÓN

ES INTERPERSONAL Y COLABORATIVO

PERSONA

VDPEE

ENFERMERA

Requiere que el personal se comunique directamente y de forma constante con las

personas cuidadas y con las familias.

Investigación

Acreditación

Calidad de la formación

Autonomía profesional

Lenguaje Común en la Práctica enfermera

Calidad en el cuidado enfermero

LEY DE TRABAJO DEL

ENFERMEROCIENCIA DE

ENFERMERÍA

IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PLANEAMIENTO DE CUIDADOS

IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN

EVALUACIÓN

RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO ENFERMERO

COMPONENTE

OBJETIVO

VALORACIÓN Obtener, comprobar ,organizar, validar y registrar los datos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Analizar los datos, identificar las respuestas humanas y las capacidades de la persona cuidada, formular los diagnósticos de enfermería

PLANIFICACIÓN

Identificar los objetivos del paciente; determinar las prioridades de asistencia; determinar los resultados esperados; seleccionar las intervenciones de enfermería para alcanzar los objetivos de la asistencia, registrar el plan de cuidados.

EJECUCIÓN Llevar a cabo las intervenciones de enfermería necesarias para cumplir el plan, supervisar las intervenciones delegadas, registrar las notas de evolución de enfermería

EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados esperados, valorando y comparando los datos con los resultados esperados, continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados.

VALORACIÓN

Es un proceso continuo que se lleva a cabo durante “todas las fases del Proceso Enfermero”, de allí que todas las fases del proceso enfermero dependen de

la obtención exacta y completa de los datos necesarios

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia lógica, pero en un momento dado puede participar más de un

componente, las fases se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva valoración, o puede modificarse el plan de

cuidados.

EVALUACIÓN

Johnson, 2002.“Proceso holístico diseñado para valorar todos los aspectos de la vida y las experiencias de la persona.

Esto incluye experiencias espirituales, biológicas, psicológicas, sociales , culturales, cognitivas y conductuales”.

VALORACIÓNVerificar

Obtener

Organizar

Clasificar

DATOS

Relaciona-dos con

Persona en su

totalidad

D E

T I P O

- Objetivos

- Subjetivo

s

- Histórico

s

- Actuales

- Variables

- Constant

es

Registrar

TIPOS DE DATOS :

OBJETIVOS Observables y mensurables

SUBJETIVOS Evidentes sólo para persona afectada

HISTORICOS Hechos acaecidos con anterioridad

ACTUALES Hechos presentes en el momento

VARIABLES Cambian : cifras de P.A.

CONSTANTES

No cambian : fecha de nacimiento

SUBJETIVOS OBJETIVOS• Me siento débil cuando

hago un esfuerzo

• El paciente refiere tener calambres en el estómago: Afirma: “tengo el estómago revuelto”

• “Me falta el aliento”

• La esposa señala: “Hoy parece que está menos triste”

• “Me gustaría ver al cura antes de la cirugía”

• Tensión arterial, 90/50• Pulso apical, 104• Piel pálida, diaforesis• El paciente vomitó 100mL de líquido de color verde.• Abdomen firme con leve distensión• En la auscultación abdominal, ruidos intestinales

presentes en los cuatro cuadrantes.• Murmullo vesicular bilateral, disminución en el lóbulo

inferior derecho.

• El paciente lloró durante la entrevista

• El paciente sujeta una Biblia en la mano.• El paciente tiene una pequeña cruz de plata en la

mesita de noche

EJEMPLOS DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

Tomado de Kozier, Bárbara (2004)

Tipo Momento de ejecución

Propósito Ejemplo

Valoración inicial

Realizada en un plazo

especificado tras el

ingreso en un centro de

asistencia sanitaria

Establecer una base de datos completa

para la identificación del problema, y las

referencias y comparaciones

futuras

Valoración de enfermería al ingresar

a un servicio de hospitalización o al

visitar a una familia en una comunidad

Valoración focalizada

Proceso continuado

integrado en los cuidados

de enfermería

Determinar el estado de un problema

específico determinado en una valoración previa.

Identificar problemas nuevos o que

pasaron desapercibidos

Valoración horaria de la ingestión de

líquidos y de la diuresis del paciente

en una UCI(oliguria)

Valoración de la capacidad del paciente

para cuidar de sí mismo mientras se le

ayuda a bañarse.

TIPOS DE VALORACIÓN

Continuación…

Tipo Momento de ejecución

Propósito Ejemplo

Valoración urgente

Durante cualquier crisis o

situación inesperada en el estado de salud de la persona o

familia

Identificar respuestas

humanas que pongan en peligro

la vida

Valoración rápida de la vía aérea, el estado

respiratorio y la circulación del

paciente durante una parada cardíaca.

Valoración de tendencias suicidas o del potencial violento del paciente

Nueva valoración después

de un tiempo

Varios meses

después de la

valoración inicial

Comparar el estado actual del paciente respecto

de los datos iniciales

obtenidos con anterioridad

Volver a valorar el estado funcional en una residencia o en

un contexto ambulatorio o, en el

hospital, en el cambio de turno

TIPOS DE VALORACIÓN

Tomado de Kosier, Bárbara (2004)

¿QUE NECESITAMOS SABER PARA TENER UNA BASE DE DATOS SÓLIDA?

Necesitamos saber

Propósito para el que se esta reuniendo información

¿Qué información necesitamos y cómo organizarla?

¿Que fuentes de datos se puede utilizar para obtener la información?

¿Que métodos utilizaremos para recolectar la información?

¿Cómo clasificar la información obtenida?

PROPÓSITO Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Historia de salud de enfermería

En base al Marco Conceptual que guíe

nuestro quehacer profesional

El profesional de enfermería utiliza un formato escrito o computarizado que

organiza sistemáticamente los datos de valoración

Escuela humanística y científica del cuidado enfermeros

Representado por teóricas que consideran fundamental la

INDIVIDUALIDAD y la PARTICULARIDAD que caracterizan a

los cuidados de cada persona.

Madeleine Leininger Jean Watson Martha Rogers

Tendencias actuales para elaborar Historia de salud de enfermería

• Watson, Hellen Erikson

FUENTES DE DATOS

PERSONALES DOCUMENTALES

Fuente PrimariaInformación:

Persona

FamiliaresMiembros del

equipo de saludOtros

allegados

Historia clínica

Kardex

Fichas familiares

OBSERVACIÓN EXAMEN FÍSICO

Riesgos de seguridad del

clienteFuncionamiento del material y equipos

utilizados en su atención

Determinar respuestas del cliente susceptibles de sus tratados con acciones de

enfermeríaEstablecer base de datos para

evaluar luego de las intervenciones

Justificar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista

ENTREVISTA

Signos clínicos de alteración del

cliente

Su medio inmediato (incluye personas que se encuentran

con él)

Objetivo paraenfermería

S I STEMATICA

REVISIÒN DOCUMENTAL

MÉTODOS PARA RECOLECTAR DATOS

RECOGE DATOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

FACI

LITA

LA

RELA

CIÓ

N E

NFE

RMER

A - P

ERSO

NA

IDEN

TIFICA ÁREAS QU

E PRECISAN

UN

A VALORACIÓ

N M

ÁS ADELAN

TEFOMENTA LA PARTICIPACIÓN DE LA PERSONA

FACTORES AMBIENTALES- Espacio - Posición - Distancia- Iluminación - Confort - Tiempo

- Intimidad - Ruidos

PROCESO DE LA ENTREVISTA TECNICAS DE LA ENTREVISTA

ENTREVISTA

REGISTRO DE DATOS

Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos sobre el

estado de salud del paciente

Los datos se deben registrar de forma objetiva sin juicios e interpretaciones

Paciente febril

Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’.

Incorrecto

Correcto

Aleteo nasal, taquipnea, uso de músculos accesorios para respirar“respiración

dificultosa”

“gran hematoma”

Hematoma de 2cm x 3cm”……

Refiere : “Siento mucho dolor en la espalda” A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 a 10.

Los datos subjetivos deben registrarse con las propias palabras de la persona y entre comillas. Pueden acompañarse de datos objetivos.

Refiere :“ hace 4 días empecé a sentir ardor y dolor al miccionar. “ iba a cada rato al baño”Examen de orina revela leucocitos 20 x campo, turbidez de orina, presencia de pus.

VALIDACIÓN DE LOS DATOS

permite

La validación consiste en una doble comprobación o verificación de los datos, para confirmar que sean exactos

y objetivos.• Asegurarse de que la información recogida durante la

valoración es completa.• Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos

relacionados concuerdan.• Obtener información adicional que pueda haberse pasado

por alto.• Diferenciar los indicios de las deducciones.• Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección

equivocada a la hora de identificar problemas.

No todos los datos requiere una validación. Por ejemplo: estatura, peso, fecha de nacimiento, etc.

Directrices EjemplosComparar los datos subjetivos y objetivos para verificar las declaraciones del paciente con las observaciones realizadas por el profesional de enfermería

Aclarar cualquier comentario ambiguo o vago

Asegurarse de que los datos consisten en indicios, y no en deducciones.

Es preciso comparar las percepciones del paciente de “sentir calor” con la medición de la temperatura corporal.

Paciente: “Me siento mal de vez en cuando desde hace unas 6 semanas”Profesional de enfermería: ¿Puede describirme sus molestias? ¿Qué significa para usted “de vez en cuando”?

Observación: Piel seca y disminución de la turgencia cutánea.Deducción: DeshidrataciónAcción: Obtener datos adicionales necesarios para realizar la deducción en la fase de diagnóstico. Por ejemplo, determinar la ingesta de líquidos del paciente, la cantidad y el aspecto de la orina, y la tensión arterial.

VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN

Continuación…

Directrices EjemplosDoble comprobación de los datos extremadamente anormales.

Determinar la presencia de factores que puedan interferir en una medición exacta.

Observación: Pulso en reposo de 30 latidos por minuto o una tensión arterial de 210/95.Acción: Repetir la determinación Utilizar otro equipo o instrumento, según sea necesario, para confirmar las anomalías, o pedir a otra persona que obtenga los mismos datos.

Una lactante que llora puede tener una frecuencia respiratoria anormal y para poder realizar una determinación exacta necesitará que se tranquilice.

VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN

¿Y ahora que hago con los datos

recolectados?

CLASIFICO Y ORGANIZO LOS DATOS?

Organizar la información en grupos lógicos y prácticos utilizando el mismo marco conceptual de la historia de salud de

enfermería

destacando

Datos significativos

Que necesitan mayor soporte y

análisis

Diagnóstico de

enfermería

Los datos significativos si usamos el leguaje de

la NANDA se llaman «características

definitorias»

Autorrealizacón

Estima Autoestima

Necesidades de amor y pertenencia

Seguridad física Seguridad psicológica

Sexo Actividad Exploración

Oxige-no

Agua Ali-mento

Tº cor-poral

Elimina-ción

Repo-so

Evita-ción del

dolorPor : Abraham Maslow, adaptada por Ricardo Kalish

(Teoría de Hellen Erickson, Jean Watson)

Promoción de la salud

Nutrición Eliminación Actividad reposo

Percepción cognición

Autoper-cepción

Toma de conciencia de la salud

Manejo de la salud

Ingestión

Digestión

Absorción

Metabolismo

Hidratación

Sistema urinario

Sistema Gastrointes-

tinal

Sistema Integumen-

tario

Sistema Pulmonar

Reposo sueño

Actividad Ejercicio

Equilibrio de la

Energía

Respuestas Cardiovas-

culares Respiratorias

Atención

Orientación

Sensación percepción

Cognición

Comunica-ción

Autocon-cepto

Autoestima

Imagen corporal

TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIOS Y CLASES

Rol Relaciones Sexualidad

Afrontamiento tolerancia al

estrés

Principios vitales

Seguridad protección Confort

Roles de cuidador

Relaciones familiares

Identidad sexual

Función sexual

Reprodu- cción

Respuesta postrauma-

tica

Respuestas de afronta-

miento

Estrés neurocom-portamental

Valores

Creencias

Congruencia de las

acciones con los valores creencias

Infección

Lesión física

Violencia

Peligros ambientales

Procesos defensivos

Crecimiento

Desarrollo

Continuación

Crecimiento desarrollo

Desempeño de rol

Termorre-gulación

Confort fisico

Confort ambiental

Confort social

Prot. y Seguridad

Niños en edad preescolar. Juguetes tirados en el piso Cocina y ollas con sustancias calientes

al alcance de los niños. Kerosene en envases de gaseosa en el

piso.

Amor y Pertenencia Padre no trabaja y siempre llega

embriagado. Hijo mayor refiere “yo ya no confío en

él, le tengo miedo, mejor evito hablar con él”, “mi madre es la que trabaja para que podamos comer”.

FAMILIAR

T° Corporal• T’ 38°C• Facie rubicunda• P = 100x’•  Diagnóstico Médico:

Gastroenterocolitis

EEliminación Intestinal·  Deposiciones líquidas 6-8 x día ·  Dolor abdominal tipo retortijón.·  “Ingirió el día anterior cebiche en el

mercado”.

AAutoestima ·  Adolescente refiere “¿Quién se va a

fijar en mí Srta.?”.·  “Yo hubiera querido estudiar pero no

he podido por falta de plata”

INDIVIDUAL

TEMPERATURA

• Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’

• Proceso infeccioso de las vías urinarias: Leucocitosis 15.000/mm3

EVITACIÓN DEL DOLOR • Refiere : “ Siento

mucho dolor en la espalda”

• A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 a 10.

• Proceso inflamatorio de vías urinarias.

EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR NECESIDADES

DOMINIO 11:

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 6 : Termorregulación

• Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’

• Proceso infeccioso de las vías urinarias: Leucocitosis 15.000/mm3

DOMINIO 12:CONFORT

Clase 1 : Confort Físico

• Refiere : “ Siento mucho dolor en la espalda”

• A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 a 10.

• Proceso inflamatorio de vías urinarias.

EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS Y CLASES

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Análisis e interpretación de

datos

Formulación de los diagnósticos de

enfermería

incluye

¿En que consiste el análisis e

interpretación de los datos?

EL ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS

DATOS OBTENIDOS consiste en:Comparar las variaciones importantes

con parámetros normales

Determinando

¿Qué es lo que esta alterado?

¿Cuáles son los factores que generan las

alteraciones?

¿En qué medida se presentan

las alteraciones?

¿Cuáles son los riesgos que

podría ocasionar?

¿Qué le afecta?¿Cuánto lo afecta?

En la visita realizada a la familia M.P, durante el examen físico realizado a la señora E.P de 25 años (madre)) encontramos una talla de 1.46 cm y un peso de 55.7 kg. obteniendo así el I.M.C=26.13 kg/m2.

Al comparar los resultados con los valores normales, se encuentra que el I.M.C está en el rango de sobrepeso, ya que los límites normales de índice de masa corporal es de 18.5 - 24.9.

Esta situación podría estar sucediendo debido a una inadecuada nutrición como lo corroboramos cuando la señora nos informa durante la entrevista sobre el menú del día anterior que consistió en: avena con pan y mantequilla en el desayuno; pescado, arroz y menestra en el almuerzo, pan y leche en la cena; determinando que su dieta revela un exceso de carbohidrato y una ingesta de calorías de siendo lo normal…….. (cálculo de calorías)

Además la señora refiere «yo me dedico a cuidar de mis hijas de 2 y 7 años ,pero aparte de ello no hago ningún tipo de ejercicio físico, veo televisión y duermo temprano»

ANALISANDO UN EJEMPLO………….

Según la OMS, la nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición combinada con el ejercicio físico regular es un elemento fundamental de la buena salud. La distribución equilibrada de los requerimientos energéticos son de: 58% Carbohidratos, 28% Grasas y 14% Proteínas. De acuerdo con los requerimientos energéticos de una persona de 24 – 50 años de edad debe consumir 2000 kcal/día.

Si la Sra.M.P. continua seguirá aumentando de peso y llegará a la obesidad, lo que la predispone a enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos del aparato locomotor,  algunos cánceres como de endometrio, mama y colon.

Lo descrito puede estar ocurriendo debido a la falta de conocimiento de la madre sobre la importancia de una alimentación balanceada, ya que ella cuenta con los recursos necesarios para poder llevar una adecuada nutrición….; sumándose a ello la vida sedentaria que lleva como resultado del cuidado que requieren las niñas de 2 y 7 años, lo que no le permite hacer ejercicio físico.

Por todo lo dicho anteriormente se concluye que la Sra. Presenta: “Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida sedentaria, manifestado por un peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m, I.M.C=26.13 kg/m2 .

Continuando con el ejemplo…

Para tomar en cuentaEl orden de las preguntas

pueden variar, así también las preguntas son diferentes si se intuye que la persona puede

tener una respuesta humana ó un diagnostico de riesgo

¿que factores de riesgo tiene la persona que lo condicione a tener la respuesta humana?….

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DE DATOS

requiere

Para lograr hacerlo conPoseer base

teórica

Objetividad Pensamiento crítico

Razonamiento lógico

Deliberar

Inferencia Científica

Formulación de los diagnósticos de enfermería

Pero como analizo si no conozco muchas cosas soy estudiante…

Los estudiantes de enfermería

tienen que realizar un paso

previo

La revisión de la literatura

sobre aspectos

encontrados y de acuerdo a los grupos lógicos en que fueron

organizados

Tener en cuenta que: todo proceso de análisis e

interpretación debe terminar en una conclusión

diagnostica

FORMULACIÓN DE LOS

DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA

Respuestas humanas reales, de riesgo, de bienestar y de

síndrome.

establece

determinar

¿Qué hacer?

¿Qué esperar?

EN LA ETAPA O FASE PLANIFICACIÓN

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

REAL“Esta presente”

Representa un estado que ha sido validado mediantecaracterísticas definitoriasprincipales identificables

DE RIESGO Juicio emitido que indica que

una persona individual, familia o comunidad son más

vulnerables a desarrollar un problema que otras en una situación igual o similar.

DE SÍNDROMEGrupo de diagnósticos de enfermería reales

o potenciales que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados

POSIBLEDescriben un problemasospechado para el que

se necesita datos adicionales

BIENESTAR (Promoción de la salud)

Juicio respecto a una persona familia o comunidad entreun nivel específico de bie-

nestar hacia un nivel más elevado.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (Ejemplos)

REALLimpieza ineficaz de vías aéreas r/c temor al dolorpor presencia de herida

quirúrgica

DE RIESGORiesgo de lesión de

integridad cutánea r/c inmovilidad s/a A.C.V.

SÍNDROME DE DESUSOAlto riesgo de estreñimiento, alto riesgo de alteración de procesos

de pensamiento, etc.

POSIBLEPosible alteración de procesos familiaresr/c enfermedad de

madre familia

BIENESTARDisposición para

mejorar la relación conyugal

PARTES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Respuestas Humanas Factores relacionados

Modo en que la persona responde

al proceso de vivir y morir

Indica el factorque ocasiona la

respuesta humana

Fisiopatológico

SituaciónTratamiento Maduración

Ambas partes del diagnósticose unen con la fase “Relacionado con”

Factores RelacionadosFisiopatológico

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) relacionado con cambios en la membrana alveolo capilar.

Maduración

Deprivación del sueño (00096) relacionado con cambio en las etapas del sueño en la tercera edad.

SituaciónDuelo (00136) relacionado con anticipación de la pérdida de una persona significativa

TratamientoDesequilibrio nutricional inferior a necesidades corporales (00002) relacionado con nauseas, vómitos y falta de apetito secundario a efecto de la quimioterapia.

PAUTAS PARA ESCRIBIR UN PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO

Regla N

emotécnica

R : Respuesta humana de la persona cuidada

E : Etiología o factor relacionado.

C : Características definitorias que aportan para llegar a la categoría diagnóstica.Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos s/c multiparidad manifestado por goteo

de orina al toser.

COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

• Describe la respuesta de una persona, ante un problema, una situación o una enfermedad.

• Esta enfocado al individuo.

• Varía según cambian las respuestas del cliente.

• Orienta las actividades de enfermería independientes: planificación, ejecución y evaluación.

• Es complementario al diagnóstico médico.

• El sistema de clasificación no está universalmente aceptado, varios sistemas están en desarrollo.

• Describe un proceso específico de enfermedad.

• Está enfocado a la patología.

• Permanece constante mientras dura la enfermedad.

• Orienta las actividades médicas, muchas de las cuales coordina con la enfermera.

• Es complementario al diagnóstico de enfermería.

• Tiene un sistema de clasificación bien desarrollado aceptado universalmente por la profesión médica.

DIRECTRICES PARA EL ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ESCRIBA EL DIAGNOSTICO EN TERMINOS DE LA RESPUESTA DE LA PERSONA CUIDADA, EN LUGAR DE LA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

INCORRECTONECESITA

ASPIRACION DE SECRECIONES

CORRECTORIESGO DE

ASPIRACION (00039)

RELACIONADO CON REDUCCIÓN

DEL NIVEL DE CONCIENCIA

NO REDACTARLOS EN TERMINOS DE NEGLIGENCIAS O CULPABILIDAD.

INCORRECTOLIMPIEZA

INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS

RELACIONADO CON UNA SEDACION EXCESIVA

CORRECTOLIMPIEZA

INEFICAZ DE LAS VÍAS

AEREAS( 00031) RELACIONADO

CON EFECTOS DE LA SEDACION, MANIFESTADO

RONCUS Y POLIPNEA.

CORRECTORIESGO A

CAÍDAS R/C EFECTOS

POSANESTÈSICOS.

INCORRECTO:RIESGO A

CAIDAS R/C AUMENTO DE LA SUCEPTIBILIDA

D A CAÍDAS.

LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO NO DEBEN SIGNIFICAR LO MISMO

CORRECTO:RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (00195) R/C DETERIORO DE LOS MECANISMOS REGULADORES.

INCORRECTO:RIESGO DE DESEQILIBRIO ELECTROLÍTICO R/CINSUFICIENCIA RENAL.

NO INCLUIR DIAGNOSTICOS MÉDICOS EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Familia …… presenta las siguientes respuestas humanas:

Sra.…presenta:

“Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida sedentaria, manifestado por un peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m, I.M.C=26.13 kg/m2 .

“Deterioro a la dentición (00048,) r/c higiene oral ineficaz, m/p presencia de 31 piezas dentarias, 1° premolar izquierdo y derecho del maxilar superior con presencia de caries, ausencia de 1 dientes: 1° premolar izquierdo del maxilar inferior”

Niña ….. Presenta patrón respiratorio ineficaz (00032), r/c proceso inflamatorio de vías aéreas s/a alergias, deficiente ventilación de la habitación, hacinamiento m/p secreciones nasales transparentes, sonidos roncantes a la auscultación de pulmones.

¿

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

¿que orden de prioridad

asignarías

teniendo

en cuenta la jerarquía

de necesidades humanas?

TAXONOMÍA DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA (Historia)Empezó en el

año 1982

Formación de: North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA)

Patrones de hombre unitario (Gordon)

Propósito : Definir, perfeccionar y promover una taxonomía de la terminología diagnóstica de uso general para las enfermeras.

A esa fecha se aprobaron 100 categorías o etiquetas de diagnósticos

de enfermería

TAXONOMÍA II DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Historia

Acuerdo del comité: Desarrollar una nueva Estructura Diagnóstica

Surgieron dificultades

Abril 1994- el comité para la taxonomía se reunió para revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos de

enfermería e incorporar nuevos diagnósticos.

Complementar primera Taxonomía Nanda

Clasificación semejante a la de Gordon pero ha reducido casi a 0 los errores de

clasificación y redundancia.

Con el permiso de Gordon se modifica ligeramente para llegar

a:

Año 1998- El comité para la taxonomía presenta a la Junta de Directores de la NANDA cuatro

clasificaciones REUNIÓ para revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos, de las cuales ninguno resulta

satisfactorio, siendo el de Gordon el mejor.

Finalmente se desarrollan los 3 niveles de la Taxonomía II: Dominios (13), Clases (46) y

Diagnósticos Enfermeras (230)

Continuación de Historia

Dominio Es “ una esfera de actividad, estudio o interés”. (Roget 1980)

Clase Es una “subdivisión de un grupo mayor por su calidad, rango o grado”. (Roget 1980)

Diagnóstico Enfermero Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o a procesos vitales que proporcionan la base para la terapia definitiva y para el logro de objetivos de las que la enfermería es responsable. (NANDA 1991)

Es importante conocer que la estructura del código de la Taxonomía

II es un eje integrador de 32 bits (estructura de código de 5 dígitos).

Esto permite el crecimiento y desarrollo de la estructura de la clasificación sin tener que cambiar los códigos cuando

se produzcan revisiones o refinamientos.

Promoción de la salud

Nutrición Eliminación Actividad reposo

Percepción cognición

Autoper-cepción

Toma de conciencia de la salud

Manejo de la salud

Ingestión

Digestión

Absorción

Metabolismo

Hidratación

Sistema urinario

Sistema Gastrointes-

tinal

Sistema Integumen-

tario

Sistema Pulmonar

Reposo sueño

Actividad Ejercicio

Equilibrio de la

Energía

Respuestas Cardiovas-

culares Respiratorias

Atención

Orientación

Sensación percepción

Cognición

Comunica-ción

Autocon-cepto

Autoestima

Imagen corporal

TAXONOMIA II: DOMINIOS Y CLASES

Rol Relaciones Sexualidad

Afrontamiento tolerancia al

estrés

Principios vitales

Seguridad protección Confort

Roles de cuidador

Relaciones familiares

Identidad sexual

Función sexual

Reprodu- cción

Respuesta postrauma-

tica

Respuestas de afronta-

miento

Estrés neurocom-portamental

Valores

Creencias

Congruencia de las

acciones con los valores creencias

Infección

Lesión física

Violencia

Peligros ambientales

Procesos defensivos

Crecimiento

Desarrollo

Continuación

Crecimiento desarrollo

Desempeño de rol

Termorre-gulación

Confort fisico

Confort ambiental

Confort social

Componentes de un diagnóstico de enfermería de

la NANDAEtiqueta

Diagnóstica

Nombre estandarizado por la NANDA para

especificar la RESPUESTA HUMANA

Finalidad: Guiar elaboración de objetivos del

paciente o criterios de resultados

Etiología

Causa de la respuesta humana

Individualizar el cuidado:

intervenciones de enfermería

Características definitorias

Signos y síntomas

que indican la presencia

de una etiqueta

diagnóstica específica.

TAXONOMÍA NNN PARA LA PRACTICA ENFERMERA

Parte de esta alianza se estudia la posibilidad de desarrollar una estructura

taxonómica común y desarrollar una propuesta para desarrollar no solo los

Diagnósticos enfermeros sino las intervenciones o acciones de enfermería (NIC) y los criterios de resultados (NOC )

Año 2001-2002, se empezó a negociar alianza entre NANDA con el Classification Center en el College of

Nursing University of Iowa.

LENGUAJE NNN PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA

206 542 385

Normalización de la nomenclatura de tratamientos enfermeros

Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones

entre diagnósticos ,resultados esperados e intervenciones de

enfermería

Desarrollo de los sistemas de información de cuidados

Determinación de costos de los servicios enfermeros

Planificación de recursos necesarios

PLANIFICACION

PLANIFICACIÓN

Fase sistemática y deliberativa que

conlleva “a toma de decisiones”

Prevenir Reducir Eliminar

Respuestas humanas reales o de riesgo de la persona frente

a su estado de salud.

Enfermera Persona cuidada Con

participaciónFamilia Equipo de salud

¿ Cuándo empieza y cuándo termina la Planificación del Cuidado?

“La planificación empieza con el primer contacto con al persona y continúa hasta que termina su relación con el profesional de

enfermería”

¿Porqué se caracteriza la planificación?

Predomina las acciones de pensar…en los diagnósticos para determinar su prioridad .…en la capacidad de la persona para determinar su participación. …en nuestros recursos. en la respuesta humana para formular objetivos.…en cuáles serán las intervenciones que permitirán obtener los resultados esperados.

Tipos de planificación(Kozier, 2005)

Inicial En Curso

Para el alta

Tipos de PlanificaciónKozier, B. 2005

La planificación comienza con el primer contacto con el paciente y continúa hasta que finaliza la relación

profesional de enfermera – paciente, habitualmente cuando es dado de alta.

Planificación Inicial

Planificación Continuada

Planificación de Alta

Lo desarrolla generalmente la enfermera (o) que realiza la valoración de ingreso. “Debe iniciarse tan pronto sea posible”

Corre a cargo de todos los profesionales de enfermería que trabajan “con” el paciente: A medida que se obtiene mayor información y

evalúan las respuestas del paciente

Preveer y planificar las necesidades tras el alta y es parte esencial de los

cuidados integrales de salud

FASES DEL PROCESO DE

PLANIFICACIÓN

Establecer prioridades

Kárdex

Fijar objetivos “criterios de resultados”

Cambio de conducta en la persona: respuestas

observables

Selección de las intervenciones de

enfermería

Intervenciones específicas

independientes - interdependientes

DOCUMENTACION DEL PLAN

Jerarquía de necesidades humanas

Percepción del paciente sobre sus problemas

EL producto de la fase de planificaciónn PLAN DE CUIDADOS PARA LA PERSONA CUIDADA

El producto de la fase de

planificación es: UN PLAN DE

CUIDADOS INDIVIDUALIZADO

PARA LA PERSONA CUIDADA

Forma tradicional de enunciados de objetivos y

criterios de resultado

OBJETIVOS/ resultados (lenguaje NOC)

PROPÓSITOS

Direccionar las intervenciones de enfermería en for-ma individualizada.

Direccionar los criterios de evaluación que medirán la eficacia de la intervención.

Son afirmaciones generales sobre los cambios esperados en la persona después de la intervención

de enfermería.

•Restitución ( D. Real)•Mantenimiento ( D. Riesgo)•Conservación ( D. Bienestar)

Según el cambio que expresan

•Nivel de competencia cognitiva•Nivel de competencia psicomotora•Nivel de competencia afectiva

Según tipo de modificación en el comportamiento

•Corto plazo , horas o días menor de una semana.•Mediano plazo, una semana a un mes•Largo plazo, más de un mes.

Según el tiempo necesario para

obtener los resultados

Tipos de ObjetivosBenavent, 2002.

• La persona recupera su patrón respiratorio normal al término de 48 horas .

• Expresa la importancia de los cuatro grupos de alimentos en la dieta.

• Conserva la piel libre de zonas de presión durante la hospitalización.

IDENTIFICANDO EL TIPO DE OBJETIVO:

Verbos Recomendados

Expresen acciones medibles

•Identificar, coger, describir, demostrar, tener, toser, caminar…

Verbos no recomendados

Expresan acciones no medibles

• Saber, comprender, apreciar, pensar, sentir, reconocer…

En función de la

Respuesta Humana

enunciada en el

Diagnóstico de

Enfermería.

Estreñimiento ¿ Qué tendrá que hacer la persona para que yo sepa que el estreñimiento a desaparecido ?

Evacuar“La persona evacua o recupera su patrón intestinal en dos días”.

Relación de los objetivos con el Diagnóstico Enfermero

Se formulan: en función de

la Respuesta Humana

enunciada en el

Diagnóstico de

Enfermería.

Dolor agudo¿ Qué tendrá que hacer la persona para que yo sepa que el dolor a desaparecido ?

Expresar ausencia del dolor Por lo tanto el objetivo es :

“La persona expresa ausencia del dolor al cabo de 1 hora».

Relación de los objetivos con el Diagnóstico Enfermero

CRITERIOS DE RESULTADOS

Afirmaciones que describen respuestas del cliente de forma específica, observable y cuantificable

• Sujeto • Verbo• Condiciones o

modificaciones• Estándar de ejecución

deseado.

• Dirigir actividades• Proporcionar tiempo para

planificar actividades• Criterio de evaluación de

evolución del cliente• Determinar la resolución

del problema

ELEMENTOS FINALIDAD

Sujeto Verbo Condiciones/ modificadores

Criterio de rendimiento deseado

El paciente Bebé 2500mL de líquido Diariamente (tiempo )

El paciente Se administra

La dosis correcta de insulina

Con una técnicas aséptica 8estándar de

calidadEl paciente cita Tres riesgos del tabaco

(después de leer bibliografía)

(exactitud indicada por “tres riesgos”)

El paciente recuerda Cinco síntomas de la diabetes antes de ser dado

de alta

(exactitud indicada por “cinco síntomas”

El paciente camina Por todo el vestíbulo sin ayuda de un bastón

El día del alta (tiempo)

El tobillo del paciente

mide Menos de 25.4 cm de circunferencia

48 horas (tiempo)

COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

Diagnóstico de

enfermería

ObjetivoRespuestas opuestas

saludables

Criterios de Resultados

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c con secreciones viscosas s/a Neumonía Basal derecha m/p, R=30X profunda, disnea, tos débil, presencia de estertores en la base del pulmón derecho.

La persona presenta vías aéreas permeables durante la hospitalización.

La F.R. se restablece progresivamente hasta alcanzar límites normales de 12 – 16 x’ en 48 horas.La profundidad de su respiración se restablece entre la 24 – 48 horas. La persona:Refiere alivio de la disnea al cabo de 24 a 48 horas.Presenta tos efectiva al cabo de 24 a 48 horas.Al cabo de 48 horas se evidencia disminución de estertores en base del pulmón derecho.

Planteamiento de objetivos y resultados esperados a partir de los diagnósticos de enfermería

EJEMPLO DE FORMATO DE PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

TRADICIONALPROBLEMA OBJETIVOS

DEL CLIENTE

CRITERIOS DE RESULTADOS ESPERADOS

INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍADeterioro del patrón del sueño : insomnio inicial, r/c la hiperestimulación.

El cliente restablece su patrón satisfactorio de sueño y descanso.

El cliente :-Describe una o dos fuentes que le producen insomnio.-Duerme de 7 a 8 horas por los noches a partir del día 29-09.-Se muestra menos irritable a partir del día 02. 10.

- Ayudar a identi-ficar los factores que causan o contribuyen el insomnio.-Animarlo a mantener una rutina horaria para irse a dormir.-Animarlo a utili-zar estrategias: masajes o música suave.

Diagnóstico de enfermería Respuestas opuestas saludables (objetivos)

Resultados esperados

Deterioro de la movilidad física:Incapacidad para soportar el peso sobre la pierna izquierda, relacionada con inflamación de la articulación de la rodilla

Limpieza ineficaz de las vías aéreas:Relacionada con esfuerzo tusivo insuficiente, secundario a dolor en la incisión y temor a dañar las suturas.

Mejoría de la movilidadCapacidad para soportar el peso sobre la pierna izquierda.

Limpieza eficaz de las vías aéreas.

Al finalizar la semana puede deambular con muletas.Al finalizar el mes es capaz de mantenerse en pie sin ayuda.

Los pulmones presentan una auscultación no hay palidez cutánea ni cianosis.A las 24 de la intervención el paciente desarrollará un adecuado esfuerzo tusivo.

ELABORACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS A PARTIR DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tomado de Kozier, B. 2005

PLANIFICAR INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Intervención de Enfermería

Cualquier tratamiento basado en el juicio

clínico y los conocimientos que lleva a cabo un profesional de

enfermería para favorecer los resultados esperados en la persona

cuidada.

PLANIFICAR INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES

• Aspiración de secreciones traqueo-bronquiales a las 8, 12, 4, 8, 12, 4.

• Cambiar de posición al paciente según siguiente programa :

8am. supino 10am. Lateral izquierdo 12am. Prono 2pm. Lateral derecho Repetir la secuencia a las 4pm y a

las 2am. • Enseñar la técnica de

administración de insulina, 48 horas antes del alta.

• Ayudar al paciente a identificar las cualidades existentes.

• Administración de Ceftriaxona 1gr. Ev. mediante volutrol a las 8.am. y 8.pm.

• Monitorizar resultados de AGA, y coordinar con Dr. Gutierres

• Programar con fisioterapista el horario de ejercicios asistidos, al cliente.

• Verificar la ingesta de alimentos en el desayuno, almuerzo, comida y suplementarios.

• Coordinar con psicólogo las actividades de relajación, que se deben reforzar.

TOMA DE DECISIONES PARA SELECCIÓN DE INTERVENCIONES

Bulecheck,2010

Resultados deseados Diagnóstico de enfermería Base de investigación

TOMA DE DECISIONES PARA SELECCIÓN DE INTERVENCIONES

Bulecheck,2010

Factibilidad Aceptación por persona cuidada/ familia

Capacidad del profesional de enfermería

DOCUMENTACIÓNPLAN DE ATENCIÓN

Registro organizado de los diagnósticos, objetivos, criterios de resultados y prescripciones de enfermería, pudiendo incluir el

fundamento científico de las acciones

CARACTERÍSTICAS FINES

• Escritos por profesionales de enfermería.

• Se empiezan después del primer contacto con el cliente.

• Fácilmente disponibles• Actualizados

• Proporcionar cuidado individualizado al cliente.

• Asegurar continuidad del cuidado.

• Dirigir anotaciones a realizar en hojas de evolución.

• Ayudar a organización del trabajo.

• Dejar evidencia del cuidado de enfermería.

LENGUAJE NNN PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA

206 542 385

Un RESULTADO NOC es similar a un objetivo en

el lenguaje tradicional

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO NIVELES

DOMINIOSI-VII 07

ClasesLetras A-Z

a-z

RESULTADOS Código ( 04 )

33

385

Salud funcional ISalud fisiológica IISalud Psicosocial IIIConocimiento y conducta de salud IVSalud familiar VISalud percibida VSalud comunitaria VII

NOC Pág. 138 a 153.

I 04 Clases ( A,B,C,E)II 10 Clases ( E,F,G,H,I,J,K,a,L,Y)III 04 Clases ( M,N,O,P)IV 04 Clases ( Q,R,S,T )V 03 Clases ( U,V, e )VI 04 Clases ( W,Z,X ,d )VII 02 Clases ( b, c )

Pag.

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO NIVELES

INDICADORES 100601100602

ESCALAS DE

MEDICIÓN 14

ESTRUCTURA DE UN RESULTADO Un nombre o etiqueta, que describe de forma concisa el resultado. 

Una definición, que explica y delimita el significado del resultado.

Conocimiento : control de la Hipertensión

Grado de conocimiento transmitido sobre hipertensión arterial, su tratamiento y la prevención de

complicaciones. Una escala de medida  para reflejar la situación en la que se encuentra el resultado . Se tratan de escalas estandarizadas de 5 puntos , de tipo Likert. En general la puntuación más alta es para la aceptación de las actitudes consideradas como positivas

Ningún conocimiento

1

Conocimiento Escaso

2

ConocimientoModerado

3

Conocimiento sustancial

4

Conocimiento extenso

5

OTROS ELEMENTOS IMPORTANTESEN LA ESTRUCTURA DEL RESULTADO SON :

• La puntuación diana ; usada para fijar un objetivo para el estado, percepción o conducta de la persona post intervención

Mantener a--------------- Llevar a-------------

• El destinatario de los cuidados : La persona, el cuidador, el padre o madre, la comunidad.

• La fuente de datos : La persona, un miembro de la familia, el cuidador, la observación directa del proveedor del cuidado y los registros.

Diagnóstico de Enfermería Ansiedad r/c pronóstico incierto de la operación

NOC Control de la Ansiedad: Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de

aprensión y tensión por una fuente no identificable.

Indicadores

Nunca Manifes-tado

Raramente Manifes-tado

En Ocasiones Manifes-tado

Manifestado con Frecuencia

Constantemente Manifes-tado

Verbaliza sus inquietudes 1 2 3 4 5

1

Menos de

10cc/h.

2

11-15 cc/h.

3 4 5

26-30cc/h

Cantidad de orina 16-

20cc/h21- 25 cc/h

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Retención Urinaria (00023) relacionado con obstrucción de la uretra posterior secundario a hipertrofia prostática benigna, manifestado por distensión vesical y orina por goteo hemática.

RESULTADOSEliminación Urinaria (0503)Indicadores:- Cantidad de la Orina (Puntuación inicio:1 y diana: 4)- Sangre visible en orina(Puntuación inicio:2 y diana: 4)

NIC

CLASIFICACIÓN

DE INTERVENCION

ES DE ENFERM

ERÍA

INTERVENCIÓN:

TRATAMIENTO

BASADO EN EL

CRITERIO Y EL

CONOCIMIENTO

CLÍNICO QUE

REALIZA LA

ENFERMERA PARA

MEJORAR LOS

RESULTADOS DE LA PERSONA CUIDADA.

1987

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NIC

Campos o Dominios

Nivel abstracto 7

ClasesLetras

IntervencionesCódigo ( 4 )

30

542

Dominios o Campos y Clases CAMPO 1 :Fisiológico Básico

A. Control de Actividad Y Ejercicio ( 0100 a 0399) B. Control de Eliminación ( 0400 a 0699) C. Control de la Inmovilidad ( 0700 a 0999) D. Apoyo Nutricional ( 1000 a 1299 ) E. Fomento de la Comodidad Física (1300 a 1599 ) F. Facilitación de los Autocuidados ( 1600 a 1899 )

CAMPO 2 : Fisiológico Complejo

G. Control de electrólitos y ácido-base ( 1900 a 2199)H. Control de fármacos ( 2200 a 2499 )I. Control neurológico ( 2500 a 2799 )J. Cuidados peri operatorios (2800 a 3099)K. Control respiratorio (3100 a 3399)L. Control de la piel/heridas ( 3400 a 3699 )M. Termorregulación ( 3700 a 3999 )N. Control de la perfusión tisular ( 4000 a 4299)

CAMPO 3 :Conductual

O. Terapia conductual (4300 a 4599)P. Terapia cognitiva (4600 a 4899)Q. Potenciación de la comunicación (4900 a 5199)

R. Ayuda para hacer frente a las situaciones difíciles (5200 a 5499)

S. Educación de los pacientes ( 5500 a 5799)T. Fomento de la comodidad psicológica (5800 a 6099)

U- Control en casos de crisis ( 6100 a 6399)

V- Control de riesgos ( 6400 a 6699)

W. Cuidados de un nuevo bebé ( 6700 a 6999) Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé (8200 a 8499)

X. Cuidados de la vida ( 7000 a 7299)

CAMPO 4 : Seguridad

CAMPO 5 :Familia

Y. Mediación del sistema sanitario (7300 a 7599)a. Gestión del sistema sanitario (7600 a 7899)b. Control de la información ( 7900 a 8199 ) c- Fomento de la salud de la comunidad ( 8500 a

8799)d- Control de riesgos de la comunidad ( 8800 a

9099)

CAMPO 6 : Sistema Sanitario

CAMPO 7 : Comunidad

NIVEL 3 : INTERVENCIÓN

“ Cualquier tratamiento , basado en el criterio y el conocimiento

clínico, que realiza un profesional de enfermería para

mejorar los resultados del paciente”

Bulecheck,2010.

PARTES NORMALIZADAS

DE UNA INTERVENCIÓN

Etiquetas

Definiciones

Son la clave de la clasificación . Los nombres proporcionan una etiqueta resumen para actividades concretas y nos permiten identificar y comunicar nuestro

trabajo con facilidad .

No deben cambiarse

GENERALIDADES SOBRE INTERVENCIONES

Cada intervención tiene un código de 4 dígitos y una etiqueta o denominación.2316 Administración de medicación: Tópica 5230 Aumentar el afrontamiento

Poseen también una Definición :Administración de medicación: Tópica (2316)Definición : Preparación y aplicación de medicamentos en piel.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

“Actividades o acciones Acciones específicas que realizan las enfermeras para llevar a cabo una

intervención. Y que ayudan a al paciente/cliente a avanzar hacia el objetivo deseado”

Bulecheck,2010.

Más de 12000

No están codificadas.

Dos decimales a la derecha del código

Ej. 0140.01 0140.02

GENERALIDADES SOBRE LAS ACTIVIDADES

Individualizan el cuidado de enfermería. De una lista de 10 a 30 actividades se seleccionan las apropiadas.

Deben ser congruentes a la definición de la intervención.

Están citadas en orden lógico Desde lo primero que se realizará hasta lo último.

TAXONOMÍA NIC

Tercera Parte del libro Pág. 93 al 793

La Clasificación de las Intervenciones

Orden alfabético.Lista de actividades , Bibliografía.

Ejemplo de Intervención

Código Etiqueta Definición Actividades 7140 Apoyo a la

familiaEstimulación de los valores intereses y objetivos familiares

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente

Determinar la carga psicológica que tiene para la familia el pronóstico

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia

Aceptar los valores familiares sin emitir juiciosOtros…

APOYO DE INTERRELACIONES NNN

Facilita al profesional en

formación

la selección de intervenciones al

relacionarlas con los Diagnósticos

NANDA y los Objetivos NOC.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO OBJETIVOS

Hipertermia (00007) r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura corporal axilar 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FR: 28X’ FC:110x’.

Ejemplo de documentación

de plan de cuidados

La persona recupera su normotermia progresivamente .

CRITERIOS DE RESULTADO

INTERVENCIONES/

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

RAZÓN•La temperatura corporal alcanza valores entre 36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora.

• Ausencia de enrojecimiento cutáneo al cabo de 1 hora.

•La piel se palpa normotérmica al cabo de una hora.

•La FR presenta valores normales entre 16-20 X’ en 1 hora.

*3740 Tratamiento de la fiebre

Actuación ante una persona con hipertermia causada por factores no ambientales (infección)

.Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior.

•Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.

• La disminución de cubiertas favorece la pérdida de calor por radiación.

•El reposo en cama disminuye la actividad física y por ende la reduce la producción de calor.

CRITERIOS DE RESULTADO

INTERVENCIONES /ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

La FC alcanza valores normales entre 60-100X’ al cabo de 1 hora.

Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen e ingles.

Administrar antipiréticos prescrito: Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular.

Administrar el antibiótico prescrito : Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8 a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.

Monitorización de los signos vitales (6680)

Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura para determinar y prevenir complicaciones.

Control de funciones vitales a la hora , luego cada 4 horas.

El baño de esponja o compresas húmedas tibios favorecen la pérdida de calor por conducción y evaporación.

La administración de Metamizol se realiza por su acción antipirética al interrumpir la síntesis de prostaglandinas”

La gentamicina es un antibiótico de amplio espectro que ejerce su efecto bactericida porque interfiere en la síntesis proteica”

.Controlar las funciones vitales frente a la hipertermia nos permite verificar si los objetivos planteados han sido logrados

EJEMPLO DE INTERRELACIONES NNN

Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis, dermis o ambas.

Resultado Intervenciones principales

Intervenciones sugeridas

Intervenciones opcionales

Curación de la herida por primera intención.

Cuidados de las heridas

Administración de medicación

Cuidado de la piel

Baño

Definición:Magnitud de regeneración de tejidos posterior a un cierre intencionado.

Cuidados del sitio de incisión

Control de infecciones

Manejo de la nutrición

Enseñanza: Habilidad psicomotora.

APOYO DE INTERRELACIONES NNN

Facilita al profesional en

formación

la selección de intervenciones al

relacionarlas con los Diagnósticos

NANDA y los Objetivos NOC.

EJEMPLO DE BASE DE DATOS PARA LENGUAJE

NIC

Al redactar prescripciones individualizadas en un plan de

cuidados, el profesional de enfermería debe registrar las

actividades en vez de las etiquetas generales de la

intervención, entendiendo que todos los profesionales de

enfermería sabrán que actividades deberán realizar

para desempeñarlas

ETAPA DE EJECUCION

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

Como se podrá comprobar en la cuarta etapa del Proceso Enfermero: EJECUCION existe una relación entre esta etapa y la planificación, lo que

confirma que la división del proceso enfermero en etapas responde mas a necesidades derivadas del aprendizaje de dicho proceso que de la

práctica del mismo

EVALUACIÓN

EJECUCIÓN

Momento en el que el profesional de enfermeríalleva a cabo las actividades programadasen la etapa de Planificación que permita lograr resultados deseados definidos en

el Plan de Atención

¿Qué implica el

Proceso de Ejecución?

Capacidad IntelectualCapacidad de relación de ayuda y relaciones interpersonalesCapacidad de tomar decisionesCapacidad de observaciónPractica de principios bioéticosCapacidad de comunicar lo ejecutado

Adaptado Benavent, 2002

COMPETENCIAS IMPRESCINDIBLES PARA

UN CUIDADO ENFERMERO DE CALIDAD

Cuidado enfermera

humanizado

Actitudes Relación de

ayuda

Valores éticos

Conocimientos, procedimientos

PRO

CESO

EN

FERM

ERO

Sub fases en la ETAPA de EjecuciónBenavent (2002)

Fase de preparación

Fase de Intervención

Fase de Documentación o

Registro

Reevaluación de la persona cuidadacentrada en aspectos específicosque ya se han identificado en la

etapa de Valoración (Kozier 2005)

Momento en que se efectúan las acciones programadas con la disposición

de realizarlas con garantía de calidad

Momento fundamental tanto para garantizar

la calidad de dicho proceso como el valor que tiene para el desarrollo de la

investigación en enfermería

FI N

DIDACT ICOo

La sub fase de preparación incluye según Benavent:

Revaloración del estado de la

persona

Identificar

riesgos que

puedan derivarse de las actividades que

se llevaran a cabo

Analizar los

conocimientos y

técnicas necesaria

s para llevar a

cabo las acciones

Determinar

necesidad de

tiempo, personal y equipo

Sub fase de Intervención:«CLIPVE «

Siglas nemotecnicas Alfaro citado por Benavent

• C. Controlar que se cuente con el equipo completo• L. Lavado de manos y colocación de guantes• I. Identificar a la persona cuidada• P. Proporcionar seguridad e intimidad• V. Valorar el problema• E. Explicar o eneñar a la persona lo que se le va a

realizar

Lo que se ejecuta debe quedar descrito, evidenciado

en los Registros utilizados por el profesional de enfermería

SUB FASE DE REGISTRO O DOCUMENTACION

Historia de Enfermería

KARDEX

Planes de Cuidado

Hoja Gráfica

Hoja de Balance Hídrico

Anotaciones de Enfermería

TIP

OS

DE

R

EG

IST

RO

S

RECOMENDACIONES LEGALESSub fase de documentación:

Escribir con letra legibleRegistrar con exactitud: donde, cuando y comoFirmar el Registro siempreNo dejar líneas en blancoSer concisos y específicosNo hacer enmendaduras, ni usar correctorRegistrar lo que se ha visto, oído, olido u observadoRegistrar solo lo que ha realizado

Finalidad de los registros de enfermería ¿Por qué registrar?

Responsabilidad jurídica Responsabilidad moral: Derechos de los pacientesResponsabilidad con la calidad del cuidado: contribuir al desarrollo profesional Investigación.Gestión: Determinación y adecuación de recursos humanos de recursos humanos y financieros.Formación y docenciaEvaluación y acreditación del trabajo enfermero.

PROCESO DE DELEGACION DE TAREAS A EQUIPO DE ENFERMERIA

• Bulecheck,2010Se ajustara a las

capacidades de cada uno de los miembros del equipo de enfermería

Garantizar que en ningún caso se produzca

duplicación de tareas

Garantizar que la delegación recaiga en

alguien que conoce a la persona

La delegación no exime a la enfermera de su responsabilidad

ETAPA DE EVALUACION DEL CUIDADO

LA EVALUACIÓN es una acción continua y formal que esta presente a lo largo de todo el proceso enfermero,

Esta presente en las etapas de:

Valoración

El DiagnosticoPlanificación

Ejecucion

EVALUACIÓN

Proceso que consiste en comparar los resultados obtenidos de sus

intervenciones con los criterios de resultado que se habían formulado

durante la Fase de PlanificaciónCONTINUO

Retroalimentar etapas del PE

TERMINALCuantificar el logro de resultados : Se debe tener en cuenta los

indicadoresEmitir juicios

de valor

EFECTOCambios logrados en la persona o familia

cuidada

CALIDAD DEL CUIDADO

ESFUERZODel equipo de

enfermería y de salud

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA EVALUACIÓN DEL CUIDADO

EJECUCIÓN DEL

CUIDADO

Resultados esperados logrados

EVALUACIÓN

Resultados esperados parcialmente logrados

Resultados esperados

no logrados

Cambio de

conducta positiva

Término del

proceso de

cuidar

No hay cambio de conducta

Revalorización de plan

Revisar diagnósticos Resultados esperados,

intervenciones y actividades

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL «PROCESO DE CUIDAR»

«La evaluación es una condición absoluta de la calidad de los cuidados Programa de Garantía Calidad

Estructura

Proceso

Resultados

Organización del sistema de cuidados, distribución y asignación de personal,

disponibilidad de equipos y materia¿Son los cuidados completos,

seguros , oportunos, humanos?¿se ajustan a la demandas de la persona?

demandas deCambios demostrables en el estado de salud a

consecuencia de cuidados de enfermería: Efectividad de la

acción del cuidar

Para la evaluación de la calidad de los cuidados se requiere de una

metodología ligada a gestión de los Servicios de enfermería y clarificar

la naturaleza del Paradigma que guía el cuidado

“La enfermería se va construyendo día a día por todos y cada uno de

nosotros, sin olvidar que la vida de una persona esta puesta en nuestras

manosNora

La inteligencia sin amor te hace perverso.

La justicia sin amor te hace implacable.La diplomacia sin amor te hace

hipócrita.El éxito sin amor te hace arrogante.La riqueza sin amor te hace avaro.

La belleza sin amor te hace ridículo.El trabajo sin amor te hace esclavo.La política sin amor te hace egoísta.

LA ENFERMERÍA SIN AMOR…NO TIENE SENTIDO.