presentación proceso enfermero

Ángela de Castro Fernández 3º Enfermería Grupo 4. Subgrupo 10 Unidad Docente: Virgen del Rocío

PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS ENFERMEROS

-Paciente mayor de 65 años-Sin deterioro cognitivo

INDICE:1. INTRODUCCIÓN

• 1.1. Modelo Enfermero de VH

• 1.2. Proceso Enfermero

2. DESARROLLO

• 2.1. Datos personales• 2.2. Valoración

biomédica• 2.3. Valoración

Enfermera • 2.4. Interpretación

Datos y Elaboración Inferencias e Hipótesis

• 2.5. Formulación Problemas Identificados

• 2.6. Evaluación y Conclusiones

3. CONSIDERACIONES ÉTICAS

• Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de protección de datos

• Principios Bioéticos

1.1. MODELO ENFERMERO DE VH

Plantea que el objeto de la Ciencia Enfermera es la

PERSONA, no la enfermedad. Modelo Humanista y Bifocal Utiliza conceptos actuales y de

fácil comprensión

Fomenta el autocuidado de la persona y defiende que la

persona es proactiva hacia su salud.

Definió los conceptos: Persona, Entorno, Salud y

Enfermería

Defiende que la función principal de la enfermera es CUIDAR, de la que las demás

son complementarias

Otorga a la Enfermera un rol de colaboración con otro

profesional (médico) y rol autónomo

Propuso 14 NB que el sujeto debe satisfacer adecuadamente para alcanzar un óptimo estado de salud En relación a esto

definió los conceptos de Dependencia e Independencia

VALORACIÓN - Recogida de Datos - Validación de Datos - Organización de

Datos

DIAGNÓSTICO - Análisis de Datos - Formulación de Problemas

PLANIFICACIÓN - Fijar Prioridades - Formular NOC - Determinar NIC - Registro del Plan

EJECUCIÓN - Realización NIC - Registro de NIC y

respuesta del paciente

EVALUACIÓN-Comparar resultados obtenidos con los objetivos establecidos en la planificación

PROCESO ENFERMERO

Método sistematizado de brindar cuidados

humanistas centrados en el

logro de objetivos (resultados

esperados - NOC) de forma eficiente,

apoyándose en un modelo científico realizado por un

profesional enfermero

1.2.PROCESO ENFERMERO

5 Fases:

2.1.DATOS PERSONALES

Sra. M.O.G.Triana, Sevilla. Nacionalidad

española

Casada, 2 hijos independientes

Marido cuidador ppal

68 años Estudios primarios. Ama de casa

2.2.VALORACIÓN BIOMÉDICA (1)

Datos Generales

Antecedentes PatológicosSíndrome Ansioso

Depresivo

Diagnosticada:Fractura tibia

y peroné

Medicación actual: Omeprazol

ClexaneDexketoprofeno

Levofloxacino Metamizol Tramadol

Clorhidrato Valium

Exploración Física

TA: 125/75 mmHg FC: 88 lpm FR: 18 rpm

Glucemia: 87 mg/dlIMC: 23.89 (Normopeso)

2.2.VALORACIÓN BIOMÉDICA (2)

Dolor

Sistema Cardio-Respiratorio

Sistema Renal Aparato Genital

Sistema Locomotor

Nivel de conciencia

Nivel de orientación cognitivo

Sistema Digestivo

Sistema Integumentario

ESCALAS EMPLEADAS (6): • 1. Test de Pfeiffer Determinar nivel de

orientación cognitivo Puntuación total de la Sra MOG: No presenta deterioro

cognitivo.

• 2. Escala de Lawton y Brody Para evaluar el nivel de independencia de la paciente en la realización de las AIVD

Puntuación total de la Sra MOG: 1 Escasa independencia

• 3. Indice de Barthel Valora el nivel de independencia-dependencia del paciente para realizar las ABVD

Puntuación total de la Sr. MOG: 65 Dependencia leve

• 4. Escala Braden: Valoración riesgo de UPPPuntuación total de la Sra MOG: 19 Riesgo bajo de

UPP

• 5. Escala de Yessavage: Mide el nivel de depresión de la persona

Puntuación total de la Sra MOG: 5 (Normal No deprimida actualmente)

• 6. Cuestionario de Zarit: Mide el nivel-grado de cansancio del cuidador principal (marido de la Sra MOG). PUNTUACIÓN TOTAL: 54 Sobrecarga leve

2.3.VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VH1.Respirar Normalmente 2.Comer y beber

adecuadamente3.Eliminar por todas las

vías corporales4.Moverse y mantener

posturas adecuadas

5.Dormir y descansar6.Escoger ropa

adecuada, vestirse y desvestirse

7.Mantener la Tª coporal en limites normales

8.Mantener higiene corporal e integridad de la piel, mucosa y faneras

9.Evitar peligros ambientales y lesionar a

otros

10.Comunicarse con los demás expresando ideas

y temores

11.Vivir de acuerdo con sus creencias y valores

12.Ocuparse de su propia realización

13.Participar en actividades recreativas

14.Aprender a descubir o satisfacer la curiosidad

que conduce a una salud adecuada

CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS-Manifestaciones de Independencia-Manifestaciones de Dependencia-Otros datos de interés

2.4.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Y ELABORACIÓN

DE INFERENCIAS-HIPÓTESIS

2.5.FORMULACIÓNPROBLEMAS IDENTIFICADOS, OBJETIVOS

ESTABLECIDOS E INTERVENCIONES PLANIFICADAS

2.6.EJECUCIÓN DE LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

•1.PC: Dolor agudo 2º a fractura tibia y peroné•2.CP: Estreñimiento 2º a inmovilidad prolongada•3.CP: Infección de la herida 2º a alteraciones de las

defensas primarias (rotura de la piel, traumatismos de los tejidos)

A) PC (Reales y

Potenciales)

•1.Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

•2.Vestido/arreglo personal (suplencia parcial)•3.Moverse y mantener las posturas adecuadas

(suplencia parcial)

B)DXE: B.1.)Problemas de Autonomía

•1.Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p pérdida de solución de la integridad cutánea (herida en la pierna)

•2.Ansiedad r/c su actual estado de salud m/p traumatismo•3.Deterioro de la movilidad física r/c dolor y fractura m/p

deterioro musculo-esquelético

DxE: B.2.)Problemas

de Independencia

A) PC/CP: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia

1. Complicación potencial (C.P.): Dolor agudo 2º a fractura tibia y peroné

RESULTADO NOC

(2102) Nivel de dolor

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado

INTERVENCIÓN NIC

(0450) Manejo del dolor

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Indicador Valor Inicial

Valor final Tiempo de evaluación

Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva del

dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes

- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonal) que faciliten alivio del dolor, si procede

[210224] Muecas de dolor

5 2 28 días

[210223] Irritabilidad 5 2 20 días

[210201] Dolor referido 4 1 30 días


2. Complicación potencial (C.P.): Estreñimiento 2º a prescripción de reposo e inmovilidad prolongada

RESULTADO NOC

(0501) Eliminación intestinal

Definición: Formación y evacuación de heces

INTERVENCIÓN NIC

(0450) Manejo del estreñimiento /impactación

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación

Actividades:

-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

-Enseñar a la paciente que registre el volumen, color, frecuencia y consistencia de las deposiciones.

-Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces si procede

[050121] Eliminación fecal sin ayuda

2 4 30 días

[050101] Patrón de eliminación

3 5 27 días

[050110] Estreñimiento

2 4 25 días


3. Complicación potencial (C.P.): Infección de la herida 2ª a alteraciones de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos)RESULTADO NOC

(1902) Control del riesgo

Definición: Formación y evacuación de heces

INTERVENCIÓN NIC

(6550) Protección contra las infecciones

Definición: Prevención y detección precoz de infección en un paciente de riesgo


Actividades:

- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas

- Instruir a la paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos

- Enseñar a la paciente y a la familia pautas posibles de prevención de infección

- Si fiebre superior a 38ºC, recomendar contacto con el Hospital

- Obtener muestras para realizar un cultivo, si fuese necesario

[190201] Reconoce el riesgo

2 4 15 días

[190202] Supervisa los factores de riesgo medioambientales

3 5 30 días

[190203] Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal

2 4 40 días

B.1.)DXE: Diagnósticos de AutonomíaProblema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia

1. Diagnóstico de autonomía. Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

RESULTADO NOC

(0301) Autocuidados: baño

Definición: Capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda

INTERVENCIÓN NIC

(1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

Definición: Ayudar al paciente a realizar higiene personal.


Actividades:

- Ayudarle a quitarse la ropa para el baño- Proporcionar los objetos personales deseados

(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)

- Proporcionar ayuda en el baño hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados

[030101] Entra y sale del cuarto de baño

[030114] Se lava la parte superior del cuerpo

[030111] Se seca el cuerpo


2. Diagnóstico de autonomía: Vestido/arreglo personal (suplencia parcial)

RESULTADO NOC

(0302) Autocuidados: vestir

Definición: Capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismos de ayuda

INTERVENCIÓN NIC

(1802) Ayuda con el autocuidado: vestir/arreglo personal.

Definición: Ayudar a la paciente con las ropas y el maquillaje, si es necesario.


- Mantener la intimidad del paciente mientras se viste

- Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si fuese necesario

- Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar

- Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno

[030204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo

[030211] Se quita la ropa

[030206] Se abrocha la ropa


3. Diagnóstico de autonomía Moverse y mantener las posturas adecuadas (suplencia parcial)

RESULTADO NOC

Equilibrio0202)

Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo

INTERVENCIÓN NIC

(1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia

Definición: Ayudar a una persona a cambiar de sitio el cuerpo.


Valor final Tiempo de evaluación

Actividades:

- Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente

- Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado

- Realizar una demostración de la técnica, según corresponda

[20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación

[202006] Mareo[202008] Tropiezo

B.2. DXE: Diagnósticos de Independencia: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia

1. Diagnóstico de independencia: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p pérdida de solución de continuidad de la piel (herida en la pierna)

Definición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas.RESULTADO NOC

Curación de la herida: por primera intención (1102)

Definición: Magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado

INTERVENCIÓN NIC

(3660) Cuidados de las heridas

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.


Actividades:

- Despegar los apósitos y despegar los restos de la herida - Anotar las características de la herida- Limpiar la herida según protocolo- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de

vendaje- Comprobar y registrar regularmente cualquier cambio

producido en la herida- Vendar de forma adecuada

[110213] Aproximación de los bordes de la herida

1 5 30 días

[110214] Formacion de cicatriz

1 5 35 dias

[110204] Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida

1 5 25 días


2. Diagnóstico de independencia: (00146) Ansiedad r/c falta de familiaridad con la situación m/p expresión verbal y no verbal de preocupación y agitación

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

RESULTADO NOC

[1402] Autocontrol de la ansiedad

Escala: Nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)

INTERVENCIÓN NIC

[5820] Disminución de la ansiedad


Valor final

Tiempo de evaluación Actividades:

- Escuchar con atención- Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que

precipitan la ansiedad- Establecer actividades recreativas encaminadas a la

disminución de tensiones- Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad- Crear un ambiente que facilite la confianza

(140217) Controla la respuesta de ansiedad

2 4 40 días

(140202) Elimina precursores de la ansiedad

2 5 35 días

(140207) Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

2 4 45 días


3.Diagnóstico de independencia: Deterioro de la movilidad física r/c dolor y fractura m/p deterioro musculo-esquelético

RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC [0200] Ambular

Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido

[0221] Terapia de ejercicios: Ambulación

- Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones

- Enseñar a la paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

- Ayudar a la paciente en el traslado, cuando sea necesario- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de

seguridad

[0024] Terapia de ejercicios: Movilidad articular

- Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo o activo.

- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado- Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico, dentro de los límites del

dolor, en la resistencia y en la movilidad articular


Valor final

Tiempo de evaluación

[020014] Anda por la habitación

1 4 40 días

[020002] Camina con marcha eficaz

1 4 45 días

(020006) Sube escaleras

1 3 2 meses

C)VALORACIÓN DEL CUIDADOR: Diagnósticos de independencia: (00061) Cansancio del rol del cuidador r/c situación familiar estresante m/p verbalización y nerviosismo

Definición: Dificultad para desempeñar el papel del cuidador de la familia /de su familiar enfermo

RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NICNOC: Bienestar del cuidador principal (2508)

Escala: 1= No del todo satisfecho 5= completamente satisfecho

5280 Apoyo al cuidador principalActividades:

Explicar la finalidad de todos los procedimientos terapéuticos que se le realizan a su esposa, por ejemplo la cura de la herida quirúrgica

Enseñar técnicas de control de estrés Animar al cuidador a que asuma su

responsabilidad


250804 Satisfacción con la realización de los roles habituales 2

4 Durante las visitas

domiciliarias programadas

(Aproximada-mente algo más de un

mes)

250807 Satisfacción con el apoyo profesional

3 5

250809 Satisfacción con el rol de cuidador familiar 2

4

2.7.EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES• Tras la Evaluación Inicial y Final realizada de la fase de Ejecución de las

Intervenciones propuestas obtuvimos las siguientes conclusiones sobre la Sra OMG:

-Su nivel de dolor disminuye, manejándolo mejor-Desarrolla medidas/estrategias para prevenir el estreñimiento-Reconoce signos de infección de la herida quirúrgica-Mejora de su nivel de ansiedad, ya que conoce más estrategias de

afrontamiento. -Mejora notablemente el grado de movilidad física, gracias a los ejercicios

propuestos

En relación al CUIDADOR -Ha mejorado su manera de afrontar la tarea de Cuidado de su esposa-Su nivel de cansancio en el desempeño del rol de cuidador ha disminuido-Se siente con más energía para continuar con esta tarea y tomársela de otra

manera, con menos estres.

Principios Bioéticos

Beneficencia

No Maleficencia Autonomía

Justicia

3. CONSIDERACIONES ÉTICAS

3.CONSIDERACIONES ÉTICAS

Tuve en cuenta la relevancia de mantener la privacidad e intimidad del paciente, evitando citar algún dato personal a través del cual se pudiera reconocer, habiéndole pedido previamente y de forma verbal, el permiso correspondiente para realizar dicho Proceso Enfermero, atendiendo a la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de protección de datos.

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