n PERITONITIS

Alumno: Carlos Snchez Vereau docente: Dr. Miguel a. Villena Ruz

nANATOMA

PERITONEO

LIGAMENTOS PERITONEALES

CAVIDAD PERITONEAL

COMPARTIMENTOS ABDOMINALES

nHISTOLOGA

nFISIOLOGA

Qu es?

Es la inflamacin aguda o crnica de la membrana del peritoneo

CLASIFICACINPor su extensin :- Localizadas o Focalizadas

- Generalizadas o Difusas

CLASIFICACIN

Por su agente causal :- Spticas: Aerobios gram negativos (Escherichia coli). Anaerobios (Bacteroides fragilis). Origen ginecolgico (Clostridium, Gonococo). - Aspticas: Agentes qumicos (polvo de guantes, talco) Sangre, bilis, quilo, jugo gstrico, jugo pancretico. - Fsicas: ej. Radiacin. - Mixtas: ej. Necrosis isqumica intraperitoneal de un asa intestinal estrangulada.

CLASIFICACIN

Por su evolucin : - Agudas: La mayora de las peritonitis secundarias. Procesos infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal.- Crnicas: Su cuadro clnico demora en su presentacin. Ej. Peritonitis crnica, tuberculosis, granulomatosa por cuerpos extraos, actinomicosa.

Por su origen: Peritonitis primaria: cuando aparece por causa no aparente y no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal o en otro sitio. Peritonitis secundaria: puede complicar casi cualquier patologa abdominal, sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. Peritonitis Terciaria: En pacientes que han presentado una peritonitis secundaria, que no se resuelve ni evoluciona hacia la formacin de abscesos.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP).n n

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Infeccin de la cavidad peritoneal sin causa aparente. Incluye las situaciones en las que no se observa ningun foco intraabdominal, cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando est producida por ciertos microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o Mycobacterium tuberculosis. Fundamentalmente en pacientes con cirrosis heptica.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP).n

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La cirrosis y la ascitis predisponen a la infeccin por disminucin de las proteinas totales y de los niveles del complemento con deterioro en la opsonizacin bacteriana y disminucin de la quimiotaxis y fagocitosis de polimorfonucleares. La probabilidad de un paciente cirrtico con ascitis de desarrollar un primer episodio de peritonitis bacteriana espontanea (PBE) durante el primer ao de seguimiento es de aproximadamente del 10%.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP). CLINICAn n n

El cuadro clnico es semejante al de la peritonitis secundaria. Nauseas, fiebre (en el 80% de los casos), vmitos y dolor abdominal. La exploracin abdominal muestra dolor generalizado a la palpacin abdominal, resistencia muscular y ausencia de ruidos intestinales.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP).n

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Los microorganismos suelen ser cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y del Grupo A. En pacientes con cirrosis predominan las infecciones monomicrobianas por microorganismos intestinales sobre todo E.Coli. La peritonitis puede ser causada por Mycobacterium tuberculosis en pacientes sin cirrosis heptica. Los pacientes en dilisis peritoneal son tambin subsidiarios de padecer frecuentemente peritonitis primaria, aunque en la actualidad ha disminuido su casustica.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP).DIAGNOSTICOn n

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El diagnstico es por exclusin de una fuente intraabdominal de infeccin. Se realiza siempre con la puncin del lquido asctico, donde tiene un alto valor predictivo para el diagnstico cuando se obtienen los siguientes datos :1) hallazgo de mas de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml, 2) disminucin del ph < 7.35 y 3) un aumento en los niveles de lactato >32 mg/dl. Debe de practicarse cultivo. Ante leucocitos por encima de 10.000/mm3 pensar en peritonitis secundaria.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP).PRONOSTICOn

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Habitualmente la mortalidad oscila entre un 2040% por la peritonitis primaria en s, aunque aumenta de manera global por la situacin de la propia enfermedad causal de la peritonitis. Los pacientes con peor pronstico tienen insuficiencia renal, hipoalbuminemia severa, encefalopata y hemorragia digestiva acompaando al cuadro peritontico.

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA(PP).nn

TRATAMIENTOEl tratamiento emprico debe cubrir a los bacilos aerobios gramnegativos y a los cocos grampositivos, siendo las cefalosporinas de 3 generacin las mas utilizadas (Cefotaxima 1-2gr/iv/6 o Ceftriaxona 1-2gr/iv/12h). Cuando se sospecha infeccin por Staphylococccus aureus debe tratarse con cloxacilina o una cefalosporina de primera generacin (cefazolina). Bacteroides o infeccin polimicrobiana, deben agregarse antimicrobianos con actividad contra B.fragilis y otros microorganismos anaerobios (metronidazol, clindamicina). Alternativa: ofloxacino IV (200mg/12h).4 El tratamiento durante 10-14 dias segn evolucin clnica.

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PERITONITIS SECUNDARIAn

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Es la infeccin peritoneal producida por contaminacin a partir de alteraciones del conducto gastrointestinal, sistema biliar, pncreas y tracto genitourinario que pueden ser debidas a alteraciones intestinales inflamatorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas Otros: depende de algn proceso supurativo de un rgano intraabdominal como absceso heptico o piosalpinx.

PERITONITIS SECUNDARIAn

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Peritonitis aguda por perforacin n Perforacin del tubo digestivo. n Necrosis de la pared del intestino (isquemia) n Peritonitis plvica. Peritonitis Post operatoria: Escape de anastomosis n Escape anastomtico. n Escape de una sutura simple n Escape de un asa ciega. Peritonitis postraumtica: n Trauma contuso o penetrante.

PERITONITIS SECUNDARIAn

Las causas mas frecuentes son:n n n n n n n n n n n n

Perforacin ulcus G-D Perforacin yeyuno-ileal Perforacin colnica Pancreatitis Aguda Isquemia mesentrica Apendicitis Diverticulitis E.Crohn Colitis Ulcerosa E.Inflamatoria plvica Colecistitis Aguda Embarazo ectpico y Torsin ovrica.

PERITONITIS SECUNDARIAETIOLOGIAn

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Se encuentran anaerobios solos en el 39% de los casos, aerobios solos en el 46%, pero en general son polimicrobianas en el 94% de los casos. Los grmenes ms frecuentes presentes en Intestino Delgado son: Enterobacteriaceas (E.Coli, Klebsiella y Proteus), Enterococcus y grmenes anaerobios que incluyen el grupo de Bacteroides fragilis. En el colon hay una abundante flora con 1012 organismos/gr de heces y predominan los anaerobios del grupo del Bacteroides fragilis y Eubacterium species.

PERITONITIS SECUNDARIAFISIOPATOLOGIAn

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Lquido intraperitoneal y fibrina ingresan a la cavidad peritoneal como resultado de la mayor permeabilidad vascular. El exudado contiene fibringeno que se polimeriza y se forman placas de exudado fibrinoso sobre las superficies peritoneales inflamadas. El atrapamiento de bacterias por debajo de las capas de fibrina puede limitar su diseminacin pero tambien puede conducir a la formacin de abscesos y aislamiento de las bacterias de los mecanismos de defensa del husped.

PERITONITIS SECUNDARIAFISIOPATOLOGIAn

Resultado:n n n n

Resolucin espontnea. Absceso confinado Peritonitis difusa Respuesta sistmica

Manifestaciones Clnicas

Comienzo sbito en casos de perforacin seguido por un intervalo intermedio latente signos y sntomas clsicos de la peritonitis difusa. Comienzo es ms gradual en lesiones no perforadas y en ciertos casos posquirrgicos. Las manifestaciones iniciales se mezclan con las del primer estado de la peritonitis. En varios casos el ataque de peritonitis aguda es secundario y la enfermedad responsable es obvia: herida penetrante, operacin reciente, sepsis puerperal O es fcilmente dx con el examen fsico (apendicitis, salpingitis o lcera pptica perforada)

A veces no existen signos ni sntomas de la lesin causal (laparotoma exploradora)

Casos en los que no se encuentra ninguna causa local evidente ( peritonitis primaria)

Px mueren dentro de dos a siete das por Sepsis y falla multiorgnica

Los vmitos pueden ser escasos al comienzo pero son ms frecuentes cuando la peritonitis avanza

Vmito de contenido gstrico- con bilis (amarronado)fecaloide

Pueden faltar o ser infrecuentes si no se administran lquidos por la boca

En los primero estadios de peritonitis el vmito tiene un origen reflejo- txico- leo paraltico

En el comienzo sbito, la temperatura es normal o subnormal pero se va elevando gradualmente y cae en el estadio terminal

Elevada cuando la lesin causal es inflamatoria

Aumenta la frecuencia cardiaca y el pulso permanece normal pero despus se vuelve dbil, mientras el proceso avanza aumenta y de nuevo se torna dbil y rpido

Respiraciones rpidas y superficiales y torcicas por inmovilidad del diafragma

Lengua saburral y hmeda luego es saburral y seca

Constipacin aunque a veces puede haber diarrea

Hay disminucin de los movs. respiratorios abdominales Px inmvil con piernas flexionadas en esfuerzo de aliviar tensin sobre msculos abdominales **Rigidez muscular localizada o generalizada Dolor a la descompresin y dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada del peritoneo Ruidos intestinales disminuidos desde el comienzo En la obstruccin mecnica los ruidos son intensos, chapoteantes y explosivos, hay intensos movimientos peristlticos y hay un ruido tipo campana Abdomen con resonancia y timpanismo (gas en intestinos)

Cuadro clnico de las ltimas horasEl cuadro clnico de la peritonitis se da despus de varios das: intestinos paralizados, inflamados y estallados por accin del gas, px con signos de toxemia, leo y oligohemia Dolor continuo y agotador Vmitos regurgitativos, profusos y sin esfuerzo con color oscuro y fecaloide o con olor dulce nauseabundo Pulso acelerado y dbil Temperatura desciende Constipacin absoluta, sin gases ni heces Ojos hundidos, brillantes, cara plida, manchada, sudor fro, labios azulados, lengua marrn y con fisuras. Cuerpo helado, pegajoso, abdomen distendido, doloroso y rgido

leo paralticoEs un bloqueo parcial o total que produce una interrupcin del paso del contenido del intestino a travs del mismo. Siempre acompaa a la peritonitis generalizada Por el efecto directo de alguna toxina del exudado peritoneal purulento sobre el propio intestino La contraccin rtmica slo cesa despus de que el intestino esta distendido con gas El mecanismo del leo en la peritonitis comprende: estmulos simpticos, trastornos metablicos (incluyendo deplecin de K), distensin gaseosa y manipuleo quirrgico (laparotoma)

PERITONITIS TERCIARIAn n

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Son peritonitis difusas y persistentes, con poco exudado fibrinoso y ausencia de tabicacin peritoneal En pacientes que han presentado una peritonitis secundaria, que no se resuelve ni evoluciona hacia la formacin de abscesos. Pacientes multioperados e inmunodeprimidos, con SEPSIS, fracaso multiorgnico y pacientes crticos de larga estancia en UCI.

PERITONITIS TERCIARIAn

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Se considera al tracto gastrointestinal como reservorio de grmenes que pueden causar sobreinfeccin grave en el paciente crtico.48 Se aislan frecuentemente grmenes oportunistas, bacterias de poca virulencia, a veces cepas resistentes de Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Bacilos no fermentadores, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus del gnero faecium y sobre todo hongos.

PERITONITIS TERCIARIAn

La asociacin imipenem-cilastatina mas aminoglicsido se recomienda ante la experiencia acumulada en los pacientes crticos con este tipo de infecciones, y ademas Anfotericina B o Fluconazol para los hongos, siendo el genero Candida el que se aisla con mayor frecuencia.

MTODOS DE DIAGNSTICOEn peritonitis localizada RAYOS X leo localizado Signo del revoque localizado Nivel hidroareo suspendido

En peritonitis generalizada Neumoperitoneo Borramiento del psoas Asas distendidas Signo del revoque generalizado-

ECOGRAFA

Sg ecogrficos de abscesos: -Lquido libre en los espacios -engrosamiento hipoecoico de laparaclicos, perihepticos y pared intestinal periesplnicos, en la fosa de -apariencia en diana de la seccinMorrison y en el fondo de saco de transversal Douglas Sg ecogrficos de plastrn: -zona de rigidez y ecogenicidad aumentada de la pared intestino -Alta capacidad diagnstica en-Puede mostrar la existencia de colecciones interasas lquido en la cavidad -Puede diferenciar entre un flemn-La infiltracin del epiplon o el y un absceso apendicular mesenterio y engrosamiento del peritoneo parietal son inespecfico

TAC

TRATAMIENTO QUIRRGICO1.

2. 3. 4.

Eliminar la fuente de contaminacin peritoneal: reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje Reducir el inculo: lavado peritoneal y drenaje Evitar las reinfecciones y prevenir complicaciones Descompresin: tto del SCA Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado, desbridamiento, drenajes, relaparotomas para lavado, abdomen abierto, cierre diferido de herida).

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I. II. III. IV. V.

Anestesia general Abordaje: Laparotoma vs Laparoscopa Cultivo: toma de muestras es el 1er acto que realiza el cirujano Eliminacin del foco sptico Lavado profuso de la cavidad con solucin fisiolgica (NaCl 0.9%) tibia mnimo 5 L, mximo 10-20 L . Evacuacin de secreciones, detritus y fibrina, lavado prolijo de todos los compartimentos. Exposicin adecuada en ciruga convencional (incisin, evisceracin) Desbridamiento: todos los tejidos desvitalizados deben eliminarse. Explorar los espacios que suelen presentar abscesos: FS Douglas, subfrnicos, subhepticos Drenajes; se efectan con tubos de ltex que salen por contraaberturas. Se los ubica en el foco sptico o en zonas en declive (FS Douglas) Sntesis de la pared abdominal: deber realizarse sin tensin. Evaluar la conveniencia de un cierre parcial o del abdomen abierto y contenido (por malla protsica). Tipos de LE: sin cubierta y con cubierta (malla reabsorbible: vicryl, dexon; malla no reabsorbible: polipropileno, bolsa de Bogot). Objetivo: mejorar la dinmica respiratoria, realizar un 2do lavado de la cavidad second look o evitar la contaminacin de la herida cerrada

VI.

VII.

VIII.

TRATAMIENTO POST OPERATORIO 1. Reposo semifowler. 2. Oxgeno por mascarilla / bigotera o tubo orotraqueal. 3. Nada por via oral. Nutricin enteral / parenteral. 4. Sonda nasogstrica a gravedad o aspiracin contua. 5. Control de funciones vitales: monitoreo permanente / horaria / cada 6 horas. 6. Balance hidrico o hidroelectrotico. c/6-12 hs 7. Control de diuresis: sonda foley. 8. Hidratacin endovenosa: NaCl, Poligenlina, dextrosa. 9. Reposicin prdidas con SPE, volumen a volumen o calculadas.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Soporte inotrpico: dopamina, dobutamina. Sulfato de morfina 15mg o meperidina 100mg c/48hras para reposo mental y fsico Transfusin de sangre entera si hay anemia Tratamiento antibitico. Ciruga de control de daos: reintervencin. Laboratorio: Hemograma, Hb, electrolitos, creatinina, glucosa.

COMPLICACIONES

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AGUDAS: 1) Shock. 2) Insuficiencia Respiratoria. 3) Insuficiencia Renal Aguda. 4) Insuficiencia Heptica. 5) Infeccin de la herida quirrgica.

COMPLICACIONESn

TARDAS:

1) Abscesos Intraabdominales. 2) Obstrucciones intestinales..