caso clinico peritonitis

Área de la Salud Humana Carrera de Medicina

HumanaParalelo B3

Universidad Nacional De Loja

Docente: Dr. Washington Orellana

Caso clínicoCIRUGÍA

Alumnos : Mary Castillo

Edgar ChuquihuancaAndrea Jaramillo

Jonathan MartínezYuli Peña

Daniel RuizJavier RiveraFreddy Vera

Establecimiento: Hospital Regional Isidro Ayora.

Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN

Nombres: NNEdad: 20 años.Género: MasculinoRaza: Mestizo.Estado civil: SolteroInstrucción: Primaria completa.Profesión: Ninguna.Ocupación: Agricultor.Religión: Católico.Lateralidad: Diestra. Lugar de nacimiento: OlmedoLugar de residencia: ChaguarpambaResidencias ocasionales: ninguna.

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente de 20 años con antecedente de trauma penetrante abdominal que produce lesión colonica por lo que realizaron colostomía hace 4 meses , mas cirugía de restitución intestinal hace 1 mes, refiere que desde hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso, teniendo como causa aparente caída desde moto 4 días atrás; presentó dolor abdominal genera-lizado continuo, tipo punzante, de gran intensidad (9/10), que se exacerba al toser y con cambios de decúbito. Concomitantemente presentó diarrea por 8 ocasiones en una cantidad de 250ml cada una, liquidas, fétidas y de color amarillentas; además diaforesis y alza termina no cuantificada. Para lo cual se automedica con ibuprofeno por un día (2 tab de 600mg), el cua-dro no cede por lo que acude al hospital de Catacocha, de donde es trans-ferido a esta casa de salud.

Revisión de aparatos y sistemas

Aparato digestivo: lo referido en la enfermedad actual.

Resto de aparatos y sistemas aparentemente normales

ANTECEDENTES PERSONALES

-Trauma de abdomen

penetrante (pared anterior abdominal

en fosa iliaca izquierda) hace 4 meses en el que

realizan una laparotomía exploratoria

encontrando: hemoperitoneo,

peritonitis, hematoma

subseroso en colon

descendente, mas apendicetomia

incidental.-Colostomía (4

meses).-Restitucion

intestinal realizada el 13 – 12- 2013

Antecedentes Patológicos Familiares

NINGUNO

HABITOS PERSONALES

FISIOLÓGICOS:Alimentación: 3 veces al día, variada (cereales, proteínas, enlatados, escasos vegetales y abundantes frutas).Sueño: 8 horas de fácil conciliación y reparador.Micción: 3 veces en el díaDeposición: 1 vez al día

PATOLÓGICOS:

Alcohol: No

Tabaco: Si (1 diario e inicia a los catorce)

Drogas: No.

Automedicación: No

PERSONALIDAD: Paciente extrovertido.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa.

COMENTARIO: Paciente colaborador al momento de realizar la

Historia Clinica.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

TA: 117/57 mmHg (MSI)FC: 137x’Pulso: 72 x’ FR: 22x’ Temperatura: 38, 2°C(bucal ).

Mensuración

Peso: 65, 6 kgTalla: 1, 70mIMC: 22, 69 Kg/m2

EXAMEN SOMáTICO GENERAL

• Estado de Conciencia: Paciente lúcido, orientado en TEP.

• Edad Aparente: Concuerda con la real

• Actitud: De cúbito dorsal pasivo

• Biotipo constitucional: normosomico

• Sistema tegumentario:

• Piel: palida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de

acuerdo con la edad

• Faneras: Llenado capilar: <2”

• Marcha: eubásica.

• Facies:

• Somato-expresivo: no álgico

• Psico-expresivo: tranquilo

EXAMEN físico

REGIONAL

CABEZACráneo:

• Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello negro,

lisótrico, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.

Cara:

• Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, piel, color en sincronía con el

resto del cuerpo, elasticidad conservada.

• OJOS: Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas simétricas de

implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales pálidas,

escleras blanquecinas.

• NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.

• PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.

• BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral, con buena

movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

CUELLO•Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuado movimientos. Sin presencia de adenopatías. Tiroides 0A no palpable y no visible

COLUMNA VERTEBRAL•No valorada

tóraxPULMONAR: •A la inspección: Tórax simétrico, color en sincronía con el resto del cuerpo; Respiración toracicoabdominal, cuya frecuencia respiratoria es de 22resp/min.•A la palpación: expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal conservado. •A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.•A la auscultación: murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos

CARDIOVASCULAR: • A la inspección: Ápex no visible.• A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.• A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.• A la auscultación: R1 y R2 ritmicos, frecuencia e intensidad normal, en

foco mitral y en sincronía con el pulso.

ABDOMEN•A la inspección: distendido, piel concuerda con el resto del cuerpo.

Presencia de cicatriz supra e infra umbilical de aproximadamente 15

cm. Funda de colostomía a nivel de fosa iliaca izquierda.

•A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos.

•A la percusión: Timpánico.

•A la palpación: tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda.

Blumberg +

Región lumbar

•Simétrica, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, temperatura y

sensibilidad conservada. No doloroso a la puño percusión. Puntos

costo-vertebral y costo-lumbar (negativos).

GENITALES EXTERNOS

•No valorada

EXTREMIDADES• Superiores: Color concuerda con el resto de la piel; simétricas,

presencia de vía permeable en MSD, no dolorosas a la palpación tono

y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado.

Movimientos pasivos y activos conservados

• Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades

simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados. No presencia

de edema.

• ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15• Repuesta ocular: 4• Respuesta verbal: 5• Respuesta motora: 6

Examen neurológico

LISTA

DE

PROBLEMAS

PROBLEMAS

Dolor abdominal

Diarrea

Diaforesis

Alza termina

Distensión abdominal

Aumento del dolor abdominal al toser y con cambios de posiciónRuidos hidroaéreos abolidos.

Timpánismo

Rigidez abdominal

Blumberg +

Taquicardia

AGRUPACIÓN

SINDRÓMICA

PROBLEMA

APAR.

RESPIRATORIO

APAR.

C-V

APAR.

DIGESTIVOAPAR.

G-U HEMATOLOGICO

MUSCULO ESQUELETICO ENDOCRINO

Dolor abdominal X X X Diarrea XDiaforesis X X X X X X Fiebre X X X X X X Distensión abdominal X X Aumento del dolor abdominal al toser y con cambios de posición

X X

Ruidos hidroaéreos abolidos. X

Timpánismo XRigidez abdominal XBlumberg + XPalidez X xTaquicardia X X X X

DIAGNÓSTICOS

DIFERENCIALES

Abdomen Agudo Inflamatorio (Peritonitis secundaria)

Abscesos Abdominales

Diverticulitis

Colitis Ulcerosa

Ileo obstructivo

Enfermedad de Crohn

EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

26 de diciembre

RSW-SD 38.5 11.5 - 15.5VOLUMEN PLAQUETARIO 10.8 7.4 - 14.5

26/12/2013HEMATOLOGIA Y COAGULACION

GLUCOSA BASAL 122 mg/dl 70 - 100UREA 65 mg/dl 10.0 - 50.0PCR 45.58 mg/dl 0.00 - 0.50

BILIRRUBINA TOTAL 1.34 mg/dl 0.00 - 1.10BILIRRUBINA INDIRECTA 0.14 mg/dl 0.21 - 0.80

QUIMICA SANGUINEA

GLOBULOS BLANCOS 14.56 4.80 - 10.80LINFOCITOS 0.72 1.10 - 3.20

LINFOCITOS % 4.9 30.5 - 45.5MONOCITOS 4.7 5.5 - 11.7

NEUTROFILOS 13.12 2.20 - 4.80NEUTROFILOS% 90.1 40.0 - 65.0HEMOGLOBINA 40.6 42.0 - 52.0

HEMATOLOGIA Y COAGULACION

POLIMORFONUCLEARES EN HECES

70

COLOR AMARILLOCONSISTENCIA LIQUIDO

MOCO +++HEMATIES 2

FLORA BACTERIANA NORMALPARACITOS EN HECES NEGATIVO

COPROLOGIA

INFORME DE IMAGENEOLOGIA

TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

EN EL TORAX INFERIOR SE OBSERVA DISCRETO DERRAME PLEURAL IZQUIERDOEL HIGADO PRESENTA TAMANO NORMAL, DENSIDAD HOMOGENEA. NO LESIONES FOCALES NI DIFUSAS. NO HAY ECTASIA DE LAS VIAS BILIARESEL BAZO, LAS SUPRARRENALES Y LOS RINONES SE OBSERVAN DE TAMANO Y CARACTERISTICAS NORMALES. EL RINON DERECHO PRESENTA PEQUEÑO QUISTE CORTICAL ANTERIOR DE 7 mm.A NIVEL DE LA GRASA PERIRRENAL SE OBSERVAN PEQUENAS COLECCIONES.EXISTEN SIGNOS DE INPORTANTEDILATACION DE ASAS INTESTINALES, EN EL ABDOMEN SUPERIOR CON DESPLASAMIENTOY COMPRESION DEL ESTOMAGOY DEL PANCREAS.EN EL FLANCO IZQUIERDO SE OBSERVAN IMÁGENES INTESTINALES CON APARRENTE INTUSECEPSION?EN LAPELVIS ASI MISMO SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE DILATACION DEL SIGMA Y EL RECTO PROXIMAL, EN EL SEGMENTO DEL RECTO ANO, SE OBSERVA MANIFIESTA DISMINUCION DEL DIAMETRO CON CIERRRE Y SIN CONTENIDO.EN LA FID SE DETERMINA POR EL CONTRARIO ASAS DE INTESTINO DELGADO, DELGADAS CON SIGNOS DE EDEMA Y AIREEN LA MUCOSALA FASE POST CONTRASTE NO DETERMINA REFORZAMIENTOS PATOLOGICOSCONCLUCIONES:-SIGNOS COMPATIBLES CON ILEO DE PROBABLE ORIGEN OBSTRUCTIVO.-INTUSECEPSION INTESTINAL?

27 de Diciembre

Biometría Hemática Resultado Valores de Referencia

Glóbulos blancos 14.60 K/ul 4.80-10.80

Linfocitos 0.63 K/ul 1.10-3.20

Linfocitos % 4.3 % 30.5-45.5

Monocitos 0.79 K/ul 0.30-0.80

Monocitos % 5.5 % 5.5-11.7

Neutrófilos 13.15 K/ul 2.20-4.80

Neutrófilos % 90.1 % 40.0-65.0

Eosinofilos 0.00 K/ul 0.00-0.00

Eosinofilos % 0.00 % 0.5-2.9

Basófilos 0.03 K/ul 0.00-0.00

Basófilos % 0.2 % 0.2-1.0

Glóbulos rojos 5.15 M/ul 4.70-6.10

Hemoglobina 13.8 g/dl 14.0-18.0

Hematocrito 40.6 % 42.0-52.0

MCV 80.82 FL 80.00-94.00

MCH 27.8 Pg 27.0-31-2

MCHC 34.0 g/dl 32.0-36.0

RDW-SD 39.0 fl 11.5-15.5

RDW-CV 14.1 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 294.000 K/ul 130.00-400.00

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO

10.2 fl 7.4-10.4

Rutina Resultado Valores de Referencia

Glucosa Basal 126 mg/dl 70.0-110.0

BUN 26 -

Urea 50 mg/dl 10.0-50.0

Creatinina 0.91 mg/dl 0.50-1.40

PCR Cuantitativo 42.33 mg/dl 0.00-0.50

GASOMETRIA ARTERIAL

pH 7.388

PCO2 29.7 mmHg

PO2 55 mmHg

HCO3 17.9 mmol/L

BEecf -7 mmol/L

SO2 89 %

28 de Diciembre

Fecha: 28/12/2013 HEMATOLOGIA Y COAGULACION

Tiempo parcial de tromboplastina 32 seg 20.0-42.0

BIOMETRIA HEMATICA

Globulos blancos 11,33 k/ul 4.80-10.80

Linfocitos 0,57 k/ul 1.10-3.20

Linfocitos % 5,0 % 30.5-45.5

Monocitos 1,04 k/ul 0.30-0.80

Neutrófilos 9,65 k/ul 2.20-4.80

Neutrófilos % 85,5 % 40.0-65.0

Eosinofilos 0,00 k/ul 0.00-0.00

Eosinofilos % 0,00 % 0.5-2.9

Basófilos 0.00 k/ul 0.00-0.00

Basófilos % 0.6 % 0.2-1.0

Glóbulos rojos 3,95 m/ul 4.20-5.40

Hemoglobina 10,7 g/dl 12.0-16.0

Hematocrito 31,6 % 37.0-47.0

MCV 81,02 Fl 81.00-99.00

MCH 27,1 pg 27.0-31.2

MCHC 33,9 g/dl 32.0-36.0

RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5

Plaquetas 237.000 k/ul 130.00-400.00

Tiempo de protrombina simple (TP)

Tiempo de protrombina (TP) 12 seg 10.8-14.5 INR 1.00

Fecha: 28/12/2013

QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA BASAL 106 mg/dl 70.0-110.0

BUN 19 -

UREA 40 mg/dl 10.0-50.0

CREATININA 0.76 mg/dl 0.50-1.10

AST 70 U/L 0-80

ALT 34 U/L 0-80

GAMA GT 43 U/L 8 -61

FOSFATASA ALCALINA 77 U/L 0-270

DEHIDROGENASA LACTICA (LDH)

229 U/L 240-480

PROTEINAS TOTALES 4,4 g/dl 6.6-8.7

ALBÚMINA 2,5 g/dl 3.5-5.5

GLOBULINA 1,90 g/dl 1.50-3.00

LIPASA 10 U/L 13.0 - 60

AMILASA 27 UI/L 28 - 100

BILIRRUBINA TOTAL 1.5 mg/dl 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 1.40 mg/dl -

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.20 mg/dl 0.21-0.80

Fecha: 28/12/2013

IONOGRAMA

ELECTROLITROS PERFIL

CALCIO IONICO 1,12 0.90-1.20 mmo/L

SODIO EN SUERO 137 135.0-155.0 meq/L

POTASIO EN SUERO 4,6 3.50-5.50 meq/L

HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 28/12/2013 Hora: 06:49

GASOMETRÍA

pH 7,323 7,35-7,45

PO2 120 83-108 mmHg

PCO2 39,3 27-40 mmHg

HCO3 20,4 24-28 mmol/l

SO2 98%

29 de Diciembre

Gasometría arterial

PH 7,359mm/l

PCO2 44,9mmHg

PO2 81mmHg

HCO3 25,3mmol/l

SO2 95%

29/12/2013

Ionograma

Calcio iónico

1.16mm/l

Sodio en

Suero

141mmHg

Potasio en suero

4,7meq/

29/12/2013

Química sanguíneaGLUCOSA BASAL 89mg/dl

BUN 20

UREA 42ng/dl

CREATININA 0,77ng/dl

AST(TGO) 75/UI

ALT(TGP) 33UI

GAMA /GT) 50UI

FOSFATASA ALCALINA

95UI

PROTEINAS TOTALES

5.0g/dl

ALBUMINA 2,6g/dl

GLOBULINA 2,40g/dl

LIPASA 36UI

AMILASA 35UI

PCR CUANTITATIVO 35.08mg/dl

CALCIO TOTAL 7.00

HDL CLESTEROL 5.3

LDL COLESTEROL

68

HEMATOLOGIA

TTP 34 seg

TP 13seg

INR 1,15

BIOMETRIA HEMATICAGLOBULOS BLANCOS 10.4

LINFO 16.4%

MONOCITOS 13.0%

NEUTROFILOS 68.4%

EOSINOFILOS 0,2%

BASOFILOS 2.0%

GLOBOLOS ROJOS 4.05m/uL

Hb 10.8g/dl

Hto 32.9%

MCV 81.22 fl

MCH 26.7pg

MCHC 32.8 g/dl

RDW-CV 15.1

PLAQUETAS 257.000

31 de Diciembre


LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 31/12/2013

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA BASAL 99 mg/dl 70.0-110.0

BUN 10 -

UREA 21 mg/dl 10.0-50.0


AST 77 U/L 0-80

ALT 50 U/L 0-80

GAMA GT ↑ 336 U/L 8 -61



310 U/L 240-480

PROTEINAS TOTALES ↑ 5.7 g/dl 6.6-8.7

ALBÚMINA 3.2 g/dl 3.5-5.5

GLOBULINA 2.50 g/dl 1.50-3.00

BILIRRUBINA TOTAL ↑ 3.2 mg/dl 0.00-1.10


BILIRRUBINA INDIRECTA ↓ 0.01 mg/dl 0.21-0.80


LABORATORIO CLINICO


BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS

↑11.99 k/uL 4,80-10,80

LINFOCITOS 1.32 k/uL 1,10-3,20MONOCITOS ↑ 1.25 k/uL 0,30-0,80MONOCITOS 10.4 % 5,5-11,7

NEUTROFILOS ↑ 9.18 k/uL 2,20-4,80NEUTROFILOS ↑ 76.5 % 40,0-65,0EOSINOFILOS 0,15 k/uL 0,00-0,00EOSINOFILOS 1.3 % 0,5-2,9BASOFILOS 0,09 k/uL 0,00-0,00BASOFILOS 0,8 % 0,2-1,0

GLOBULOS ROJOS ↓ 3.77 M/uL 4,70-6,10

HEMOGLOBINA ↓ 10.0 g/dL 14,0-18,0HEMATOCRITO ↓ 30.2 % 42.0-52.0

MCV 80.12 fL 80.00-94.00MCH ↓ 26.5 Pg 27.0 - 31.2

MCHC 33,1 /dL 32,00-36,0RDW-SD ↑ 40.2 fL 11,5-15,5RDW-CV 14,6 % 11,5-15,5

PLAQUETAS 252.000 fL 7.4 – 10.4


LABORATORIO CLINICO


IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL

CALCIO IONICO 1.02 0.90-1.20 mmo/L


POTASIO EN SUERO ↓ 3.00 3.50-5.50 meq/L


LABORATORIO CLINICO


GASOMETRÍA

PO2 100 mmHg 83-108 mmHg

PCO2 35.8 mmHg 27-40 mmHg

HCO3 28.0 mmol/L 24-28 mmol/l

BEecf 5 mmol/L mmol/L

SO2 98%

1 de enero

Fecha: 01/01/2014HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

BASOFILOS 0.00 k/uL 0.00 – 0.00BASOFILOS % 0.7 % 0.2 – 1.0

GLOBULOS ROJOS 3.80 M/uL 4.70 – 6.10HEMOGLOBINA 9.9 g/dL 14.0 – 18.0HEMATOCRITO 30.4 % 42.0 – 52.0

MCV 80.02 fL 80.00 – 94.00MCH 27.1 pg 27.0 – 31.2

MCHC 32.6 g/dL 32.0 – 36.0RDW-CV 14.1 % 11.5 – 15.5

PLAQUETAS 320.000 K/uL 130.00 – 400.00VOLUMEN MEDIO

PLAQUETARIO10.1 fL 7.4 – 10.4

TIEMPO DE PROTOMBINA

14 Seg 10.8 – 14.5

INR 1.34 -

Fecha: 01/01/2014IONOGRAMA Y GASOMETRIAS

ELECTROLITOS PERFILCALCIO IÓNICO 1.8 mmol/L 0.90 – 1.20

SODIO EN SUERO 142 meq/L 135.0 – 155.0POTASIO EN SUERO 3.50 meq/L 3.50 – 5.50

Fecha: 02/01/2014 QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA BASAL 128 mg/dl 70.0 - 110.0BUN 11 -

UREA 24 mg/dl 10.0 - 50.0CREATININA 0.60 mg/dl 0.50 - 1.10

AST 50 U/L 0 - 80ALT 41 U/L 0 - 80

GAMA GT 294 U/L 8 - 61FOSFATASA ALCALINA 231 U/L 0 - 270


267 U/L 240- 480

PROTEINAS TOTALES 6.6 g/dl 6.6 - 8.7ALBÚMINA 3.5 g/dl 3.5 - 5.5

GLOBULINA 2.80 g/dl 1.50- 3.00LIPASA 34 U/L 13.0 - 60

AMILASA 36 UI/L 28 - 100BILIRRUBINA TOTAL 1.61 mg/dl 0.00 - 1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 1.5 mg/dl -BILIRRUBINA INDIRECTA

0.11 mg/dl 0.21 - 0.80

Fecha: 01/01/2014HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLATINA

(TTP)

28 seg 20.0 – 42.0

BIOMETRÍA HEMÁTICAGLOBULOS BLANCOS

12.35 K/uL 4.80 – 10.80

LINFOCITOS 1.70 K/uL 1.10 – 3.20LINFOCITOS % 13.8 % 30.5 – 45.5MONOCITOS 1.02 K/uL 0.30 – 0.80

MONOCITOS % 8.3 % 5.5 – 11.7NEUTROFILOS 9.35 K/uL 2.20 – 4.80

NEUTROFILOS % 75.7 % 40.0 – 65.0EOSINOFILOS 0.00 K/uL 0.00 – 0.00

EOSINOFILOS % 1.5 % 0.5 – 2.9

Fecha: 01/01/2014 GASOMETRÍA

pH 7,511 7,35-7,45

PCO2 40.8 83-108 mmHg

PO2 106 27-40 mmHg

HCO3 32.6 24-28 mmol/l

SO2 99 %

2 de enero

HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 HEMATOLOGIA Y COAGULACION

Tiempo parcial de tromboplastina 33 seg 20.0-42.0

BIOMETRIA HEMATICA

Globulos blancos 9.81 k/ul 4.80-10.80

Linfocitos 1.93 k/ul 1.10-3.20

Linfocitos % 19.7 % 30.5-45.5

Monocitos 0.73 k/ul 0.30-0.80

Monocitos % 7.4 % 5.5-11.7

Neutrófilos 6.87 k/ul 2.20-4.80

Neutrófilos % 70.1 % 40.0-65.0

Eosinofilos 0.00 k/ul 0.00-0.00

Eosinofilos % 2.0 % 0.5-2.9

Basófilos 0.00 k/ul 0.00-0.00

Basófilos % 0.8 % 0.2-1.0

Glóbulos rojos 3.59 m/ul 4.20-5.40

Hemoglobina 9.4 g/dl 12.0-16.0

Hematocrito 29.9 % 37.0-47.0

MCV 82.82 Fl 81.00-99.00

MCH 27.2 pg 27.0-31.2

MCHC 32.4 g/dl 32.0-36.0

RDW – CV 14.1 % 11.5-15.5

Plaquetas 326.000 k/ul 130.00-400.00

Volumen medio plaquetarios 10.3 fl 7.4-10.4

Tiempo de protrombina simple (TP)

Tiempo de protrombina (TP) 12 seg 10.8-14.5 INR 1.0063


LABORATORIO CLINICO


QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA BASAL 110 mg/dl 70.0-110.0

BUN 13 -

UREA 28 mg/dl 10.0-50.0


AST 38 U/L 0-80

ALT 38 U/L 0-80

GAMA GT 210 U/L 8 -61



234 U/L 240-480

PROTEINAS TOTALES 6.2 g/dl 6.6-8.7

ALBÚMINA 3.5 g/dl 3.5-5.5

GLOBULINA 2.70 g/dl 1.50-3.00

LIPASA 60 U/L 13.0 - 60

AMILASA 59 UI/L 28 - 100

BILIRRUBINA TOTAL 1.38 mg/dl 0.00-1.10


BILIRRUBINA INDIRECTA 0.08 mg/dl 0.21-0.80


LABORATORIO CLINICO





POTASIO EN SUERO 3.6 3.50-5.50 meq/L


LABORATORIO CLINICO





POTASIO EN SUERO 3.8 3.50-5.50 meq/L


LABORATORIO CLINICO


GASOMETRÍA

pH 7,46 7,35-7,45

PO2 104 83-108 mmHg

PCO2 41.9 27-40 mmHg

HCO3 30.1 24-28 mmol/l

SO2 98%

3 de enero

Calcio iónico 1, 19 mmol/L 0, 90 - 1, 20

Sodio en suero 140 meq/L 135 - 155

Potasio en suero 4, 7 meq/L 3, 5 - 5, 5

Ionograma y gasometría. 03-01-2014

PH 7, 445

PCO2 40, 5 mmHg

PO2 102 mmHg

HCO3 27, 8 mmol/L

SO2 98%

Gasometría arterial. 03-01-2014

4 de enero

Glucosa basal 99 mg/dl 70-110

BUN 10

Urea 22 mg/dl 10 -50

Creatinina 0.63 mg/dl 0,5-1,4

AST 44 U/L 0 -80

ALT 50 U/L 0- 80

LDH 280 U/L 240-480

Proteínas totales 7 U/L 6, 6 - 8, 7

Albumina 4 U/L 3, 5 - 5, 5

Globulina 3 U/L 1, 5 - 3

Lipasa 58 U/L 13 - 60

Amilasa 61UI/L 28 -100

Bilirrubinas totales *1, 20 mg/dl 0 - 1,1

Bilirrubina directa 1, 1 mg/dl

Bilirrubina indirecta *0, 1 mg/dl 0, 21 - 0, 80

Química sanguínea. 04-01-2014

Hematología y coagulación. 04-01-2014

Glóbulos blancos *13, 77 K/ul 4, 8 - 10, 8

Linfocitos 2, 72 k/ul 1, 1 - 3, 2

Linfocitos % * 19, 8% 30, 5 - 45, 5

Monocitos *1, 27 K/ul 0, 3 - 0, 8

Monocitos % 9, 2 % 5, 5 - 11, 7

Neutrófilos *9, 55 k/ul 2, 2 - 4, 8

Neutrófilos % *69, 4% 40 - 65

Eosinofilos 0, 00 k/ul 0, 0 - 0, 0

Eosinofilos % 1, 2% 0, 5 - 2, 9

Basófilos 0, 00 k/ul 0, 0 -0, 0

Basófilos % 0, 4% 0, 2 - 1, 0

Hematología y coagulación. 04-01-2014

Glóbulos rojos *3, 91 M/ul 4, 7 - 6, 1

Hemoglobina *10.3 g/dl 14 - 18

Hematocrito *32 % 42 - 52

MCV 81, 82 fl 80 - 94

MCH 27, 3 pg 27 - 31, 2

MCHC 32, 2 g/dl 32 - 36

RDW-SD *39, 1 fl 11, 5 - 15, 5

RDW -CV 13.8 11, 5 - 15, 5

Plaquetas 400.100 K/ul 130000 - 400000

TP 11 seg. 10, 8 - 14, 5

TTP 35 seg. 20 - 42

INR 0, 838 ----

Calcio iónico 1, 19 mmol/L 0, 90 - 1, 20

Sodio en suero 141 meq/L 135 - 155

Potasio en suero 3, 8 meq/L 3, 5 - 5, 5

Ionograma 04-01-2014

Evoluciones

26 de diciembre

Nota de Ingreso: HORA: 18:00

Paciente de 20 años de edad nacido en Olmedo, solteroAPP: Qx.Trauma abdominal penetrante hace 4 mesesAlergias: no

1. NPO2. CSV (mantener continuo)3. Posición semifowler 30º4. Colocar SNG a caída libre5. Colocar sonda vesical6. S/Salina al 0.9% 1000cc pasar

500cc STAT, luego a 125cc/h7. Ranitidina 50mg IV STAT8. Tramadol 50mg IV diluido en

100cc de S/Salina pasar en 30min

9. Metroclopramida 10mg IV STAT

10. Gasometría11. Rx estándar de tórax de pie 12. Rx abdomen de pie y

acostado13. Colocar oxígeno a 3 litros por

bigotera14. Reponer perdida de sonda

nasogástrica en L de ringer, volumen por volumen c/4h

15. Expectativa quirúrgica

Motivo de Consulta:Dolor abdominal Alza térmicaDeposiciones diarreicasDistención abdominal

Enfermedad actual:Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal de gran intensidad que se acompaña de deposiciones diarreicas liquidas amarillentas de mal olor en número de 8, alza térmica no cuantificadaPaciente álgido febril

Examen físico:M.O secasC.P: pulmones ventilados, murmullo alveolar disminuido en bases, corazón rítmico, taquicardia (138x´) FC: 24X´Abdomen: doloroso y térmico a la palpación Blumberg (+) RHA abolidosExámenes: creatinina 1.12, PCR 45, leucocitosis 14.560, neutrofilia 90%, hiperbilirubinemia 1.34, hiponatremia 1.34

26/12/13

20:00 hrs

Paciente con signos claros de SIRS y sepsis, de origen probablemente abdominal que requiere resolución quirúrgica Abdomen agudo inflamatorio

1. Recolocar SNG2. Repetir RX de abdomen de

pie y acostado3. BH, QS, PCR, 2H 004. TAC simple y contrastada

de abdomen

26/12/13

22:10 hrs

Se recibe reportes radiográficos, mismos que no demuestran distención de asas intestinales, se aprecian niveles hidroaéreos en escalera que predominan en cuadrante superior derecho, se aprecia la presencia de aire en ampolla rectal, no se evidencia la presencia de SNG en estomagoRx de tórax: infiltrado alveolar difuso.

NOTAPaciente se retira la sonda y no permite que se le coloque nuevamente.

27 de diciembre

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

27/12/2013 DH: 2 días EDAD:20a1. Monitoreo Continuo

2. SO2 C/2h

3. Oxigeno por canula nasal a 3 L ^x

min.

4. SS: al 0,9% 1000 cc Iv a 120 cc/h

pasar bolo 1000 cc STAT.

5. Meropenem 500 mg IV C/ 8 h (1)

6. Ranitidina 50 mg IV c/8 h.

7. BH –QS –TP-albumina-Globulina-

Prueba de función hepática-PCR

VSG

8. Glicemia STAT

9. Tramal 500 mg IV lenta diluido c/

6h

10. Resolución quirúrgica y luego

pase a UCI.

Dg: Abdomen agudo traumàtico

S Paciente intranquilo, álgico.

O

FC: 112X' FR: 28X' TA: 118/66 mmHg. Sat. O. 99%

T: 38,1 ºC

Paciente responde al interogatorio , mucosas orales

secas, cuello móvil. Tórax: Corazon ritmicos

taquicardicos, murmullo alveolar disminuido en bases

bilateral. Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de

todo el abdomen , RHA abolidos Región genital con

sonda vesical con orina de aprox. 100cc.

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

Sin edema. Presencia de SNG con liquido bilioso

aprx. 200 cc.

APaciente estable, se necesita realizar exámenes para

llegar al diagnóstico.

PEvaluar el plan medido luego de exámenes de labora-

torio.

Protocolo

operatorio

PROTOCOLO DE OPERACIÓN

DIAGNOSTICOS

Pre-Operatorio: Abdomen agudo inflamatorio mas fuga de anastomosis colónica mas peritonitis.

Post-Operatorio: IDEM +

OPERACIÓN

Proyectada: Laparotomía exploratoria mas colostomía mas lavado de cavidad.

Proyectada: IDEM

Día: 27 Mes: 12 Año: 13 Hora: 18:15 Hora de terminación: 01:30

Tipo de anestesia: General

DIERESIS: Apertura de insición anterior mas ampliación media supra e infraumbilical.

EXPOSICIÓN: Manuel e Instrumental

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:

1. Cicatriz media supra e infraumbilical con signos de inflamación de aprox. 20 cm de longitud.

2. Cicatriz horizontal en el cuadrante inferior izquierdo de aprox. 8cm y otra cicatriz a 3cm por arriba y por dentro de espina iliaca antero superior izquierda.

3. Adherencias SHULKE III-IV de epiplón a pared en toda la pared anterior de la cavidad.

4. Trayecto fistuloso con material fecal a 3cm debajo del ombligo que se dirige hacia anastomosis de colon izquierdo, donde se encuentra una colección de aprox. 50 cc purulenta.

5. Colección pélvica de aprox. 1000 cc contenido purulento.

6. Colección submesocolica de aprox. 500 cc contenido purulento.

7. Múltiples colecciones interasas contenido puruleto.

8. Gleras fribinopurulentas distribuidas en toda la cavidad.

9. Liquido libre inflamatorio en la cavidad aprox. 1000 cc.

10. Presencia de anastomosis colónica con orificio de fuga de aprox. 0,5 cm en la cara antimesenterica.

11. Sangrado aproximado 400 ml.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:1. Asepsia y antisepsia

2. Colocación de campos

3. Diéresis descrita

4. Liberación de adherencias descritas en hallazgos.

5. Drenaje de colecciones

6. Identificación de fuga anastomotica.

7. Claup intestinal proximal y distal a 3cm de anastomosis.

8. Resección a 3cm de anastomosis colónica, distal y proximal.

9. Confección de muñón distal tipo Hartman.

10. Confección de muñón proximal abocado a flanco derecho (colostomía)

11. Lavado de cavidad con aprox. 10,000 cc de Sol. Salina a 37º.

12. Revisión y control de hemostasia.

13. Sutura de aponeurosis de los rectos.

14. Colocación de apósito

15. Colocación de guante estéril en colostomía.

28 de diciembre

NOTA DE INGRESO A UCI

EDAD: 20 años FECHA: 2013/12/28

CAUSA DE INGRESO Manejo postquirúrgico de Abdomen agudo inflamatorio

SCORE DE GRAVEDAD Apache II-IVSOFAMODS

VALORACION DEL ESTADO Mental Glasgow: 15/15Respiratorio: 42x´ saturacion: 90% FIO2 21%Circulatorio: TA: 100/60

En UCI 2013/12/28 02h00

Luego de aproximadamente 9 horas paciente ingresa a quirófano en donde realizan cirugía según protocolo quirúrgico, diagnostico postoperatorio: Abdomen Agudo Inflamatorio, fuga de anastomosis colonica mas peritonitis.

Medico tratante de cirugía indica que por riesgo de dehiscencia no se cierra herida y si en caso necesita abrir por la parte inferior de la herida, no colocan funda de colostomía porque no hay en el hospital.

Al examen físico de ingreso a UCI TA: 138/70 FC: 110x´ SO2: 90%. Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas, con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica vacía, boca con tubo endotraqueal. Cuello movilidad conservada. TORAX: corazón rítmicos, pulmones disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo. ABDOMEN: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en la línea media. Región genital con sonda vesical con orina clara aproximadamente 200cc. EXTREMIDADES: no edema

SISTEMAS VALORES

PIEL,NEUROLÓGICO Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica vacía

RESPIRATORIO FR: 20 FIO2: 50% SATO2: 99% Tórax corazón rítmico pulmones disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo

CARDIOVASCULAR TA: 126/70mm Hg TAM: 88mm Hg FC: 100 lpm Corazón: R1-R2 rítmicos, no auscultan soplos.

GASTROINTESTINAL Abdomen RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media PIA 15

RENAL Y METABÓLICO I: 932cc E: 700cc CREA: 0.76 UREA: 40 BUN:19 GLU: 106mg/dl T: 37°C máximaGlicemias 113-104

EXTREMIDADES Extremidades: no edema

HEMATOLÓGICO E INFECCIOSO

Leu: 11.33 Neu: 85.2% Linf: 5.0% GR: 3,95 HTO: 31.6 HB: 10.7 PLQ: 237,000 TP:12 INR: 1.0 TPT:32 TGO: 70 TGP: 34 GGT: 43 FA: 77 LDH: 229 PT: 4.4 AL: 2.5 Globulinas: 1.90 PCR: 45.67 VSG: 35 Lipasa: 10 Amilasa: 27 BT: 1.5 BD: 1.4 BI: 0.10 GS: ORH+

Fecha de ingreso: 2013/12/28

Edad: 20 años

Admitido por: Manejo postquirúrgico de Abdomen Agudo Inflamatorio

MEDIDAS GENERALES

1. NPO

2. Reposo absoluto

3. Cabecera elevada a 35° semisentada

4. Cuidados habituales de enfermería

5. Control de signos vitales cada hora

6. Control de I y E. Estricto, DH Y BH

7. Medidas antiescaras cambios de posición C/2h

8. Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas

9. Cuidados de colostomía y cuantificar producción

10. Mantener sonda vesical

11. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol salina cada 6 horas

12. Medir PIA STAT y cada 8 horas

13. Manejo interdisciplinario por cirugía

14. Colocación de vía central

HORA INFUSION ADITIVO VIA VOLUMEN

VOLUMEN/HORA

08H00 Solución salina al 0.9% 1000CC

IV 2880cc 120cc/h

08H00 c/8h

08H00 7 Amp de midazolam de 15mg mas 1 Amp de fentanil

IV 240cc 10cc/h

HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES

MEDICACIÓN

1. Imipenen 500mg IV cada 8 horas (1)

2. Ondasetron 4mg IV cada 8 horas

3. Ciprofloxacina 200mg IV cada 12h (1)

4. Furosemida 20mg IV STAT

5. Metamizol 1 IV PRN

6. Ranitidina 50mg IV cada 8 horas

7. Acido ascórbico 1g IV QD

8. Complejo B3 CC IV QD

9. Reponer perdidas por sonda con lactato de Ringer

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

1. BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA,

ELECTROLITOS NA-K-CL, CALCIO SERICO, CALCIO TOTAL, TP, TPT, INR, PERFIL

HEPATICO COMPLETO, LDH, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR 5h00

2. GASOMETRIA 5h00 Y PRN

3. CONTROL DE GLICEMIA C 6h Y CORRECCION DE INSULINA R

4. HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO

Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECION DE CAVIDAD ENVIADO 2013-12-28 CODIGO 1228509

VENTILACION

Ventilación: Modo A/c FIO2 500% Volumen: 420cc FR: 16 PEEP: 0

29 de diciembre

2013/29/12•Dg: abdomen agudo inflamatorio•Fuga de anastomosis colónica.

Peritonitis

Hipoalbuminemia

paciente bajo efectos de sedación, Ramsay 5.

FC: 116X' TA: 120/62 mmHg.- TAM: 80mmHg.SAT. O2: 94% T°: 37.6°C

Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica a caída libre, con eliminación de 100cc.Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos.Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre añadidos. Gasometría: PH:7,35 HCO3:25,3 PaO2:81 PCO2:44,9Renal y metabólico: I: 3948cc; E: 4520cc; CREA: 0.77 UREA: 42UI; BUN:20 GLU: 89mg/dl Electrolitos: Na:141; K: 4,7; CA: 1,16Hematológico: TP: 13;INR: 1,15; TPT:34;. Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media. TGO:75; TGP:50; LIPASA: 36; AMILASA 35; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVOExtremidades: no edema

A

Paciente en su primer día de postquirúrgico en la hemodinámica permanece estable,

los parámetros de la FC;TA permanecen en parámetros normales se encuentra acopla-

do a la ventilación mecánica con seudoanalgesia, la PIA hoy está en 22,aun no hay

ruidos intestinales, la colostomía es esta con escasa producción en 24h. se intento co-

locar vía central en el lado izquierdo pero no fue posible, por lo que se intentará en el

lado derecho, el balance hídrico es negativo.

MEDIDAS GENERALES:

1. NPO

2. Reposo absoluto

3. Cuidados de enfermería

4. CSV cada hora

5. Control estricto de I y E.

6. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h.

7. Cuantificar la producción de colostomía.

8. Mantener sonda vesical.

9. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h.

10.Medir PIA c/8h

11. Manejo interdisciplinario con cirugía.

2. HIDRATACION Y SOLUCIONES1. Solución salina al 0,9% 120cc/h2. Plasma fresco congelado c/8h3. 7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa

IV. 10cc/h.

•MEDICACION

1. Ciprofloxacino 200mg IV c/12h.

2. Ondasetron 4mg IV c/8h.

3. Metamizol 1g IV PRN

4. Ranitidina 50mg IV c/8h

5. Acido ascórbico 1gr IV QD

6. Complejo B 3cc IV QD

7. Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h.

8. Furosemida 20mg IV c/8h.

•EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS :•BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteínas totales y parciales, albumina y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa, GGT,PCR Gasometría.•Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico.Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr

30 de diciembre

2013/30/12

•Dg: abdomen agudo inflamatorio Fuga de anastomosis colonica

Peritonitis

Hipoalbuminemia

S: paciente bajo efectos de sedación,Ramsay 5.

O FC: 108X' FR: 18 X' TA: 110/60 mmHg.- TAM: 93mmHg. SATO2: 98% FIO2: 50%Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasograstrica a caída libre, con eliminación de 100cc. Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos. Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre

añadidos. Gasometría: PH:7,46; HCO3: 31,2: PaO2:94; PCO2:43,3 Renal y metabólico: I: 4903cc; E: 8255cc; BH: -3352 cc; GU: 4,6ml/kg/m CREA: 0.74

UREA: 33; BUN:15: GLU: 73mg/dl Electrolitos: Na:142; K: 2,6; CA: 0,95T°: 37°C MAXIMA 38.2°C.

Hematológico e infeccioso: LEUC: 10,90; NEUT:67,9%; LINF: 15,8%; Hto: 30.3% Hb:9,9; TP: 12;INR: 1,.ooo63 TPT:33; TGO:78; TGP:42; GGT: 121; FA: 123; LDH: 236; LIPASA: 41; AMILASA 50; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVO: .

Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media.

Extremidades: no edema

A

Paciente en su postquirúrgico permanece estable hemodinámi-

camente, SV normales se encuentra acoplado a la ventilación me-

cánica con sedoanalgesia, la PIA hoy está en 11,aun no hay ruidos

intestinales, la colostomía es esta con 55cc SGN 380cc producción

en 24h. Se coloca vía central en el lado derecho, paciente con bue-

na saturación.

1. MEDIDAS GENERALES:

NPO Reposo absoluto Cabecera elevada a 35° semifowler. Cuidados de enfermería CSV cada hora Control estricto de I y E. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h. Cuantificar la producción de colostomía. Mantener sonda vesical. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h. Medir PIA c/8h Manejo interdisciplinario con cirugía. Medir PVC STAT c/12h.

2.- HIDRATACION Y SOLUCIONES

•Solución salina al 0,9% 1000+10cc de sol K, pasar 100 c/h•Plasma fresco congelado c/8h •7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa IV. 10cc/h.•Dextrosa al 5% 1000cc + 20cc sol K pasar 60cc/h

•MEDICACION

•Imipenen 500mg IV c/8H.•Ciprofloxacino 200mg IV c/12h.•Ondasetron 4mg IV c/8h.•Metamizol 1g IV PRN•Ranitidina 50mg IV c/8h•Acido ascórbico 1gr IV QD•Complejo B 3cc IV QD•Reponer perdidas de sonda nasogastrica con lactato de ringer c/4h.•Furosemida 20mg después de cada plasma.•Fentanil 3cc diluido en 7cc SS pasar en 4h.

•EXAMENES Y PRODCEDIMIENTOS :

•BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteinas totales y parciales, albumina y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa,GGT,PCR Gasometría.•Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico. El 28/12/2013.Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr.

31 de diciembre

MEDIDAS GENERALES

1) NPO

2) REPOSO ABSOLUTO

3) CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO

4) CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA

5) MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H

6) SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS

7) CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN

8) MANTENER SONDA VESICAL

9) NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H

10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR

11) MEDIR PVC C/12H

12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA


HORA INFUSIÓN ADITIVO VIA VOLUMEN VOL/HORA

08H00 DEXTROSA AL 5% EN

SOLUCIÓN SALINA AL

0.9% 1000 CC

10 MEK SOL K IV 2880 CC 120 cc/H

08H00 PLASMA FRESCO

CONGELADO

IV 600 CC CADA 8 HORAS

08H00 SOLUCIÓN SALINA 0.9%

1000 CC


MEDICACIÓN

1) IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6)

2) CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6)

3) METAMIZOL 1G IV PRN

4) RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS

5) ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD

6) COMPLEJO B 3CC IV QD

7) REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS

8) FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA

9) FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H


1) BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS: NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR,

2) GASOMETRÍA

3) CONTROL DE GLICEMIA

4) ELECTROLITROS

5) TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS

6) HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD

VENTILACION

1) MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0

1 de enero

SISTEMAS VALORES

PIEL,NEUROLÓGICO

Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas con tinte ictérico

RESPIRATORIO FR:18 rpm FIO2:45 % SATO2: 98 %Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente, no se ausculta ruidos sobreañadidos

CARDIOVASCULAR

TA:130/70mmHg TAM:90 mmHg FC:52 lpmPVC: 17Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos

GASTROINTESTINAL

Abdomen: RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo con eliminación de 130 cc y apósito en línea media limpio. PIA:17.5 cmH20, eliminación de 1950 cc de líquido fecaloide y bilioso por SNG

RENAL Y METABÓLICO

I:6311cc E:7427cc BH:1116CC GU:3.0 ml/kg/h Orina: 5047ccT:37.4 °C GLICEMIAS: 128/135/126

EXTREMIDADES Extremidades: no edema

EQUIPOS Y RECURSOS,VIAS Y DRENES

ANALISIS: Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable sin embargo colostomía no funciona hay escasa eliminación por la misma, el abdomen esta tenso, sin ruidos, la PIA se mantiene alta, médico cirujano de turno considera realizar relaparotomía para revisión y lavado de cavidad abdominal, a la espera de la misma el día de hoy. Permanece con hipokalemia.

Indicaciones 2014/01/01

MEDIDAS GENERALES

NPO Reposo absoluto Cabecera elevada a 35° semisentado Cuidados habituales de enfermería Control de signos vitales cada hora Control de I y E estricto, DH y BH Medidas antiescaras cambios de posición c/2h Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas Cuidados de colostomía y cuantificar producción Mantener sonda vesical NBZ con Salbutamol 1cc + 2,5 cc de sol salina c/6h Medir PIA c/12h Medir PVC c/12h


HORA INFUSION ADITIVO VIA VOLUMEN VOLUMEN/HORA 08H00 Dextrosa al 5%

en solución salina al 0.9%

1000cc

+ 20 cc sol K

IV 2880cc 120cc/h

08H00 Plasma fresco congelado

IV 600cc c/8h

08H00 Solución salina al 0.9% 1000cc

+ 10 cc sol K

IV 960cc 40cc/h

MEDICACIÓN

Imipenen 500 mg IV c/8h (5) Ciprofloxacino 200 mg c/12h (5) Ondasetron 4 mg IV c/12h Metamizol 1g IV PRN Ranitidina 50mg IV c/8h Ácido Ascórbico 1g IV QD Complejo B 3 cc IV QD Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h Furosemida 10mg IV PRN Fentanyl 3cc diluidos en 7cc sol salina 0.9% IV c/8h


BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA, ELECTROLITOS; Na-K-Cl, TP, TPT, INR, PERFIL HEPATICO COMPLETO, LDL, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR

Gasometria 5H00 y PRN Control de Glicemia c/6h Electrolitos TAC simple y contrastada de abdomen y pelvis (tramitar) Histopatológico de fragmento colonico de anastomosis y gleras y cultivo y

antibiograma de secreción de cavidad ENVIADO 28/12/2013

VENTILACION: Modo A/c FIO2 500% volumen 420cc FR 16 PEEP 0

2 de enero

SISTEMAS VALORES

PIEL,NEUROLÓGICO Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas, piel ictérica

RESPIRATORIO FR:18 rpm FIO2:60% TAM:86.6 mmHg FC:45lpm

Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente no se ausculta ruidos sobreañadidos

CARDIOVASCULAR TA:120/70mmHg TAM:86.6mmHg FC:45lpm

Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos

GASTROINTESTINAL Abdomen: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo con eliminación de 240cc y apósito en línea media manchado con material serohemático. PIA:12cmH20, eliminación de 775cc de líquido fecaloide y bilioso por SNG

RENAL Y METABÓLICO I:5710cc E:4810cc BH:900CC GU:2.25ml/kg/h Orina: 3795cc

CREA:0.43 UREA:28 BUN:13 GLU:110

T:36ºC GLICEMIAS:no hay tirillas en el hospital

EXTREMIDADES Extremidades no edema

HEMATOLÓGICO E INFECCIOSO

Leu: 9.81 Neut:70.1% linf:19.7% hto:29 hb:9.4 PLQ:326000 TP:12 INR:1.0063 TPT:33 TGO:38 TGP:38 GGT:210 FA:172 LDH:234 PT:6.2 AL:3.5 GLOBU:2.70 PCR: mo hay reactivo Llipasa:68 amilasa:59 BD:1.3 BI:0.08 GS:ORH+

EQUIPOS Y RECURSOS,

VIAS Y DRENES

VMA: 2013-07-27

SV: 2013-07-27

VIA CENTRAL: 2013-07-27

ANALISIS:

Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable, con bradicardia. Permanece aun en ventilación mecánica, modo SIMV con buena tolerancia. La PIA medida el día de hoy esta en 12, durante la madrugada presentó dolor abdominal que disminuye con la administración de metamizol. Fue valorado por cirugía quienes indican que no se realizara una nueva revisión quirúrgica por el momento.

MEDIDAS GENERALES

1) NPO

2) REPOSO ABSOLUTO

3) CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO

4) CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA

5) MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H

6) SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS

7) CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN

8) MANTENER SONDA VESICAL

9) NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H

10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR

11) MEDIR PVC C/12H

12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA


HORA INFUSIÓN ADITIVO VIA VOLUMEN VOL/HORA

08H00 DEXTROSA AL 5% EN

SOLUCIÓN SALINA AL

0.9% 1000 CC


08H00 PLASMA FRESCO

CONGELADO

IV 600 CC CADA 8 HORAS

08H00 SOLUCIÓN SALINA 0.9%

1000 CC


MEDICACIÓN

1) IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6)

2) CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6)

3) METAMIZOL 1G IV PRN

4) RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS

5) ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD

6) COMPLEJO B 3CC IV QD

7) REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS

8) FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA

9) FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H


1) BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS: NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR,

2) GASOMETRÍA

3) CONTROL DE GLICEMIA

4) ELECTROLITROS

5) TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS

6) HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD

VENTILACION

1) MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0

FECHA PROBLEMA ACTIVO CRÓNICO TEMPORAL INACTIVO RESUELTO

2013-12-28 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO X

2013-12-28 FUGA DE ANASTOMOSIS COLONICA X

2013-12-28 PERITONITIS X

2013-12-28 SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL X

2013-12-28 HIPOALBUMINEMIA X

2014-01-01 HIPOKALEMIA x

GRACIAS…

caso clinico peritonitis

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