abdomen agudo, apendicitis y peritonitis

UNIVERSIDAD NACIONAL EXERIMENTAL “FRANCISCO DE MIRANDA”

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

UNIDAD CURRICULAR: PRACTICA MEDICA II

DRA. MIRAIMA CASTRO

BACHILLERES: ARIAS MARIA

BRACHO ROBERT MALDONADO DALIANNE

SECCIÓN 5

PUNTO FIJO, FEBRERO DE 2015

ABDOMEN AGUDO MÉDICO

Es un proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Se refiere a un cuadro grave de emergencia médica, caracterizado por síntomas y signos localizados en la cavidad abdominal principalmente dolor de no mayor de 8 horas de evolución, que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales

Síndrome de Abdomen Agudo

INTRAPERITONEALES

*Peritoneales

-Pancreatitis

-Ulcera péptica perforada

-Víscera hueca perforada

*Mesentéricas

-Linfadenitis

-Apendicitis epiploica

*Hemoperitoneo

- Rotura de neoplasia hepática

-Uterina

-Embarazo ectópico

*Vísceras huecas

-Apendicitis

-Colecistitis

-Gastritis

*Pélvicas

-Salpingitis

-Endometritis

-Absceso tubo ovárico

*Isquémicas

-Trombosis mesentérica

-Infarto esplénico

-Hernia estrangulada

*Vísceras solidas

-Hepatitis

-Absceso hepático

-Absceso esplénico

*Mecánicas

-Hernias

-Neoplasias

-Quistes en el colédoco

*Traumáticas

-Traumatismo contuso

-Traumatismo penetrante


*Genitourinarias

-Pielonefritis

-Cistitis agudas

-Torsión testicular

*Metabólicas

-Porfiria intermitente aguda

-Hemocromatosis

*Neurogenas

-Herpes zoster

-Tumores en la medula espinal

-Esclerosis múltiple

*Pulmonares

-Neumonía

-Empiema

-Embolia pulmonar

*Endocrinas

-Cetoacidosis diabética

-Hipoparatiroidismo

*Inflamatorias

-LES

-Esclerodermia

-Dermatomiositis

*Cardiacas

-Isquemia miocardica

-IAM

-Fiebre reumática

Aguda

*Musculo esqueléticas

-Hematoma en la vaina del recto

-Artritis

*Hematológicas

-Leucemia aguda

*Vasculares

-Vasculitis

EXTRAPERITONEALES

nauseas

vómitos

escalofríos

Trastornos del ritmo intestinal: 1. Estreñimiento

2. Diarrea Síntomas genitourinarios: Disuria.

Dolor


División del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medio claviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis


Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior, mesenterio, epiplón

Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Región del hipogastrio o supra púbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, ovario

izquierdo y cordón espermático.


Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y

las alteraciones que pueden presentar

Condiciones •Iluminación •Exposición completa del abdomen •Relajación completa del paciente •No debe tener la vejiga llena •Paciente cómodo en posición supina con una almohada debajo en la cabeza •Brazos a los lados o flexionados en el tórax •Antes de la palpación solicite al individuo cual área es dolorosa o sensible y examínelas al final •Manos y estetoscopio cálidos •Observe la cara del paciente en busca de signos de molestias •Colocarse a la derecha del paciente


Inspeccionar el abdomen desde su posición usual a la derecha de la cama. Cuando observe el contorno abdominal y busque movimientos peristálticos, es conveniente sentarse o inclinarse

para tener una vista tangencial del abdomen

Observar la piel: •Cicatrices •Estrías •Masas •Venas dilatadas •Ombligo: normalmente es umbilicado (hundido) o plano

Exantemas y lesiones •Hernias: Pedirle al paciente que tosa o puje •Contorno del abdomen: Plano, redondeado, convexo, protuberante, escafoides •Simetría o asimetría en caso del crecimiento de un órgano o alguna masa •Peristaltismo visible en personas muy delgadas •Pulsaciones aortica normal es a menudo visible en el epigastrio •Respiratorio: el abdomen se moviliza rítmicamente con la respiración


Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos

intestinales o ruidos hidroaéreos.


Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales normales producidos por

el peristaltismo, son agudos

Determinar la presencia de soplos intraabdominales , las cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la arteria hepática, esplénica, renal,

mesentérica

Evaluar la posible presencia de frotes

provenientes del hígado o bazo, debido a tumores hepáticos que afectan la

capsula

Determinar la presencia de ruidos cardiacos fetales

a partir de las 16-18 semanas de gestación

Algunas veces pueden borborigmos prolongados

que reflejan hiperperistaltismo

Ayuda a valorar la cantidad y distribución de gas en el abdomen e identificar posibles masas solidas o llenas con líquidos, se percute el abdomen con suavidad en los 4 cuadrantes para

valorar la distribución del timpanismo y matidez

• Se realiza a nivel de la pared anterior, ejerciendo muy poca presión con el dedo plexímetro mientras que el dedo plexor golpea con suavidad

•En condiciones normales el medico obtiene dos variedades de ruidos producidos por la percusión:

Matidez Timpanismo


Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria

o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o

cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje.

•Se realiza con la punta de los dedos debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. • Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.


Palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el

ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede

resultar conveniente.

Si se siente una masa


SE D

EBE

PR

ECIS

AR

Localización

tamaño

Forma y consistencia

Sensibilidad

Pulsaciones y

movilidad

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada

Pancreatitis aguda Hepatitis aguda

Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural

Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda

Absceso hepático

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada

Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico

Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda

Infarto miocárdico agudo

CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal Apendicitis

Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica

Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura

Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia

CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovárico

Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica

Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel

Diverticulitis cecal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovárico

Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido

Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)

Absceso del psoas Cálculo ureteral


CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein


Inflamación aguda de la pared del apéndice vermiforme o apéndice cecal.

1736 Claudius Amyand

1827 Mieler “Tumor Iliaco”

1839 Reginald Fitz

1889 Charles McBurney

1982 Kurt Semm

Apendicitis Aguda

Representa el 1 al 2% de todas la intervenciones quirúrgicas

30-50% de las Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia

Afecta a todos los grupos etarios, con mayor incidencia entre 2da y 3era década de la vida

No tiene predominancia en relación al Sexo

La mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo a 0,6-5% en caso de Apendicitis Perforada

Apendicitis Aguda

- RETROCECAL BAJA INTRAPERITONEAL (60 %). - PELVICA (30%). - EXTRAPERITONEAL (5%). - PREILEARES - RETROILEARES - SUBHEPATICAS (5%)

Apendicitis Aguda

Obstrucción de la Luz

Fecalitos, Hipertrofia de Tejido Linfoide,

Semillas de Frutas y Verdura, Parásitos

Secreción de la mucosa apendicular

Distensión Estimulación de terminaciones

Nerviosas Viscerales

Dolor Vago, Sordo y difuso en Abdomen Medio o Epigastrio

Bajo

Multiplicación de Bacterias que residen

en el apéndice

Asciende la Presión Obstrucción Venosa, Edema e Isquemia

Irritación de la serosa del Apéndice y

peritoneo parietal

Perforación

Peritonitis

Apendicitis Aguda

La flora bacteriana del apéndice normal es similar a la del colon normal, por consiguiente las identificadas en apendicitis también se encuentran en otras

infecciones del colon.

Aerobios y facultativos Anaerobios

Bacilos Gramnegativos

Escherichia Coli

Bacilos Gramnegativos

Bacteroides fragilis

Pseudomonas

aeruginosa

Especies de

Bacteroides

Especies de Klebsiella Especies de

Fusobacterium

Cocos Grampositivos

Streptococus anginosus

Cocos Grampositivos Especies de

Peptostreptococcus Especies de

Streptococus

Especies de

Enterococus Bacilos Grampositivos Especies de Clostridium

Apendicitis Aguda

APENDICITIS CONGESTIVA,

SIMPLE O “CATARRAL”

APENDICITIS FLEMONOSA O

SUPURATIVA

APENDICITIS GANGRENOSA O

NECRÓTICA

APENDICITIS PERFORADA

Apendicitis Aguda

Síntomas

Dolor Abdominal

Vómitos

Anorexia

Constipación o Diarrea

Apendicitis Aguda

Signos

Pulso normal o

aumentado.

Obturador.

Metzer- Lapinsky (Psoas)

Chutró.

Borborigmos en FID

Fiebre.

Mc. Burney.

Rovsing.

Signos de irritación peritoneal:

- Hiperestesia Cutánea

- Rigidez muscular

- Percusión dolorosa

- Blumberg

- Abdomen en tabla

Rovsing McBurney Blumberg Obturador

Psoas

Chutró

Apendicitis Aguda

Anamnesis

Signos y síntomas

Examen físico.

HISTORIA CLINICA

PARACLÍNICOS Laboratorios: Leucocitosis Uroanálisis

Imagenológico: Rx De abdomen simple de pie Ecosonograma Pélvico

Apendicitis Aguda

Triada de Murphy

Dolor Abdominal

Náuseas y/o vómitos

Fiebre

Triada de Dieulafoy

Hiperestesia Cutánea en

FID

Defensa Muscular en

FID

Dolor Provocado

en FID

Apendicitis Aguda

Criterios de evaluación de la Escala Diagnóstica de Alvarado

Criterio Valor

Dolor en cuadrante inferior derecho 2

Signo de Blumberg Positivo 1

Migración del Dolor 1

Náuseas o vómitos 1

Anorexia 1

Temperatura oral superior a 37,5°C 1

Recuento de leucocitos mayor de 10000mm3 2

Neutrofilia mayor de 70% 1

Decisión Puntaje

Negativo para Apendicitis 0-4

Posible Apendicitis 5-6

Probable Apendicitis 7-8

Apendicitis 9-10

Apendicitis Aguda

NIÑOS: Diagnóstico Tardío, Irritabilidad, Vómito, Diarrea y Fiebre. Muy pocos con el Dolor Abdominal.

ANCIANOS: Riesgo de Perforación y Mortalidad. Discreto Dolor en FID, Distensión Abdominal por Íleo mecánico o paralítico. Frecuente Peritonitis.

- El apéndice se desplaza de forma lateral y hacia arriba.

- Náuseas y vómitos después del 1er trimestre.

- Leucocitosis pronunciada. - Dolor e hipersensibilidad abdominal

Apendicitis Aguda en el Embarazo

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Forma de presentación poco frecuente

Masa Inflamatoria debida a Perforación Apendicular

Evolución más larga, sintomatología inespecífica

Masa palpable en FID, Leucocitosis y Aumento de la Velocidad de Sedimentación Globular

Apendicitis Aguda

- Adenitis mesentérica aguda - Gastroenteritis aguda - Enfermedades del sistema urogenital masculino - Diverticulitis de Meckel - Intususcepción - Enteritis de Crohn - Úlcera péptica perforada - Lesiones del colon: Carcinoma perforante del ciego - Cálculo ureteral - Peritonitis primaria - Trastornos ginecológicos:

Enfermedad inflamatoria de la Pelvis Folículo de Graf Roto Embarazo Ectópico Roto Quiste torcido de Ovario

Diagnóstico Diferencial

Complicaciones - Perforación del Apéndice - Peritonitis Focal (absceso

apendicular) - Peritonitis difusa - Pileflebitis

Repaso de anatomía

Peritoneo Recubre a los órganos

del interior de la cavidad abdominal

Intestinos Mesenterio Hígado Y bazo dando lugar al peritoneo visceral

Peritonismo

Donde los signos de irritación peritoneal

Cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo

Provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso

inflamatorio del peritoneo

Sin tener sustrato orgánico, que puede tener causa

orgánica o funcional

Abdominal Extraabdominal Sistemica

Peritonitis

Abdomen Vencido o Agotado

Importante para el diagnóstico de cuadros de Peritonitis

Falta de contractura o reacción peritoneal

Tres criterios para diagnosticar

Dolor abdominal Contractura muscular. Síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa

Peritonitis

Puede ser

Localizada o difusa

Aguda o crónica

Infecciosa o aséptica

Peritonitis

ETIO

LOG

IA

INFECCIOSO

ASEPTICO

NEOPLASICO , CUERPOS EXTRAÑO

MANIFESTACIONES CLINICAS

• El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual.

• Súbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirúrgicos

Peritonitis

Dolor Abdominal Náuseas y Vómitos

Hipo

Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea

o Estreñimiento.

Anorexia Sed

Peritonitis

EXAMEN FISICO

INSPECCION

AUSCULTACION

PALPACION

¿QUE BUSCAMOS?

Signo de Blumberg o de Rebote.

Signo de Rovsing.

Peritonitis

Anamnesis y examen físico . Radiografía de abdomen Ecografía TAC

Radiografía abdomen simple de recién nacido con diagnóstico prenatal de

peritonitis

LABORATORIO Hemograma: lecucitosis neutrofilia. Amilasas Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: trombocitopenia Electrolitos

Peritonitis

“El que sólo sabe medicina, ni de medicina sabe”.

Hipócrates

abdomen agudo, apendicitis y peritonitis

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