El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.

El peritoneo deriva del tejido mesodérmico.

Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis.

El colon transverso, su mesocolon y el epiplón mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesocólico y el inframesocólico.

El epiplón es un pliegue de doble peritoneo, usualmente cargado con grasas que cuelga del estomago y colon transverso como un delantal sobre el intestino delgado.

La inervación del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes somáticos de los 6 últimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión como: aumento de presión intraabdominal y aumento de presión de tejidos.

El peritoneo es una membrana dializadora, secreta y absorbe líquido seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias tóxicas endógenas y exógenas.

La resorción y absorción se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la región diafragmática y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal.

Circunstancias que modifican la absorción:

El aumento de la presión intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia

Mientras que el frío y la vasoconstricción la dificultan.

El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ahí el peligro de alimentación, los purgantes, los enemas y la deambulación

Es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.

Presencia de gérmenes en la cavidad abdominal

Presencia de sustancias químicas irritantes (jugo pancreático).

Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.

Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

1. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca.

2. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus.

3. La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado.

4. Cuando los procesos no se tratan la infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen así a las Peritonitis Generalizadas o Difusas.

5. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectrolítico y choque séptico que pueden llevar a la muerte .

6. Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles

Respuesta Primaria

Inflamación de la Membrana

Respuesta Intestinal

Hipovolemia

Respuesta Secundaria

Respuesta Endocrina (pálido, sudoroso y taquicárdico).

Respuesta Cardiaca .- RV, PVC y GC

Respuesta Respiratoria.- Hiperventilación e Hipoxemia

Respuesta Renal.- FG y Acidosis

Respuesta Metabólica.- El metabolismo aeróbico cambia a anaerobio y hay aumento de ácido láctico.

Por su extensión: - Localizadas o Focalizadas

- Generalizadas o Difusas

Por su agente causal:   - Sépticas - Asépticas

Por su origen: - Primarias - Secundarias - Terciarias o Repetitivas

Por su evolución:   - Agudas - Crónicas

PERITONITIS PRIMARIA:

Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo beta hemolítico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicación de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.

Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo exponente, gonocócica, granulomatosa, quilosa, etc.).

PERITONITIS SECUNDARIA:

A.    Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal:    -    Apendicitis.    -    Perforación de úlcera gástrica o duodenal, neoplasica gástrica.    -    Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B.    Inflamación o lesión intestinal:    -    Perforaciones traumáticas.    -    Perforaciones : Diverticulitis, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, etc.    -    Perforación de asa intestinal estrangulada, vólvulo, intususcepción, etc.

C.    Lesiones del tracto biliar y del páncreas:    -    Colecistitis supurativas.    -    Necrosis pancreática aguda.    -    Peritonitis biliar.    -    Perforación de absceso hepático.

D.    Lesiones de órganos genitales femeninos:    -    Salpingitis gonorreica.    -    Aborto séptico.    -    Sepsis puerperal.

E.    Post-quirúrgicas:   -    Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.    -    Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.    -    Contaminación quirúrgica del peritoneo.

Signo o Síntoma Infec. Aeróbica Anaeróbica

 

SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION

- Edema Presente Marcado

- Calor y Enrojecimiento Marcado Variable, No

- Dolor al Paladar Presente Marcado

- Caract. del Pus Espeso Aguado

- Olor del Pus Espeso Aguado

SÍNTOMAS TIPICOS

- Tº mayor a 38º Variable a menudo

- Leucocitosis(-20 000) Variable a menudo

- Escalofríos, Rigidez Frecuente menos frecuente

- Estado mental Letárgico Confuso, coma

- Ictericia Variable Frecuente

- ShockSéptico a menudo menos frecuente

A)    Dolor Abdominal

B)    Náuseas y Vómitos

C)    Hipo

D)    Trastornos de la Evacuación Intestinal

E)    Anorexia

F)    Sed

SIGNOS FISICOS:

A)    Apariencia general o aspecto (demacrado, postrado, inmóvil), posición mahometana

B)    Shock

C)    Temperatura

D)    Pulso.- (taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el proceso continúa).

E)    Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquipnea).

F)    Apariencia de la Lengua (Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada).

G)    Ictericia

Anamnesis y examen físico

Radiografía simple de abdomen

Ecografía

Hemograma y Hematocrito

TAC

Video laparoscopia

Reponer pérdidas hidroelectrolíticas a través de vías adecuadas, ya sea por catéteres centrales o flebotomías que sirvan para medir la presión venosa central.

Aspirar contenidos gástricos e intestinales.

Colocar sondas vesicales para asegurar una buena diuresis antes, durante y después de la cirugía.

Corregir anemias o alteraciones sanguíneas.

Administrar anti-biótico terapia efectiva (ampicilina, metronidazol, gentamicina).

1.- MEDIDAS ESPECÌFICAS:

Eliminación del foco séptico.

Aspiración del contenido peritoneal infectado.

Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

2.- MEDIDAS DE SOSTÈN:

Intubación nasogástrica

Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).

Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).

Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.

Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc.

Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C.

Mantener adecuado aporte de oxígeno.

Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado

3.- MEDIDAS POSQUIRÙRGICAS:

Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico (oral o por ostomías realizadas para ello).

Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos

Tratamiento Antibiótico

Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria.

Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos.

Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor pronóstico).

Edad y condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas).

Estado inmunológico

Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico.

Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados, etc.).

Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

Shock

Insuficiencia Respiratoria

Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Hepática

Infección de la herida quirúrgica y el absceso de pared

Formación de abscesos intraabdominales (Subfrénico o Subdiafragmáticos, Subhepáticos, Fondo de saco de Douglas, etc.)

P.A. Sistólica menor de 90mmHg.P.V.C. menor de 7 cm de H20.

Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Peritonitis Tuberculosa

Peritonitis Gonocócica

Peritonitis Granulomatosa

Peritonitis Biliar

Peritonitis de Causa Pancreática

Peritonitis Hemática:

Ruptura de vísceras sólidas

Ruptura de Embarazo Ectópico

Ruptura de Folículo de Graff

Sangrados post-operatorios

Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrágico, etc.

Hombre de 29 años, con antecedentes de consumo de dos gramos diarios de cocaína intranasal, mantenido hasta el día del ingreso y bebedor de 100 gr. de alcohol diariamente. Consultó en el Servicio de Urgencia por un cuadro de 24 h de dolor epigástrico constante y creciente en intensidad, asociado a vómitos, sin fiebre, diarrea ni sangrado digestivo.Ingresó deshidratado, afebril, con hemodinamia estable, presión arterial de 130/75 mmHg y frecuencia cardiaca de 96/min. El abdomen se encontraba distendido con ruidos hidroaéreos disminuidos y sensibilidad en la mitad superior sin signos de irritación peritoneal. Entre los exámenes de laboratorio destacaba una amilasemia de 552 u/l y una elevación de SGOT de 463 mg/dl y LDH de 350 mg/dl. En el hemograma destacaba un hematocrito de 40% y recuento de blancos de 7.500. Por sospecha de pancreatitis aguda se realizó tomografía axial computada de abdomen que mostró alteraciones de la grasa peripancreática, sin líquido libre ni alteraciones a nivel intestinal.Se indicó ayuno y se inició tratamiento antibiótico con cefotaxima 1 g c/8 h y metronidazol 500 mg c/8 h. El paciente evolucionó con dolor y distensión abdominal progresiva. Al tercer día, una radiografía de tórax evidenció signos de neumoperitoneo por lo que se indicó cirugía. La exploración demostró una peritonitis difusa con moderada cantidad de contenido intestinal libre en el peritoneo y el ciego con múltiples perforaciones puntiformes con fibrina. El resto del intestino no mostró signos de isquemia ni otras lesiones. Se realizó hemicolectomía derecha con una ileotransversoanastomosis. La evolución posoperatoria fue buena y se dió de alta al octavo día. En los controles a las 4 y 8 semanas se encontraba asintomático pero mantenía consumo importante de droga.

Hallazgos quirúrgicos: Peritonitis difusa por perforación de colon. Lesiones puntiformes cubiertas de fibrina.

Hallazgos histológicos: Estudio histopatológico muestra úlceras lineales, algunas perforadas e intensa hiperemia compatible con colitis isquémica.