pae neonatologia

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION

1. ELECCION DEL CASO

1.1. Datos de filiacin

Nombre: Nikkia C. G. Sexo : Femenino Etapa de vida: Recin Nacido Lugar de nacimiento: Caman Servicio: Neonatologa Fecha de nacimiento: 08/04/2015 Hora de nacimiento: 10:05 Fecha de ingreso al servicio: 10/04/2015 Procedencia : Emergencia Fuente de informacin : Historia Clnica Madre del RN Samanta Crdova

1.2. Motivo de ingreso:

RN de sexo femenino de 2 das de vida, nacida de parto eutcico, con APGAR de 8:1 y 9: 5, ingresa al servicio de emergencia trada por la madre de familia presentando ictericia en piel. Es hospitalizada en el servicio de neonatologa por indicacin mdica.

1.3. Antecedentes patolgicos: Ninguno

1.4. Antecedentes familiares. Ninguno

1.5. Diagnstico mdico: Ictericia del RN Sndrome febril D/C sepsis 1.6. Tratamiento mdico:

Amikacina 45 mg. c/12 horas Ampicilina 150 mg c/24horas Fototerapia

2. RECOLECION DE DATOS.

2.1.1. DATOS SUBJETIVOS:

Historia clnica Madre de familia que refiere desde ayer su nia tuvo calentura y el color amarillo se acenta ms en su piel, como es madre primeriza y joven pens que era normal pero cuando su madre acudi a visitarla es donde la llevo al centro de salud de Quilca donde recibi atencin y posteriormente la refirieron a Caman.

2.1.2. DATOS OBJETIVOS: Se observa madre de neonato muy joven con desconocimiento a la hora de realizar alimentacin a su menor hija, angustiada por el estado de salud de su hija.

FUNCIONES VITALES

FC: 128 x FR: 64 x T: 38.2 C SPO : 94 %

SOMATOMETRIA

Peso: 3100 gr. Talla: 47cm Permetro ceflico: 34 cm Permetro torcico. 33 cm

EXAMEN FSICO

Aspecto General: Recin nacido con va perifrica permeable a la observacin en incubadora recibiendo fototerapia, con llanto fuerte buena succin y responde a estmulos de forma adecuada, con piel de color ictrica

Piel: Color icterico, tibia, regular estado de higiene.

Cabeza: Crneo normocfalo, poco cabello, corto.

Cara: Ojos: cerrados, simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas. Odos: Simtricos, pabelln auricular permeables, sin alteraciones. Cavidad oral y orofarngea: labios delgados, mucosa oral hmeda, sin lesiones, lengua mvil. Nariz: simtrica, fosas nasales permeables.

Cuello: Mvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.

Trax: Pulmones: a la auscultacin normal. Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos.

Abdomen:Blando, depresible, no doloroso a la palpacin.

Aparato Genitourinario:Higiene adecuada, sin lesiones de paal.

Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simtricas, presencia de va perifrica en miembro superior izquierdo. Extremidades Inferiores: Simtricas con movimientos.

Ano- rectal: conservados.

2.1.3. DOCUMENTACIN O MEDICIN:

FLOR ESPEJO CRUZ

EXAMENES DE SANGRE: (10/ 04//15) Hematocrito: 41% Hemoglobina: 17.1 gr/100ml Bilirrubinas totales: 16.3 mg/dl Bilirrubinas directas: 1.2 mg/dl Bilirrubinas indirectas: 15.1 mg/dl

EXAMEN PARASITOLOGICO: (10/ 04//15) Consistencia: mucoide Parasitolgico: negativo Leucocito: 15 a 20 x campo Hemates: no se observa Moco: (+)

FLOR ESPEJO CRUZ

EXAMENES DE SANGRE: (15/ 04//15) Hematocrito: 40% Hemoglobina: 17.1 gr/100ml Bilirrubinas totales: 15.1 mg/dl Bilirrubinas directas: 0.5 mg/dl Bilirrubinas indirectas: 11.1 mg/dl

3. ORGANIZACIN DE DATOS (MODELO POR DOMINIOS)

Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 4 : TermorregulacinCdigo : 00005Neonato presento temperatura y madre refiere que no puede dar de lactar a su nia porque no coge bien el pezn

Dominio 2 : Nutricin Clase 4 : Metabolismo Cdigo : 00194

Neonato presenta ligera ictericia en piel.

Dominio 11: Seguridad / proteccinClase 2 : Lesin fsica Cdigo : 00035

Neonato con presencia de mun umbilical.

Dominio 7 : Rol / Relaciones Clase 1 : Roles del cuidadorCdigo : 00104

Madre no presenta conocimientos suficientes sobre patologa del RN y mtodos de lactancia materna.

Dominio 11: Seguridad / proteccinClase 2 : Lesin fsica Cdigo : 00047

Neonato en fototerapia.

II FASE DE DIAGNOSTICODominio/ ClaseCdigo Etiqueta DiagnsticoEtiqueta DiagnsticaFactor Etiolgico

RealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionante

Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 4 : TermorregulacinCdigo: 00005

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporalProceso patolgico y dficit de lactancia materna

Dominio 2 : Nutricin Clase 4 : MetabolismoCdigo: 00194Ictericia neonatalNeonato presenta ligera ictericia en piel

Dominio 11: Seguridad / proteccinClase 2 : Lesin fsica Cdigo: 00035Riesgo de infeccinPresencia de mun umbilical

Dominio 7 : Rol / Relaciones Clase 1 : Roles del cuidadorCdigo: 00056Lactancia materna ineficaz Ausencia de conocimientos sobre lactancia materna

Dominio 11: Seguridad / proteccinClase 2 : Lesin fsica Cdigo: 00104Riesgo de deterioro de la integridad cutneaProcedimiento de fototerapia.

III. FASE DE PLANEACION

1. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ENFERMERO

1. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictrica en la piel Dominio 2 : Nutricin Clase 4 : Metabolismo Cdigo : 00194

2. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictrica en la piel Dominio 2 : Nutricin Clase 4 : Metabolismo Cdigo : 00194

3. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C valores anormales de bilirrubinaDominio 11: Seguridad / proteccinClase 2 : Lesin fsica Cdigo : 00047

4. Riesgo de infeccin R/C presencia de mun umbilicalDominio 11: Seguridad / proteccinClase 2 : Lesin fsica Cdigo : 00035

5. Lactancia materna ineficaz R/C desconocimiento de la madre E/P lactante se muestra incapaz de coger el pecho materno.Dominio 7 : Rol / Relaciones Clase 1 : Roles del cuidadorCdigo : 00104

2. ESQUEMA DE PLAN DE CUIDADO

Dx DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C proceso patolgico y dficit de lactancia materna

Neonato no presentara desequilibrio de la temperatura durante su hospitalizacin

1. Monitorizar funciones vitales en el RN.

2. Monitorear la temperatura cada dos horas.

3. Balance hdrico riguroso

4. Registrar evolucin del RN. en las notas de enfermera1. Es importante para determinar los parmetros normales y anormales del funcionamiento de los sistemas en el organismo que permite el mantenimiento de la vita.

2. El monitoreo de la temperatura es importante por la tendencia a la hipertermia.

3. Debido a la perdida insensible del agua alrededor del 40% cuando el paciente est bajo fototerapia, resulta importante monitorear la diuresis y la hidratacin del neonato

4. Las anotaciones de enfermera constituye un registro de la evolucin del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermera.

Objetivo logrado:

Neonato no presento temperatura durante su hospitalizacin


EVALUACION

Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictrica en la piel

Neonato mantendr dentro de los valores normales la bilirrubina con ayuda de fototerapia.

1. Realizar el lavado de manos.

2. Desvestir al neonato manteniendo los genitales cubiertos

3. Conectar el aparato y medir la intensidad de la luz con el radimetro, o mantener un registro de las horas de uso del aparato de fototerapia.

4. Promover la motilidad gastrointestinal mediante la alimentacin y la estimulacin de las evacuaciones.

5. Analizar los exmenes de laboratorio para planificar un mejor cuidado1. En el lavado de manos se reduce la flora residente y remover la bacteria transitoria que reduce el riesgo de una contaminacin cruzada.

2. Para que la accin de la fototerapia alcance una superficie ms extensa.

3. La irradiacin por debajo de los 4 w/cm2/nm, no tiene efecto teraputico y se torna necesario cambiar las lmparas. La irradiacin debe ser mantenida entre 8 y 15.

4. La motilidad intestinal promover la eliminacin de las bilirrubinas ms rpidamente por el tracto intestinal.

5. Los exmenes de laboratorio son pruebas que permiten afirmar con certeza un diagnostico presunto y realizar un tratamiento optimo y adecuado para el problema encontrado.

Objetivo parcialmente logrado:

Neonato presenta una disminucin en el valor de las bilirrubinas durante el tratamiento de la fototerapia.


EVALUACION

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C valores anormales de bilirrubina

Neonato no presentara deterioro de la integridad cutnea durante su hospitalizacin.

1. Realizar el bao y el cuidado de la piel del neonato.

2. Proteger los ojos con una venda adecuada.

3. Cada 8 horas interrumpir la fototerapia durante 15 min. Retirando la venda ocular.

4. Cambiar la posicin del neonato cada 4 horas como mnimo.

5. Verificar zona del paal en cada cambio.

6. Verificar zona de va perifrica1. La limpieza implica la remocin de polvo, bacterias, aceites, clulas muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cualquier tipo de complicacin a la piel

2. La intensidad de la puede ocasionar daos en la retina del neonato.

3. La interrupcin del procedimiento cada cierto tiempo permite estimular la visin del recin nacido durante unos minutos.

4. El cambio de posiciones permite al neonato recibir la accin teraputica de la fototerapia de modo uniforme.

5. La zona de paal como esta encubierta y el plstico produce humedad que pueda ocasionar lesiones en a piel.

6. La zona de la va perifrica puede lesionarse por la presencia del catter la fijacin de los esparadrapos.

Objetivo logrado:

Neonato no presento deterioro de la piel.


EVALUACION

Riesgo de infeccin R/C presencia de mun umbilical.

Neonato no presentara signos de infeccin durante su hospitalizacin.

1. Realizar el lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.. cada procedimiento.es y despues el catetery la fijacion ision

2. Valorar signos y sntomas de infeccin.

3. Monitorear signos vitales sobre todo de la temperatura.

4. Examinar y limpiar con alcohol el cordn peridicamente.

5. Mantener todo estril y limpio todo material que este en contacto con el neonato.1. En el lavado de manos se reduce la flora residente y remover la bacteria transitoria que reduce el riesgo de una contaminacin cruzada.

2. Esto ayudara a reconocer los signos tempranos y poder prevenirlos antes que sucedan.

3. El control de funciones vitales indica la estabilidad del neonato, cundo se presenta hipertermia significa que hay un cuadro infeccioso presente.

4. Esta tcnica permiten cuidar la piel y el cordn para evitar colonizacin cutnea y del rea umbilical por bacterias potencialmente patgenas.

5. Al utilizar medios libres de microrganismo se reduce al mximo el riesgo de infeccin.

Objetivo logrado:

Neonato no presenta signos de infeccin


EVALUACION

Lactancia materna ineficaz R/C desconocimiento de la madre E/P lactante se muestra incapaz de coger el pecho materno

Neonato ser capa de cogerse correctamente al pecho materno y presentara u a lactancia materna eficaz

1. Proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con el neonato para que le d el pecho cada 2 horas.

2. Vigilar la capacidad del neonato para mamar.

3. Observar la capacidad del bebe para coger correctamente el pezn (habilidad de agarre).

4. Facilitar la comodidad y la intimidad en los primeros intentos de dar el pecho.

1. Es importante fomentar el contacto del neonato con la adre para que se reanude la lactancia materna.

2. Esto nos ayuda a cerciorarnos que el neonato presente buen reflejo de succin y deglucin.

3. Esto permite evaluar la forma de agarre del pezn del neonato, y detectar as problemas que impidan coger adecuadamente el seno materno.

4. La comodidad de la madre es importante para que pueda lograr una adecuada forma de amamantar a su nia

Objetivo parcialmente logrado:

Madre aun presenta problemas al realizar la lactancia a su nia

IV. FASE DE EVALUACIN

La Fase de Valoracin.- En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso, obteniendo datos: actuales, histricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico) exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), revisin de la HC. Al haber obtenido los datos esenciales se organizaron los datos para pasar a la siguiente fase.

La Fase de Diagnstico.-Usando el juicio clnico respecto a las respuestas del neonato, se elabor los diagnsticos de enfermera segn los problemas que presentaba el neonato, se us para la elaboracin el NANDA

La Fase de Planeacin.-Se priorizo los diagnsticos de enfermera segn la pirmide Maslow, se elaboraron 5 diagnsticos con su objetivos e intervenciones que condujeron a la solucin de problemas del paciente en forma total y parcial.

La Fase de Ejecucin.-Consisti en la resolucin de los problemas identificados a travs de las actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del neonato en forma integral.

La Fase de Evaluacin Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, llegamos a la siguiente conclusin:Al realizar el PAE se permiti que la madre pueda saber ms sobre el cuidado de su nia, la paciente logro disminuir las bilirrubinas con ayuda de la fototerapia, no presento lesiones en la piel y tampoco signos de infeccin, se logr mejorar parcialmente la tcnica de amamantamiento logrando as elevar la calidad de vida del neonato.

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