Neumonía Intrahospitalaria

Introducción

Esta es considerada una infección

nosocomial, es decir es la infección que

contraen los pacientes que han ingresado por

diferentes circunstancias a recintos de

atención en salud en general; ahora más

específicamente la neumonía,

intrahospitalaria (NHI) es aquella que se da

específicamente en este lugar; varios

estudios en diferentes países muestran la

enorme frecuencia que tiene, destacándose

en las unidades de cuidados intensivos

(UCI); los resultados pueden llegar inclusive

a la mortalidad.

En los hospitales tanto el manejo como la

prevención son factores determinantes pues

influyen en los costos; además como

mencionaremos más adelante, los patógenos

causantes con el tiempo pueden generar

resistencias lo que dificulta el manejo. Se

han desarrollado guías clínicas, sin embargo

es necesario conocer con claridad el medio

en el que se emplean, debido a que los

diferentes factores (ambientales,

farmacológicos, epidemiológicos) son una

influencia directa en el resultado que se

obtenga. Para efectos de este trabajo se

procurará hacer un poco más de énfasis en la

situación de Colombia (1).

Definición

Es aquella que inicia después de 48 horas del

ingreso al hospital; se diferencia en esto de

la neumonía adquirida en la comunidad,

pues esta última contempla una infección

antes de ingresar. Un término que se asocia

comúnmente a esta patología es la neumonía

asociada a la ventilación, ésta es un tipo de

NIH que aparece en los pacientes después de

haber iniciado un procedimiento de

ventilación mecánica (VM). La NIH puede

ser considerada temprana cuando aparece en

menos de 4 y 7 días después del ingreso o la

VM, o tardía cuando sobrepasa este periodo

(2).

Causas

Por diversos factores; el desarrollo se da

cuando los mecanismos de defensa

pulmonares se encuentran debilitados o son

vencidos por los microorganismos,

favoreciendo la multiplicación rápida de los

mismos; se han creado modelos para

entender un poco más los diferentes factores

que pueden influir en el proceso de

infección; en el anexo 1 presentamos uno de

ellos (3).

Como se puede observar, los patógenos

pueden entrar a las vías respiratorias por

medio de la inhalación, aspiración,

bacteremia (bacterias en sangre),

diseminación hematógena (a través de los

vasos sanguíneos) y translocación (paso de

las bacterias y sus productos a través de la

mucosa gastrointestinal); la neumonía

causada por los primeros tres es muy común,

en tanto que la producida por los últimos es

relativamente rara.

La ruta primaria del ingreso de bacterias a

los pulmones es aspirando bacterias de la

orofaringe o en general del aire; esto puede

eliminarse mediante los mecanismos de

defensa pulmonar, pero si son muchas las

cantidades, puede que no sean efectivos.

Otro medio es la inhalación de aerosoles de

las terapias respiratorias y que han sido

contaminados por los equipos. La cantidad

de microorganismos presentes en la cavidad

orofaringea y del estómago pues en el primer

caso éstos actúan de manera competitiva en

los lugares en los que pueden unirse los

patógenos, en el segundo por el contrario se

debe favorecer la ausencia de ellos mediante

el pH (cuando llega a 4 favorece la

colonización de patógenos que pueden llegar

a las vías respiratorias).

Factores de riesgo

En la tabla 1 se muestran los principales,

pero es necesario aclarar que el mayor o

menor impacto que tengan dependerá de las

condiciones en las que se pueda desarrollar

la patología, pueden también tenerse mezclas

de los mismos lo que aumenta las

probabilidades de adquirir la neumonía en el

hospital

Tabla 1. Factores de riesgo para neumonía bacteriana (2)

Relacionados con el huésped

Patología subyacente

EPOC

Inmunosupresión

Disminución del estado de alerta

Cirugía torácica y abdominal

Relacionadas con equipos

Intubación orotraqueal y ventilación mecánica

Colocación de sonda nasogástrica y alimentación

enteral

Relacionadas con procedimiento o

personal

Contaminación cruzada de manos

Administración de antibióticos

Como podemos analizar para el caso

primero, las deficiencias en el sistema

inmunológico, así como enfermedades que

involucren el sistema respiratorio o la

exposición de este influyen en gran medida;

aquí podríamos mencionar también aquellos

que voluntariamente pueden ser controlados

por el mismo “huésped” como son: fumar,

no hacer ejercicio, el estrés, entre otros.

Los otros dos factores generales dependerán

del manejo que se tenga en el hospital, de las

técnicas empleadas para el aseo y

sanitización de los equipos, metodologías y

protocolos. Podemos citar el caso de nuestro

país donde hay una clara diferencia entre los

diversos hospitales, en los que en algunos

por problemas económicos es difícil que se

implemente un buen sistema que reduzca

estos factores de riesgo, por ende la

incidencia en estos será mayor.

Patogénesis

Como se dijo anteriormente la NIH ocurre

cuando el estado de salud del paciente lo

hace propenso a que un microorganismo lo

pueda invadir o colonizar y favorece que el

patógeno sea capaz de persistir e invadir la

parte más baja del tracto respiratorio (3,6).

NIH requiere la entrada de un

microorganismo patógeno entre a la parte

más baja del tracto respiratorio,

posteriormente la colonización lo cual le

permite al microorganismo superar todas la

barreras de defensa mecánicas, humorales y

celulares, y se puede establecer la infección

(6)

Diagnóstico

Clínico: Este se considera para cuando se

presentan infiltrados radiográficos mas

hallazgos como: fiebre o hipotermia,

leucocitosis (glóbulos blancos aumentados),

leucopenia (glóbulos blancos disminuidos) o

incremento de la cantidad de secreción de

pus de las secreciones, aunque este

diagnóstico según la literatura puede tener

un 30-35% de falsos negativos y un 20-25%

de falsos positivos.

Radiológico: Se basa en la radiografía de

tórax, Sin embargo estas pueden llevar a

confusiones debido a que pueden

confundirse los infiltrados con

manifestaciones de pacientes críticos de

otros problemas pulmonares como embolia

pulmonar, síndrome de dificultad

respiratoria aguda, entre otros.

Clinical Pulmonary Infection Score: es un

puntaje que se asigna según los cambios que

puedan presentar unas determinadas

variables como son: cambios en la cuenta

leucocitaria, temperatura, cantidad de

secreciones, cambios en la placa del tórax,

hipoxemia y los resultados de cultivos por

lavado broncoalveolar. Finalmente si el

puntaje es mayor de 5 se considera que hay

neumonía.

Cultivos sin broncoscopia: Se utiliza la

aspiración endotraqueal, en el cual se toma

muestra de las secreciones respiratorias

inferiores, puede combinarse con técnicas de

cultivo para mejor sensibilidad y

especificidad.

Broncoscopia: es un patrón de referencia

para tomar muestras en el lavado

broncoalveolar y biopsia pulmonar; esto nos

permite identificar cepas de

microorganismos.

Biomarcadores: mediante los estímulos

proinflamatorios producidos por la invasión

de un organismo (Interleucinas, factor de

necrosis tumoral alfa) por la presencia de los

antígenos microbianos, se pueden utilizar

estas respuestas como medio para hacer el

diagnóstico.

Epidemiologia en Colombia

La NIH ocupa la segunda causa de infección

adquirida en el hospital en casi todos los

países, correspondiendo a aproximadamente

al 25% de las infecciones nosocomiales (4).

En Colombia existe información parcial de

ciudades como Bogotá, Cali, Medellín, entre

otras. Entre 2000 y 2003, la secretaria de

salud de Bogotá reporto entre 8000 y 12000

infecciones NIH al año (4). En E.S.E’s de

segundo nivel se encontró en un 13% y para

E.S.E’s de tercer nivel se encontró en un

17,5% en UCI (4).

Estudios de vigilancia de NAVM entre 2002

y 2005 mostro que en 10 UCI del país el

46% de los casos eran causados por

enterobacterias, 29% por S. aereus, 22% por

P. aeruginosa y 3% por A. baumannii. Otro

estudio posterior que evaluó 39 UCI entre

2007 y 2009 encontrando que se

diagnosticaron los siguientes

microorganismos: P. aeruginosa por un

24%, K. pnemoniae por un 23%, S. aureus

por un 11%, E. coli por un 5%, A. baumannii

por un 4% y Stenotrophomonas maltophilia

por un 4% (5).

Respecto a resistencia a antibióticos se

toman como referencia microorganismos

como el S. aereus resistente a meticilina, que

en 2002 representaba más del 50% de los

casos de resistencia, ha tenido tendencia a la

baja; para el 2011 los porcentajes estaban

entre 20% y 30% (5)

Otros marcadores de resistencia son la

resistencia a cefalosporinas de tercera

generación en enterobacterias, para la cual se

resalta la K. pneumonie que genera

resistencia por betalactamasas de espectro

extendido que se encuentra alrededor del

30% (5). Los microorganismo que han

presentado mayor aumento en los casos de

resistencia a antibióticos carbapenémicos en

los últimos años son P. aeruginosa (25-30%)

y K. pneumonie (>10%) que constituyen el

principal problema de multirresistencia en

gramnegativos (5).

Tratamiento

El enfoque inicial para tratar la NIH, es un

enfoque empírico, en donde se tiene en

cuenta o se debe conocer la población

microbiana del medio donde se presenta la

infección, por ejemplo en UCI por parte del

prescriptor, dando una idea general de cuál

podría ser el patógeno predominante

localmente que podría ser el causante e

identificar el riesgo de que éste pueda ser

multirresistente para orientar la terapia

antibiótica, también se debe tener en cuenta

si se han usado antibióticos anteriormente y

cuánto tiempo ha durado la infección;

igualmente se debe realizar un análisis para

identificar con exactitud el microorganismo

causante (5, 6).

Cuando se conoce el patógeno se

recomienda hacer ya sea un ajuste a la

terapia que se viene llevando a cabo o un

cambio por un antibiótico que sea más

efectivo hacia el microorganismo en

específico (2, 5, 6). En la tabla 2 se ilustran

el uso de antibióticos para algunos

microorganismos específicos sin ajuste de

dosis.

Tabla 2. Recomendaciones Terapéuticas para algunos microorganismos aislados (5)

Microorganismo

Antibiótico Dosis

Staphylococcus aureus

(MSSA)

Oxacilina 2g IV cada 4h; como

alternativa cefazolina 2g IV

cada 8h.

Staphylococcus aureus

(MRSA)

Vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12 h

Linezolid 600 mg IV cada 12 h

Acinetobacter sensible a Ampicilina-sulbactam 3g IV cada 6 h

Figura 1. Algoritmo para iniciar tratamiento empirico (6). En caso de que haya riesgo de infeccion con microorganismos resistentes se usan antibioticos como carbapenems (imipenem, meropenem) (2, 6), en caso contrario se puede hacer uso de antibiotico de espectro mas reducido como ampicilina-sulbactam

sulbactam

Acinetobacter baumannii

resistente a cefalosporinas

Meropenem 2g IV cada 8 h

Imipenem 500mg IV cada 6 h

Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 8 h

Tigeciclina 100mg en bolo y 50mg IV cada

12 h

Ciprofloxacina 400mg IV cada 8 h

Colistina 240mg como dosis de carga y a

las 24 h iniciar 120mg cada 8 h

Stenotrophomonas matoplhila Trimetroprim-sulfametoxazol 10-20mg/kg/dia dividido en 3

dosis

Moxifloxacino 400mg IV dia

Pseudomona aeruginosa

resistente a cefalosporinas y

monobactamico

Colistina 240mg como dosis de carga y a

las 24 h iniciar 120mg cada 8 h

Para los ajustes de dosis y la optimización de

la terapia es importante tener en cuenta la

relación de aspectos farmacocinéticas con la

farmacodinamia, por ejemplo, para

antibióticos dependientes de la

concentración AUC/MIC como

aminoglicocidos y fluroquinolonas se

conseguirá mejor efecto usando dosis más

altas; para antibióticos dependientes del

tiempo fT/MIC como los betalactamicos se

conseguirá el mejor efecto, utilizando

infusiones continuas o extendidas hasta que

se conozca la MIC del microorganismo (5).

Bibliografía

1. Intramed. Neumonia

Intrahospitalaria.URL:

http://www.intramed.net/sitios/librov

irtual1/pdf/librovirtual1_20.pdf.

Junio de 2013.

2. G.M. Luna, A. Monteverde, A.

Rodriguez, C. Apezteguia, G. Zabert,

S. Llutovich, G. Menga, W. Vasen,

A.R. Diez y J. Mera. Neumonía

intrahospitalaria: guía clínica

aplicable a Latinoamérica preparada

en común por diferentes

especialistas. Arch Bronconeumol,

41, 439 (2005).

3. V.H. Cordova, J. P. Santibañez, M.

Q. Beltran. Neumonía asociada con

ventilador en pacientes de la unidad

de cuidados intensivos. Med Int Mex,

27, 160 (2011).

4. SEVERICHE H.D. Y COLS..

“Primer consenso nacional para la

prevención, diagnóstico, tratamiento

de la Neumonía Nosocomial (NN)”.

2005; p. 7.

5. A. A. Munive, G. O. Ruiz, C.D.

Castell. “Consenso colombiano de

neumonía nosocomial 2013”.

Asociación colombiana de medicina

crítica y cuidado intensivo, Bogotá,

2013, Vol. 3; p. 53.

6. M.S. Niederman, D.E. Craven.

Guidelines for the Management of

Adults with Hospital-acquired,

Ventilator-associated, and

Healthcare-associated Pneumonia.

Am J Respir Crit Care Med, 171,

388(2005).

ANEXO 1: FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE INFECCIÓN

Basado en: Córdova V. “Neumonía asociada con ventilador en pacientes de la unidad de cuidados intensivos “