Micosis subcutáneas IIArroyo Jaramillo Sergio Eduardo R4D

02 de octubre, 2014

AGENDA

• Esporotricosis

• Cromoblastomicosis

• Entomoftoromicosis

▫ Basidiobolomicosis

▫ Conidiobolomicosis

Definición

Micosis subcutánea, de curso subagudo o crónico. producida por hongos dimórficos del complejo

llamado Sporothrix schenckii.

De manera primordial afectan piel y ganglios linfáticos en forma de nódulos y gomas.

Etiología

• Complejo S. schenkii

• Según su genética las cepas se dividen en

▫ A (América)

▫ B(Asia)

S. brasiliensis S. globosa

S. mexicana S. albicans

S. schenckii

Distribución geográfica (1)

• La micosis subcutánea más difundida en el mundo

• América▫ Brasil

▫ Perú

▫ México

▫ Colombia

• Segundo lugar dentro de las micosis subcutáneas (19.5%)

Distribución geográfica (2)

• Occidente (Jalisco y Nayarit)

• Centro (Guanajuato, Hidalgo, Puebla, Tlaxcala, D.F.)

Habitat y fuente de infección (1)

• Climas templados y húmedos▫ 20-25 grados▫ Humedad superior a 90<5

• Finales de invierno y principios de otoño▫ Noviembre

• Las cepas viven en ▫ Suelo▫ Detritus vegetal▫ Madera▫ Hojas▫ Ramas secas o frescas

Habitat y fuente de infección (1)

• Epidemias familiares▫ Fuente común▫ Plantas o arbustos

• Se puede adquirir de animales▫ Vectores indirectos▫ Ratas▫ Ratones▫ Ardillas▫ Gatos

Ocupación• Campesinos

• Amas de casa

• Cultivadores y vendedores de flores

• Cazadores

• Pescadores

• Empacadores de vidrio y loza

Vía de entrada

• Cutánea

▫ Traumatismos

▫ Excoriaciones

• Zonas endémicas altas

▫ Vía respiratoria

▫ Casos pulmonares primarios

P.I.: Una semana a un mes

Sexo y edad

• Sexo▫ 1:1

• Dos picos de incidencia▫ 5-15a (30%)▫ 16-35ª (60%)

• Factores predisponentes▫ Desnutrición▫ Alcoholismo

Patogenia (1)Traumatismo con

material contaminado

Chancro esporotricósico

10-15 días

Complejo cutáneo linfático

Involución de lesiones

Por contiguidad : formar placas

verrugosas o lesiones gomosas escalonadas

Patogenia (2)

Cuadro neumónicoAsintomático y seautolimita en 98%

Neumopatíaprogresiva

Afecta huesos, articulaciones, pulmones, SNC

Patogenia (2)

• Factores de virulencia

▫ Dimorfismo

▫ Producción de melanina y enzimas

Cuadro clínico

• Normoérgica o hiperérgica▫ Cutánea-linfática (70%)▫ Cutánea-fija (25%)▫ Esporotricina (+)▫ Nula o poca presencia de levaduras y cuerpos asteroides

• Hipoérgica o anérgica▫ Cutánea-hematógena (2%)▫ Osteoarticular▫ Pulmonar▫ Sistémica▫ Esporotricina (-)▫ Presencia de levaduras y cuerpos asteroides

Cutánea –linfática o linfangítica (1)

• 70% de los casos

• Miembros superiores

• Miembros inferiores

• Cara

• Inicia dos semanas posterior a la inoculación

• Chancro esporotricósico

Linfangítica (2)

• Lesiones similares en forma lineal y escalonada

No dolorosas

• Los gomas pueden ulcerarse

• Algunas involucionan y aparecen otras (crónicas)

• Fenómeno de linfoestasia (fibrosis y aumento de vólumen)---(crónico)

Linfangítica (3)

• Niños

▫ Cara (40%)

• Cara

▫ Queloidea (niños)

▫ Acneiforme (adultos)

• Pabellon auricular

▫ Leishmaniasis

Cutánea fija

• 25%

• Crónica

• Del mismo chancro▫ Lesión única▫ Vegetante o verrugosa▫ Bordes bien definidos▫ Halo eritematoso▫ Cubierta de escama y costras

• Asintomática

• Curación espontánea

Cutánea superficial

• Rara

• Variante de la fija???

• Placa eritematoescamosa violacea

• Pruriginosa

• CRECE con lentitud

• No afecta vasos o ganglios

• Hipoérgica o anérgica

Cutánea hematógena• Rara (1-2%)

• Actua como oportunista▫ DM▫ Linfomas▫ Embarazo▫ VIH▫ Corticoesteroides

• Morfología previa +▫ Mucosas▫ Huesos▫ Articulaciones (codos y rodillas)▫ SNC▫ Fungemia (raro)

Mál pronósticoNo tiende a la curación

Pulmonar (1)

• Rara (menos de 100 casos)

• Primarios▫ Zonas endémicas

• Secundarios▫ Extremadamente raros

• Asintomática (98%)▫ Autolimitada▫ Zonas cavitarias

Infiltrado tipo miliar

Pulmonar (2)

• Sintomática (2%)

▫ Aguda

▫ Tos y expectoración

▫ Involucra ganglios ganglios hiliares

▫ Adenopatias masivas

Diagnóstico de laboratorio

Examen directo y tinciones

• Generalmente no útiles

• Gram, Giemsa, PAS y Grocott

▫ No hacen visibles las figuras micóticas

• Inmunofluorescencia

▫ Puede resaltar levaduras

• 1-5%

▫ Estructuras en forma de puro

Cultivos

Estándar de oro

• Material obtenido ▫ exudado▫ escamas▫ tejido ▫ esputo

• Sabouraud

• 28 grados

• Colonias en 5-8 días▫ Limitadas▫ Aspecto membranoso▫ Radiadas▫ Blanquecino-beige▫ Tiempo después en el centro micelio (coremium) y periferia café

Biopsia

• No patognomónica

• Rara vez se ven cuerpos asteroides▫ Cuerpo extraño

▫ Histoplasma capsulatum

▫ Coccidioides mmitis

▫ Aspergillus sp.

• Tres zonas1. Central con microabscesos (cuerpos asteroides)

2. Zona con células epiteloides, curpo extraño y Langhans

3. Sifiloide: linfocitos, plasmocitos y fibroblastos

Pruebas inmunológicas

IDR

▫ Fracción metabólica polisacárida de S. schenckii

▫ Una decima de ml

▫ 24-48 horas

▫ >5mm

▫ Respuesta positiva de por vida

Tratamiento (1)

• Variabilidad de sensibilidades contra la mayoría delos antimicóticos

• KI▫ Elección▫ Mínimos efectos secundarios▫ 3-6 g/d iniciandose 1 g/d▫ 20 g de KI en 300 ml de agua▫ 15 ml <0 1 g▫ 3 meses promedio▫ Gastritis▫ No en embarazadas

Tratamiento (2)

• Anfotericina B▫ Sistémica o anérgica

• TMP/SMX▫ 80/400 mg /D▫ 3-4 meses▫ Asociado a KI

• Itraconazol▫ Guías Norteamericanas para el tratamiento de la Esporotricosis▫ 200-300 mg/d▫ 4 -6 meses▫ Pulsos

Tratamiento (3)

• Calor local o hipertermia

▫ No crece a 40 grados

▫ Baños calientes a 45 grados durante 15 minutos

▫ Terapia concomitante

Comportamiento

HIPER Y NORMOÉRGICOS

HIPO Y ANÉRGICOS

FORMA CLÍNICA FijaLinfangítica

HematógenaCutánea superficialPulmonar

FORMAS PARASITARIAS EN EXAMEN DIRECTO

Raras Frecuentes

HP Granuloma supurativo Granuloma inespecífico

ESPOROTRICINA Siempre positiva Frecuentemente negativa

PRONÓSTICO Bueno Malo

REGRESIÓN ESPONTANEA

Frecuente Nunca

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Muy buena Mala

Micología

• Hongo termódimórfico

• Orden Ophiostomatales

• Familia Ophiostomataceae

• Biología molecular1. Sporothrix brasiliensis (Clado I)2. Sporothrix shenckiie (Clado II)3. Sporothrix globosa (Clado III)4. Sporothrix mexicana (Clado IV)5. Sporothrix albicans (Clado V)

Cultivos (2)

• Levaduriforme a 37 grados

▫ Gelosa sangre o gelosa chocolate

▫ Colonias cremosas

▫ Blanco-amarillentas

▫ Similar a las colonias bacterianas

▫ Blastoconidios ovoides 4-6 um

Microcultivos (1)

• Filamentosa a 28 grados

• Hifas muy delgadas 1-3 um, septadas, ramificadas y hialinas

• Reproducción asexuada mediante microconidios

• Se forman del conidióforo (10-30 um) o directamente de la hifa

• “Flores de durazno o margaritas”

Definición

Micosis subcutánea ocasionada por un grupo de hongos melanizados o dematiáceos ,

principalmente de los géneros Fonsecae, Phialophora y Cladophialophora.

Afecta piel y tejido celular subcutáneo; se localiza en las extremidades, especialmente en las

inferiores.

Se caracteriza por nódulos de aspecto verrugoso

Sinonimia

• Cromomicosis

• Dermatitis verrugosa

• Enfermedad de Fonseca

• Enfermedad de Pedroso y Lane

• Cladosporiosis

Epidemiología (1)

• Clima tropical y subtropical (80%)

• Tercer lugar de las micosis profundas (6%)

▫ México

• Adultos de 30-60 a (67%)

• Hombres (70-91%)

Epidemiología (2)

• Ocupacional

• Medio rural▫ Campesinos▫ Calzado

• No se transmite de una persona a otra

• Perros • Gatos• Cabras • Ranas• Sapos

Epidemiología (3)

• Fonsecae Pedrosoi▫ Más observada en México▫ Veracruz (40%)▫ Oaxaca (13%)▫ Chiapas (11%)▫ Hidalgo (9%)▫ Tabasco▫ Sinaloa

▫ 20-25 grados▫ PP 800-1600mm

Epidemiología (4)

• Cladophialophora carrionii

▫ Zonas áridas y semiáridas

▫ Venezuela

▫ Australia

▫ Madagascar

▫ Sudáfrica

▫ México---Puebla

Agente causal (1)

• Hifomicetos (Hyphomycetes) dematiáceos

▫ Viven como saprofitos del suelo y vegetales

▫ Madera

▫ Baños sauna

• Melanina en su células

▫ Hongos negros

▫ Feoides

Agente causal (2)

• Hongos negros

▫ Bajo poder patógeno

▫ Termosensibles a 40-42 grados

Inmunosupresión

HLA-B29Ocupación

Patogenia (1)

Penetran las esporas e hifas del hongo

La lesión se inicia en el sitio de inoculación

Por contigüidad

Evolución crónica (años)

Patogenia(2)

• Fibrosis en dermis y tejido celular subcutáneo

• Hongos producen: piridinolina

• Induce la formación de uniones cruzadas en haces de colágena

• Influye en la penetración de los fármacos

Patogenia (3)

• Es la más profunda de las micosis subcutáneas.

• Ocasionalmente procesos osteolíticos o hacia SNC

Patogenia (5)

• Factores de virulencia

▫ Cambio morfológico (dimorfismo)

▫ Cambio bioquímico (bifasismo)

▫ Melanina

▫ Fosfolipasas y esterasas

• Bajo poder patógeno

• Reproducción lenta

Cuadro clínico (1)

• Extremidades (95%)

▫ Inferiores (75%)

Predominio parte dorsal del pie

• Tronco

• Cara

• Pabellones auriculares

Cuadro clínico (2)

• Lesión inicial ▫ Varios meses después de la inoculación▫ Pápula que se extiende▫ Forma placas eritematoescamosas bien

delimitadas y pruriginosas▫ Aspecto de tiña

• Asimétricas

• Unilaterales

Cuadro clínico (3)

• Cicatrices acrómicas

• Linfoestasis

• Tipos clínicos▫ Nodular▫ Tumoral▫ Verrugoso▫ Cicatrizal▫ En placa superficial

Diagnóstico diferencial

• Tuberculosis verrugosa

• Cromoblastomicosis inicial▫ Tiña del cuerpo▫ Psoriasis ▫ Bowen

• Lesiones verrugosas▫ Tuberculosis ▫ Esporotricosis▫ Micobacteriosis atípicas▫ Verrugas virales▫ CEC

Diagnóstico de laboratorio

Examen directo (1)

• Más sencilla

• Escamas por raspado

• KOH 20-40%▫ 30 minutos▫ Calentar en mechero

• Se observa la forma parasitaria▫ Células muriformes o fumagoides▫ (esclerotes de Medlar)

Examen directo (2)

• 4-10 um

• Solas o agrupadas

• Café

• Paredes gruesas

• Tabique central (“granos de café)

• Reproducción es por fusión binaria

Examen directo (3)

• En ocasiones es posible observar filamentos gruesos y tabicados

• Todas las especies causantes forman estas células

• Si solo se observan filamentos y blastoconidios▫ Feohifomicosis

Cultivo

• Sabouraud sólo o agar

• 25-28 grados

• 30-40 días

• Colonias ▫ Crecimiento lento▫ Limitadas▫ Vellosas▫ Aterciopeladas▫ Radiadas▫ Tonalidades verde-negro

• No es posible distinguir a simple las distintas especies

HP

• Células fumagoides ---Patognomónica

• Granuloma supurativo que contiene células muriformes

• Hiperqueratosis, paraqueratosis

• Acantosis

• Hiperplasia pseudoepiteliomatosa

• En ocasiones no es necesario hacer tinciones especiales

Pruebas inmunológicas

• Poca importancia

• Serología▫ Precipitinas y anticuerpos▫ Los antigenos extraidos cruzan con S. schenckii ,

Blastomyces, Cladosporium, Alternaria

• Intradérmica▫ Determinación variable

• PCR▫ Detección de especies▫ Cultivos o biopsias

Tratamiento (1)

No hay tratamiento de elección

• No pone en riesgo la vida

• Invalidez

• Quirúrgico▫ Padecimiento limitado▫ Criocirugía▫ Asociados a tratamiento sistémico▫ En cabeza hay más recidiva

Tratamiento (2)

• Vitamina D▫ 600,000 UI por semana▫ Resultados inconstantes

• Yoduro de potasio▫ 3-6 g/d▫ Solo logra poco efecto▫ Combinarlo con Vit D

• Tiempo de evaluación: 2 meses

Tratamiento (3)

• 5-FU

▫ 100-150 mg/kg VO

▫ Mejores resultados

▫ No cura por completo en formas diseminadas

• Anfotericina B (desoxicolato)

▫ Buenos resultados

▫ Recidiva al suspender

Tratamiento (4)

• Itraconazol▫ 200 mg/d▫ 8-10 meses▫ Cladophialophora carrioni (+)

• Terbinafina▫ 200-400 mg/d▫ Tiempos variables

• USO DE CALZADO CERRADO

Micología

• Fonsecae pedrosoi (climas cálidos y humedos) (95%)

• Cladophialophora carrioni (semidesérticos)

• Phialophora verrucosa

• Rhinocladiella aquaspersa

• Rhinocladiella richardsiae

• Fonsecae compacta (mutante)

• Fonsecae pedrosoi

• 3-4 semans▫ Colonias pardas o negras▫ Aterciopeladas

• Hifas pigmentadas, gruesas y tabicadas▫ 3 tipos de reproducción asexuada▫ Más común el hormodendrum▫ Conidios de 2 a 4 um (máximo 3)

• Infecciones producidas por hongos▫ Orden Entomophtoral▫ División Glomeromycetes (antes Zygomycetes)

• Patógenos primarios

• Micosis crónicas, inflamatorias u granulamatosas▫ Conidiobolomicosis▫ Basidiobolomicosis

• Conidiobolus coronatus

• Afecta mucosa nasal y TCS en forma de masas infiltradas

• Excepcionalmente pulmón y otras vísceras

• Rinozigomicosis

• Enteroftomicosis conidiobolae

• Climas cálidos y húmedos

• Nigeria• Congo• Senegal• Camerún • India

• América▫ Brasil (84%)▫ Colombia▫ Jamaica▫ El Salvador▫ República Dominicana

Fuente de infección y habitat• Suelo y detritus vegetal de climas cálidos

• Artrópodos (arañas e insectos)

• Excretas de reptiles

• Vía de entrada <. traumatismos en mucosa nasal

• Hombres: Mujeres

▫ 4: 1

▫ 20-45 a

• Campesinos y agricultores

• P.I. Se desconoce

• F.P. ninguno

Patogenia

• Inicia en la mucosa nasal

• Después senos paranasales

• Paladar

• Faringe

• Piel

• Puede infiltrar a músculo

Cuadro clínico (1)

• Crónico e invasivo

• Región centrofacial

• Inmunosuprimidos se disemina a tracto GI e hígado

• Bilateral

• Asintomático

• Edema de mucosa nasal y cornetes inferiores

Cuadro clínico (2)• Áreas ligeramente edematosas

▫ Infiltradas

▫ Aspecto de masa fluctiuante

▫ Dura a la palpación

▫ Ligero aumento de temperatura local

▫ No se ulcera

▫ “Hombres hipopótamo”

Diagnóstico (1)

• Biopsia de piel (glabela)1. Formol para HP2. Solución salina para observación en frescoy cultivo

• Examen directo▫ KOH 20%▫ Hifas anchas, cortas▫ Pocos septos▫ Paredes gruesas▫ Refringentes▫ Algunas granulaciones

Diagnóstico (2)

• Biopsia▫ Reacción aguda por esoinofilos y linfocitos▫ Crónica: infiltrado granulomatoso (células gigantes e

histiocitos)---- aquí se observan las hifas▫ Splendore-Hoeppli

• Cultivo▫ Sabouraud▫ 25-37 grados▫ 3-4 días▫ Colonia limitada, membranosa, blanco-beige

Microcultivo

• Reproducción sexuada

• A base de zigosporas

• Reproducción anamórfica

▫ Esporangióforo corto (5-10 um)

▫ Esporangiolo único (10-40 um)

▫ Prominencia al envejecer se hace vellosa (“corona”)

Diagnóstico (3)

• Imagen

▫ Engrosmiento de mucosas

▫ Obstrucción de vía aérea

• No hay pruebas inmunológicas

Tratamiento

• KI▫ 3-6 g/d▫ 3-4 meses

• TMP/SMX

• Itraconazol

(Tx esporotricosis)

• Basidiobolus ranarum

• Afecta TCS y músculo

• Climas cálidos y humedos

• África tropical

• Brasil

• Se ha aislado de tracto GI de reptiles y anfibios

• Ranas

• Murciélagos

• Humanos

• Traumatismos con vegetales y picadura de insectos o ácaros

• Primera década de la vida

• Hombres: Mujeres

▫ 3:1

• Enfermedad de niños de áreas rurales

• Baja virulencia

• Crece muy poco a 37 grados

• En un inicio forma un nódulo subcutáneo

Cuadro clínico (1)

CUTÁNEA▫ Unilateral▫ Miembros superiores e inferiores▫ Tronco▫ Placa infiltrada, ligeramente eritematosa, de bordes bien definidos▫ Ligero aumento de temperatura local

• No forma úlceras• Cicatriz y manchas

• Intenso prurito▫ Escaso dolor a la palpación

• Leucocitosis con eosinofilia

Cuadro clínico (2)

GI

• Fiebre

• Dolor abdominal

• Distensión

• Hepatomegalia

• Marcada eosinofilia (15-35%(

• VSG 265-130

• PCR

Cuadro clínico (3)

PULMONAR

• Excepcional

• Diseminación

• Neumonia difusa

• Infiltrados subpleurales con signo de halo

• Galactomananos negativos

Diagnóstico

• Biopsia

• DIRECTO▫ KOH 20<5▫ Hifas hialinas, gruesas, con pocos septos

• HP (Grocott y PAS)▫ Muy util▫ Proceso inflamatorio en dermis y TCS▫ Necrosis▫ Esosinofilos▫ Splendore-Hoeppli▫ Células multinucleadas▫ Hifas gruesas, cortas, septadas

• Cultivo

▫ 25-30 grados

▫ 48-72 horas

▫ Similar a C. coronatum

• Esporangioforo corto (5-10 um)

• Esporaangiolo

• Esporangiospora única

Tratamiento

• KI

• TMP/SMX

• Itraconazol