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DEFINICIÓN

La micosis fungoide es un linfoma primitiva-mente cutáneo derivado de la proliferación neo-plásica de linfocitos T cooperadores. Aunque elproceso se origina en la piel y permanece como unproceso sólo cutáneo durante periodos prolonga-dos de tiempo, en fases avanzadas de su evoluciónpuede extenderse a ganglios linfáticos y víscerasinternas.

ETIOLOGÍA

No se sabe la causa de la micosis fungoide. Enalgunas familias se ha observado que más de unmiembro ha desarrollado una micosis fungoide,pero se desconocen si existen factores genéticosimplicados. También existen algunos estudios quehan postulado la importancia de contaminantesambientales, como hidrocarburos o metales pesa-dos, en la génesis de la micosis fungoide. Existennumerosos estudios recientes que hablan de laposible influencia de superantígenos, citoquinas,anomalías cromosómicas y oncogenes en el ori-gen de la proliferación monoclonal de linfocitos Tcolaboradores que se observa en la micosis fun-goide, pero en la actualidad no se ha identificadoaún un agente etiológico concreto.

CLÍNICA

Desde el punto de vista clínico, las lesionescutáneas de la micosis fungoide evolucionan a tra-vés de tres estadios: manchas o parches, placas ytumores. Las manifestaciones iniciales son bastanteinespecíficas y en estas fases es difícil establecer eldiagnóstico con seguridad. Clásicamente, se hadenominado a estas fases iniciales de la micosisfungoide como “estadios premicóticos”, pero segu-

ramente se trata ya de auténticos casos de micosisfungoide en los que nuestros métodos diagnósti-cos actuales no son lo suficientemente sensiblescomo para establecer el diagnóstico con seguridad.Las lesiones cutáneas en estas fases iniciales demanchas o parches consisten en máculas eritema-tosas, de superficie lisa o finamente descamativa,con límites irregulares no muy bien definidos, queconfluyen afectando grandes áreas corporales,pero dejando en su interior islotes de piel sana res-petada y que se distribuyen por cualquier área dela superficie corporal. Estas lesiones habitualmenteson pruriginosas, pero en algunos casos puedenser asintomáticas. En estas fases iniciales, las lesio-nes pueden regresar, por efecto del tratamiento oincluso espontáneamente, sin dejar ninguna lesiónresidual o sólo una discreta hiperpigmentación.

En fases evolutivas más avanzadas, las lesionesse transforman en placas más infiltradas, en las quelos límites son más netos con respecto a la pielsana no afectada. Estas placas son ligeramente ele-vadas, eritematosas o violáceas, de superficie des-camativa y generalmente ocasionan prurito inten-so (Figura 1). Pueden confluir unas con otras,afectando una gran superficie corporal y a vecesmuestran aclaramiento central, lo que determinauna morfología anular de las lesiones. En esta fasede placa las lesiones no muestran tendencia a laregresión espontánea, aunque todavía puede con-siderarse como una fase indolente y de buen pro-nóstico de la enfermedad y habitualmente se nece-sitan varios años para que estas lesiones progresena la tercera fase o fase tumoral de la enfermedad.

La fase tumoral de la micosis fungoide es la fasemás agresiva y avanzada de la enfermedad y elpronóstico es ya mucho peor. Aparecen lesionestuberosas que en general se desarrollan sobre pla-cas preexistentes de muchos años de evolución(Figura 2). Se trata de tumoraciones de color par-do-rojizo o rojo-violáceo, con una morfología dehongo (de ahí el calificativo clásico de “fungoide”)

Tema 92

MICOSIS FUNGOIDE

Dr. L. Requena

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Figura 2. Micosis fungoide tumoral en una mujerjoven. Muchos de los tumores se desarrollan sobre placaspreexistentes.

Figura 1. Micosis fungoide en placas en una anciana.

Micosis fungoide

Dermatología: Correlación clínico-patológica

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Figura 4. Epidermotropismo del infiltrado que se acompaña de escasa espongiosis.Muchos de los linfocitos que penetran en la epidermis muestran un núcleo hiper-cromático de contorno irregular.

Figura 3. Imagen histopatológica de una micosis fungoide en placas, mostrandoun denso infiltrado en banda en la dermis superficial y media y también un infil-trado perivascular profundo.

Micosis fungoide

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y que con frecuencia muestran una superficie ulce-rada. Estas lesiones tumorales tienen predilecciónpor localizarse en la cara, donde ocasionan unafacies leonina, y los grandes pliegues cutáneos,pero pueden desarrollarse en cualquier área de lasuperficie corporal. Habitualmente son asintomáti-cas y el prurito intenso de las placas preexistentestiende a desaparecer a medida que se transformanen lesiones tumorales.

A veces una eritrodermia puede ser tambiénuna manifestación de micosis fungoide, bien porconfluencia y extensión de lesiones preexistenteso bien como primera manifestación de la enferme-dad. Este último caso constituye el clásicamentedenominado “hombre rojo de Hallopeau”. En lafase eritrodérmica de la micosis fungoide, las lesio-nes cutáneas son indistinguibles de las del síndro-me de Sezary, que es una variante leucémica delinfoma cutáneo de células T cooperadores y secaracteriza clínicamente por eritrodermia, linfade-nopatías periféricas con infiltración específica ypresencia de los linfocitos neoplásicos circulandoen la sangre periférica. De todas formas, la micosisfungoide eritrodérmica carece de los trastornosganglionares y hematológicos descritos en el sín-drome de Sezary y tiene mejor pronóstico.

Existen también casos de micosis fungoide conunas características clínicas diferentes a las descri-tas con anterioridad. La micosis fungoide foliculo-tropa se suele acompañar de una importante muci-nosis folicular y este depósito de mucina en elepitelio del folículo piloso determina la apariciónde alopecia y pápulas foliculares. La micosis fun-goide con mucinosis folicular se localiza preferen-temente en la cara y el cuero cabelludo. Otravariante de micosis fungoide es la reticulosis page-toide, que es una micosis fungoide de lesión únicalocalizada preferentemente en las extremidades,en forma de una placa eritematosa o eritematoes-camosa que recuerda a una placa de psoriasis y enla que el estudio histopatológico demuestra unmarcado epidermotropismo de los linfocitos tumo-rales. Clásicamente se distinguía entre reticulosispagetoide tipo Woringer-Kolopp, en la que lalesión es una única placa, y la reticulosis pagetoidetipo Ketron-Goodman, en la que las lesiones sediseminan. Sin embargo hoy se considera que laauténtica reticulosis pagetoide es la de Woringer-Kolopp, ya que la variante de Ketron-Goodman secomporta como una variante clásica de micosisfungoide.

Otras formas clínicas poco frecuentes de mico-sis fungoide son:1. La variante poiquilodérmica, en la que las áreas

afectadas muestran una piel atrófica con abun-

dantes telangiectasias y pigmentación irregular,en la que alterna áreas hipercrómicas con otrashipocrómicas. Esta forma tiene especial predi-lección por desarrollarse en las mamas en lasmujeres y en la región glútea.

2. Síndrome de la piel laxa granulomatosa, que secaracteriza por la aparición de una piel laxa ycolgante en los grandes pliegues cutáneos yque se debe a que, además de los linfocitosneoplásicos, la dermis está infiltrada por abun-dantes granulomas con numerosas célulasgigantes multinucleadas que fagocitan y destru-yen fibras elásticas.

3. Otras formas raras de micosis fungoide incluyenvariantes vesículo-ampollosas, pustulosas, hipero hipopigmentadas, liquenoides y verrugosas.En etapas tardías y avanzadas de la enfermedad

el proceso puede tener también afectación extra-cutánea. Las adenopatías generalizadas o localiza-das sólo en algunas cadenas ganglionares son fre-cuentes en estas etapas avanzadas de laenfermedad y especialmente frecuentes en las for-mas eritrodérmicas. En fases avanzadas tambiénpuede aparecer afectación hepática y esplénicacon muy mal pronóstico y habitualmente con unacorta supervivencia del paciente a pesar de unaquimioterapia agresiva. De acuerdo con la exten-sión cutánea de la enfermedad, la presencia o node células de micosis fungoide circulando en lasangre periférica y la existencia o no de afectaciónextracutánea se ha establecido una clasificaciónTNM de la enfermedad y una clasificación en esta-dios evolutivos (Tablas 1 y 2).

HISTOPATOLOGÍA

Los hallazgos histopatológicos en las lesionescutáneas de la micosis fungoide también varían deacuerdo con el estadio evolutivo de la enferme-dad. En fases iniciales de mancha o placa las lesio-nes muestran un infiltrado linfocitario parcheadoen la dermis superficial, que se distribuye prefe-rentemente de manera perivascular, aunque focal-mente puede ser liquenoide. La mayoría de estoslinfocitos son de pequeño tamaño y no muestranatipia nuclear. Lo que si suele observarse, al menosfocalmente, es la tendencia de estos linfocitos aemigrar hacia la epidermis suprayacente y apare-cen linfocitos salpicados entre los queratinocitosbasales. En contrate con la exocitosis de las derma-tosis inflamatorias, en las lesiones iniciales demicosis fungoide no suele observarse espongiosisacompañando esta exocitosis linfocitaria y los lin-focitos aparecen rodeados de un halo claro. Tam-

bién focalmente puede observarse la tendencia deestos linfocitos neoplásicos a alinearse a lo largode la unión dermo-epidérmica. En cualquier caso,estos hallazgos histopatológicos de las lesionesiniciales de micosis fungoide son bastante sutiles yes difícil establecer un diagnóstico con seguridad,porque además en estas fases los estudios inmu-nohistoquímicos y de reordenamiento genéticotampoco suelen ser concluyentes. En la mayoríade los casos se requiere el seguimiento delpaciente durante algunos años, con biopsias repe-tidas, antes de que el diagnóstico pueda estable-cerse con seguridad. En la segunda fase o fase deplaca los hallazgos histopatológicos suelen sermás concluyentes, ya que se observa un infiltradolinfocitario más denso, dispuesto en banda a lolargo de la dermis papilar (Figura 3), con mayorgrado de epidermotropismo (Figura 4) y con ten-dencia de estos linfocitos intraepidérmicos a agru-parse constituyendo los denominados microabsce-sos de Pautrier. Estos linfocitos intraepidérmicosmuestran un núcleo más grande y más hipercro-mático que los linfocitos que permanecen en ladermis y no es raro observar núcleos atípicos,grandes, convolucionados y cerebriformes. Enfase tumoral el infiltrado es aún más denso,pudiendo ser nodular o difuso, pero muestramenor grado de epidermotropismo que en lasfases anteriores. Este infiltrado afecta a todo elespesor de la dermis y con frecuencia se extiendea la hipodermis. En la mayoría de los casos seobservan con facilidad células de núcleo muygrande, anaplásico y atípico, que recuerdan ainmunoblastos. Esta transformación del infiltradoen células grandes implica un mal pronóstico dela enfermedad.

Desde el punto inmunohistoquímico los linfo-citos neoplásicos de la micosis fungoide son linfo-citos T cooperadores, expresando marcadorespan-T, como CD2, CD3 y CD5 y la mayoría deellos corresponden a linfocitos T cooperadores,por lo que también expresan CD4 y CD45RO. Másraro es que la mayoría de las células neoplásicasde la micosis fungoide expresen marcadores delinfocitos T citotóxicos (CD8). En la fase tumoral,el cambio morfológico hacia células grandes yanaplásicas suele ir acompañado de un cambio enel inmunofenotipo, con pérdida de algunos de losmarcadores de linfocitos T y la aparición de mar-cadores aberrantes, así como un elevado índiceproliferativo. Los estudios de reordenamientogenético del receptor del linfocitos T demuestranque la micosis fungoide es un proceso linfoproli-ferativo monoclonal de linfocitos T. El problemaes que aún con las técnicas más sensibles, como la

Dermatología: Correlación clínico-patológica

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Tabla 1

Clasificación TNM de la micosis fungoide

T: PielT0: Lesión clínica o histopatológicamente

sospechosaT1: Lesiones diagnósticas que afectan a <10% de

la superficie corporalT2: Lesiones diagnósticas que afectan a >10% de

la superficie corporalT3: Lesiones tuberosas o tumoralesT4: Eritrodermia generalizada

N: Ganglios linfáticosN0: Sin ganglios linfáticos palpables o

histopatológicamente no afectadosN1: Ganglios linfáticos palpables, pero

histopatológicamente negativosN2: Sin ganglios linfáticos palpables, pero

histopatológicamente afectadosN3: Ganglios linfáticos palpables e

histopatológicamente afectados

B: Sangre periféricaB0: Sin células de micosis fungoide en sangre

periféricaB1: Más del 20% de células de micosis fungoide

en sangre periférica o más del 5% + clon T circulante

B2: Más de 1.000 células de micosis fungoide/mm3, o CD4/CD8>10, o clon de linfocitos T circulantes demostrado por PCR o Southerblot.

M: VíscerasM0: Sin afectación visceralM1: Afectación visceral confirmada

histopatológicamente

Tabla 2

Estadios de la micosis fungoide

Estadio T N M B

IA 1 0 0 0IB 2 0 0 0IIA 1-2 1 0 0IIB 3 0-1 0 0III 4 0-1 0 0-1IVA 1-4 2-3 0 0-1

4 0-1 0 2IVB 1-4 0-3 1 0-2

reacción en cadena de la polimerasa cuantitava,en algunos casos de micosis fungoide inicial laproporción de linfocitos T neoplásicos es aún muybaja y no se detecta monoclonalidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La micosis fungoide ha sustituido a la sífiliscomo la gran simuladora, ya que las lesiones ini-ciales en parche o placa pueden ser eczematosas,liquenoides, psoriasiformes, etc. Por lo tanto, enestas fases, el diagnóstico diferencial de la micosisfungoide es muy amplio y obliga a descartarmuchas dermatosis inflamatorias. Si a esto añadi-mos que los hallazgos histopatológicos tampocoson absolutamente característicos, se entiende ladificultad de un diagnóstico seguro en estas fasesiniciales. Muchas veces no queda más remedio queseguir la evolución del paciente, con biopsiasrepetidas hasta que los hallazgos histopatológicossean concluyentes. De todas formas, este retrasoen el diagnóstico tampoco tiene consecuenciasimportantes en el pronóstico del paciente, ya queel tratamiento es bastante eficaz en estas fases ini-ciales y la esperanza de vida de un paciente conmicosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alte-rada por la enfermedad.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende del estadio evolutivo dela enfermedad. En las fases iniciales las lesionesprogresan muy lentamente, por lo que no estánindicados tratamientos muy agresivos. En estasfases iniciales, los corticoides consiguen la regre-sión de las lesiones, pero habitualmente recidivanal suspenderlos. El pincelado de toda la superficiecorporal con una solución acuosa de mecloretami-na (evitando los genitales y los pliegues) consiguela remisión completa de la mayoría de los pacien-tes con lesiones en parche o en placa, aunquemuchos ellos desarrollan una sensibilización alér-gica por contacto a la mecloretamina. Una solu-ción alcohólica de carmustina tópica consigueresultados similares a los de la mecloretamina.Quizá los mayores porcentajes de remisión com-pleta en estadios I y II se consiguen con PUVA,sola o asociada con interferón alfa. Resultadossimilares se han conseguido con radioterapia cor-poral total con baño de electrones, aunque el costey los efectos secundarios son muy superiores a losdel PUVA. La quimioterapia se reserva para pacien-tes con lesiones tumorales o enfermedad sistémicaque no responden a otros tratamientos. Aunque aveces se consiguen remisiones completas en estasfases avanzadas, estas remisiones suelen ser decorta duración y la esperanza de vida es general-mente corta.

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