liquidos de puncion 2013
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Bioq. Julia Irene AriagnoHospital de Clinicas “José de San Martín”Facultad de Farmacia y BioquímicaUniversidad de Buenos Aires
LIQUIDOS DE PUNCION
LCR
Líquidos de derrame en cavidades serosas Líquido pleurar Líquido ascítico Líquido pericárdico
LCRANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Formación: En los plexos coroideos, a través de procesos de ultrafiltración y secreción activa.
Volumen:o Adultos: 90 – 150 mLo Neonatos: 10 – 60 ml Funciones:o Colchón protector para el tejido nervioso centralo Recogida de productos de desechoo Circulación de nutrientes Barrera hemato-encefálica:o Epitelio de plexos coroideoso Endotelio de los capilares en contacto con el LCR
INTERÉS CLÍNICO DEL LCR
• • Infecciones del SNCInfecciones del SNC
•Problemas neurológicos no neoplásicos como hemorragia subaracnoidea o infarto.
•Procesos degenerativos.
• Enfermedades desmielinizantes.
• Tumores del Sistema Nervioso Central o metastásicos.
• Identificar la naturaleza del líquido en fístulasnasales u óticas.
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
• Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 mL de LCR sin ningún peligro.
• Si la presión inicial es >200 mm Hg, no debenextraerse más de 2 mL.
• AlícuotasTubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicosTubo 2: exámen microbiológicoTubo 3: recuento de leucocitos y recuento diferencial de células.
La Presión normal del LCR es: Adultos: 90 a 180 mm Hg Niños: 10 -100 mm Hg
EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR El LCR es translúcido y sin color.
En presencia de alteraciones, el líquido puede
presentar turbidez:
• Presencia de gérmenes• Pleocitosis: más de 200 leucocitos / μL• Existencia de hematíes: más de 400 / μL• Nivel elevado de proteínas
EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o meningitis purulenta. No aparecen en hemorragia subaracnoidea.
Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica ometástasis meníngea.
Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en el LCR: embolismo graso en el cerebro.
Color : Rojizo: hematíesVerdoso: liberación de mieloperoxidasaAmarillo: liberación de bilirrubina
DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIÓN TRAUMÁTICA
Determinación
Punción traumática
HSA
Aspecto de los tubos 1, 2 y 3
Desigual Igual
Coágulos Frecuentes No se observan
Sobrenadante Incoloro Xantocrómico
EspectrofotometríaEntre 370 y 530 nm
Negativo Pico a 415(oxiHb).
Pico a 450-460 nm (Bb)
EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCR
Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis del 40% en 2 horas a temperatura ambiente.
• Neonatos: Hasta 20-30 células.• Niños y adultos: Hasta 5-10 células.
EXAMEN QUÍMICO Proteínas
Normalmente el LCR contiene 0,15 a 0,30 g/oo de proteínas constituidas fundamentalmente por albúmina.
GlucosaSe determina como en suero. Normalmente la glucosa en LCR es aproximadamente el 60 a 80% del valor en sangre. Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos detransporte activo y difusión por gradiente de concentración. Glucorraquia: 60 % de la concentración plasmática. Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia. Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente <
0.4Niveles por debajo de 40 mg% se consideran
disminuidos, pudiendo llegar a ser no dosables en las meningitis bacterianas.
EXAMEN QUÍMICO Lactato
* Se determina como en suero. Valor de referencia: 9-26 mg% (1-2.7 mmol/L)* Es independiente de la concentración plasmática.* Refleja el metabolismo cerebral anaerobio porhipoxia.* Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.
LDHSe determina como en suero.Valor de referencia 0-25 UI/l
VALORES DE REFERENCIAPARAMETRO VALOR DE REFERENCIA
Glucosa 60-80 mg%
Proteínas totales Adultos: 0.15-0.60 g/lNeonatos: 0.50-1.00 g/l
Albúmina 10-30 mg%
Cloruro 115-130 mEq/l
Lactato 9-26 mg% (1-2.7 mmol/L)
LDH 0-25 UI/l
Leucocitos Adultos: 0-5/10 cel/mm3Neonatos 0-30 cel/mm3
Rto. diferencial (adultos) L: 60% ±20%M: 30% ±15%N: 2% ±4%
Rto. diferencial (neonatos) L: 20% ±15%M: 70% ±20%
N: 4% ±4%
LCR examen directo
leucocito
hematie
LCR examen directo
Leucocitos con líquido de Turk
LCR examen directo
Leucocitos hinchados por el Turck
LCR examen directo
Leucocitos con líquido de Turk
Ligera pleocitosis, predominio de neutrófilos
Pleocitosis con predominio de neutrófilosPLEOCITOSIS: Aumento del contenido de células (superior a lo normal),
puede ser leve, moderada o intensa
Meningococo
Piocito en LCR
Cuadro citológico mixto con presencia de macrófagos
Predominio de células linfoides
Predominio de células linfoides
Células ependimarias
Su presencia es ocasional, se presentan aisladas o en grupos, son más frecuentes en niños y en muestras obtenidas de los ventrículos. Su hallazgo carece de significación patológica
Células de los plexos coroideos
Morfológicamente muy próximas a las células ependimarias.
Células ependimarias y de los plexos coroideos
LÍQUIDOS DE DERRAME EN CAVIDADES SEROSAS
Tanto el líquido pleural como el pericárdico y el peritoneal (ascítico) son un ultrafiltrado del plasma, cuya formación depende del equilibrio entre la presión hidrostática capilar, la presión oncótica plasmática, la permeabilidad capilar y la resorción linfática.
Normalmente la cantidad de líquido que se encuentra es de alrededor de 15 ml en la cavidad peritoneal y 1ml en la cavidad pleural, y su función es la facilitar el movimiento de las dos capas de epitelio que constituyen la cavidad pleural, pericárdica y la abdominal.
Las acumulaciones de líquido en estos espacios se denominan derrames que serán transudado o exudado de acuerdo al origen.
Los TRANSUDADOS (o trasudados) son acumulaciones de líquido debidas a un aumento de la presión hidrostática de los capilares o a una disminución de la presión oncótica plasmática, su origen pues es mecánico.
Las causas que provocan la aparición de transudados incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.
Los EXUDADOS se originan por un aumento de la permeabilidad capilar o una disminución de la reabsorción linfática.
Las causas que más frecuentemente provocan la aparición de exudados son las infecciones, las neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.
Líquidos de derrame
Propósito:
Diferenciar transudados (Tr) de exudados (Ex)
Diferenciar procesos malignos de no malignos
Causas especificas
Pruebas de laboratorio
Evaluación de la muestra
1. Observación de tubos enviados, elección del más adecuado
2. Homogenización. Observación de color y aspecto
3. Observación microscópica en fresco ( 10x – 40x )
4. Recuento de células nucleadas Hematocrito
5. Centrifugación (concentración). Extendido. Coloración
6. Observación de sobrenadante y sedimento
7. Recuento diferencial: Porcentaje de: Neutrofilos, Eosinófilos, Linfocitos,
Macrófagos, Células mesoteliales, Otras. Comentarios Aclaratorios
8. Sobrenandante: Exámen químico
(Extracción con jeringa (Extracción con jeringa heparinizada)heparinizada)
Problemas habituales con las muestras
Dificultad con el recuento celular (precipitación al agregar acético 3%, recuento automatizado no repetible y discordante con observación en fresco, etc.)
Presencia de pequeños coágulos
Presencia de acúmulos celulares (observación en fresco)
Muestra francamente purulenta
Muestra coagulada
Líquido quiloso: interferencia en el exámen químico
Examen Citológico
Recuento de leucocitos
< 1.000/mm3 Transudado (Tr)
> 1.000/mm3 Exudados (Ex)
Recuento de hematíes
5.000 a 10.000/mm3
> 100.000/mm3
Tr - ExSugestivo de
proceso neoplásico, trauma o embolia
pulmonar
(Valor limitado en la diferenciación)(Valor limitado en la diferenciación)
(Hto (L) <1%: no significativo1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma>50% del hematocrito periférico = Hemotórax)
Células nucleadas
Neutrófilos, eosinófilos, basófilos. Linfocitos, plasmocitos Macrófagos mononucleares Células mesoteliales Células malignas
DERRAME PLEURAL
Cavidad pleural: formada por la membrana mesotelial externa (pleura parietal) y la membrana mesotelial interna (pleura visceral)
Toracocentesis: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de líquido pleural
DERRAME PLEURAL
Determinaciones en el líquido pleural
Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico. Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)
Examen Físico-Químico:Examen Físico-Químico:
Observación macroscópica: color y aspectoObservación en frescoObservación post centrifugado (sobrenadante y sedimento)Examen químico: ( en L.P. y suero )GlucosaProteinas totalesLDHpH
Determinación opcionales (según sospecha clínica)Amilasa, lipasa, triglicéridos, colesterol, urea y creatinina, bilirrubina, FAL, ADA, Marcadores tumorales, etc.
CRITERIOS DE SEPARACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS
EXUDADO:
Proteínas totales en LP > 3,0 g/dl
Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3):
1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,5
2- Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,6
3- LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico de LDH
• Light RW, MacGregor MT, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77:507-13.
pH < 7,2
Gradiente de albúminaAlbumina del suero – Albumina del L.P.
EmpiemaEmpiemaRuptura esofágica (<6,0), TBC, neoplasia, Ruptura esofágica (<6,0), TBC, neoplasia, enfermedades del tej. Conectivo.enfermedades del tej. Conectivo.
≥ ≥ 1.1 g/dl 1.1 g/dl Líquidos transudativos no Líquidos transudativos no malignosmalignos
< 1.1 g/dl < 1.1 g/dl Líquidos exudativos Líquidos exudativos malignos o infecciososmalignos o infecciososo ADA (Adenosindeaminasa)
ADA > 45 U/L Pleuritis tuberculosa
(También se eleva en: empiema, lupus eritematoso, artritis reumatoide, pseudoquiste pancreático)
DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS
Líquido Pleuralvalor del recuento diferencial de leucocitos
Predominio de Neutrófilos
- Neumonía bacteriana- Embolismo-Infarto pulmonar- Pancreatitis
Predominio de linfocitos
- Derrames tuberculososDerrames tuberculosos- Derrames neoplásicos- Derrames neoplásicos- Quilotorax- Linfocitosis benigna inflamatoria- Insuficiencia cardiaca y cirrosis- Infecciones virales
Derrames Eosinofílicos: más de 10% de eosinófilos
Causas de derrame pleural eosinofílico- Idiopatico- Aire en espacio pleural
Neumotórax (espontáneo)PostoperatorioTrauma
- InfecciónParaneumonica
TuberculosisEmpiema
- Enfermedades malignas- Infarto pulmonar- Enfermedades reumatológicas- Otros
Líquido pleural
Principales causas malignas
Adenocarcinoma de pulmón Carcinoma de pulmón Cáncer de mama Linfoma no – HodgkinMesotelioma (Primario)
El Derrame Quiloso se origina de lasalida del linfa a través del conductotorácico, que generalmente es Secundario a una obstrucción o traumatismo de este conducto.En esta situación se diceque el paciente presenta Quilotorax.
Los Derrames Seudoquilosos son causados por el metabolismo o descomposición de lípidos celulares presentes en un derrame de evoluciónlarga. Así puede acumularse una efusiónpleural quiliforme. En este caso elpaciente presenta Pseudoquilotorax.
Liquido pleural aspecto lechoso ?
Diagnostico diferencial
Se debe diferenciar entre un empiema y un PSQT.Aspecto lechoso en el empiema GBSi centrifugamos sobrenadante claro empiema
sobrenadante turbio QT o PSQTSi observamos sedimento cristales de colesterol PSQT
Medida de TG mayor a 110 mg/dl QT
debajo de 50 mg /dl descarto QT
Valores entre 50 y 110 analisis de lipoproteinas para demostrar la presencia de Qm QT
Características distintivas de derrames quilosos y pseudoquilosos
Derrames (pleural o ascitico)
Quiloso
(quilotórax)
Pseudoquiloso
Etiología Daño u obstrucción del Conducto Torácico
Derrame crónico
Causas comunes Trauma, neoplasia, congénito
Tuberculosis, pleuritis reumatoide
Comienzo Brusco Gradual
Apariencia Blanco–lechoso o
amarillo-sanguinolento
Lechoso o verdoso
Examen microscópico
Linfocitosis Reacción celular mixta.
(a veces, cristales de colesterol)
Colesterol < 250 mg/dl > 250 mg/dl
Triglicéridos > 110 mg/dl < 50 mg/dl (algunos tienen > 110 mg/dl )
Lipidograma Presencia de quilomicrones
Ausencia de quilomicrones
DERRAME ASCITICO
Los órganos del sistema digestivo que están en la cavidad abdominal son: el hígado, la vesícula biliar, el estómago y los intestinos delgado y grueso.
LÍQUIDO ASCITICO
Causas de derrame peritoneal
Cirrosis hepática Insuficiencia cardíaca congestiva Hipoproteinemia (S. Nefrótico) Metástasis hepática (difusa) Oclusión de vena porta
TransudadoTransudadossPor aumento de presión hidrostática o disminución de la presión oncótica
Causas de derrame peritonealExudados
InfeccionesInfecciones
NeoplasiaNeoplasia
TraumaTraumaPancreatitisPancreatitisPeritonitis biliarPeritonitis biliarDerrame quilosoDerrame quiloso (Trauma, Linfoma, Tuberculosis, Carcinoma)(Trauma, Linfoma, Tuberculosis, Carcinoma)
Debido a aumento de la Debido a aumento de la permeabilidad capilar o permeabilidad capilar o disminución de reabsorción disminución de reabsorción linfaticalinfatica
TuberculosisTuberculosisPeritonitis bacteriana primariaPeritonitis bacteriana primariaPeritonitis bacteriana Peritonitis bacteriana secundariasecundariaCarcinoma metastásicoCarcinoma metastásicoHepatomaHepatomaLinfomaLinfomaMesoteliomaMesotelioma
Líquido Ascitico
Indicaciones de Paracentesis
Complicaciones de la cirrosis (PBE)Complicaciones de la cirrosis (PBE)
Sospecha de enfermedad maligna Sospecha de enfermedad maligna intraabdominalintraabdominal
Ascitis de origen desconocidoAscitis de origen desconocido
Determinaciones en el liquido ascítico
Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.
Bacteriológico:1 tubo estéril con heparina y un frasco de hemocultivo.
Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)
Exámenes de laboratorio• Observación macroscópica: color y aspecto• Recuento celular y diferencial• Examen químico: (en L.A. y suero)
Proteinas totalesAlbúmina
• Hepatology. 2003 - Jul;38(1): 258-66. Moore KP, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the internainal Ascites Club.
Determinaciones opcionales
Glucosa (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
LDH (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
Amilasa (ascitis pancreatica o perforacion intestinal)
Trigliceridos (ascitis quilosa)
Bilirubina (perforación intestinal o de vesícula)
Citología y CEA (neoplasias)
Coloración de GRAM
Tuberculosis (ADA, coloracion ZN, cultivo)
Determinaciones no-útiles
pH
Lactato
Colesterol
Procesamiento de la muestra
1. Observación de tubos enviados, elección del más adecuado
2. Homogenización. Observación de color y aspecto
3. Observación microscópica en fresco ( 10x – 40x )
4. Recuento celular: Células nucleadas (Hematíes - hematocrito)
5. Centrifugación. Extendidos. Coloración
6. Observación de sobrenadante y sedimento
7. Recuento diferencial:
Porcentaje de: Neutrofilos, Eosinófilos, Linfocitos, Macrófagos, Células mesoteliales, Otras células.
Comentarios Aclaratorios
8. Sobrenandante: Exámenes químicos
(Extracción con jeringa heparinizada)
Gradiente de Albumina
≥ 1.1 g/dl Hipertensión portal
< 1.1 g/dl Sin hipertensión portal
GASA Alto: Líquidos transudativos no malignosGASA Bajo: Líquidos exudativos malignos o infecciosos
Hoefs JC.. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med. 1983 , Aug;102(2):260-73.
GASAGASA = Albumina del suero – Albumina del L. A. = Albumina del suero – Albumina del L. A.
Exámen citológicoCámara de Neubauer
En el recuento en Cámara de Neubauer se emplea el reticulado central. Para el cálculo, se tiene en cuenta la dilución efectuada, número de cuadrados contados y la altura de la cámara
Cels./ml= N x D x 25 x 10 n° de cuad. contados
Donde: N = número de células contadas D = inversa de la dilución empleada 10 = para llevar a mm3
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)
Es la infección del Liquido ascítico Es la infección del Liquido ascítico preexistente, en ausencia de un foco séptico preexistente, en ausencia de un foco séptico
de origen Intraabdominalde origen Intraabdominal
Complicación frecuente ( 10-30%) de Complicación frecuente ( 10-30%) de pacientes cirróticos con ascitis. Síntomas: pacientes cirróticos con ascitis. Síntomas: Dolor abdominal, fiebre, alteraciones de la Dolor abdominal, fiebre, alteraciones de la motilidad intestinal, leucocitosis. A veces motilidad intestinal, leucocitosis. A veces
encefalopatía hepática y fallo renal.encefalopatía hepática y fallo renal.
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)
Diagnostico
Recuento de neutrofilos >250/mm³
Cultivo positivo
(generalmente único germen)
Tratamiento: Antibiótico, diuréticos. Control de electrolitos séricos, urea y creatinina. Control a las 48hs.
Ascitis Neutrocitica
Se trata de manera similar a PBE
Descartar otras causas de aumento
BacteriascitisBacteriascitisNeutrofilos <250/mm
Cultivo positivo (Monomicrobiano)
Si hay sintomas, se trata como PBE
Neutrofilos >250/mmNeutrofilos >250/mm Cultivo negativoCultivo negativo
Peritonitis Bacteriana Secundaria
Causa: Tratable quirúrgicamente(vísceras perforadas, abscesos, etc.)
Cultivo positivo (generalmente poli microbiano)
Neutrófilos >> 250/mm³
Proteínas y LDH elevadas y glucosa baja, ayudan al diagnostico diferencial
Grupo de celulas, pueden ser mesoteliales o neoplasicas, se vera con la coloracion.
Grupo de celulas en 10x
Grupo de celulas mesoteliales reactivas
LEUCOCITOS
GIEMSA
MACROFAGOS - ANILLO DE MACROFAGOS - ANILLO DE SELLOSELLO
LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES (NEUTROFILOS)
GIEMSA
LINFOCITOSIS
DERRAME PLEURAL
GIEMSA
Células de Langhans
DERRAME PLEURAL
GIEMSA
L. Pleural. Célula mesotelial y macrófago. Eritrofagocitosis
MACROFAGO (ANILLO DE MACROFAGO (ANILLO DE SELLO)SELLO)
MacrófagosMacrófagos
Macrofagos, linfocitosMacrofagos, linfocitos
Célula mesotelial trinucleadaCélula mesotelial trinucleada
GIEMSA (100X)
CÉLULA MESOTELIAL EN MITOSISCÉLULA MESOTELIAL EN MITOSIS
GIEMSA (100x)
LIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMALLIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMAL
GIEMSA (40x)
LIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMALLIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMAL
GIEMSA (100x)
L. pleural. linfocitosL. pleural. linfocitos
LIQUIDO PLEURAL - ESINOFILIALIQUIDO PLEURAL - ESINOFILIA
GIEMSA (40X)
Liquido pleural - esinofilia Liquido pleural - esinofilia
GIEMSA (100X)
CELULAS NEOPLASICAS
GIEMSA
PAPANICOLAOU
CELULAS NEOPLASICAS
GIEMSA
CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO ASCITICOASCITICO
GIEMSA
CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO PLEURALPLEURAL
GIEMSA
CELULAS NEOPLASICAS Y REACCIÓN INFLAMATORIA EN CELULAS NEOPLASICAS Y REACCIÓN INFLAMATORIA EN LIQUIDO PLEURALLIQUIDO PLEURAL
GIEMSA
CELULAS NEOPLASICAS
DERRAME PLEURAL POR ARTRITIS REUMATOIDEA
