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Módulo Enfoque Socioterritorial de la Salud – FCM UNC; una propuesta de Ketzal (Estudiantes y Egresados de Ciencias Médicas organizados).

Ketzal en La Bisagra

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO UNIDAD VI:

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Planificación Local Estratégica.

Texto extraído del “Manual de Proyectos Locales Participativos”; REMEDIAR+REDES; Ministerio de Salud de la Nación.

El manual completo está disponible en el blog del módulo.

“La salud no es en sí mismo ni por sí mismo el bienestar, pero es la condición ineludible del mismo”

Dr. Ramón Carrillo

Salud:

Desde hace algún tiempo que la literatura , nacional e internacional, ha dejado de definir a la salud como “estado de

bienestar”, ensayándose algunas definiciones que la consideran como un camino de permanente transitar, un proceso

social, dinámico, en constante tensión, conflicto y confluencias de distintos procesos biológicos, medio ambientales y

sociales.

También puede ser concebida como un producto social, resultante de múltiples factores, y que depende de las acciones

que realizan a favor y/o en contra los diversos actores sociales y políticos que influyen sobre las condiciones de vida de

las poblaciones.

Asimismo, puede ser considerada como un emergente de la satisfacción de las necesidades sociales y comunitarias, pero

es fundamentalmente un proceso social en construcción permanente, en constante transformación y cambio.

Podríamos continuar recorriendo las distintas concepciones pero, independientemente a cual se adscriba, es importante

reflexionar en nuestros lugares de trabajo sobre que concepción de salud-enfermedad, explícita o implícitamente, se

asientan las prácticas de atención, la forma de organización de dichas instituciones y de nuestro barrio, y en que grado

los cambios de la concepción de la Salud, pueden transformar el quehacer cotidiano.

La visión de la Salud desde la percepción del profesional de campo permite reconocer y atender lo que aparece como

demanda manifestada por las personas en cada consulta. Sin embargo muchas personas nunca llegan a consultar

porque conocen cómo solucionar sus problemas de salud a partir de saberes propios, o porque no se reconocen

enfermos, o porque no pueden acceder por variadas razones.

Además esta visión excluye sistemáticamente las situaciones de vulnerabilidad social, los modos de concebir la salud de

las diferentes poblaciones y a las personas que no demandan atención, por lo que, solo una visión integral de la salud,

permitiría indagar acerca de lo que realmente acontece en el interior del proceso salud-enfermedad de una población.

“Aspiro a que los hospitales no sean más casas de enfermedad, sino casas de salud” Dr. Ramón Carrillo


Atención Primaria de la Salud:

Si bien existen ricos antecedentes nacionales e internacionales sobre experiencias que precedieron a la APS como

estrategia (Dr. Ramón Carrillo, Médicos descalzos en China, informe Lalonde, etc.), la consagración del discurso contra-

hegemónico surge en el marco de la Conferencia de Alma-Ata (1978), con la definición de la APS como la asistencia

sanitaria esencial, basada en métodos y tecnología científicamente fundados y socialmente aceptados, puestos al

alcance de todas las comunidades, con plena participación de las mismas y a un costo que la comunidad y el país puedan

sostener.

“La atención primaria de la salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-

atención de las personas y del conjunto social a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de

la salud y la rehabilitación. Tiene como misión extender el sistema sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo

conocer la realidad social y sanitaria de la población, mejorando la comunicación del individuo (y su familia, sus saberes

y cultura) con la medicina científica” (Plan Federal de Salud, Págs. 22 y 23).

La Atención Primaria es parte del sistema de salud y se constituye en su núcleo principal, al mismo tiempo que

representa una oportunidad en el primer nivel de atención, por estar los efectores insertos en el seno de la comunidad.

Entre las partes de la declaración de Alma Ata que merecen destacarse, podemos citar:

La conquista del más alto nivel de salud exige de la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos,

además del sector salud.

La población tiene el derecho de participar de forma individual y colectiva en la planificación e implementación de las

acciones de salud.

Atención primaria de la salud es, al mismo tiempo, el reflejo y la consecuencia de las condiciones económicas y de las

características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades.

Comprende, al menos, las siguientes áreas; la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los

métodos de prevención correspondientes; la promoción de la alimentación y de los nutrientes adecuados, el

abastecimiento adecuado de agua potable y el saneamiento básico, la asistencia materno- infantil incluyendo la

planificación familiar, la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, la prevención y lucha contra

las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes y la

disponibilidad de medicamentos esenciales;

Incluye la participación, además del sector salud, de todos los sectores y campos de actividad conexa del desarrollo

nacional y comunitario, en particular el agropecuario, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras

públicas, las comunicaciones y otros, exigiendo los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.

Fomenta, en grado máximo, la auto-responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la

planificación, organización, funcionamiento y control de la atención primaria de la salud.

Impulsó líneas de trabajo que buscaban superar las barreras de acceso a la atención e integrar acciones de

promoción y prevención.

A partir de la reunión en Alma- Ata se enriqueció el marco conceptual de la participación comunitaria como un

componente principal de la Atención Primaria de la Salud y se promovió la integración de los derechos humanos en la

base ética que sustenta el acceso a la salud.

Para que una población consiga alcanzar definitivos resultados de salud, es necesario que los hospitales y los centros de

salud “derrumben sus paredes”, que los trabajadores salgan de los consultorios y se integren activamente en la

comunidad compartiendo liderazgos y promoviendo fluidas vías de comunicación.


Pensando la APS en nuestro Sistema de Salud:

¿Es la APS una realidad en nuestro sistema de Salud?

¿Cuánto de los contenidos y de las actividades enunciados en la definición de APS, logran desarrollarse hoy desde los

CAPS?

¿En cuantos de los CAPS se ha intentado generar procesos con algún grado de participación?

¿Existen desarrollos de abordajes verdaderamente interdisciplinarios, que ponderen la promoción de la salud y la

prevención de la enfermedad?

¿Se habrán depositado más expectativas que recursos en la historia de APS en nuestro país?

Atravesar estos y otros interrogantes que surgen en la labor cotidiana de los Centros de Atención Primaria de la Salud

(CAPS) resulta imprescindible a la hora de reencontrar el sentido de la APS.

¿Cuales fueron los motivos que generaron un avance muy lento de la APS como estrategia?

La participación comunitaria planteada en Alma Ata subvertía el orden instituido, por lo que hicieron falta cambios muy

profundos en el mapa político mundial para que se promovieran prácticas participativas en salud resignificándose como

conveniente. Durante muchos años el contexto político resultó desfavorable para el desarrollo de la participación

comunitaria y fue necesario que ciertas consignas fueran reformuladas para ser presentadas nuevamente en sociedad,

consignas como “el poder a la gente” (hoy rebautizado como empoderamiento) y las organizaciones de base (hoy bajo

formas y rótulos diversos como ONG, organizaciones de la sociedad civil), etc.

La escasez de financiamiento para proyectos que permitieran el desarrollo de la APS ya que prevaleció el pensamiento

económico sobre el sanitario, considerando a la salud un bien de mercado más que un derecho de todas las personas.

La formación del recurso humano en salud. La formación de Pregrado y Posgrado no ha sufrido cambios fundamentales,

apareciendo las rotaciones en APS, como pequeñas islas dentro de una carrera (y residencias) plagada de atención

especializada, individualizada, y alejada del trabajo comunitario.

Los centros de salud son organizaciones particulares y complejas por tanto se hace dificultoso aplicar algunas teorías

clásicas de la organización.

¿Como están hoy los CAPS?:

La situación del primer nivel de atención no se diferencia demasiado de la compleja realidad de salud de las personas

que allí consultan, en él coexisten realidades contrapuestas y modalidades culturales y regionales. Se intentará delinear

algunas de las características más salientes:

Fragmentación dentro del sistema de salud reproducida al interior de los equipos de salud: desde la formación de grado

centrada en la enfermedad, la dificultad para generar prácticas interdisciplinarias y para integrarse a la comunidad

podrían ser algunas de las causas de esta fragmentación.

Fragmentación intra-sectorial: existe una estructuración por niveles de complejidad que aún es incipiente, sin

articulación entre sí, no existiendo consenso sobre los mecanismos y criterios de las redes de referencia y

contrarreferencia, entre el primero y segundo nivel y también con los hospitales de alta complejidad y otros

especialistas.


Desarticulación: existe también fragmentación entre los centros de salud de una misma área, con la carencia de un

espacio para la discusión, capacitación, encuentro y reflexión sobre problemáticas propias, lo que dificulta la integración

de experiencias y programas y la creación de un escenario propicio para la construcción de redes.

Escasa direccionalidad epidemiológica del Primer Nivel de Atención: son escasos los estudios epidemiológicos

sistemáticos que permitan realizar una planificación de la oferta de servicios adecuada a las necesidades reales que van

surgiendo. La mayoría de los Centros de Salud no trabaja en función de población asignada o bajo responsabilidad, ya

que tampoco se encuentra definida su área programática. Por otra parte, el recurso humano es muchas veces

inapropiado y escaso en relación a la complejidad de los problemas de salud comunitarios.

¿El Equipo de salud esta sitiado?:

El aumento de la demanda en salud, tanto en cantidad como en complejidad, ha sobrepasado la capacidad de respuesta

de los equipos, produciendo en los trabajadores la sensación de “estar sitiado”. Esta percepción altera su vínculo formal

con el trabajo y paulatinamente lo importante cede ante lo urgente, lo preventivo ante lo reparativo, lo individual ante

lo grupal e interdisciplinario, y los vínculos ante el aislamiento, agravado por el sentido que algunos gestores le

imprimen a su función.

Esta situación, nos hace reflexionar sobre la “la salud de los que trabajan en salud”, plataforma indispensable para el

fortalecimiento y desarrollo de la estrategia de APS. Preservar un espacio donde los equipos de salud trabajen con la

comunidad y a partir del cual se identifiquen los problemas prioritarios y abordables, es esencial para recuperar la

participación social, medular en la estrategia APS y de capital importancia no solo para la comunidad sino también para

los equipos.

¿Es la APS un espacio de lucha ideológica y política?:

La APS fue y sigue siendo un espacio de lucha política, científica e ideológica, y el ejercicio del poder es un elemento

central en este modelo.

En cuanto al poder en APS, Catalina Eibenschutz plantea que es un tema todavía no lo suficientemente explorado, y que

surge la posibilidad de generar nuevas formas de ejercicio. Estas nuevas formas de ejercicio del poder se plantean en

tres niveles:

Al interior del equipo de salud

En la población, participación comunitaria

A nivel de las relaciones comunidad- equipo de salud -estado

En líneas generales es más abordada la temática del poder en la relación médico-paciente, pero se discute menos cómo

se ejerce éste hacia el interior del equipo de salud. En este sentido se acepta el poder indiscutible del médico con

respecto a los demás trabajadores del CAPS. Por tanto, avanzar en la consolidación del equipo de salud es poner en

juego el poder dentro del equipo, a veces oculto detrás de la aparente distribución de funciones.

La tan maltratada participación de la comunidad, elemento central de la APS, es esencialmente una forma del ejercicio

del poder. La verdadera participación significa la posibilidad de intervenir en la organización de un servicio de salud,

pero para ello se necesita aceptar que es una forma real del poder y como tal debe ser entendida por la comunidad y los

trabajadores de la salud.

Por todo esto, creemos que la APS tiene un fuerte contenido político, ya que hablar de participación es hablar de

compromiso, lo que hace imposible negar el lugar de la política en la salud. Para lograr la participación comunitaria es

necesario que los trabajadores de la salud comprendan que inconsciente o conscientemente ejercen un modo de poder.


Esta situación plantea de partida un conflicto real de intereses entre el personal sanitario y la comunidad, que ambas

partes deben reconocer, y que requiere un espacio y tiempo para ir desarrollando las alternativas de cooperación

integral.

El poder así entendido implica la posibilidad de que se generen conflictos entre la comunidad, el equipo de salud y el

estado, inherentes a todo proceso transformador.

Explorar, reflexionar y sincerar sin declamaciones, acerca de como se ejerce poder dentro del equipo de salud y con la

comunidad, tratando de integrar lo que se piensa, hace y siente, es fundante a la hora de iniciar un proyecto

participativo.

Mitos y APS:

“La atención de los problemas de salud a nivel primario es sencilla”.

Atender a un niño desnutrido con diarrea crónica, hijo de una familia de escasos recursos que vive en condiciones de

extrema pobreza, cuadro muy común, no es sencillo para el equipo de salud y la comunidad. Es fundamental crear un

nuevo conocimiento y profundizar el existente para diagnosticar, tratar y prevenir este problema. La APS resalta la

investigación y reflexión, aspectos nodales que se debieran fortalecer permanentemente en las prácticas cotidianas

de los profesionales.

“Es necesario organizar a la comunidad”

Lo verdaderamente necesario es conocer a la comunidad, su organización, sus conflictos e intereses, para propiciar

su participación. Prácticamente no existen comunidades sin organización.

“La comunidad puede resolver sus problemas sola”

Es importante rescatar las potencialidades comunitarias pero sin que esto implique que el Estado se desentienda de

sus responsabilidades.

“La comunidad no quiere participar”

A veces es cierto, pero frecuentemente le interesa participar o de hecho participa en otros espacios que no son la

salud, entonces correspondería al equipo conocerlos y tratar de integrarse, ligar estos espacios a los temas de salud.

“ Es el interés de la comunidad”

En líneas generales se la nombra como un grupo de personas que comparten los mismos intereses, y la realidad nos

muestra que no es así, que existen serios conflictos de muy diverso carácter, conflictos que no corresponden a la APS

resolver pero tampoco ignorarlos, ya que intervienen en forma importante en el desarrollo del trabajo comunitario.

Planificación:

Sencillamente y aunque suene redundante, planificar es hacer planes, marcar caminos y buscar los medios para alcanzar

algo.

Es una herramienta que nos permite trazar un itinerario para llegar a lo que queremos. Es mirar hacia adelante con

esperanza. Siempre partimos desde la realidad y nos proyectamos mediante lo que deseamos hacia el futuro. La realidad

es una circunstancia conformada por diferentes escenarios, algunos de ellos son gratos y gratificantes, pero que

conviven con escenarios generadores de circunstancias poco agradables o insatisfactorias, a las que denominamos

problemas. Estos problemas, son percibidos e impactan de manera distinta en los actores sociales.

La planificación está presente en nuestras vidas. Si nos detenemos un minuto a pensar, observaremos que existe

planificación y programación de actividades, permanentemente.

Pensemos un ejemplo cotidiano, imaginemos que queremos comer un guiso de carne con papa y maíz:


Lo primero que tenemos que saber, es ¿qué vamos a hacer?, para este caso lo que vamos a hacer es el guiso.

¿Por qué lo queremos hacer?: para comer con los amigos.

¿Para qué lo vamos a hacer?: Para estar juntos, para afianzar los vínculos.

¿Dónde lo vamos a hacer?: En lo de Juan.

¿Quiénes lo vamos a hacer?: Aquí van los responsables para cada actividad. ¿Quién va a lavar las verduras? ¿Quién va

a pelar las papas?

¿Cuándo lo vamos a hacer?: Tiempo que nos llevará hacer la comida

¿Con qué lo vamos a hacer?: La carne, el maíz, las papas. También necesitamos combustible para calentar los

alimentos, platos y cubiertos para servirlos. Es lo que se denomina: Insumos/Recursos.

¿Cuánto va a costar la comida? : Presupuesto.

Pero este procedimiento no es lineal:

¿Qué pasa si no contamos con todos los insumos, con qué lo reemplazamos?

¿Qué pasaría si el gas es insuficiente, o la garrafa se acaba? ¿nos quedamos con la cocción del guiso interrumpida?

¿Qué ocurre si el que debía traer el trozo de carne, no pudo venir?

Como vemos, para hacer un simple guiso, tuvimos que planificar y aunque no lo hayamos escrito, seguimos una serie de

pasos e identificamos posibles obstáculos para que salga un guiso y no una sopa.

“Planificar consiste en identificar problemas (actuales y futuros), fijar prioridades de intervención para implementar

soluciones, determinar si están dentro de la capacidad de acción de quien planifica, identificar los factores que

determinan el estado de cosas consideradas insatisfactorias, establecer los cursos de acción posibles, determinar

responsabilidades de la ejecución de las soluciones propuestas y definir los procedimientos de evaluación (anteriores y

posteriores) que permitan monitorear si el curso de acción seguido es el adecuado para el fin perseguido y si los

resultados están dentro de lo esperado”[1]

Según Carlos Matus, la planificación es el cálculo que precede y preside la acción, no sólo anticipa para prever las

acciones sino que también las gobierna, adecuándolas a los obstáculos y circunstancias cambiantes, pero sin perder de

vista el objetivo.

Planificación Normativa:

La Planificación Normativa aparece-en la década del 60- como respuesta y necesidad para las demandas de desarrollo

económico y social que permitirían a los países subdesarrollados alcanzar el nivel de las naciones del primer mundo.

Las características principales de esta concepción de la planificación son:

La ciencia como idea rectora: tecnicismo en la planificación

Está basada en los preceptos de la economía: escasez de recursos y eficiencia.

La ciencia positiva: aislamiento del planificador con el objeto a planificar, la realidad es objetiva, los problemas

sociales siguen leyes y teorías con causalidades conocidas, el objetivo de la planificación es el control de la realidad,

ante una realidad objetiva sólo hay una solución posible –la más eficiente-.

De lo anterior, se concluye que se considera el sistema social y de salud como un sistema cerrado, independiente del

contexto y sujeto a las leyes de la causalidad científica. El planificador, entonces, es una persona con gran habilidad

técnica, científica y económica. No hay vinculación entre el planificador, el tomador de decisiones (administrador


político) y el que ejecuta. Este hecho, produce que muchas y variadas normas, planes y programas no se puedan llevar a

la práctica y fundamentalmente, sea la causa del fracaso de esta propuesta.

Esta modalidad de normatizar es poco eficaz si no cuenta con la participación activa de todos los sectores involucrados y

la discusión y consenso necesarios para su implementación.

Su carácter centralista, el escaso interés en la opinión de los encargados de ejecutarla y la poca consideración de los

factores múltiples y cambiantes en cada contexto llevaron progresivamente a su deterioro. [1]

Enfoque estratégico:

Los conceptos y enfoques de la planificación estratégica en el campo de la salud, fueron introducidos en América Latina

durante la década del 70, motivados por el fracaso de los métodos de la llamada “planificación normativa”

Algo que estaba prácticamente ausente en los modos de hacer planificación y gerencia entonces era la variable política.

Lo político se consideraba separado de lo técnico, y los planes terminaban por ser más un documento acerca de lo que

debía hacerse, que un instrumento útil para quienes debían gobernar el presente.

Ahora bien, la esencia de cualquier proceso de planificación es la de fijar objetivos y desarrollar los medios más

adecuados para obtener el resultado buscado, y tanto una cosa como la otra dependen sustancialmente de las variables

relacionadas con el poder. Planificar no consiste en escribir buenos documentos sino en aplicar herramientas para

transformar una realidad, y para eso se necesita fundamentalmente poder, esta es la dimensión política que se

incorpora en el enfoque estratégico.

Otra cuestión que ha sido destacada por diversos autores es estos años [2], es la cuestión del predominio de la

incertidumbre. Es decir, no tenemos certeza acerca de los problemas que enfrentamos, de cómo los podemos resolver,

ni de lo que pasará en un futuro cercano. Por eso, a menudo, se opera ingenuamente sobre la realidad. Se piensa que

ésta es como un sistema y que si se introduce un cambio en una parte de esa realidad, se producirán cambios en las

demás partes y en el sistema como totalidad, siendo estos cambios predecibles por leyes que imperan en el campo

social.

El enfoque estratégico apunta justamente a considerar la dimensión política, a valorar la presencia de la diversidad de

actores con distintos intereses y capacidades de ejercer poder, de modo que podamos pensar estratégicamente como

obtener apoyos y sortear los obstáculos para alcanzar los objetivos buscados. La estrategia supone construir un camino

en medio de un juego de actores y en un territorio incierto donde las variables del entorno pueden cambiar

drásticamente la situación.

Planificación Estratégica:

La planificación estratégica en salud se define como una forma de relacionar los problemas y necesidades en materia de

salud de los grupos sociales que viven en espacios geográficos delimitados, con los conocimientos y recursos

institucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible definir prioridades, considerar alternativas reales de acción,

asignar recursos y conducir un proceso de cambio hasta la resolución o control de esos problemas.

La planificación estratégica no estipula que las decisiones que se tomen sean las correctas y/o definitivas, sino que las

mismas se basen en una visión de futuro, por lo que su valor radica en que también contribuye a reconocer y corregir

errores.

El desafío más fuerte que supone este tipo de metodología es la aplicación de los conocimientos de salud con la

participación de la mayor cantidad de actores sociales posible, y definido a través de un enfoque integral.


¿Qué es un actor social?

Es aquel actor (persona, grupo u organización) que tiene capacidad para tomar decisiones con una significación social. Es

aquel que es tenido en cuenta, al que se le presta atención y el que además cuenta con algún recurso para ejercer

poder.

Cuando nuestra acción no modifica una situación que queremos cambiar no nos percibimos como actores sociales.

El actor social sí percibe que su participación activa modificará la situación identificada como problema.

Participación Comunitaria:

La Participación Comunitaria es un proceso que incorpora los valores y costumbres de un pueblo y /o comunidad,

promoviendo la formación de ciudadanos y sujetos activos, solidarios, responsables y con el protagonismo ciudadano

necesario para lograr la transformación social.

Referirse al concepto de Participación Comunitaria requiere analizar los dos aspectos incluidos en él, aquel que se

refiere a la participación y el que se refiere al carácter de comunitario.

En el concepto de Participación, se hace necesario ahondar acerca de su etimología, que significa tener parte o tomar

parte de algo. También puede pensarse la participación como el derecho que permite la construcción de un espacio

público y facilitador del ejercicio de ciudadanía.

En cuanto al concepto de comunidad se refiere a su calidad de común, a aquello que no siendo privativo de uno solo,

pertenece o se extiende a varios. Así pues, dependiendo de lo que se considere común o compartido podrán

identificarse distintos tipos de comunidades.

¿Qué se entiende por “participación social”?:

Según propone E. L Menéndez [1] para abordar el concepto de participación es importante explicitar los objetivos que

persigue su aplicación en el sector salud. En la década del setenta supuso la constitución en determinadas sociedades de

procesos de participación colectiva en términos económicos, políticos, culturales, apareciendo como expresión de

modos de vida específicos y también como propuestas de transformación y cuestionamiento a la sociedad dominante.

Las limitaciones, fracasos y/o inviabilidad políticas e ideológicas, de alguna parte de estos proyectos, condujo a un hecho

paradójico. El concepto de PS (participación social) cobró mayor presencia cuando las sociedades en las cuales tomaron

auge los fenómenos participativos entraron en crisis, por lo menos en sus formas masivas de participación.

(…) este concepto ha sido reapropiado por tendencias teóricas que consideran que el desarrollo capitalista favorece la

conformación de una sociedad individualista, pasivo/receptiva, consumista, donde los objetivos privados se imponen

sobre las necesidades públicas. (…)

También durante los años sesenta y setenta distintas corrientes institucionalistas, concluyen que las instituciones crean

necesariamente mecanismos para asegurar su reproducción, generando procesos de micro poder para reproducirse.

Esto involucra distintas instituciones como las familiares, educativas y de salud.

(....)En esta línea el trabajo, de Foucault expresa en parte este tipo de concepciones donde la participación social

autónoma, es un agente de reproducción del sistema dominante.

(....)En función de estas interpretaciones, PS (participación Social), fue recuperada desde diversas orientaciones:


Para construir la identidad deteriorada de grupos étnicos, de migrantes urbanos/ rurales o de locos, aparece la PS no

sólo como mecanismo rehabilitador, sino como un ejercicio en que los sujetos y los grupos puedan ejercer su propio

poder, para enfrentar sus problemas y recuperar su palabra, convirtiéndose como un mecanismo generalizador que

opera desde lo terapéutico hasta lo político.

La PS cuestionaría ciertas formas de verticalidad de las organizaciones y de la toma de decisiones.

Desde una perspectiva política la PS, supondría un ejercicio de democratización y de construcción de ciudadanía. Pero

además la PS aparecería como un mecanismo de transformación social, cuestionando la dependencia, reduciendo la

apatía y la atomización social, posibilitando la construcción de una subjetividad no centrada en lo privado.

La revisión de estas propuestas enumeradas evidencian que no sólo son homogéneas, sino que cuestionan distintos

ámbitos de la realidad.

Una serie de tendencias en especial las propuestas neoliberales, ubicaron a la participación centrada en el individuo y la

competencia como la alternativa más adecuada y realista, priorizando la auto-responsabilidad y secundizaron el papel

de las estructuras y del estado. La PS fue reducida al individuo y /o microgrupo, colocando a los mismos tanto en los

logros como en las consecuencias, acercándose al proceso conocido como de "culpabilización de la víctima".

Para finalizar podríamos decir que este autor sostiene que no basta con programas sociales o de salud bien diseñados,

con presupuestos y recursos humanos capacitados, para ser exitosos, sino que también se necesita de la motivación y

compromiso de los destinatarios de esas acciones.

La década de los 60 constituye un punto de inflexión en el concepto de participación, apartándose de cierto

paternalismo de organizaciones internacionales, para comenzar a entender la PS como derecho y responsabilidad

ciudadana, en pos de autonomía y poder de decisión a nivel local.

Desde mediados de la década del 70, Naciones Unidas se refiere al desarrollo y participación en otros términos: " el

verdadero desarrollo es social y para esto se necesita redistribuir los ingresos y ampliar la participación de todos los

sectores de la población".

Hacia fines de siglo XX, se comienza a considerar el ámbito local, como el espacio mas apropiado para la participación de

la gente, se sostenía que las acciones a nivel local promovían la participación en el ámbito nacional.

Hoy se preconiza la Participación Comunitaria como una manera de sensibilizar y motivar a las personas para que desde

las organizaciones de base y micro-organizaciones tengan intervención en la definición de las situaciones problemas.

Intentando superar distintas formas de autoritarismo y paternalismo, para avanzar al concepto de redes sociales, en

donde las relaciones horizontales priman sobre las verticales, emergiendo de esta manera nuevas formas de

organización social

¿Qué se entiende por comunidad?:

A veces cuando se habla de comunidad el término designa una localidad o área geográfica, también se habla de

comunidad para designar una estructura social de un grupo. Otras conceptualizaciones consideran a la comunidad como

un sentimiento o conciencia de pertenencia. Y por ultimo algunos la emplean como término de sociedad.

M. J. Aguilar Idañez define a la comunidad " como una agregación social conjunto de personas, que habitan un espacio

geográfico delimitado y delimitable, que operan en redes estables de comunicación dentro de la misma, pueden

compartir equipamiento y servicios comunes y desarrollan un sentimiento de pertenencia; que pueden desempeñar


funciones sociales a nivel local de tipo económico (producción, distribución y/o consumo), de socialización, participación

social y ayuda mutua” [1]

¿Qué se entiende por participación comunitaria en salud?

Siguiendo a M. J Aguilar Idañez, generar procesos participativos, implica promover que las personas se involucren en

todo aquello que les afecta directa y/o indirectamente, cambiando la actitud pasiva por otra pro-activa, interesada y

conciente.

Sería ideal que la comunidad participe “plenamente”, sin embargo habitualmente no es posible, especialmente si se

respeta la libertad personal. Lo que usualmente se observa es que grupos afectados por necesidades determinadas,

toman actitudes participativas, van incorporando de manera paulatina a otros actores a través de las redes sociales.

La experiencia histórica muestra que la participación comunitaria en salud puede tener diferentes alcances,

ensayándose distintas opiniones, que no diferenciaban si la PS es un medio y/o un fin en sí mismo. Rifkin [2] propone

una significación funcional, a partir de preguntas sobre los componentes concretos y define formas posibles de

participación:

1. Participación en los beneficios de un programa que puede considerarse como participación pasiva, donde la gente es

receptora de las acciones.

2. Participación de la comunidad en las actividades de los programas, colaborando en la realización de algunas de las

tareas.

3. Participación en la ejecución de los programas, asumiendo pequeñas responsabilidades en la gestión del programa.

4. Participación en la vigilancia y evaluación de los programas, valorando junto con los planificadores acerca del

cumplimento de los objetivos.

5. Participación en la planificación de los programas, determinando prioridades, formulando objetivos y actividades. Se

trata del nivel más alto de participación.

Detrás de los distintos alcances de la PC (participación comunitaria), subyacen distintas formas de entender la

participación, que marcarán las actitudes tanto del equipo de salud como de la población.

Vinculada a la idea de diferentes alcances de la (PC) esta la de niveles y/o intensidades en la que puede instrumentarse

esta participación. Retomando M.J. Aguilar Idañes pueden establecerse seis niveles posibles de participación:

1. La participación como oferta y/o invitación es el nivel mas bajo, pudiéndose hablar de pseudo-participación.

2. La participación como consulta. En este caso los responsables que están ejecutando un programa, solicitan

sugerencias o que expresen sus puntos de vista sobre lo que se está haciendo

3. Una forma más participativa es por delegación, que puede darse en el interior de una organización (se delegan

facultades y responsabilidades dentro de un programa, pudiendo tomar algunas decisiones autónomas).

4. La participación como influencia y/o recomendación se expresa a través de la capacidad de influir mediante

propuestas acerca de lo que es conveniente hacer. Tienen el poder de decisión.

5. La cogestión es un mayor grado de participación, en donde se establecen mecanismos de co-decisión y de

colegialidad, por lo cual la participación se transforma en algo institucionalizado.


6. La autogestión, el más alto grado de participación se trata de gestionarse uno mismo. Cada uno interviene en la toma

de decisiones, conforme a los lineamientos generales establecidos conjuntamente por todos los involucrados.

En síntesis la participación comunitaria es fundamental para promover cambios en el modelo de atención centrados en

la persona, en la familia y en la comunidad. Representa la aceptación de que la comunidad puede involucrarse en el

proceso salud–enfermedad- atención, desde la detección de las necesidades y la elaboración de las propuestas, hasta la

ejecución y evaluación de las mismas.

M. Rovere [1] acerca algunas reflexiones respecto a las preguntas que debe realizarse el equipo de salud. Indica que la

pregunta correcta no es “¿cómo hacer para que la gente participe?” sino ¿como hacer para levantar las barreras que los

servicios de salud han ido generando históricamente para que la población no participe?”.

Se requiere un cambio desde el interior del sector salud para posicionarnos de manera diferente, desarrollando

capacidades de relacionarnos con el otro, para no ser ajenos al escenario local.

Diferentes Modelos de Participación:

Kroeger A. y Luna R. [1] distinguen dos tipos de participación, a las que entienden con la característica de prescrita e

integral.

La participación prescripta, esta impuesta desde nivelas superiores, requiere de la intervención de la comunidad sólo en

determinadas actividades. Ej: divulgación, organización de una reunión, sin poder de decisión.

Por el contrario, en el modelo integral, la población se involucra desde el inicio del proceso en el abordaje de cualquier

situación, que de manera conjunta se haya determinado y que amerite su tratamiento. Los grupos que implementan

esta metodología la evalúan como altamente positiva, por cuanto la comunidad ofrece aportes valiosos al identificar las

oportunidades que favorecen la realización de actividades Lo reconocen como un espacio de intercambio de

conocimientos, rescatando la potencialidad de la comunidad no sólo para identificar los problemas más sentidos, sino

también para proponer las soluciones pertinentes a los mismos.

De cualquier manera y sintetizando, no existe un único modelo de participación, las personas lo crean según las

situaciones a enfrentar, el proceso se va creando de manera gradual, porque implica un aprendizaje constante de todos

los involucrados, en donde la retroalimentación de los saberes es permanente.

La participación comunitaria: funciones y objetivos.

En relación con la funcionalidad básica de la participación, la cuestión estriba en precisar si ésta se entiende como medio

y/o como un fin.

La participación entendida como medio, no es otra cosa que utilizar los recursos comunitarios (incluida la población)

para alcanzar las metas y objetivos preestablecidos. Por lo tanto los resultados son más importantes que el acto de

participación. Se trata de mejorar la eficiencia de los servicios, es una técnica de gestión, en definitiva es principalmente

“una forma estática, pasiva y controlable de participación” y lamentablemente la más frecuente.

La participación como fin, conlleva más la idea de de proceso de crecimiento dinámico, no cuantificable ni previsible. Es

una forma activa de participación que es creada y configurada por quienes participan, respondiendo a las necesidades y

circunstancias cambiantes del lugar. Se la considera como un proceso intrínseco al desarrollo que refuerza un programa

y que existe más allá de ellos. No se la considera una técnica de gestión sino como base para que la gente pueda

intervenir en los niveles superiores.


Sin embargo no se trata de posiciones funcionales antagónicas extremas, en la práctica las variaciones dependen de

cómo se combinen los elementos de carácter instrumental (medio) o de carácter finalista (fin), otorgando mayor y o

menor importancia a cada uno de ellos en cada caso concreto.

Es decir que en función de las expectativas colocadas en la PS, la misma puede considerarse como un objeto específico

de salud, como sujeto, o como medio para la obtención de otro tipo de objetivos, como recurso.

En términos más sintéticos podemos concluir que la PS es propuesta para algunos como un recurso local para la

supervivencia dentro de la misma pobreza, mientras que para otros es un medio idóneo para orientar la transformación

social a partir de lo local. Por lo tanto desde la conferencia de Alma Ata se mantiene la doble acepción de la PS, una en

términos de recurso y otra en términos de población organizada que interviene en las etapas de los programas.

En cuanto a la segunda acepción una de las definiciones mas conocidas es la de Muller (1979) quien consideró a la PS

como el proceso que permite el desarrollo de la población incorporando su capacidad creadora, expresando

necesidades y demandas, defendiendo sus intereses, luchando por los objetivos definidos, involucrando a la comunidad

en su desarrollo y participando en el control compartido de las decisiones.

La Planificación Local Participativa:

Es una herramienta que permite a los equipos y comunidad conocer su realidad, encontrar en conjunto algún grado de

explicación a la misma, a la vez de sentirse capaces de actuar sobre ella. Implica un proceso continuo de involucramiento

en el diagnóstico, programación de acción, ejecución y evaluación.

La Planificación Local Participativa, es un instrumento que posibilita:

Conocer mejor la realidad, las condiciones de vida e intereses de población.

Generar un espacio democrático de concertación local.

Democratizar la gestión local.

Potenciar las capacidades y las actitudes creativas en los actores locales.

Involucrar a la sociedad civil (incluyendo actores locales, organizaciones, grupos diferenciados) con el fin de que

participe en la toma de decisiones, exprese sus problemas, causas y soluciones, establezca prioridades, se

corresponsabilice en la ejecución, operación y mantenimiento de proyectos.

Definir políticas de acción local.

Definir sectores estratégicos, programas y proyectos.

Establecer corresponsabilidades en la gestión local con todos los actores involucrados.

Establecer el mejor uso y localización de los recursos.

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B- El diagnóstico social.

(el texto se anexa a continuación)

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