Manejo del paciente hipertenso en AP (II).

Nefrología Htal Dr. Molina Orosa Lanzarote - 2011

. Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM,

Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC

. Seguimiento: Enfermería/Médico.

. HTA resistente.

. Crisis hipertensivas.

Manejo del paciente hipertenso en AP (II).

JOVENES

Vasos elásticos Sist Renina-Angiotensina/Simpático IECA, ARA o BB ( nuevos * ) Asociar con Calcioantagonistas 1º PA < 140/90 y luego llegar a lo más

bajo que se pueda 130/80

Carvedilol* Nebivolol*

ANCIANOS (> 65 a )

Vasos rígidos y sal dependientes Mec fisiop ( HTSist): CA, D Cualquiera F : FRCV/LOD/ECV

Si ppu ≥1 gramo/d : IECA o ARA* Dosis más bajas, ajuste más lento. Toma de PA sentado y de pie ( ortostatismo ). Si se opta por IECA o ARA, dosis bajas y

control de FR y K en 15 días. Estudio ONTARGET:*

PA< 140/90, si ECV más estrictos 140-130 (NO PAD<60 ni PAS<120 sobre todo en C.isquémica)

NO DOBLE BLOQUEO:NO ARA +/- IECA,RASILEZ

MUY ANCIANOS ( > 80 años )

Estudio HYUET NEJM 2008

Beneficio si PAS≥160 con el fín de llegar a PAS≤150.

Nunca D<60 ( llenado coronario ) Dejar a los ya tratados y tratar a los nuevos con

aceptable calidad de vida. Drogas: > 65 años ( calcificados y sal dependiente ) Iniciar con monoterapia y dosis bajas. Monitorización estricta tolerancia y efectos 2ª.

CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD

Alteración hemodinámica glomerulo

.-Vasodilatación arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES)

.-Vasoconstricción arteriola eferente: S.ReninaAngiotensina (IECAS,ARA.)

MUJERES

Embarazo: contraindicado IECA,ARA. Si: labetalol,metildopa,CA.

ACO sólo con progestágenos Terapia hormonal sustitutiva:- Previene fracturas y Ca.colón.- Riesgo IAM,ACV,Tromboembolis,Ca.mama,Demencia.

DIABETES MELLITUS

F. bloquean eje R-Angiotensina: DM tipo1 :IECA

DM tipo2: IECA,ARA. Objetivo: 130/80, plantear tto.F en PA

N-Alta tras 3 meses de dieta. Si microalbuminuria,tto de entrada. Control metabólico: Hg<7% (<6.5)

SINDROME METABOLICO

Definición (ATPIII 2005): 3 Obesidad abdominal ( V≥102,M≥88 ) Glucemia alterada en ayunas (>100 ) o en tto HDL Bajo ( V<40,M<46 ) Trigliceridos ≥ 150 o en tto. PA ≥ 130/85 0 en tto.

Lesión de órgano diana subclínicos: Microalbuminuria ( indice alb/cr orina aisl x3,2+) Hvizquierda (EKG) Rigidez arterial (indice tobillo/brazo)

RCV Alto.

NormalPAS

120-129PAD 80-84

Normal altaPAS

130-139PAD 85-89

Grado 1PAS

140-159PAD 90-99

Grado 2PAS

160-179PAD

100-109

Grado 3PAS ≥180PAD ≥110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo normal

Riesgo normal

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

1–2 factores de riesgo adicionales

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido muy alto

≥3 FRCV, SM, DM o LOD

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido muy alto

ECV o renal establecida

Riesgo añadido

alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Estimación del riesgo CV: ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008

SINDROME METABOLICO

Todos indicado Medidas dietéticas. Si PA≥140/90 , tto F. de entrada. Si PA N-Alta y afectación de órgano diana,

plantear tto. F de entrada (margen 3 m). Indicado: IECA,ARA +/- CA o TZ a dosis bajas. NO usar BB y menos unido a TZ, al menos que

tenga indicación especifica (C. isq ). Carvedilol Nebivolol ( ↓ R. Insulina )

Prueba sobrecarga glucosa: si ITO ( 140-199), indicado tto con Metformina.

NormalPAS 120-129PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109

Grado 3PAS ≥180PAD ≥110

Sin otros factores de riesgo

Sin intervención

Sin intervención

Cambio estilo de vida meses

(6 meses); después tto

farmacológic

Cambio estilo de vida varias

semanes; después tto farmacológic

TTO farmacológicoinmediato y

cambio estilo de vida

1–2 factores de riesgo adicionales

Cambios estilo de vida

Cambios estilo de vida

Cambio estilo de vida meses

(3 meses); después tto farmacológic

Cambio estilo de vida varios

semanas; después tto farmacológic

TTO farmacológico inmediato y

cambio estilo de vida

≥3 FRCV, SM,DM o LOD

Cambios estilo de vida.

Si microal + en aumento, tto

farmac.

*Cambios estilo vida

.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar

3 meses

Tto farmacologic y cambios estilo

vida

Tto farmacologic y cambios estilo

vida

TTO farmacológico inmediato y

cambio estilo de vida

Trastornclínicos asociado

*Cambio estilo de vida

Tto farmacológ inmediato y cambio estilo

de vida

Tto farmacológ inmediato y cambio estilo

de vida

Ttto farmacológ inmediato y

cambio estilo de vida

Tto farmacológ inmediato y

cambio estilo de vida

CARDIOPATIA

Tras IAM: BB + IECA/ARA Angor: BB, CA

No bajar PAD <60 ( llenado en diástole ) IC (sist ): BB+IECA/ARA+D

En grado IV:+antialdosteronicos FA:

Paroxistica: IECA,ARA. Permanente: BB, CA no dipiridinicos.

ERC

Objetivo: PA ≤ 130/80 Si proteinuria > 1g/d: PA ≤125/75 ERC con proteinuria: IECA/ARA Resto: cualquier F (↓ PA )

En NAE sin DM ni proteinuria, no benefico IECA,ARA. Si en asociación.

RCV alto: tto integral. Antiagregación 1ª: si > 50 años y FG ≤45

ml/min

ACV-DEMENCIA:

Objetivo: PA ≤ 130/80.

PA N-Alta y ACV indicado tto F.

Cualquier F ( ↓ PA ). Algunos estudios beneficio IECA/ARA + Tz. Hace falta más estudios para indicación especifica.

ACV agudo: tras estabilización (varios dias )

Demencia: beneficio.

RESUMEN F. ELECCION

FARMACO DE ELECCIÓN

FACTORES DE RCV:

Sd metabólico: IECA,ARA +/- CA o TZ dosis bajas. No betabloqueantes + Tz ( sólo si indicación esp )

Edad ( sino existe indicación especifica ): Joven: IECA/ARA, BB nuevos? +/- CA. Anciano: CA,D.

DM : DM 1 : IECA. DM 2: IECA,ARA

FARMACOS DE ELECCIÓN:

LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA:

HVI: IECA,ARA,CA Microalbuminuria: IECA,ARA

EVENTOS CLÍNICOS:

ACV previo: cualquier fármaco. IAM: BB,IECA/ARA. Angor: BB,CA. IC: BB,IECA/ARA,D,antiald FA:

Recurrente: IECA/ARA Permanente: BB, CA no dihidropiridin

ERC con proteinuria: IECA,ARA Enf arterial periferica: CA

OTRAS INDICACIONES

Hipertrofia prostata: alfabloqueantes. Osteoporosis: Tz. Migraña: CA, BB. Sd. Raynaud: CA dipiridinicos. Temblor esencial:BB no cardioselectivos. Raza negra : CA, D, D+IECA/ARA.

CONTRAINDICACIONES

TTo C.Formales C.Posibles

D.Tz Gota úrica Sd.Metabólico*Intolerancia Glucosa

BB AsmaBloqueo AV 2,3º

Sd Metabólico*Intolerancia Glucosa*Arteriopatía periferica*EPOC*Atletas ,alta actividad f.

CA no D Bloqueo AV 2,3º

CA Dip TaquiarritmiasIC

D.antiald ERC FG<30 ml/mHiperK

CONTRAINDICACIONES

TTo C. Formales C.Posibles

IECA Edema angioneuróticoEmbarazoHiperKEstenosis bilateral art. renales

ARA EmbarazoHiperKEstenosis bilateral art. renales

. Seguimiento: Enfermería/Médico.

Siempre que se realize un cambio, citar en 2 -3 semanas

SEGUIMIENTO

F.inicial-control: Visitas/ 2-4 seman. Individualizar.

F. mantenimiento: RCV bajo, moderado:

Enfermería/3-6m Médico 6m-1 año

RCV alto, muy alto: Enfermería/2-3m Médico 4-6m

ACTIVIDADES / VISITA

ENFERMERIA

-Anamnesis:.Supervición del tto

. Complicaciones tto.

. Cumplimiento tto.. Hábitos nocivos. Complicaciones de HTA

-Exploración:. PA, fc,ritmo, Peso, IMC

-Medidas dietéticas.

-Educación sanitaria..AMPA.Explicación HTA..

MEDICA

-Igual Enfermería.

-Exploración física.Constantes .ACP,IC,soplos..

-Valoración cambio tto.

-Valorar si precisa prueba .Según clínica..Periódicas protocolizadas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: RCV BAJO/MODERADO: anualRCV ALTO/MUY ALTO: semestral

Glucemia,Perfil lipidico, Urico, Na,K,Cr, FGMDRD, Sedimento, Cociente alb/cr aisladaHb,Hto

EKG : Si anomalía previa/año. Si normal /2 años

. HTA Resistente

HTA resistente: definición

PA≥140/90 a pese de 3 F a dosis plena, y 1 de ellos diurético.

Anamnesis de causa de resistencia. Añadir un 4º fármaco e IC a especializada.

Combinaciones efectivas (distintos mecanismos ):- NO: IECA+ARA; IECA/ARA+ Betabl; Beta+ CA no D.

Distribuir tto mañana/noche Triple más efectiva: IECA/ARA+CA+D

HTA resistente: causas (1)

Escasa adherencia al tratamiento. Ausencia de modificación estilo vida:

Ganacia de peso Alta ingesta de sal Consumo alcohol

Consumo drogas aumentan PA: regaliz, corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales..

Sobrecarga de volumen : Tto diurético inadecuado Alto consumo de sal Deterioro progresivo de función renal Hiperaldosteronismo 1ª

HTA resistente: causas (2)

HTA de causa secundaria no reconocida :

Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad parenquima renal HTA renovascular Hiperaldosteronismo 1ª Coartación aortica Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..

HTA resistente: causas (3)

Causas de HTA resistente falsa:

HTA aislada en consulta (bata blanca) Utilización manguito pequeño obesos Pseudohipertensión ( maniobra Osler )

FUTURO PRÓXIMO

Polipíldora: ECV establecida /Alto RCV

2 o 3 hipotensores (ARA/IECA Vm larga+Tz+CA o Betabloqueantes para C.isq )

Estatina (Simvastatina ) AAS bajas dosis

. Crisis hipertensiva

Definición crisis hipertensiva:Crisis Hipertensiva: Elevación PAD≥120 mmHg

Urgencia Hipertensiva: Asintomática o síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en 24-48 horas. Manejo en A.P

Emergencia Hipertensiva: Síntomas de lesión aguda de órganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA en 1-2 horas. Manejo en Hospital

(Cerebro, Ojos, Corazón, Riñón, Sistema Vascular )

Urgencias Hipertensivas:

PA ≥ 210/120 en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (mareos) sin signos de afectación orgánica.

Elevaciones agudas de PA por supresión del tratamiento. (β bloqueantes, Vd acción central)

HTA en el preoperatorio o postoperatorio inmediato.

HTA en quemados graves.

Epistaxis severa.

Emergencias Hipertensivas

HTA maligna ( F. Ojo G IV ± I. Renal o encefalopatía). Encefalopatía hipertensiva. ACV hemorrágico o isquémico. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica clínica. Aneurisma disecante de aorta. IRA (GNA, crisis colagenosis) Eclampsia. Traumatismo craneoencefálico. Crisis catecolaminérgica (feocromacitoma, Cocaina)

Evaluación Inicial:

¿Qué órganos diana?

¿Repercusión en órganos diana?

Enfoque del tratamiento.

Urgencia/Emergencia

Velocidad del tratamiento

• Historia.• Exploración.• P. Complementarias.

Historia Clínica: HTA desconocida. Mayor riesgo de complicaciones

¿Abandono del Tto? Clonidina, Betabloqueantes.

Toma de fármacos:

AINES, Vasoconstrictores nasales, Anovulatorios, Corticoides,

Antidepresivos tricíclicos, IMAO con tiramina, Cocaína.

Transgresiones dietéticas: sal, alcohol, tabaco, café.

Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis.

Stress por problema agudo (Globo vesical, cólico nefrítico…)

Anamnesis (5 órganos diana)

Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones, rigidez de nuca, déficit neurológico, disminución de la visión.

Corazón: dolor torácico, disnea, HTY, crepitantes, edemas. Riñón: Oliguria, hematuria, ITU, semiología urémica. Ojo: Disminución agudeza visual. Grandes vasos: Dolor toracico,lumbar. Adrenérgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio, sudoración,

temblor. Embarazo.

Exploración Física:

PA y frecuencia cardiaca. Soplos carotídeos. Auscultación CP: taquicardia, soplos, 3º ruido, crepitantes. Exploración Abdominal: masas en flancos, soplos. Extremidades: pulsos, soplos, edemas. Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de papila. Exploración neurológica.

Fondo de Ojo:

Tratamiento: Urgencia Hipertensiva

• Reposo en lugar tranquilo; ¿benzodiacepinas?• Reevaluar a los 10 - 30 mit.:

PA < 210/120

Control por su médico en 24-48 horas

PA ≥ 210/120

Tto Oral

PA ≥ 210/120

Tto Oral

PA ≥ 210/120HOSPITAL

30 Minutos

1 Hora

Si HTA no conocida,Enviar al Htal

Tratamiento Oral:

IECA: Captopril sl/oral. (evitar en vasculópatas severos) Calcioantagonista de liberación retardada: Anlodipino (elección

en raza negra). Diurético de Asa: Furosemida, (Si edemas).

Contraindicado Nifedipino de acción rápidaNi Sublingual ni Oral

JNI VI 1997

Tto: Emergencia Hipertensiva

Tto inmediato parenteralREDUCCIÓN ≠ NORMALIZACIÓN

AP:Tto oral y remitir al Hospital

(Si ACV no dar Tto)

HOSPITALTto parenteral (Observación Urgencias)

(Si ACV primero Tto oral)

¿Cuanto Reducir en Emergencias?

Reducción de no más del 25% de la PA media en las 2 primeras horas.

Alcanzar PAS ≅ 160-170 mmHg y/ó

PAD ≅ 100-110 mmHg en 2-6 horas. Objetivo más estricto en disección aortica

( PAS 100 en < 1 h ).

REDUCCIÓN ≠ NORMALIZACIÓN

P. Complementarias (Hospital)

Bioquímica: Glucemia, urea, Cr, Na, K+, Ca, CPK, Troponina, Gasometría venosa.

Hemograma y coagulación: Frotis si procede. Orina Sistemático. Na, K+, Cr, si procede. Rx Torax: Índice cardiotorácico, mediastino, vasos

pulmonares. Fondo ojo ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de

disección aórtica. TAC craneal: Ante focalidad neurológica (hemorragia o

isquemia).

Resumen

La gravedad la determina la afectación de órganos diana, Nunca las cifras de PA.

La PA elevada de forma aislada, en ausencia de síntomas o lesión progresiva de los órganos diana, raramente precisa tratamiento de urgencia

Los pacientes con HTA crónica toleran PA más elevadas. Rapidez de instauración.

Muchas Gracias