HERNIA INGUINAL, UMBILICAL, INGUINOESCROTAL

Simón Maldonado Julián 8cm39

Introducción

Se define como la salida de contenido abdominal a través de un orificio por el conducto inguinal, en un saco peritoneal.

Se origina por una falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal (CPV) en las hernias indirectas, por una falla de la pared posterior en las directas y por un defecto estructural en las crurales.

Las hernias crural, inguinal indirecta y directa son las hernias a considerar en la región inguinal.

Introducción

El conducto peritoneo vaginal constituye un revestimiento de la capa peritoneal que reviste a manera de saco a ambos testículos en su descenso a través de la cavidad pélvica y del canal inguinal, para colocarse finalmente en ambas bolsas escrotales.

El conducto peritoneo vaginal es completamente

permeable durante todo el período de vida intra-uterino; posteriormente se oblitera: En el hombre décimo o vigésimo día después del nacimiento. En la mujer durante el período gestacional.

Anatomía

TECHO: Músculo Oblicuo interno y transverso

PISO:Ligamento Inguinal (y ligamento lacunar)

PARED ANTERIOR: Aponeurosis músculo oblicuo externo

PARED POSTERIOR: Fascia Transversalis

Anillo Inguinal Profundo

Anillo Inguinal Superficial

Canal Inguinal

Anatomía

Anatomía normal del cordón espermático y canal inguinal

Anatomía

Hidrocele comunicante, cuando falla cierre de C.P.V

Anatomía

Herniación de asas intestinales dentro de escroto en una hernia inguinal

Anatomía

El calibre del conducto persistente determinará si se produce hidrocele (calibre pequeño), ó hernia inguinal (calibre grande).

Todas las hernias inguinales indirectas congénitas se deben al no cierre del C.P.V, pero no todos los C.P.V persistentes producirán hernias inguinales

En la mayoría de los casos, el órgano protruido es el intestino delgado en el varón y el ovario en la mujer (ovariocele), pero también puede protruir: epiplón, intestino grueso o cualquier estructura intraabdominal.

Epidemiología

El 98% de las hernias de la región inguinal en pediatría son indirectas, 0,5% son directas y un 1,5% son crurales.

La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila entre 1 y 5%.

50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida. Relación Hombres : Mujeres = 6 : 1

Como el testículo izquierdo desciende antes que el derecho, el conducto del lado derecho se cierra un poco después Mayor incidencia de patología del canal inguinal en lado derecho (60%)

Factores de Riesgo

UrogenitalUndescended testis

  

Exstrophy of bladder 

Increased peritoneal fluid   

Ascites

Presence of Ventriculoperitoneal shunt

Peritoneal dialysis 

Increased intra-abdominal pressure   

Repair of gastroschisis/ exomphalos

Severe ascites- liver failure, chylous etc

Meconium peritonitis 

Chronic respiratory disease 

Cystic fibrosis 

Connective tissue disorders    

Ehlers-Danlos syndrome

Hunter- Hurler syndromeMarfan syndromeMucopolysaccharidosis

Miscellaneous Developmental dysplasia of hip

Hernia en Sexo Femenino

Ante sospecha en una niña, es importante considerar un desorden de diferenciación sexual.

Hasta en un 1-2 % de todas los niñas con hernia se encontrará el Síndrome de Insensibilidad Androgénica. En tal circunstancia, un testículo puede ser palpable en la región inguinal.

Clínica

Historia de aumento de volumen inguinal o escrotal repentino con esfuerzos (valsalva): llanto, tos, ejercicio, vómitos, (generalmente reductible).

Examen Físico:

Se palpa en ingle, e incluso en escroto/labios mayores, una tumoración intermitente, blanda, indolora, con contenido hidroaéreo, y casi siempre es reductible.

Si se palpa una masa firme diagnóstico diferencial entre ovario deslizado, quiste del cordón y criptorquídea.

Clínica

Cuando no se logra palpar un aumento volumen examinar de pie o en posición vertical con alguna maniobra de Valsalva.

El cordón engrosado y el signo de “guante de seda" (sensación de deslizamiento de dos hojas entre si, que es un signo de saco) 91% sensibilidad y >97% especificidad.

Clínica

Complicaciones Hernia Atascada no se reduce espontáneamente o

con facilidad, es dolorosa, consistencia firme, y tiene pocas horas de evolución. dolor cólico, irritación y rechazo alimentario. >6 horas

aparecen vómitos y distensión abdominal

Hernia Estrangulada contenido de la hernia atascada sufre compromiso vascular por un tiempo prolongado de atascamiento. Siempre hay compromiso moderado a severo del paciente y puede haber según el tiempo de evolución: Piel enrojecida, Blumberg (+) y distensión abdominal.

Diagnóstico

Sobre la base del interrogatorio a los padres y el examen físico.

La ecografía, puede aclarar el diagnóstico, sin embargo la ecografía o cualquier otro método de diagnóstico por imágenes no está indicado

cuando el diagnóstico de hernia inguinal es claro.

Diagnósticos Diferenciales

Hidrocele (tumoración blanda, fluctuante; transiluminación +)

Tumor testicular (crecimiento lento; transilum. -)

Criptorquidia

Dg. Diferencial Hernia Incarcerada:

Torsión testicular (agudo, >pubertad)

Torsión Hidátide Morgagni (similar a torsión)

Hidrocele agudo de cordón (pequeño nódulo inguinal)

Adenitis regional inguinal (signos inflamatorios e infecc.)

Manejo

El tratamiento de la hernia inguinal es quirúrgico.

Para determinar el momento del tratamiento se deben tener en cuenta varios aspectos , entre ellos:

Si hernia es complicada o no Edad y peso del paciente Factores de riesgo.

Hernia sin complicación: Reducción manual con frío local y sedación.

En R.N. y lactante menor se debe reparar al realizar el diagnóstico.

En Prematuros: reparar antes del alta cuando el paciente llegue a un peso mínimo 1800-

2000g

En >3 meses: cirugía programada

La reducción de la hernia es urgente ya que puede presentarse estrangulación e isquemia incluso a las 2 horas de incarceramiento.

Manejo

Hernia con complicación:

Reducción bajo sedación (en menos de 6 hrs de evolución), y posterior cirugía.

Si es no es una hernia estrangulada y permite la reducción sin complicación, y las condiciones del paciente permiten , se puede hospitalizar y operar a las 24-48 horas para permitir disminución del edema de los tejidos.

Cuando la hernia está atascada o estrangulada, debe enviarse con urgencia a Pabellón.

Manejo

Cirugía

Técnica abierta Técnica laparoscópica

Objetivo: realizar una ligadura del conducto peritoneo-vaginal.

En el abordaje abierto: se abre el canal inguinal , se disecan los elementos del cordón

espermático y el saco herniario (conducto peritoneo vaginal permeable) una vez disecado el saco se corta y se realiza ligadura alta del mismo con una sutura absorbible.

En el abordaje laparoscópico: ligadura intracorpórea ligadura percutánea videoasistida.

Complicaciones del Manejo

Preoperatorias: atascamiento, estrangulación, isquemia del asa.

Postoperatorias: locales (hematoma, Infección de herida operatoria,

daño de estructuras gonadales). En RN recurre en 8%. Lactantes mayores recurren

1%.

HERNIA UMBILICAL

HERNIA UMBILICAL

son trastornos quirúrgicos mas frecuentes. su importancia varia desde el riego de estrangulación

hasta la necesidad de calmar a padres preocupados. el objetivo principal es establecer cual de estos defectos

necesitan operación oportuna y cuales solo tiempo. tener conocimiento de: evolución natural, indicaciones

quirúrgicas, y momento oportuno de intervención.

ANATOMÍA

El desarrollo de hernia umbilical tiene una base embriológica como anatómica

• Falta de aproximación de los rectos en la línea media.

• Después del retorno del intestino medio.

Embriológica

• Por lo general, el ligamento redondo pasa sobre el borde superior y se adhiere al margen inferior del anillo umbilical.

• Solo se adhiere al borde superior• Piso solo tiene fascia y peritoneo

Anatómica

INCIDENCIA

Trastorno frecuente en lactantes y niños

Resolución espontanea afecta la incidencia real

La raza y la prematures

Se presenta en EEUU una

proporción de hasta 10 veces raza negra, mas parcial

en África.

75% de casos se detectan en Rn <a

1500g

Aunque en lactantes sanos es un hallazgo

incidental

Se relaciona con varios trastornos

Trisomía 21Hipotiroidismo

congénito

mucopolisacaridosis

EVOLUCIÓN NATURAL La mayoría de las hernias se reconocen después del nacimiento

siendo raro que presenten síntomas.

Se advierte a los padres, la poca probabilidad de evisceración y que la observación continua es una medida segura.

Un defecto aponeurótico grande, piel redundante y esfuerzo de lactante da lugar a probóscide tensa.

El diámetro Y la nitidez del borde fascia son factores determinantes para el cierre espontaneo.

1. Es poco probable que las hernias mayores a 1.5 cierren por si solas.

2. Los bordes delgados y afilados tienden a no cerrar ,distinto a borde redondeado y grueso

Si la hernia persiste hasta los 4 a 5 años

Reparación temprana , Si aparecen síntomas de incarceracion o dolor recurrente.

A los 2 o 3 años cuando la hernia es mayor a 2cm

¿ Cuando esta indicada la reparación?

Si no se repara durante la niñez el 10% de las hernias umbilicales persiste hasta la edad adulta.

El defecto crece en mujeres embarazadas, siendo mayo el riego de incarceracion en adultos que en niños.

El riesgo de incareracion o estrangulación se considera raro.

Estudios en 1990, sugirieron que incarceracion es mas frecuente de lo que se creía.

Referencias Arbinder K, S, et al. Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele. Pediatric

Urology Book. Obtenido desde: http://www.pediatricurologybook.com/inguinal_hernia.html

Valoria Villamarín JM, editor. Cirugía Pediátrica. Díaz de Santos, 1994.

Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. The Surgical clinics of North America. 2013;93(5) 1255-67.

Wang KS. Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics. 2012;130(4):768-73.

Richard w. HARTMANN jr, MD. Congenital Complete Inguinal-Scrotal Hernia. Consultant of Pediatricians. Homevolume 7. Issue 12. December 2008.