examnes renales generales

7/23/2019 EXAMNES RENALES GENERALES

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FECHA: DOCENTE: ESTUDIANTE:

pág. 1 NEFROLOGIA – MEDICINAS II

Exámenes renales en general, Debemos realizar una evaluaciónde la función renal una prueba, un examen general de orina,estudios de imágenes en muchos casos y en algunos casosterminamos haciendo todos ellos.Entre los laboratorios de rutina que nosotros realizamos es la

creatinina, esta va depender de la masa muscular, de la dieta esdecir del consumo de proteínas, la creatinina se filtra librementeno se reabsorbe, pero si se secreta en una cantidad mínima anivel glomerular y se considera que puede existir variaciones enfunción a efectos fisiológicos como el embarazo y puede haberincremento desproporcionado en casos de que estemos frente auna lisis de tejido muscular, por tanto la creatinina es unindicador del filtrado glomerular renal, se aproxima al filtradoglomerular renal ideal que nosotros tenemos sin embargo estepequeño detalle de que se secreta a nivel tubular en algúnmomento puede traer problemas y la excreción de la creatinina

es constante entre los individuos negros, blancos asiáticos, sumedición es segura es simplemente una toma de muestra peropueden existir algunos factores que nos pueden provocar algunaalteración en el reporte de laboratorio, el valor normal de lacreatinina es de 1 máximo se acepta como valor normal 1,2mg/dl, lamentablemente en nuestro país no existe unaestatificación de los valores, en algunos laboratorios considerannormal hasta 1,8 mg/dL en otros 1,4 o 1,5 mg/dL pero nosotrosen general independientemente de cual sea el laboratoriotomamos como normal 1,2 mg/dL y el 60% de los pacientes quetienen un filtrado glomerular disminuido puede tener una

creatinina alta y hasta un 40% de estos pacientes que tienen unatasa de filtrado glomerular disminuida puede tener creatininasnormales por tanto la creatinina si bien nos da una idea vaga delo que es la función renal NO SE UTILIZA COMO MARCADORUNICO DE FUNCION RENAL.Factores que pueden afectar la concentración de la creatinina:

ENFERMEDAD RENAL, vamos a tener unincremento de la creatinina porque existe unadisminución del filtrado glomerular.

DISMINUCIÓN DE LA MASA MUSCULAR, cuandoexiste poca masa muscular la creatinina es baja sinque esto signifique alteración renalDESNUTRICIÓN también disminuye la creatininaINGESTA INCREMENTADA DE PROTEÍNAS

aumenta la creatinina a nivel serico,USO DE DROGAS, algunos medicamentos tansimples como el cotrimoxazol puede alterar lasecreción a nivel tubular y la cetoacidosisCETOACIDOSIS pueden tener reportes de creatininaalta sin que estas sean fiables.

FILTRACION GLOMERULAR RENALSi hablamos de la filtración glomerular renal, el ideal eshacer esta prueba con INULINA porque se filtra y se mide,no se reabsorbe y no se secreta, sin embargo técnicamente

es muy difícil hacerla se tienen que obtener varias muestrasy es muy costosa, solo se hace en pacientes muyseleccionados por ejemplo para seleccionar pacientes quenecesiten donantes renales.

Existen varias fórmulas empleadas para estimar el filtrado

glomerular renal (FGR), la disminución del FGR genralmenteprecede a la falla renal.LA CREATININA RECIEN SE VA A EMPEZAR A ELEVARCUANDO EXISTE UN 50% DE DISMINUCION EN ELNUMERO DE FRSCOS POR TANTO SOLO LACREATININA NOS PUEDE EVIDENTEMENTE DETECTARUN PACIENTE QUE YA ESTA EN INSUFICIENCIA RENAL.

VALOR NORMAL:HOMBRES 125mL/Min (+-20) POR 1,73M2

MUJERES 118 mL/Min (+-2) POR 1,73M2





Existen muchasformas las quemás se utilizanson:MDRD EN

ADULTOSMDRD 4PORQUE HAYHASTA LAMDRD7 LAFORMULA DESWART

COCKCROFT-GAULT.-

Solo se necesita saberla edad del paciente elpeso la cantidad decreatinina plasmáticaque va variar según elpaciente y si es mujermultiplican por 0.86,puede sobreestimar lafunción renal pero es lafórmula más sencilla yde más utilidad, nos

sirve para identificar una insuficiencia renal crónica en elconsultorio con esta simple formula (PREG DE EXAMENCON ESTA FORMULA).Existen MDRD 1 hasta MDRD 7, la que mas utilizamos e laMDRD 4, sin embargo tenemos que tener calculadoracientífica y son complicadas, pero para conocimiento ahíestán algunas fórmulas, en las que solo se debe cambiardatos, esta es la MDRD 4.

Ahora si no tienen urea en el laboratorio es fácil;

MDRD 4 esta hecha mas parapacientes que ya tienenenfermedad renal, encambio estaCKD esta hecha para pacietnesque en teoría son sanos.

RECOLECCION DE ORINA DE 24HRS: se explica al paciente que se levante al dia siguientede la indicación en consulta ydeseche la primera orina de lamañana y que después

recolecte toda la orina del restodel dia hasta la orina primeraorina de la mañana del dia queva llevar la muestra.En laboratorio siempre les vana reportar en mg/dia entoncestienen que convertir a mg/dL,porque tenemos la creatinina sérica que son en mg/dL y elvolumen mililitro, todo esta formula es para 1,73m2 desuperficie corporal que no todos tenemos, por tanto además

UREA= NUS*2,14





de hacer el calculo de la depuración de creatinina tendránque sacar la superficie corporal total de su paciente, paraesto tenemos:FORMULA DE DUBBIS: una fórmula para determinarsuperficie corporal si se conoce peso y estatura.

Siendo “P” el peso y “H” la altura. Pueden existir alteracionesen la concentración de la creatinina y el nitrógeno ureico, nose olviden que en teoría existe una relación de 1/20. Sinembargo en algunas situaciones esta relación suelealterarse, como por ejemplo en pacientes con fracaso renalagudo secundario a deshidratación, que son insuficienciasrenales pre-renales, entonces es estas situaciones el BUNva subir.

El BUN puede presentarse con poca creatinina, por ejemplosu paciente puede tener creatinina de 2 y por teoría deberíatener una urea de 40 pero tiene 30 por tanto el BUN no nossirve para determinar enfermedad renal crónica, porquedepende de muchos factores, no se olviden que sereabsorbe a nivel del túbulo proximal en un 40% de formapasiva y se puede modificar también por sangrado digestivo.

Y puede existir una disminución de la formación delnitrógeno de urea en casos de enfermedad hepática,desnutrición severa.

EXAMEN GENERAL DE ORINAEsta prueba es como el espejo de losriñones, deben evaluar tantocaracterísticas físicas como químicas.Debemos tomar en cuenta ciertos

parámetros, como la densidad quetiene bajo valor diagnostico pero siesta muy elevada >1.020 ya asumoque ese paciente no toma suficientecantidad de liquidos porque esta masconcentrada su orina, el pH nos sirvesi tratamos de diagnosticas acidosistubular una patología mas freceutenen niños pero no nos sirve si la orina tienemuchas horas antes de procesarse, laglucosa que nos debe llamar la atención

porque eso habla que la capacidad dereabsorción a nivel tubular a sidosobrepasado esto pasa cuando los nivelesde glucosa están por encima de 180 mg/dLesto sucede en pacientes diabéticosdescompensados, pero si el paciente notiene diabetes es posible que se trate de unpaciente con enfermedad renal crónica,porque la enfermedad renal crónica no esnecesariamente lesión glomerular tambiénes túbulo-intersticial y la reabsorción de la

glucosa a nivel tubular esta alterada, se puede encontrarglucosa de 100 mg/dL en un paciente con este tipo de lesión,o en pacientes que tienen SINDROME DE FANCONNI,donde no se reabsorbe aminoácidos, bicarbonato, niglucosa.

PROTEÍNAS, primer dato de lesión renal son las proteínasen EGO, cuando en la orina de 24 hrs es >500mg antes deesto no será positiva.

A (cm2)= P 0,425 * H 0,725* 71,84





Sin embargo como serealiza con tirasreactivas estas no vana medir proteinas debajo peso molecular

asi como proteinas decadena ligera que seproducen enenfermedades como elmieloma multiple,entonces se debepedir un examenespecial con ácidosulfosalicilico paradeterminar estaspatologías.

Podemos encontrar albumina, B2-microglubulina y cadenaslivianas.

En el SEDIMENTO URINARIO buscamos presencia deleucocitos, globulos rojos, cristales, cilindros y otros.El valor normal deglobulos rojos ensedimento de orina es de2-3 GR por campo, siexiste más de 3 estamosfrente a una micro

hematuria, ahí se debediferenciar si eshematuria glomerular oes de vías urinarias bajasque es diferentepronostico y también elmanejo es diferente. Paradiferenciar pedimoslaboratorio explicando que nos reporten porcentaje de GRDISMORFICOS, cuando es glomerular los GR son

dismorficos vamos a encontrarcilindros hemáticos va haberproteinuria y probablemte elpaceinte este asintomático ycuando es de origen no

glomerular es de origen de víasurinarias bajas y con mayorfrecuencia tiene síntomasdisuria, dolor lumbar con inclusohematuria macroscópica.

Los GR en la hematuriaglomerular son dismorficosporque al pasar la membranaglomerular de ahí a la capsula de Bowman, hacia el espaciourinario y de ahí a los tubulos donde existe alteración en la

Osmolaridad que harán que la pared del GR se rompa y severán de esa forma como orejitas es como si se estuvieranherniando.

El porcentaje de GRdismorficos que debenexistir para que seanreportados comohematuria glomerulardebe ser >80%, si esmenor probablemente

no sea glomerular sinembargo se repiten 3muestras.





Las características clínicas de la orina:

HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR GLOMERULARCOLOR ROJO COCACOLACOAGULOS PRESENTE AUSENTEPROTEINURIA < 300 mg >300 mgDOLOR PRESENTE AUSENTEMORFOLOGIADE GR

NORMAL DISMORFICO

CILINDROS AUSENTE PRESENTE

Los cilindros están presentes porque se van a ir a pegar alas proteínas de los GR (PROTEINA DE TAMSHOLL).

CAUSAS DE HEMATURIA:

HEMATURIA DE ORIGENGLOMERULAR HEMATURIA DE ORIGENEXTRAGLOMERULAR

GLOMERULONEFRITISPRIMARIA

INFECCIONES

GLOMERULONEFRITISSECUNDARIA A

ENFERMEDADESSISTEMICAS (lupus o

vasculitis)

TUMORES RENALES YVESICALES

LITIASIS

HEMATURIA FAMILIARBENIGNA

HIPERCALCIURIA

HIPEROSURIA

HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA: Membrana basal muydelgada y la unica forma de diagnosticar es hacer biopsiaque haciendo la medicion de los que es la membrana basal

glomerular por microscopia electronica, es rara donde tienenhematuria pero no asi deterioro de la funcion renal.

LEUCOCITOS

Debemos buscar PMN,eosinofilos, el recuento normal es<5 GB por campo , hablamos deleucocituria cuando los GB estanpor encima de 5 GB por campoesto esta presente en infeccionesurinarias, nefritis intersticial, lospacientes con lupus presentansedimentos activos pero no haybacterias, pedimos que nosreporten eosinófilos en

hemograma cuando sospechamos de una NEFRITISTUBULO INTERSTICIAL SECUNDARIA A ALGUNFARMACO, que pueden presentar reacción alérgica que semanifiestan con un proceso inflamatorio severo, laciprofloxacino es una de las principales causas igual que lascefalosporinas; cuando reportan más de 8 tenemos queiniciar corticoide.

CILINDROS

Se produce porque existe una

polimerización de la proteína deTAMM HORSFALL en el lumentubular y a esta matriz lo que sevan a asociar o se van a pegar aesta proteína son cristales,proteínas, células que van aconformar los cilindros, existendistintos tipos de cilindros loshialinos, epiteliales, leucocitarios.





CILINDROS HEMÁTICOS losvemos tachonados de GR yestriamos hablando dehematuria glomerular o en

GLOMERULONEFRITISRÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Es de valor diagnostico peromuchas veces confundenporque se encuentran enpersonas sanas que han sidosometidas a estrés losdeportistas generalmente que hantenido poca ingesta de líquidos.

Los CILINDROS GRASOS si venigual la proteína de Tamm Horsfallpero se encuentran imágenes comobolitas blancas que son lípidos.

CILINDROS LEUCOCITARIOS que son un monton de leucocitosunidos a la proteína de TommHorsfall.

También se encuentran en

concentrados túbulo intersticialescuando hay un procesoinflamatorio.

Los CILINDROS GRANULOSOSson finos y gruesos, su presencia indican generalmenteENFERMEDAD RENAL CRONICA de base.

CRISTALES

Si bien tienen poco valor diagnostico dependen mucho delpH urinario, en pH alcalino por ejemplo vamos a tenercristales de fosfato, amonio, carbonato de potasio y si el pHesta acido uratos amorfos, ácido úrico, oxalato de calcio.

Y las entidades clínicas asociadas a los cristales por ejemplolos cristales de oxalato de calcio será útil en casos deacidosis metabólica o anión gap aumentado como ocurre enintoxicación por etilenglicol, ingesta de aceite de carro.

CRISTALES DE CISTINA EN LACISTINURIA Y OTROS CRSITALES COMOLA TIROSINA Y LEUCINA.

Los CRISTALES DE ACIDO URICO

Los CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO

Los CRISTALES DE CISTINA característicamente hexagonales





PROTEINURIA

No tiene significado alguno, por tanto nosotros deberíamospedir en pacientes seleccionados porque como no es barato,pedir microalbuminuria que es sencillo se puede hacer en

cualquier laboratorio de deacuerdo a la forma en que reporta,por ejemplo mg/dL el valor normal es hasta 30-300 estamoshablando de micro albuminuria, se debe hacer tres tomas ycon intervalo de una semana a un mes, porque puede haberfalsos positivos, pero si la micro albuminuria es positiva endos tomas de las tres ese paciente tiene un problema renalestablcido, alteración en la función renal.

Si no se tiene acceso a la micro albuminuria se puede hacerproteinuria en orina de 24 hrs, por encima de 150 mg/dL esepaciente tiene proteinuria patológica, y ahí vamos

clasificando la proteinuria en:

Proteinuria nefrótica es cuando la proteinas están porencima de 3,5 g rn orina de 24 hrs

Proteinuria no nefrótica es por debajo de 3,5 g

Es importante por que al momento de diagnosticar, en laproteinuria nefrótica es peor que aquel que tiene menorproteinuria, esto nos sirve para el seguimiento si yo instaurotratamiento voy a dejar de lado a los diabéticos que son losque hacen sindrome nefrótico secundario a diabetes.

Pediremos cada dos meses o tres meses para evaluar larespuesta al tratamiento, y hacemos referencia a unaREMISIÓN PARCIAL cuando la proteinuria a reducido en un50% en relación a la del momento de entrar y a unaREMISIÓN TOTAL donde buscamos que la proteinuria seamenor a 500 mg eso es remisión total.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de la morfología, nospermite estudiar la corteza, lamedula y es posible queecográficamente encontremosalteraciones estructurales, sin

embargo no nos sirve para evaluarla función renal, innumerablesvaloraciones por nefrotopiaparenquimatosa crónica y es unviejito de 80 años y al pedircreatinina tiene 0,9 mg/dL ycalculando su tasa de filtradoglomerular esta en 50, este señor no es diabético,hipertenso, ético no prostático nada es un paciente sano asiel ecografista te diga lo contratrio, asi que se debe tomarcon pinzas la nefropatia parenquimatosa.

RADIOGRAFIA SIMPLE RENAL

Aquí vems una radiografia donde vemosque el lito ocupa casi toda la pelvis renal ylas calicez. Puede usarse comoaproximación diagnostica en:

o Litiasis (solo para cálculosradiolucidos)

o No detecta cálculos pequeños olitiasis de acido urico

o Sombras renales

ECOGRAFIA RENAL

Y si solo son ecografistas dependiendo de como agarre mitransductor puede variar por tatno no pueden basar un diagnosticoen un estudio de gabinete.





♦ La ecografía nos sirve para calcular el tamaño yforma renal

♦ Característica del gradode alteración en la

corteza ecogenicas,hiperecogenicas odelgadas

♦ Útil en uropatia obstructiva (pacientes prostáticos,femeninas con C.A. de cérvix donde hay obstrucción

de ambos uréteres, completamente dilatados tantouréteres, calicez y pelvis renal), hidroureteronefrosis♦ Diagnostico de quistes simple o complejos♦ Masas solidas

No se olvidenque el tamañodel riños varia ,no será el mismode una personade 1,90 mts dealtura que parauna persona con1,50 mts, lacorteza es la quetiene que contar.

El hecho de queno encontremsalguna alteracióny tengamos un

laboratorio llamativo y dolor haremos otros estudios.

ECO-DOPPLER RENAL

Un sistema dúplex es aquel que permite obtener simultáneamente

una imagen morfológica bidimensional y un registro de la curva deDoppler del vaso estudiado.

El efecto Doppler determina a través de un calculo matemático, lavelocidad de un objeto que se mueve, en este caso la sangre. Esasi como se obtienen curvas de velocidad versus tiempo, que nospermiten evaluar hemodinámicamente el vaso.

Son estudios mas para especialistas, donde se valora arteria, venarenal y parénquima renal, evalúan la hemodinamia o en casos desospecha de hipertensión renal, secundaria a displasia fibro-muscular es decir alteración de la pared de la arteria renal o

enfermedad ateroesclerótica, donde se forman placas de ateroma,disminuyendo el lumen de la arteria por lo tanto el flujo sanguíneode estos pacientes estará disminuidos.

Nos permite evaluar laresistencia y nos permite

hacer curvas, vemoscomo la luz de la arteriaesta disminuida y adistal va sufrir porqueno habrá una adecuadairrigación, y el riñon se

defiende activando elsistema renina-angiotensinaprovocando

hipertensión severarenal.

PIELOGRAFIA

No lo van a pedir porque es de especialidad y además utilizacontraste yodado, es hiperosmolar en grandes cantidades y el

EL VALOR NORMAL DE LACORTEZA ES DE 15-20 MM.





hecho de administrar el contraste en una persona sana puedetener compromiso de la función renal, las caracteristicas son:

Visualización de la via urinaria usando medio decontraste endovenoso.

Su uso ha disminuido en la actualidad por el tiempo,además que se debe tomar varias radiografías paraver la fase de secresion, son como 8-10 placasentonces irradiamosmucho a los pacientes.

Se aplica en la evaluaciónde: deformación de la viaurinaria, obstrucción,riñon en esponja.

Las diversas modalidadesde pielografia incluyen nosolo la pielografiaendovenosa sino tambiénla retrograda oascendente para elestudio del reflujovesicuureteral.

PIELO-TAC

La pielografia ha sidodesplazada por la pielo-tac, esta nos permiteidentificar exactamente aque nivel se encuentra elcalculo.

Aquí vemos la obstrucción

por un tumor, pueden ser tumores externos que vayan acomprimir la vías urinarias y a diferencia de la pielografia noutilizascontraste.

TAC- ABDOMEN

también utilizacontraste, losiso osmolareso en algunoscasos hipoosmolares.

Pielonefritiscomplicada, es

decir

infeccionesurinarias altas

complicadas, porque cuando hacemos trataiento, hacemostratamiento 7 dias y sigue con fiebre, pedimos laboratorio ysiguen con leucocituria continuamos con tratamieto 7 diasmas y sigue , hemos rotando antibióticos iniciamostratameinto con imipenem, en estos casos puede ser que elpaciente tenga abceso fibrosis generalizada.

ARTERIOGRAFIA RENAL

Es un método invasivo,tiene que cateterizar arteriapasar hasta las arteriasrenales e inyectar el mediode contraste endovenoso yla principal indicación espara hipertensiónrenovascular por displasiafibromuscular,ateroesclerosis donde





además de hacer el diagnostico, permite hacer tratamientoterapéutico, donde se puede pasar stends y se puede dilatar.

MEDICINA NUCLEAR

Tenemos las tecnicas:

Nos permite evaluar la función renal independiente riñon porriñon derecho e izquierdo, cosa que ni aclaración decreatinina ni la MDRD

nos permite porque noshace una valoraciongeneral. Alos 3 años seencuentra lesióntumoral en eso riñoninfiltrado.

GAMAGRAMA RENAL

Será diferente que te reporten en gamagrama que riñonizquierdo que es el sano tien 90% de función y el riñondisplasico tiene mas del 10%. Sirve también para infeccionesporque resulta que el riñon hipoplasico es mas propenso atner infecciones, esta versus el filtrado glomerular renal el

gamagrama esde menos utilidad para evaluar función renal,pero si te evalua bien funcionalida porcentual de cada riñon.

Hay diferentes tipo de gamagrafias renales:

GAMAGRAFIA RENAL DINAMICA GAMAGRAFIA RENAL ESTATICA GAMAGRAFIA RENAL CON

RETRODIURETICO, se utiliza ensospecha de obstrucción, donde

vamos a administrarle diuréticos alpacietne los dos riñones van aresponder pero si hay obstrucciónen algún lado la excresion se ira allado contrario.

Curva de funcionalidad, cuandoexisten alteraciones leves se venun poco mas prolongadas,cuando existe excreciónretardada

GAMAGRAFIA RENAL

ESTATICA NORMAL





En el renograma te dibujan por colores riñon derecho en rojo yriñon izquierdo azul, vemos un renograma normal y debemos saberque jams van a ser iguales derecho e izquierdo, siempre un riñon

lleva mayor funcionalidad diferencia de 50-48%, pero se ve unaimportante variación en la curva del renograma por obstrucción.

BIOPSIA RENAL

Paciente no debe estar anticoagulado, con los valores dehemoglobina optimos y buena presión arterial.

Necesitamos la presencia de un ecografista especializado enintervención donde ellos nos van guiando y nosotros vamos

introduciendo la aguja.

Hematomas capsulares ysubcapsulares que sereabsorben donde nonecesitamos otra cosamas que manejo.

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