traumatismos renales 2

8/3/2019 TRAUMATISMOS RENALES 2

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TRAUMATISMOS RENALES

Supone el 1-5% de todos los traumatismos

Patologa mas frecuente en varones (3/1), mas frecuente en la 3 decada de la vida.

Es frecuente el traumatismo abdominal concomitante en el 30-40% de casos

Su diagnstico precoz es fundamental: Se pretende evitar la prdida de su funcin:

Extravasacin de orina.InfeccinPrdida de sangre y tejidos


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Anatomia

Situacin profunda retroperitoneal alta

Rodeados de gruesa capa grasa y fascia de Gerota

Est fijo slo por los vasos y el urter: mvil

Por detrs y lateralmente se apoya en la musculaturalumbar y las 2-3 ltimas costillas,

Por dentro la columna vertebral

Por delante se encuentra la pared abdominal y vsceras.


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TRAUMATISMOS RENALESClasificacin y mecanismos

Traumatismos abiertos

Arma blanca y de fuego: los mas frecuentes. Medio urbano (20%)

Mas graves y menos predecibles que los traumatismos cerrados

Pueden lesionar simultaneamente:

1- Parnquima renal.

2- Vas excretoras altas: clices, pelvis, urter

3- Heridas concomitantes: hgado, colon, estmago

4- Grandes vasos: raro

Efectos explosivos de las armas de fuego:

Necrosis de tejidos prximos, inicialmente inadvertidos:

Hemorragias o fstulas diferidas


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TRAUMATISMOS RENALESClasificacin y mecanismos

Traumatismos cerrados

A pesar de su fuerte proteccin, es el rgano mas frecuentemente daado: por que?

1- Tensin hidrulica del parnquima por alto flujo sanguneo.

2- La cpsula inextensible.

3- Insuficiente movilidad amortiguadora

Mecanismos: 1- Choque directo y contragolpe: golpe directo anterior o posterior

2- Desaceleracin: accidentes automviles o cada de altura

Desaceleracin: traccin del pedculo vascular mas all de su elasticidad: roturavascular en el lugar de su implantacin:

ntima no elstica, hemorragia, trombosis


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Anatomicamente, las lesiones renovasculares pueden ser:

1- Contusin parenquimatosa: desde equimosis hasta hematoma, pero concpsula intacta.

2- Fractura parenquimatosa: sigue la direccin de los ejes vasculares. Se

pueden separar los fragmentos, aunque siguen bien vascularizados.

3- Estallido parenquimatoso: fracturas mltiples con gran hematoma yfragmentos con ausencia de vascularizacin.

4- Lesiones del pedculo vascular: sobretodo lesiones de arterias de 2 orden,que lleva a necrosis isqumica de un territorio

A nivel de la arteria ppal, la lesin mas frecuente es la rotura de lantima que lleva a la trombosis arterial. A 1-2 cm del ostium artico.


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CLASIFICACION


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TRAUMATISMOS RENALESClnica

1- Valoracin del estado general: Hto, Hb, TA, PVC Consideracin depolitraumatizado.

2- Dolor:no es proporcional a la importancia de las lesiones

3- Shock: no tiene que ser necesariamente renal a pesar de la hematuria.

4- Signos anemia aguda: de cualquier rgano

5- Hematuria:lesin de la va excretora. El grado de hematuria no serelaciona con la gravedad de la lesin renal.

Las lesiones del pedculo vascular no cursan con hematuria.

Hematurias profusas pueden ser debidas a traumatismos leves


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TRAUMATISMOS RENALESDiagnstico

1- Rx simple de trax y aparato urinario:

Fracturas, borramiento psoas y contorno renal, marco clico rechazado

2- La Urografia IVha sido desplazada por la ecografa:

< eliminacin contraste, anulacin f(x), extravasacin, rin contralateral3- Ecografa:

Imp en evaluacin inicial. Fcil disponibilidad. Seguimiento hematomas.

4- TAC: De eleccin

Prueba inicial de eleccin y de seguimiento. Morfologa, funcionalidad,roturas de parnquima, colecciones, extravasado, hematomas

5- Arteriografa:

Slo en sospecha de lesiones vasculares o planteamiento de cirugaconservadora.

Embolizacinen hematuria persistente mas all de 2 semanas.


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TRAUMATISMOS RENALESSecuelas

Lesiones leves: sin seculeas

Complicaciones inmediatas:

Infeccin

Urinoma. HematomaComplicaciones tardas:

Hidronefrosis.

Prdida total o parcial de funcin.

Obstruccin va excretora.Pseudoquistes.

Aneurismas

Hipertensin reno-vascular


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TRAUMATISMOS RENALESIndicaciones y tratamiento

La mayora de lesiones (80-85%) son menores, sin complicaciones y sinindicacin de ciruga.

El restante 15-20% tienen una indicacin quirrgica muy discutida

Lesin parenquimatosa con fragmento renal mantenido por la cpsula, sin

desplazamiento: curacin sin secuelasTributario de correccin quirrgica en general:

1- Fragmentos renales dislocados y desvitalizados.

2- Hematomas importantes

3- Extravasaciones de orina.4- Infeccin.

- Prdida de funcin renal.

- HTA reno-vascular.

- Obstruccin de la va excretora.

Evitar


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TRAUMATISMOS RENALESIndicaciones y tratamiento

Alternativas quirrgicas en funcin del grado de la lesin:

- Drenaje.

- Aspiracin de cogulos y orina,- Extirpacin de tejidos desvitalizados.

- Nefrectomas polares.

- Sutura de desgarros.

- Embolizacin selectiva.

- Colocacin de catteres.

- Ultima opcin: Nefrectoma (demasiado frecuente).


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TRAUMATISMOS VESICALESAspectos anatmicos

rgano musculomembranoso y hueco, que se adapta a su contenido sin queello suponga un aumento de presin en condiciones normales.

Situado en la excavacin plvica, tiene las siguientes relaciones:

Pared anterior: cara posterior del pubis

Pared inferior: prstata en hombre; diafragma urogenital en mujer

Pared posterior: vesculas seminales y recto en hombre

vagina y cuello uterino en mujer

Caras laterales: plexos vasculares vesicales, musc. elevador ano

conducto deferente en hombre

ligamento redondo en mujer

Cara superior: cubierta por peritoneo

asas de intestino delgado


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TRAUMATISMOS VESICALES

Clasificacin

1- Traumatismos abiertos o penetrantes

2- Traumatismos cerrados o no penetrantes:

Contusin vesical

Rotura vesical:

Extraperitoneal

IntraperitonealExtra e intraperitoneal

Asociada a rotura de uretra posterior


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TRAUMATISMOS VESICALESEtiologa y mecanismos de produccin

Proteccin del marco seo plvico que la cobija. Poco frecuente.Con frecuencia se asocia a las fracturas plvicas, sobretodo rama isquiopubiana

Gravedad de la lesin en funcin de:

- Grado de repleccin vesical.

- Tipo, intensidad y direccin del agente traumtico.

Causas externas:

- Arma blanca, arma de fuego, herida asta de toro.

Causas yatrognicas frecuentes:

- Sondaje vesical no controlado.

- Reseccin profunda de tumores vesicales.

- Ciruga sobre neoplasias o patologa inflamatoria de rectosigma,hernias inguinocrurales con vejiga herniada

- Ciruga ginecolgica


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TRAUMATISMOS VESICALESEtiologa y mecanismos de produccin

Traumatismos no penetrantes:

Sobretodo en accidentes de trfico: contusin o rotura vesical.

Contusin: mas frecuente con vejiga casi vaca. No lesin de pared.

Rotura vesical: mayor intensidad traumtica o gran repleccin vesicalExtravasado de orina:

Extraperitoneal: espacio de Retzius

Intraperitoneal: rotura de cpula

Las roturas extraperitoneales son mas frecuentes en las fracturas del marcoseo, principalmente de la rama isquiopubiana

Frecuente asociacin de rotura de uretra posterior en las fracturas de ramaisquiopubiana


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TRAUMATISMOS VESICALESClnica

Ante contusin vesical:1- Dolor de intensidad variable en regin suprapbica

2- Hematuria micro o macroscpica cuando la miccin es posible.

Rotura vesical intraperitoneal:

1- Deterioro del estado general e imposibilidad para la miccin

2- Azotemia como consecuencia de absorcin de urea por el peritoneo

3- Signos de irritacin peritoneal:

- Matidez en flancos e hipogastrio

- Hipersensibilidad a la palpacin

- Equimosis en regin abdominal o perineal.

- Empastamiento doloroso al tacto rectal

4- Dolor al hombro en Trendelemburg

5- Fiebre, sepsis y shock si se retrasa el diagnstico


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TRAUMATISMOS VESICALESDiagnstico

Hay que establecer el alcance de la lesin y lesiones asociadas

Rx simple de aparato urinario:

Fractura anillo plvico, fragmentos desplazados hacia vejiga, cuerposextraos, distribucin del gas intestinal, presencia de aire lilbre, niveles lquidos,

velamiento de la lnea del psoasSi se preve integridad de la uretra posterior: Cistografa retrgrada: de eleccin

Colocar sonda vesical e instilar 350 cc de contraste yodado diluido.

Extravasacin de contraste intra o extraperitoneal

Si aparece uretrorragia (sangre por el meato), sospecha lesin uretral:Uretrografa retrgrada; rotura uretral.

Ante fractura plvica es frecuente el desplazamiento vesical, con aspecto demedia luna, aspecto piriforme, por compresin del rgano por un hematomaperivesical.


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TRAUMATISMOS VESICALESTratamiento

Buen estado general sin signos spticos.

Ausencia de lesiones asociadas.

Extravasado urinario escaso y hematuria leve.

La postura mas frecuente es la actitud conservadora, expectante.

Sondaje vesical 2 semanas, abierta a bolsa; y amplia cobertura ATB

No indicacin quirrgica, con mnima morbilidad.

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Ante lesiones asociadas seas importantes.Extravasado intraperitoneal

Ciruga inmediata: sutura de la rotura vesical.

Drenaje del urohematoma

Fijacin y estabilizacin de la fractura plvica acompaante.


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TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOS

LESIONES DEL PENE

Clnica de la rotura de cuerpos cavernosos:

- Sensacin de chasquido

- Dolor

- Tumefaccin

- Detumescencia

- No hay dificultad miccional salvo lesin de uretra o edema compresor

Exploracin fsica:

- Punto muy doloroso en el desgarro

- Signo del rodete: defecto anular en la continuidad

- Hematoma con desviacin del pene:

- Hematoma limitado al pene: fascia Buck indemne

- Hematoma hacia escroto y perin: Buck rota


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Hematoma limitado al pene: fascia de Buck indemne


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Rotura de cuerpo cavernoso

TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOS


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TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOSLESIONES DEL PENE

Diagnstico: - Antecedentes, clnica y exploracin fsica descrita

- Ecografia: estado cuerpos cavernosos y lmite de albugnea- Cavernosografa: extravasacin de contraste

- Uretrografa: con sospecha lesin uretral: uretrorragia

Tratamiento:

1-Conservador: en contusiones, pequeos hematomas, y concavernosografa sin extravasacin de contraste

2- Reconstruccin quirrgica inmediata: rotura de albugnea.

Incisin circular, evacuacin de hematoma, hemostasia

Cierre albugnea: sutura con nudo invertido

Complicaciones: Infeccin y abscesos: si no se repara albugnea o hematoma

Fibrosis difusa o en placas

Deformidad-angulacin dolorosa del pene en ereccin

Disfuncin erctil


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TRAUMATISMOS URETRALESANATOMIA

URETRA POSTERIOR

Desde el cuello vesical, atravesando la prstata hasta el diafragmaurogenital.

- Uretra prosttica: 2-4 cm

- Uretra membranosa; 2 cmURETRA ANTERIOR

Envuelta por el cuerpo esponjoso, se extiende desde el diafragmaurogenital hasta el meato

- Uretra bulbar, mas profunda.- Uretra peneana

ESFINTERES:

- Interno: cuello vesical y prstata: receptores alfa 1 adrenrgicos (involuntario)

- Externo: en uretra membranosa: fibras estriadas, inervacin pudenda (voluntario)


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TRAUMATISMOS URETRALESETIOLOGIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN

1- Instrumentacin uretral: Yatrogenia.Es la causa mas frecuente: sondajes traumticos.

Afectacin mas frecuente de uretra bulbar. Clnica de uretrorragia.

Buen pronstico. Cura en pocos das

Extraccin de sonda con concreciones minerales o baln no desinflado

Maniobras de endoscopia: sobretodo en la fosa navicular

Perforaciones de la cpsula prosttica en una RTU de prstata

Perforacin de la propia uretra en una Uretrotoma endoscpica

2- Contusin perineal:

Cada a horcajadas.

Aplastamiento de la uretra bulbar contra la snfisis del pubis

Hematoma perineal en alas de mariposa.

No suele haber rotura. Evoluciona hacia la estenosis (ppal complicacin)


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TRAUMATISMOS URETRALES

ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN

3- Fracturas de pelvis:

Se asocian con frecuencia a lesiones de vejiga (10%).

Desplazamiento de fragmentos seos: estiramiento y cizallamiento uretral

4- Heridas penetrantes:Muy poco frecuentes: empalamiento, arma blanca, minas

5- Lesiones obsttricas y ginecologicas:

Uretra femenina corta (3-4 cm), protegida tras el pubis

Lesin muy infrecuente por agentes traumticosComplicaciones de la ciruga vaginal y partos:

Partos prolongados

Decbito de la cabeza fetal

Movilizacin con forceps y valvas

OS O


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TRAUMATISMOS URETRALESCLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

URETRA POSTERIORDEL HOMBRE

Se asocian a politraumatismos con fracturas complejas de pelvis.Triada clnica: no patognomnica

1- Uretrorragia:

El signo mas frecuente. Puede ser transitoria.

Su intensidad no se corresponde con la gravedad.2- Retencin urinaria:

Prdida de continuidad de la uretra

Contraccin refleja de esfnteres (lesionados medulares)

Rotura vesical asociada3- Hematoma perineal:

Mas frecuente en lesiones de uretra anterior.

Rotura del diafragma urogenital: hematoma superficial en alas de mariposa


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URETRA POSTERIOR


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Diagnstico: Clnica descritaTacto rectal: hematoma profundo palpable:

Empastamiento que borra los lmites de la prstata.

Desplazamiento craneal de prstata y vejiga

La colocacin de sonda uretralser muy cuidadosa y no se debe forzar nunca.El mas mnimo obstculo la desestimar:

Convierte una rotura parcial en completa

Urografa IV:

Situacin morfofuncional de los riones.Situacin y forma de la vejiga.

Imgenes seas muy importantes

Ecografa:

Localizacin de la vejiga y colocacin de catter suprapbico en estado de repleccin

URETRA POSTERIOR


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Diagnstico:Uretrografa retrgrada: prueba radiolgica de eleccin

Proyecciones en AP y en oblcuo (separa la superposicin uretra bulbar)

Lesiones:

Estenosis de uretraElevacin de la uretra por el hematoma periuretral

Extravasacin de contraste por rotura de la pared

Extravasacin de contraste:

Diafragma urogenital indemne: hematoma profundoRotura de diafragma urogenital: hematoma superficial: perineal

Rotura completa de uretra:

Extravasacin de contraste por encima del diafragma urogenital

Ausencia de la imagen de repleccin de la uretra prosttica


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URETRA POSTERIOR


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Tratamiento: Intervencin quirrgica inicialIntento de restablecer la continuidad uretral sobre una sonda

Realineamiento sin sutura:

Con lesiones asociadas escasas y bien controladas

Posicin de litotoma forzada:Incisin perineal sobre zona de rotura

Incisin asociada suprapbica para penetrar en vejiga

Cateterizacin retrgrada (desde vejiga) y antergrada (desde meato)

Sonda 6-8 semanas. No sutura. Estenosis tarda en el 50%

Anastomosis cabo a cabo:

Ante grandes hematomas pelvianos no controlados. Esquirlas seas peligrosas.

Grandes desplazamientos de la prstata por seccin completa de la uretra

Desbridar foco, aliviar hematoma, refrescar bordes, suturar sobre sonda.5/0

URETRA POSTERIOR


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Tratamiento: Derivacin urinaria. Reconstruccin posteriorCada vez mas autores se decantan por una actitud conservadora inicial

Ante politraumatizados graves:

Colocacin de catter suprapbico con control ecogrfico

Uretrocistografa retrgrada 3 semanas despusResto de casos:

Uretrografa retrgrada inicial + Urografa IV + Catter suprapbico inicial

Es la actitud mas correcta.

Ciruga diferida a los 2-3 meses para la reconstruccin uretral:La uretrotoma endoscpica da malos resultados.

La uretroplastia (ciruga abierta reconstructiva) es la eleccin

La colocacin de un catter uretral slo se realizar en caso de uretrografia conmnima lesin uretral, y con grandes precauciones.

S OS S URETRA ANTERIOR


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CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

URETRA ANTERIORDEL HOMBRE

La lesin mas frecuente es en la uretra bulbar, a causa de:

Sondajes uretrales traumticos.

Maniobras endoscpicas urolgicas.

Golpe directo externo, caida a horcajadas, puntapiLa lesin mas frecuente es la contusin y el desgarro parcial. No suele haber rotura

Clnica:

Uretrorragia: de sangre roja y sin relacin con la miccin

Hematoma palpable en el perinMolestias miccionales frecuentes pero sin retencin urinaria o dificultad

Diagnstico:

Uretrografa retrgradacon escopia e infusin lenta de contraste.

TRAUMATISMOS URETRALES URETRA ANTERIOR


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CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

URETRA ANTERIORDEL HOMBRE

Tratamiento de lesiones de uretra anterior: 2 opciones

1- Ciruga abierta inmediata: Slo ante heridas abiertas.

Movilizacin amplia de la uretra.

Espatulacin de cabos y anastomosis puntos sueltos 5/0 sobre sonda silicona

Catter uretral 2 semanas.

2- Derivacin urinaria y reparacin quirrgica diferida:

Drenaje suprapbico 2-3 semanas

Posteriormente uretrografa retrgrada y miccional.

Hay continuidad uretral: se retira la sonda

No hay continuidad uretral: ciruga diferida reconstructiva a los 2 meses

Uretrotoma endoscpica (mas eficaz que en uretra posterior)

Dilataciones peridicas

Uretroplastia con ciruga abierta: la eleccin


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