seminario - examnes complementarios aparato respiratorio

8/14/2019 Seminario - EXAMNES COMPLEMENTARIOS Aparato Respiratorio

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Docente : Dr. Elmer Huangal Naveda

Curso : Neumologa

Alumnos : Gasco Acosta SergioGonzales Rodrguez UlisesJara Daz RonaldLarios Mendoza JavierMalaver Mestanza ryca

Ciclo : VII

CHICLAYO PERU

2009

EXMENES

COMPLEMENTARIOS ENNEUMOLOGA


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ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE)

Definicin

Es una protena que normalmente se encuentra en el tejido de un feto en el tero y

sus niveles sanguneos desaparecen o se vuelven muy bajos despus del

nacimiento. En los adultos, una cantidad anormal de ACE es un posible signo de

cncer.

Se puede hacer un examen sanguneo para medir la cantidad de ACE en la

sangre.

Forma en que se realiza el examen

La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del

dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y luego se

coloca una banda elstica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de

ejercer presin y hacer que las venas se llenen de sangre.

Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco

hermtico o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para

restablecer la circulacin y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la

aguja y se cubre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado.

En bebs o nios pequeos, el rea se limpia con un antisptico y se punza con

una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en una pipeta (tubo

pequeo de vidrio), en un portaobjetos, en una tira reactiva o en un recipiente

pequeo. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la puncin si hayalgn sangrado.


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Preparacin para el examen

El consumo de cigarrillo puede incrementar los niveles de ACE. Si usted fuma, el

mdico puede pedirle que evite hacerlo por un corto perodo de tiempo antes del

examen.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un

dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de

picadura. Despus, puede haber algo de sensacin pulstil.

Las venas y arterias varan de tamao de un paciente otro y de un lado del cuerpoa otro, razn por la cual obtener una muestra de sangre de algunas personas

puede resultar ms difcil que de otras.

Razones por las que se realiza el examen

El mdico puede ordenar este examen si uno tiene signos de ciertos cnceres. Por

ejemplo, los niveles de ACE en la sangre pueden aumentar si uno tiene cncer de

colon. Sin embargo, este examen no es una forma precisa de diagnosticar

cualquier tipo de cncer y los niveles altos se pueden encontrar en personas sin

cncer.

El uso ms importante y preciso de este examen es para ver qu tan bien

responde una persona al tratamiento para el cncer.

Valores normales

El rango normal es de 0 a 2.5 microgramos por litro (mcg/L).

Los rangos de los valores normales pueden variar de un laboratorio a otro. En los

fumadores, los valores ligeramente ms altos se pueden considerar normales.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htm


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Significado de los resultados anormales

Valores mayores de los normales pueden indicar:

Cncer de mama Cnceres del aparato urinario y reproductor

Colecistitis

Cirrosis y otra enfermedad heptica

Cncer de colon

Diverticulitis

Tabaquismo excesivo

Enfermedades intestinales inflamatorias (como colitis ulcerativa)

Cncer de pulmn

Infeccin pulmonar

Cncer pancretico

Pancreatitis

lcera pptica

Cncer de tiroides

Cules son los riesgos

Sangrado excesivo (raro)

Desmayo o sensacin de mareo

Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel)

Infeccin (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de

la piel)

Consideraciones especiales

Es posible encontrar niveles anormales de ACE en personas que no tienen cncer.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000913.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000264.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000255.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000205.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000257.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000250.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000122.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003813.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000236.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001144.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000206.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001213.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000913.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000264.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000255.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000205.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000257.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000250.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000122.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003813.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000236.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001144.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000206.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001213.htm


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ADENOSINA DESAMINASA (ADA)

Introduccin

La adenosina desaminasa (ADA) es una enzima fundamentalmente citoslica que

participa en el metabolismo de los cidos nucleicos. Su determinacin ha

suscitado inters debido a que su actividad est aumentada en diversos fluidos

biolgicos, como consecuencia de procesos infecciosos (tuberculosis, brucelosis,

fiebre tifoidea) y sndromes linfoproliferativos, en los que se produce una

respuesta inmune de tipo predominantemente celular. El dficit congnito de ADA

es la causa del denominado Sndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave

(SICD).

Funcin biolgica

El papel metablico de ADA est vinculado al catabolismo de las purinas, llevando

a cabo la reaccin de desaminacin de la adenosina y 2-desoxiadenosina.

Se han descrito tres isoenzimas de ADA: ADA1 que se localiza mayoritariamente

en los eritrocitos, ADA1 + CP (combining protein) y ADA2 que es exclusiva del

sistema monoctico-macrfago. El suero contiene ADA1 + CP y ADA2, pero no

ADA1.

La funcin primordial de ADA es la participacin en la proliferacin y diferenciacin

celular linfocitaria, de forma que su mayor actividad se encuentra en el timo y en la

mucosa intestinal. Entre las clulas de la sangre, su actividad es mayor en

leucocitos, especialmente en linfocitos, que en eritrocitos.

Para interpretar las consecuencias fisiolgicas de los cambios en las

concentraciones de ADA, es necesario mencionar las caractersticas biolgicas de

sus sustratos:

Constituyente bsico del ADP, ATP y ARN.


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Neuromodulador del sistema nervioso central y perifrico.

Regulador de la maduracin de linfocitos, fundamentalmente T.

Por su parte, la 2 desoxiadenosina es un componente del ADN celular. Este

sustrato se halla en plasma a bajas concentraciones, excepto en tejidos u rganos

con una alta tasa de muerte celular donde su concentracin puede estar elevada.

Utilidad diagnstica de ADA

Sndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID).

El Sndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID) es una enfermedadcongnita poco comn, caracterizada por la prdida de funcionalidad de los

linfocitos T y B, con el consiguiente fracaso en la respuesta inmunitaria celular y en

la produccin de inmunoglobulinas2. Se han descrito 9 variantes genticas de la

enfermedad, siendo una de las ms frecuentes la deficiencia total de la enzima

ADA, responsable del 10-20% de los casos descritos de SCID.

En el SCID por deficiencia de ADA, el efecto txico se produce por la acumulacin

de los sustratos sobre los que acta la enzima, como la desoxiadenosina trifosfato

(dATP), que induce la apoptosis y la inhibicin de las reacciones de

transmetilacin causadas por alteraciones en el catabolismo de la S-

adenosilhomocisteina El efecto final de esta toxicidad es la destruccin de los

precursores de las clulas T, B y clulas Natural Killer.

Existen otro tipo de mutaciones que dan lugar a una deficiencia parcial de la

enzima. Suelen estar asociadas a una lenta y progresiva aparicin de un sndrome

de inmunodeficiencia de menor severidad que el observado en el SCID.

Debido a las graves repercusiones del SCID, se recomienda la realizacin de un

estudio prenatal de la actividad de ADA en lquido amnitico en gestantes con

riesgo de engendrar hijos inmunodeficientes por presentar antecedentes

familiares.


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Tuberculosis

La tuberculosis (TB) es la enfermedad infectocontagiosa de mayor prevalencia en

el mundo. Por esta razn, es necesario implantar mtodos de diagnstico sencillos

y rpidos para instaurar el tratamiento a la mayor brevedad posible. Para un

diagnstico correcto, es importante diferenciar dos conceptos: infeccin y

enfermedad tuberculosa.

La infeccin tuberculosa se produce cuando un individuo entra en contacto con

Mycobacterium tuberculosis, desencadenndose una respuesta inmune. La

enfermedad tuberculosa se demuestra por la presencia de sntomas y/o hallazgos

en la exploracin fsica del paciente sugestivos de enfermedad activa. Los

sntomas son variables en funcin de la localizacin de la enfermedad, siendo lasms frecuentes: pulmonar, pleural, ganglionar, menngea, osteoarticular y

gastrointestinal.

Para diagnosticar la enfermedad a un paciente con sospecha de tuberculosis, se

ha de cumplir uno de los siguientes criterios:

Positividad en el anlisis citolgico de una biopsia pleural, en la que se observen

las tpicas lesiones granulomatosas.

Positividad en el anlisis microbiolgico con el aislamiento del microorganismo

en medio Lwenstein-Jensen.

Debido a la complicacin del anlisis citolgico del tejido pleural en el aislamiento

del microorganismo, se hace necesario disponer de tcnicas rpidas y sensibles

para el cribado de pacientes con riesgo de padecer tuberculosis. De las

magnitudes estudiadas, destacan el estudio del M. tuberculosis por la reaccin en

cadena de la polimerasa (PCR) y el anlisis de ADA.

Tuberculosis pleural

La frecuencia del derrame pleural tuberculoso (DPTB) depende de la incidencia de

tuberculosis en cada pas. En Espaa es un problema importante, ya que se

estima que la pleura est afectada en el 23,3 % de todos los pacientes con TB.


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El diagnstico definitivo de DPTB se establece mediante la identificacin del M.

tuberculosis en el lquido pleural (LP) o en la biopsia pleural y/o por la visualizacin

de granulomas en la pleura. En la mayora de los pacientes con DPTB ni los

signos clnicos ni las pruebas de imagen son concluyentes de tuberculosis. La

elevacin de ADA en lquido pleural puede ser utilizada para obtener una rpida

orientacin diagnstica.

Un valor de ADA disminuido no excluye el diagnstico de DPTB, aunque valores

bajos que se mantienen a lo largo del tiempo parecen descartar la TB. Pueden

hallarse cifras elevadas de ADA en otros exudados no tuberculosos, como en

derrames neoplsicos (fundamentalmente linfomas, adenocarcinomas y

mesoteliomas), artritis reumatoide, derrame paraneumnico y empiemas. Diversos

estudios demuestran que en los DPTB, la isoenzima de ADA que se eleva esADA2, mientras que los DP no tuberculosos que cursan con un ADA elevado lo

harn a expensas de ADA1. No obstante, el anlisis de las isoenzimas de ADA es

inviable en la prctica clnica, debido a que no logra discriminar completamente los

DPTB y a su elevado coste.

La determinacin de ADA adquiere una mayor relevancia en el estudio de

pacientes menores de 35 aos con DP. Esto es debido a que en estos pacientes la

posibilidad de neoplasia es reducida y la prevalencia de tuberculosis en Espaa

elevada por lo que aumenta considerablemente el valor predictivo positivo de la

prueba ADA. En estos pacientes, ante un valor de ADA elevado y un cociente

linfocitos/neutrfilos en LP > 0,75, se podra establecer el diagnstico de alta

probabilidad de DTBP e iniciar el tratamiento tras excluir otras etiologas que

ocasionan falsos positivos de ADA.

Tuberculosis peritoneal

Esta forma extrapulmonar de TB representa del 2 al 7,3% de los nuevos casos de

tuberculosis en Espaa. Su elevacin por encima de 32 UI/L sugiere la etiologa

tuberculosa de una ascitis. Diversos estudios muestran que valores elevados de


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ADA en el lquido asctico presentan una elevada sensibilidad y especificidad en el

diagnstico precoz de tuberculosis peritoneal. As mismo se ha descrito la utilidad

del anlisis de ADA para diferenciar la ascitis tuberculosa de la no tuberculosa en

pacientes alcohlicos.

Tuberculosis pericrdica

La pericarditis tuberculosa es una enfermedad poco frecuente. Es importante

realizar un diagnstico y tratamiento precoz, puesto que se trata de una entidad

grave que presenta una considerable morbimortalidad. Niveles de ADA superiores

a 35 UI/L en el lquido pericrdico sugieren pericarditis tuberculosa.

Meningitis por tuberculosis

La meningitis por tuberculosis es una forma severa de la tuberculosis

extrapulmonar que presenta una alta tasa de mortalidad. La actividad de ADA en el

LCR es mnima en comparacin con otros fluidos corporales. El incremento de

ADA en el LCR por encima de 10 UI / L se relaciona con el diagnstico de

meningitis tuberculosa. Sin embargo, debe hacerse la consideracin del aumento

de ADA tanto en meningitis tuberculosa como bacteriana, sobre todo en la

poblacin peditrica.

VIH / SIDA

Se han identificado varios factores capaces de predecir la evolucin de la infeccin

por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) en su progresin hacia el

sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). De los marcadores biolgicos

investigados, sobresalen el recuento de linfocitos CD4+, la 2-microglobulina, la

neopterina, la inmunoglobulina A y ms recientemente la ADA.


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La actividad srica de ADA est aumentada paralelamente al grado de

inmunodeficiencia presentando una buena correlacin con el dficit gradual de

CD4+ y el aumento de la 2-microglobulina.

Se ha comprobado que la actividad de ADA intralinfocitaria en los individuos

infectados con VIH-1 est disminuida. Actualmente se considera que la progresiva

citlisis provocada por la replicacin vrica es la responsable de la liberacin de

ADA al suero. De esta forma se justifica la correlacin inversa entre el descenso

de CD4+ y el aumento de ADA srico.

La elevada prevalencia de la tuberculosis con VIH ha dado lugar a diversos

estudios en los que se evidencia que no hay una diferencia significativa entre los

valores de pacientes con VIH y tuberculosis de los pacientes con VIH sin esta

segunda enfermedad.Cabe destacar la relacin que existe entre la disminucin en los niveles de ADA

con una adecuada respuesta al tratamiento con zidovudina.


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GASOMETRA

La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre

arterial o capilar para el anlisis del laboratorio.

Los gases sanguneos arteriales son el patrn de oro para evaluar si la distribucin

de oxigeno, la ventilacin y el pH son adecuados

OBTENCIN DE MUESTRA: La forma de obtencin de la muestra puede ser a

travs de catter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o travs

de puncin en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de

las tcnicas.

La forma de obtencin de la muestra puede ser a travs de catter arterial

permanente (umbilical en caso de los neonatos) o travs de puncin en una arteria

o capilar.

Finalidad: evaluar el intercambio de gas en los pulmones. Medir la presin parcial

de oxgeno (Pao2), presin parcial de anhdrido carbnico (PaCO2). Medida del

pH para determinar la calidad del equilibrio cido-base o la concentracin de

hidrogeniones (H+), contenido de oxgeno arterial (O2), Saturacin de oxgeno

(Sa-2), bicarbonato en la sangre (HCO3-).

RESULTADOS

A. VALORES DE GASES EN SANGRE:

PaO2 75 - 100mmHg

PaO2 mide la presin parcial de O2 disuelto en 100ml de plasma

PaCO2 32 - 45mmHg


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Mide la presin parcial de bixido de carbono en 100ml de plasma

Regulado por la ventilacin alveolar

Representa el estatus respiratorio

pH 7.35 - 7.45

pH expresa el estatus cido-base del cuerpo en trminos de la

concentracin de H+

Pulmn elimina cidos voltiles como CO2 del cido carbnico. El pulmn tiene

mayor importancia ya que puede llegar a eliminar hasta13.000 mEq/da

Segn el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados cido base:

ACIDEMIA y ALCALEMIA.

Hay ACIDEMIA:

Cuando BAJA el HCO3-

Cuando SUBE el pCO2

Hay ALCALEMIA:

Cuando SUBE el HCO3-

Cuando BAJA el pCO2


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Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H-

bajo.

Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto

ACIDOSIS RESPIRATORIA:

Enfermedad obstructiva del pulmn

Obstruccin de las vas de aire

Desordenes neuromusculares

Trauma a cabeza

Hipoventilacin

Exceso en sedacin

Ventilacin mecnica inadecuada

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Enfermedades restrictivas

Hipoxemia

Hiperventilacin


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CHF

Coma Heptica

Fiebre

Lesiones en el cerebro

Ansiedad

Dolor

B. VALORES DE OXIMETRA

ctHb: 12-15 g/dL

FO2Hb:45.0-99.0%

FCOHb94.0-99.0%

FHHb:0.0-0.8%

FMetHb: -%

Hctc0: 2-0.6%

Saturacin O2 >95%

SaO2 medida de la cantidad de o2 unido a la Hgb comparado con la

capacidad mxima de la Hgb para unirse a O2

Normal >95%

C. VALORES DE ELECTROLITOS

POTASIO = 3.5 5.0 mmol/L

Si los cambios son rpidos puede producirse arritmias, parlisis respiratoria e leo

paralitico.

SODIO= 136-146 mmol/L

CALCIO=1.15-1.29 mmol/L

CLORO=98-106 mmol/L


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D. VALORES DE METABOLITOS:

Glucosa: 70-110 mg/dl

Lactosa: 0.5-16 mg/dl

Tbill: 0.2-1.0 mg/dl

E. VALORES CORREGIDOS POR TEMPERATURA

pH (T)c:

pCO2(T)c:

pO2(T)c:

F. ESTADO DE OXIGENACIN

ctO2c:71-99Vol%p50c: 24.00-28.00mmHg

G. ESTADO ACIDO- BASE

HCO3- 22 - 26 mEq/litro

Mide los iones de bicarbonato libre presentes en la sangre

Representa la porcin de regulacin renal. (metablica)

VALORES CALCULADOS

Anion GAP

A nivel de los lquidos corporales la suma de cargas positivas como los cationes

sodio y potasio debe ser igual a la suma de las cargas negativas como cloro,

bicarbonato y otros no medibles a los que se llama Anion GAP.

Anion GAP = Na (Cl + H3CO)

Anion GAP = 140 -(100+24)

Valor Normal: 8 16 mEq/L


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ANIN GAP (intervalo aninico). Indica si la acidosis se debe predominantemente

a la sobreproduccin de cidos administracin exgena (anin gap elevado

normoclormicas) o por prdidas de bicarbonato (anin gap normal

hiperclormicas).

VALORES ANORMALES INDICARAN:

Neumotrax

Fibrosis intersticial de pulmn

Anemia severa

Disminucin del volumen sanguneoDisminucin de la capacidad de transporte de oxgeno

Asfixia

Diarrea

Exceso de ingestin de anticidos

Hiperventilacin

Enfermedad renal o heptica

Vmitos

Drogas estimulantes de la respiracin

Infecciones severas

Shock:

Enfermedad Pulmonar Obstructiva: ASMA

Gases sanguineos arteriales.

Hipoxemia desequilibrio V/Q obstruccin de vas, producen presiones V/Q bajas

y producen hipoxia.


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Hipercapnea y acidosis respiratorias, en el asma leve a moderada la ventilacin

es normal o aumentada con PCO2 arterial. Ya sea N o disminuida. Asma severa

presenta fatiga muscular respiratoria, con evolucin hacia la n hipoventilacin

alveolar e hipercapnea y acidosis respiratoria creciente.

Respuesta a la hipercapnea aguda para el asma, la Respuesta, obtenida en

sujetos sometidos a ( ) crecientes de CO2 Hay ascenso curvilinio de HCO3-

(proveniente del Org).

ENFISEMA ENFISEMA

Gases sanguineos arteriales arteriales.-Hipoxemia leve, sin hipercapnea enenfisema temprano, la Po2 aumentada presenta con relaci relacin V / Q

anormales bajas

En la enfermedad grave son frecuentes la hipercapnea, la acidosis respiratoria y

un componente de alcalosis metablica.

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ALTERAR LOS RESULTADOS:

Acetazolamida

Anticidos

Bicarbonato

Acido etacrnico

Hidrocortisona

Meticilina

Melazona

Nitrofurantoina

Prednisona

Tetraciclinas

Diurticos tiacdicos

INFORMACIN ADJUNTA DE AGA


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TEMPERATURA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

FRACCIN INSPIRADA DE O2. FIO2

VOLUMEN TIDAL SI ESTA EN V. MECNICA

PESO DEL PACIENTE

Pulsioximetra:

El pulsioxmetro (oxmetro de pulso) mide la saturacin de oxgeno arterial (en vez

de la PaO2), utilizando una sonda que se pinza habitualmente en un dedo del

paciente. El dispositivo mide la absorcin de la hemoglobina en la sangre arterial

cutnea pulstil a dos longitudes de onda de luz; dado que la absorcin de ambas

cambia en funcin de que la hemoglobina est oxigenada o no, se puede calculary mostrar instantneamente en una pantalla el porcentaje de hemoglobina

saturada por el oxgeno, es decir, la saturacin de oxgeno.

ESPIROMETRIA

Dentro de las pruebas de funcin pulmonar la espirometra constituye un elemento

fundamental. La interpretacin de sus resultados NO permite, en general,

establecer un diagnstico etiolgico, pero si har posible:

1. Descartar la existencia de limitacin ventilatoria.

2. Establecer dos grandes grupos de procesos: los que cursan con limitacin

ventilatoria restrictiva y los que se acompaan de obstruccin al flujo areo.

3. Valorar la severidad de la afectacin funcional determinada por diferentes

enfermedades respiratorias.

4. Valorar la respuesta al tratamiento.

En general, para llevar a cabo una espirometra, el paciente debe inspirar y espirar

de cierta manera dentro de una boquilla conectada al espirmetro. Este, posee un

sensor con capacidad de determinar el volumen de aire que se enva a l

(espiracin), as como el que se retira de l (inspiracin) adems de determinar el

tiempo en que estos volmenes se manejan. Luego, entregara ciertos datos


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numricos sobre volmenes y capacidades y, dependiendo del equipo, realizar

varias grficas con la informacin obtenida.

INDICACIONES

La mayor indicacin para la espirometra es la diferenciacin entre una

enfermedad obstructiva y restrictiva. Recordemos de manera general que:

- Enfermedad Obstructiva: es cualquier condicin que afecte el lumen de las

vas areas (ya sea por su produccin excesiva de mucus, inflamacin,

broncocostriccin, entre otras) produciendo, por tanto, dificultad a la

espiracin.

- Enfermedad Restrictiva: es cualquier condicin que afecte la capacidad deexpansin de los pulmones para recibir una cantidad normal de aire (ya sea

por un dao al tejido pulmonar como en la fibrosis, o por una ciruga que

extraiga parte de un pulmn), limitando, por tanto, a la inspiracin.

De manera general, las indicaciones para una espirometra son:

- Detectar la presencia o ausencia de disfuncin pulmonar, sugerido por

historia o signos y sntomas (p. ej. Edad, historia de fumar, antecedentes

familiares de enfermedad pulmonar, tos, disnea, sibilancias) y/o la

presencia de otras pruebas anormales (p. ej. Radiografa de trax, medida

de gases arteriales)

- Cuantificar la severidad de una enfermedad pulmonar conocida.

- Evaluar el cambio funcional sobre el tiempo o luego de un cambio en la

terapia (p. ej. En el asma)

- Evaluar los efectos potenciales o respuestas a exposicin ambiental u

ocupacional

- Evaluar el riesgo de procedimientos quirrgicos que cambian la funcin

pulmonar.

CONTRAINDICACIONES


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Absolutas.

- Neumotrax

- Angor Inestable

- Desprendimiento de Retina

Relativas.

- Traqueotoma

- Problemas bucales

- Hemipleja facial

- Nuseas por la boquilla

- No comprender la maniobra- Estado fsico o mental deteriorado

REALIZACIN DE LA ESPIROMETRA

El primer paso consiste en explicar al paciente exactamente en qu consiste la

prueba, ya que la espirometra tiene la desventaja de que es totalmente

dependiente del esfuerzo del individuo estudiado. Por tanto, corresponde al

mdico (o tcnico especializado) asegurarse que el paciente est correctamente

incentivado.

Debe realizarse un mnimo de tres veces para asegurar resultados confiables, por

lo que corresponde de nuevo al mdico mantener el paciente incentivado durante

todas las pruebas.

La maniobra consiste en que el paciente tome aire del medio ambiente a travs de

una inspiracin mxima, coloque su boca sobre la boquilla y espere la seal del

mdico para hacer una espiracin mxima y, al final, haga otra inspiracin mxima

(aunque esta vez desde la boquilla del espirmetro).

Parece sencilla, pero cada uno de estos pasos puede realizarse de manera

errnea de no explicarlos detalladamente al paciente. Por ejemplo, antes de

realizar la primera inspiracin mxima se debe pedir al paciente que inspire y

espire de manera normal varias veces (aunque aumentando la intensidad con


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cada inspiracin) para preparar a los pulmones para el estiramiento brusco que

recibirn, logrando as una inspiracin ms eficaz. Al colocar su boca esto llevara

a escape de aire y, por tanto, a la lectura errnea. Por ltimo, en la espiracin

mxima, es necesario que el individuo intente sacar el aire lo ms rpidamente

posible y, cuando hace la ltima inspiracin, no debe despegar su boca de la

boquilla hasta haberla completado. Cualquier error en uno de estos pasos llevar

a errores en los resultados o simplemente a pruebas no satisfactorias.

En ocasiones, se recomienda la utilizacin de una pinza plstica que cierre las

fosas nasales, ya que el paso de aire a travs de estas no puede ser medido.

La prueba se puede realizar con el individuo de pie o sentado, sin embargo, se

recomienda que sea de pie, ya que as permite una mejor distensin de la caja

torcica, adems de permitirle ms espacio al diafragma para su contraccin.Como el paciente puede sufrir un mareo debido a la ventilacin forzada siempre se

debe tener una silla cmoda detrs del l para evitar accidentes.

ESPIROMETRA SATISFACTORIA

Debido a todos los detalles que hay que cuidar en la maniobra de espirometra

que conocemos, debe existir una manera de determinar cundo una espirometra

es confiable o satisfactoria.

Existen dos caractersticas que nos permitirn estos:

1. Aceptabilidad.

- Que no haya vacilacin a comenzar la maniobra luego de dada la seal

- Que se inicie de manera rpida

- Que no haya tos, especialmente durante la segunda mitad de la maniobra

- Que no termine repentinamente la espiracin

- Se recomienda un mnimo de 6 segundos de espiracin a menos que se

pueda observar una meseta de duracin razonable (nunca descartar una

maniobra por durar menos de 6 segundos, puede que no d una buena

grfica flujo-volumen, pero puede servir para el valor de FEV1)


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2. Reproducibilidad.

Como se debe repetir la maniobra un mnimo de tres veces, se debe de

asegurar que haya similitud entre estas, dado que si hay diferencia significativa

entre las tres, se infiere que no se est realizando correctamente y, por tanto,

no es confiable la prueba. Para asegurar esto:

- Los dos FVC mayores de maniobras que se consideren aceptables no deben

variar por ms de 0.2;

- La misma regla aplicar para los dos FEV1 mayores.

RESULTADOS EN LA ESPIROMETRA. VALORES DE REFERENCIA

La espirometra nos va a permitir medir tres tipos de parmetros: volmenes

pulmonares dinmicos, tasas de volumen espirado en un tiempo determinado y

flujos areos.

Los volmenes pulmonares dinmicos deben medirse durante la realizacin de la

maniobra de inspiracin mxima lenta. Fundamentalmente vamos a medir:

1. Volumen corriente (VT): volumen de aire que entre y sale con cada movimiento

respiratorio espontneo.

2. Volumen de reserva espiratorio (ERV): es el volumen que podemos exhalar al

trmino de una espiracin de volumen corriente.

3. Volumen de reserva inspiratorio (IRV): es el volumen que puede ser inspirado

por encima del volumen corriente.

4. Capacidad inspiratoria (IC): es la suma de volumen corriente y del volumen de

reserva inspiratorio.

5. Capacidad vital (VC): es la suma de volumen corriente, reserva inspiratoria y

reserva espiratoria y puede ser definido como la mxima capacidad de aire

movilizable.


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6. Capacidad vital forzada (FVC): cantidad de aire que puede expulsar el paciente

en una espiracin mxima, luego de llenar sus pulmones a capacidad mxima.

Cuando realizamos una espirometra este (FVC) es uno de los datos que

recoge el equipo. Se considera unaprueba esttica, en otras palabras, que no

toma en cuenta la cantidad de tiempo que dura la prueba (al contrario de

pruebas dinmicas). El FVC es un valor que representa la cantidad total de aire

espirado.

7. Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (FEV1):

Como su nombre indica, es el volumen que logra espirar de manera forzada el

paciente en el 1er segundo de la maniobra antes explicada. Solamente se

utiliza para valoracin de enfermedades obstructivas porque no toma en cuentala inspiracin. Normalmente se evala como el FEV1%, porque esto es ms

fcil de manejar y as permite clasificar la severidad de la enfermedad

obstructiva segn el % de la espiracin que logr el primer segundo. Este debe

ser 80% > para considerarse normal, es decir que un individuo normal debe

ser capaz de sacar el 80% de su capacidad vital en un segundo. Se considera

unaprueba dinmica.

Desde el punto de vista de exploracin de la funcin ventilatoria el parmetro ms

importante ser la capacidad vital. Este volumen depende de la edad y de las

caractersticas antropomtricas del sujeto, concretamente de la talla. Por tanto, los

valores de capacidad vital deben expresarse no solo en cifras absolutas sino como

porcentaje de las consideradas como normales para una persona de las

caractersticas fsicas del sujeto estudiado. Se considera normal un valor igual o

superior al 80% del valor de referencia.

El volumen corriente depende fundamentalmente del peso, estando en torno a los

8-10 cc/Kg. de peso. La reserva espiratoria se corresponde con un tercio de la

capacidad vital. La reserva inspiratoria equivale a dos tercios de capacidad vital

menos el volumen corriente.


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Los flujos espiratorios pueden expresarse como velocidad media de flujo, es decir

cantidad de volumen de aire inspirado o espirado dividido por el perodo de tiempo

que se fije, o bien como velocidad de flujo instantneo, esto es, velocidad puntual

de flujo en un momento dado. Mientras que la primera puede obtenerse al realizar

la espirometra tanto con un neumotacgrafo como con un espirmetro de

volumen, el segundo tipo de medida exige la utilizacin de un neumotacgrafo

obligatoriamente. El flujo medio ms importante es el medido la espiracin del 25 y

el 75% de la capacidad vital, denominado flujo medio mesoespiratorio o MMEF.

Los flujos instantneos ms importantes son el flujo pico o flujo mximo, PEF, el

flujo medido al 50% de la capacidad vital, MEF50, y el flujo medido al 25% de la

capacidad vital MEF25. Los valores de flujo se expresan tambin en % de los de

referencia pero, debido a su gran variabilidad, se consideran normales cuandosuperan el 65%.

Aunque de menor importancia en la prctica clnica habitual y, por otra parte, de

ms difcil realizacin y valoracin, debemos considerar las tasas volumen/tiempo

y los flujos instantneos inspiratorios, fundamentalmente el flujo inspiratorio al 50%

MIF50.

Queda por mencionar una medida que, como el FEV1 y la FVC reviste particular

importancia y es la relacin entre ambos FEV1/FVC, se expresa en % y debe

superar el 70%.

Finalmente, adems de las cifras, la interpretacin de la espirometra y, sobre

todo, de la curva de flujo-volumen, debe incluir la valoracin morfolgica de la

misma. La rama espiratoria muestra un PEF precoz y una cada suave,

prcticamente lineal hasta completar la FVC. Por el contrario, la morfologa del asa

inspiratoria es ms redondeada.

QU DEBEMOS TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE REALIZAR UNA

ESPIROMETRA

Existen varias variables importantes, las cuales antes de comenzar la prueba, la

mayora de los espirmetros piden insertar, como son: sexo, edad, peso, talla,


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raza y la hora en que se realiza el estudio. Esto se debe a que existen tablas que

comparan todas estas con los volmenes que maneja el paciente. El espirmetro

maneja estos datos y entrega para cada tipo de resultado tres datos: el valor

predictivo, el obtenido y el % que representa el obtenido con relacin al esperado.

As por ejemplo:

Volumen Esperado Volumen Obtenido % ObtenidoCapacidad Vital 4.6 L 3.4 L 75%

PATRONES DE ALTERACIN ESPIROMTRICOS

El anlisis de la espirometra, hoy en da inseparable de la curva flujo/volumen,

nos permite distinguir dos grandes sndromes: la afectacin ventilatoria obstructiva

y la afectacin ventilatoria restrictiva, sin dejar a un lado el patrn mixto

(obstructivo restrictivo).

Patrn Espiromtrico OBSTRUCTIVO

La limitacin ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectacin de las tasas

de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo,

encontrndose normales o escasamente alterados los volmenes pulmonares.

Consideraremos el comportamiento de los diferentes parmetros y las entidades

ms frecuentemente responsables de esta alteracin

Comportamiento de Volmenes y Flujos.

En la limitacin ventilatoria obstructiva caractersticamente existe:

- FEV1 disminuido

- FVC normal o aumentado

- FEV1/FVC reducida, por debajo del 70%.


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- PEF reducido, o normal.

- MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos.

- VC normal o ligeramente reducida

El valor del FEV1 resulta fundamentalno solo para establecer el diagnstico sino

tambin para establecer el grado de severidad de la enfermedad. Existen sin

embargo algunas discordancias en la clasificacin de la enfermedad reconocida

por las distintas sociedades cientficas.

El hallazgo de una espirometra obstructiva obliga siempre a la realizacin de una

prueba broncodilatadora, esto es la realizacin de una nueva curva flujo/volumen

despus de la inhalacin de un broncodilatador, beta-2 agonista de accin corta.

Se recomienda la utilizacin de 400 microg. de salbutamol. Se considera queexiste una respuesta significativa siempre que el FEV1 aumente por encima del

12% del valor basal, a condicin que el valor absoluto supere los 200 cc.

Entidades nosolgicas

Las enfermedades que cursan con limitacin ventilatoria obstructiva son,

fundamentalmente, las que afectan a las vas areas, pero tambin las

enfermedades granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a

obstruccin al flujo areo. Dentro de las vas areas hay que considerar: las EPOC

entre las cuales tenemos el asma bronquial, enfisema, bronquitis crnica, la

enfermedad de pequeas vas y las bronquiolitis. Entre las enfermedades

granulomatosas, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con

limitacin ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la

obstruccin severa al flujo areo es caracterstica de la linfangioleiomiomatosis

pulmonar.

Patrn Espiromtrico RESTRICTIVO

La limitacin ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reduccin de los

volmenes pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos


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espiratorios las relaciones volumen/flujo pueden encontrarse no solo normales

sino incluso elevadas.

Comportamiento de volmenes y flujos

En la limitacin ventilatoria restrictiva encontramos:

- VC disminuida

- FVC disminuida.

- FEV1 disminuido

- FEV1/FVC normal (superior al 75% e incluso en torno al 90%)

- PEF normal, elevado o ligeramente disminuida..

- MMEF, MEF50 Y MEF 25 elevados (o ligeramente disminuidos)

Entidades nosolgicas

Dentro de las enfermedades que cursan con limitacin ventilatoria restrictiva

tenemos:

- Enfermedad restrictiva por afectacin parenquimatosa pulmonar. Dentro

de este grupo los procesos ms importantes a considerar sern:

fibrosis pulmonar idioptica, enfermedades por inhalacin de polvos

orgnicos e inorgnicos, (aunque ya hemos dicho que en estas se

puede asociar obstruccin al flujo areo, al igual que en la sarcoidosis),

enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia,

sarcoidosis, enfermedades del colgeno, amiloidosis, proteinosis

alveolar, etc.

- Enfermedad restrictiva por afectacin de la caja torcica o enfermedad

neuromuscular: fibrotorax, cifosis, escoliosis, espondilitis

anquilopoytica, distrofias musculares, afectaciones del diafragma,

miastenia gravis.

Mientras que el patrn ventilatorio que hemos descrito caracteriza a la enfermedad

restrictiva parenquimatosa, en el caso de la limitacin ventilatoria restrictiva


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extraparenquimatosa existen algunas desviaciones. As, en las enfermedades

esquelticas, la morfologa de la curva puede ser normal y los flujos no se elevan.

En la enfermedad neuromuscular la curva es redondeada por disminucin

selectiva del PEF. La diferenciacin de los distintos procesos ser establecida por

el resto de exploraciones de la mecnica ventilatoria.

Patrn Espiromtrico Mixto (obstructivo restrictivo)

Combina la caractersticas de los dos anteriores. Algunos pacientes con EPOC

muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstruccin tal que provoca

cierto grado de atrapamiento areo. En estos casos, ese aire atrapado se

comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar

esta situacin de otra que tuviera realmente obstruccin y restriccin (unabronquitis crnica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que

recurrir a un estudio completo de volmenes pulmonares en un laboratorio de

funcin pulmonar.

En atencin primaria sospecharemos un sndrome mixto si encontramos en la

espirometra:

- FVC disminuido

- FEV1 disminuido

- FEV1/FVC disminuido

RESUMEN DE LOS PATRONES ESPIROMTRICOS

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTOFVC Normal o

Aumentada

FEV1 FEV1/FVC Normal o

Disminuida

REPRESENTACIN GRFICA DE LA ESPIROMETRA: TIPOS DE CURVAS


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Al realizar una espirometra, obtenemos dos tipos de curvas, segn sea el aparato

utilizado: las curvas de volumen tiempo y las curvas de flujo volumen.

A Curva de Volumen Tiempo NORMAL.Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para espiracin

B Curva de Flujo Volumen NORMAL.

Relaciona el flujo de aire que se produce para cada volumen de aire que va siendo

expulsado

CURVA CORRESPONDIENTE A LOS DIFERENTES PATRONES.

A Patrn Obstructivo.


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En la curva de flujo volumen podemos ver cmo la obstruccin se manifiesta en

la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que ser

tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccin. De la misma

forma, el valor de FEM (flujo espiratorio mximo) est disminuido, tanto ms

cuanto mayor sea la obstruccin.

En la curva de volumen tiempo se puede apreciar cmo la pendiente de la curva

es menor que en la curva normal, con una espiracin ms prolongada (aunque en

la figura slo se han registrado 7 segundos, si el paciente siguiese soplando la

curva an subira algo ms).

A. 1 Observemos como sern las curvas en una obstruccin grave:

B Patrn Restrictivo.

En la curva de flujo volumen vemos que su forma se asemeja a una curva

normal, pero en miniatura. Tiene una fase inicial de ascenso rpido, pero el FEM


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(flujo espiratorio mximo) est muy disminuido; la fase de descenso es una

pendiente en lnea recta, pero acaba pronto, lo que significa que el FVC est

tambin disminuido (es de apenas un litro).

En la curva de volumen tiempo se ve igualmente que su forma nos recuerda a

una curva normal en miniatura: El FEV1 es bajo, pero como la FVC es igualmente

baja, la relacin FEV1/FVC permanece dentro de los lmites normales.

C Patrn Mixto (Obstructivo Restrictivo)

Vemos en esta ocasin que la curva de flujo volumen parece una miniatura,

pero no de la curva normal, sino de la obstructiva: el FEM (flujo espiratorio

mximo) es muy bajo y la FVC es igualmente baja, aunque la morfologa de la

curva es obstructiva.

En la curva de volumen tiempo, la morfologa es igualmente obstructiva, con un

FEV1 bajo y una espiracin prolongada, pero con un FVC bajo, y con una relacin

FEV1/FVC baja.


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CLASIFICACIN ESPIROMTRICA DE LA ALTERACIN VENTILATORIA.

Registro grfico de la espirometra. Se registran cambios de volumen en tiempo.

VC: Capacidad vital. VT: Volumen corriente. ERV: Volumen de resera inspiratorio.

IRV: Volumen de reserva espiratorio. FEV1: Volumen espiratorio forzado en un

segundo. FVC: Capacidad vital forzada.


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Registro grfico de la curva flujo volumen (Velocidad de flujo instantaneo en un

momento de volumen dado). PEF: Flujo espiratorio mximo o pico. MEF50: Flujo

mximo al 50% de capacidad vital. MEF25: Flujo mximo al 255 de capacidad

vital.


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Enfoque diagnstico de las alteraciones de la funcin ventilatoria.

Radiografa.-

Tipo de estudio de radiografa de trax:

Fijar detalles que nos puede ofrecer la muestra, se caracteriza por ser una visinesttica de los rganos, sus aspectos ms tpicos y sus lesiones ms comunes. La

ventaja indiscutible de la radiografa es la proporcin de documentos estables de

control, porque nos permite utilizar para ulteriores comparaciones (desarrollo

evolutivo), fijando con mayor fidelidad los caracteres de las lesiones.


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Tcnica radiogrfica.-

Para una mayor nitidez y contrastacin de las imgenes y para mayor comodidad

(menor tiempo en apnea) la tcnica tiene que caracterizarse por:

150 centmetros de distancia

300 miliamperios

50 a 65 Kv.

Tiempo de exposicin: 1 dcima un vigsimo de segundo

Posicin frontal o posteroanterior.-

Debemos percatarnos de la orientacin (pulmn derecho e izquierdo), considerar

la ubicacin del corazn (punta dirigida hacia la izquierda, no olvidarnos de las

dextrocardias congnitas o adquiridas), observar atentamente las cpulas

diafragmticas (el diafragma derecho siempre es ms elevado que el izquierdo), laproyeccin de la transparencia de la cmara de aire del estmago y la

correspondiente al colon(debajo del diafragma izquierdo).

Considerar el grado de deformacin de la silueta cardiovascular, la visibilidad de la

porcin vertebral de las costillas.

En la caja torcica, los arcos costales se encuentran supuestos de arriba abajo

bilateral y simtricamente, ya luego se seguir observando, ya dentro de la

costilla, sus bordes, la porcin posterior o vertebral (los bordes de las costillas son

ms oscuros en varones que en mujeres), la porcin posterior o vertebral que

tiene una direccin ms o menos oblicua (segn el tipo constitucional del trax)

hacia abajo y afuera y la porcin anterior o externa. Observar la presencia de

cartlago, debe de referirse la edad del paciente radiografiado para sacar

conclusiones a cerca de su posible precocidad, tipo de osificacin etc.

Sombra media, se extiende sin solucin de continuidad desde el vrtice de la jaula

torcica hasta la base de la misma y, por estar constituida por la superposicin de

los rganos contenidos en el mediastino. Contribuyendo a la formacin de esta

opacidad las siguientes estructuras: la columna vertebral el esfago, el corazn,

los grandes vasos y columna esternal. Es posible la visualizacin de un espacio

claro producido en la parte superior por la luz de la traquea, cuyo recorrido varia

desde la 4 o 5 vertebral dorsal, terminando en el espoln traqueal,


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permitindonos diagnosticar las desviaciones de la trquea, que permite

encontrarse en diverso procesos retractiles pleuropulmonares; aumentos de la

tiroides, neoplasias, escoliosis, hipertrofias cardiacas, aneurismas, etc.

Sobre el borde derecho, que empieza en la 7 a 8 costilla, puede verse una

concavidad que se confunde con el diafragma y que es la auricula derecha, por

encima de este arco se puede ver una lnea que aparece que su prolongacin se

dirige hacia adentro y est formada por la vena cava superior. Es posible que

entre ambos se interponga una sombra de borde lineal y vertical que est dada

por la vena cava inferior en su desembocadura, esta estructura se puede confundir

con la grasa perifrica.

Sobre el borde izquierdo Inmediatamente por debajo de la clavcula, el contorno

de la sombra se proyecta hacia afuera en forma de un semicrculo que estconstituido por el cayado de la aorta que viene desde la 4 6 costilla, por debajo

de este arco superior izquierdo, se encuentra la sombra dad por la arteria

pulmonar, y su rama izquierda formando arco medio y, por debajo el ventrculo

izquierdo, para formar el arco inferior.

Las cpulas diafragmticas o los arcos diafragmticos, constituyen la base de la

jaula toraxica y se exteriorizan en las radiografas como dos arcos de convexidad

superior y concavidad inferior, el de la derecha se confunde con la opacidad

heptica, y el de la izquierda delimitado por el contraste que le forma la claridad

gstrica y clica, en cada lado se puede observar los ngulos costodiafragmticos,

se debe revestir para la bsqueda de pequeos derrames que eventualmente los

ocupen, o posibles adherencias que los obliteren. En la parte interna las

confluencias de los dos arcos del diafragma constituye los llamados senos

cardiafrnicos (derecho formado por la vena cava y el izquierdo por la silueta

cardiaca). La cpula diafragmtica derecha est ms elevada por trmino medio

cinco centmetros y medio en la inspiracin profunda. Oportunamente observando

la nitidez de las cupulas, podemos descartar ciertas imgenes diafragmticas

patolgicas (cpulas de arcos mltiples, esclerosis pleuro-pulmonar, de

adherencias diafragmticas, lbulos anormales del pulmn, etc).


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En los campos pulmonares, son zonas transparentes interrumpidos solamente por

los arcos costales, los hilios, la opacidad de la escapula y los puntos de

ramificaciones de partida hiliar. De estos campos, el izquierdo es menor, por estar

invadida en la parte inferior interna de su rea por la sombra del corazn

constituyendo lo que se va a llamar el tringulo retrocardiaco.

En el caso de las mujeres, en las bases pulmonares se encuentra oscurecidas por

las mamas, lolos que inducen algunas veces a un error de interpretacin. De

acuerdo con algunos autores, los campos pulmonares se dividen en tres reas

bautizadas con los siguientes nombres Vertex, Cmen y pex, otros autores

llaman a estas zonas, yendo de arriba abajo:

a) Zona apical, identificada por algunos con la denominacin de

supraclavicular (de acuerdo con la altura del paciente, y la posicin de larespiracin y el grado de contraccin de los msculos vara, conviene

tomar como lmite inferior la horizontal trazada en la 4 vertebra dorsal.

b) Zona infraclavicular (a su vez con tres reas dispuestas verticalmente , a

saber: interna, media y externa).

c) Zona intercleidohiliar ( lmite superior del hilio y la zona que queda entre la

clavicula)

Hilios. Ambos lados de la sombra media cardiovascular, se encuentran dos

sombras medias alargadas, la derecha dispuesta verticalmente a lo largo del

borde derecho del corazn, con la porcin mas ensanchada constituyendo el polo

superior, y el extremo inferior afilado, recordando en total la figura de una coma; su

altura por trmino medio, es de dos espacios intercostales y una costilla; la

sombra izquierda es ms regular, ms alta y ms oblicua hacia afuera y abajo, y

no se la observa en todos los tipos de trax vistos frontal, puesto que. Debido a lasituacin del corazn, con su mayor parte colocada en la mitad izquierda del trax,

oculta parte del hilio izquierdo en los sujetos brevilneos (lo que obliga a recurrir a

las posiciones oblicuas para observarlo), el borde interno del hilio derecho est

separado del arco auricular derecho por una zona clara llamada espacio

intervasculocardiaco o intercardiohiliar, espacio dado por el bronquio comn de los


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lbulos inferior medio y medio derecho. No siendo visible en adenopatas hiliares y

en las dilataciones auriculares derechas. En ese mismo borde se puede argar la

presencia de vasos pulmonares y sobre todo las sombras producidas por el grupo

ganglionar hiliar y del tejido circundante. Es normal oberservarse en sujetos sanos,

la sombra hiliar producida por ndulos calcificados dentro de los campos

pulmonares.

Laubry y Chaperon exigen para la calificacin de la imagen hiliar normal los

siguientes signos radiolgicos.

a) Nitidez de las arterias pulmonares.

b) Presencia de claridad brnquica derecha e izquierda (mejor visibilidad en

casos de corazn vertical).

c) Ausencia de sombras sobreagregadas (excepto las producidas por las

superposiciones vasculares).

Las ramificaciones hiliares. Del hilio nacen y se expanden lo que se llama las

ramificaciones hiliares. Su calibre disminuye a medida que se acercan a la

periferia, a la que nunca llegan en el trax sano, siendo todava menor dicho

calibre hacia el vrtice. Al conjunto de las ramificaciones se lo ha llamado tambin

la trama del pulmon, y en el origen de su sombra intervienen preponderantementelas arterias pulmonares, de lo que es prueba la acentuacin de las mismas en los

casos de hipertensin en la circulacin menor y de esclerosis arterial pulmonar.

Posicion lateral o de perfil.

Comprende lateral derecha y lateral izquierda. La diferencia y el reconocimiento de

una pelcula radiogrfica es posible tomando como referencia las lneas opacas de

ambos diafragmas. En el lateral derecha, ambas lneas son paralelas o no se

cruzan; en la lateral izquierda, ambas lneas diafragmticas se entrecruzan.Radiologia clnica

La Radiografa estudia las siguientes estructuras: trquea, dibujo de los troncos

bronquiales, las ramas de divisin de los bronquios, imgenes alveolares, etc. Es

posible que en una radiografa simple puede observarse imgenes que lleven a la

sospecha de dilataciones bronquiales (que cuando dan sntomas clnicos


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deben de diferenciarse de la cisuritis (estas lneas no deben

sobrepasar el 1mm de espesor ni mayor de 4 cn. De extension).

e. Opacidades estratiformes horizontales en hojaldre, observadas en

las bases cuando esta hipoventilada por ascenso del diafragma o por

compresin del parnquima desde arriba por enfisema ampolloso

gigante. Significa atelectasia laminar por Fleishner.

b) Opacidades pulmonares localizadas a un lbulo o a un segmento. Sueleverse mejor en radiografias de perfil las en las siguientes patologias:

a. Procesos exudativos (neumonas, neumonitis) es rectilnea y

homognea, ocupando todo el lbulo (neumona lobular) o segmento

de este mismo (neumona segementaria); en el periodo de resolucin

no es uniforme ni homogneo, con una o varias zonas circulares en

su interior. Otro proceso exudativo es la neumona tuberculosa

(caseosis) y lobulitis tuberculosa.


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b. Aneumatosis o atelectasia, de proyeccin cncava. Producida por la

obstruccion area provocada por un proceso endobronquial

(neoplasia) o por la compresin del bronquio por algo externo al

mismo (ganglio). Esta dado por los siguientes aspectos:

i. Sombra homognea que abarca todo un lbulo o incluso todo

el pulmon.

ii. Desviacin inspiratoria de la traquea hacia el lado afectado

iii. Elevacin no paralitica del diafragma de ese lado y elevacin

de la cisura.

iv. Retraccin torcica.

v. Claridad aumentada en el pulmon con respecto del otro

(atelectasia lobular signo de hiperclaridad yuxtaopaca).


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c. Infartos (de localizacin lobular o segmentaria, sobretodo basales.

Pueden ser embolicos o trombosicos (insuficiencia cardiaca

congestiva), de preferencia los lobulos inferiores de ambos

pulmones, sobretodo del derecho.

d. Fibrosis pulmonar lobular, de proyeccin cncava; semejante a la

aneumatosis, con disminucin de tamao del lbulo afectado, y

retraccin cisural o traqueal, pero la sombra no es homognea sino

con estrias o bandas de esclerosis.

c) Opacidades micronodulares. Sombras redondeadas que van desde un

punto hasta el de un grano de mijo, son mltiples y ms o menos iguales,

hallndose distribuidas en ambos campos pulmonares, y su grado de

opacidad depende del proceso causal. Varios son los procesos causantes:

tuberculosis (redondeadas de igual tamao), silicosis (dimetros diferentes,

menos difusin en las bases), sarcoidosis, micosis, neoplasias (miliar

neoplsica, en especial la neoplasia de tiroides, de opacidad acentuada, su

tamao es no uniforme, pudiendo estar unidas en si, por tractos lienales de

linfangitis, dando aspecto poligonal), estrechez mitral (miliar mitral, en el

tercio superior del pulmon y en la regin hiliar ms que la periferia),

hemosiderosis, hemoptisis (siempre es por TBC, observndose en las

cavernas que han sangrado, de menor densidad que otros miliares, su


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tamao es irregular pero en general un poco mayor), histoplasmosis y las

opacidades micronodulares de los vrtices (apneas mayores) consisten en

ndulos de Simon y es TBC en adulto.

d) Imgenes trabeculares o de predominio trabecular. Constituyen las

llamadas intersticiopatas crnicas del pulmon, son imgenes radiolgicas

que siguen las tramas y luego el intersticio, la imagen no basta para el

diagnstico. La enfermedad de Hammam-Rich da una imagen de pulmonen panal, tramas hiperclaras que pueden llegar a alvveolos grandes; ese

mismo signo puede verse en esclerodermia sistmica generalizada,

neumonitis reticulada del pulmon ceongestivo propio de estrechez mitral es

otra patologa.


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e) Opacidades redondeadas intratorcicas. nicas o mltiples. Tenemos las

exudativas producidas por tuberculoma, quistes expansivos y por formas

productivas o invasoras, por opacidades intratorcicas multiples por cncer

secundario, por quistes hidatdicos, silicosis seudotumoral y por sarcoidosis

pulmonar.

f) Opacidades extensas o masivas, sin localizacin nodular, porprocesos

productivos densos. Debido a micosis como actinomicosis en las bases,

cncer broncgeno, esclerosis masivas con abscesos masivos, sarcoidosis

como hilos en patatas.

g) Opacidades poco densas por procesos exudativos (infiltrados) sin

localizacin lobular. Tenemos al infiltrado de Loefler o eosinoflico debido a

alergia pulmonar por scaris dura 2 semanas y es rara, infiltrado

subclavicular de Assmann o infiltrado precoz es una forma de inicio de TBC

en adulto no sobrepasa los 4 cm es de borde borroso y frecuentemente

derecho.

h) Imagen opaca del pex pulmonar. TBC apical o por cncer del vrtice

(sndrome toracobronquial doloroso y Pancoast).


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i) Imagen opaca de infiltracin ganglionar hiliar. De imgenes policiclicas

debido a ganglios inflamatorios por primoinfeccion por TBC, o por ganglios

de neoformacion por metstasis.

j) Opacidades mediastinales. Pueden ser de origen ganglionar, vascular otiroideo; por malformaciones o por tumores benignos o malignos. Tenemos

las adenopatas (inflamatorias por TBC siempre son unilaterales, malignas

por metstasis o por enfermedades sistmicas como leucemias,

sarcoidosis, etc); tenemos tambin aneurismas articos, asentados en el

cayado, debido a arterioesclerosis; bocio endotorcico, condromas y quiste

dermoides del mediastino, megaesfago, y mal de Pott con abscesos

osifluente.

k) Imgenes opacas y claras combinadas por asociacin de procesos

exudativos fibrosos y ulcerativos. La TBC es ms comn, tambin puede

encontrarse en micosis. Hay asociacin de caseosis y fibrosis (miga de

pan) asociado a cavitacion.

l)

m) Imgenes mltiples difusas, exudativas, diseminadas, en copos. Debido a

broncoalveolitis bilateral y son las que se hallan en el bronconeumona

difusa o tuberculosa, tambin se puede dar en el edema de pulmn,

aspergilosis aguda y blastomicosis, y en insuficiencia renal dando la imagen


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de pulmn urmico. Constituyen sombras multiples casi nodulares pero

poco densas, algodonosas o en copos de borde poco ntido, de tamao

mayor que el miliar que se extiende en ambos campos pulmonares, desde

el vrtice hasta las bases y que puede ser confluentes.

n) Opacidad extendidad a todo o casi todo un hemitorax. Su causa puede ser

la paquipleuritis(retraccin costal y escoliosis si es crnica), el fibrotorax o

esclerosis unilateral (desviacin mediastinal tambin), atelectasia

unipulmonar (clairdad traqueal), pleuresa de gran cavidad(aumento de los

espacios intercostales y mediastino al pulmon sano) y la agenesia alveolar

(sombreado salpicado).

o) Hiperclaridad extendida a todo o casi todo un hemitorax. Hallado enneumotrax (el pulmon est retraido hacia el hilio, si hay muon opaco es

una atelectasia por compresin del mismo), enfisema ampolloso gigante (en

este caso el hilio est descendido, debido a una isquemia), sndrome de Mc

Leod (hemitorax hiperclaro congnito, en el que el pulmon ha perdido su las

estructuras fibrosas quedando escasas estras)y quiste gaseoso gigante

(baln quiste, o ocupa el fondo de saco costodiafragmatico como el

neumotrax total), signo de raquis desnudo (debido a retraccin

mediastinal)


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paquipleuritis), hidrotrax, paquipleuritis, tumores pleurales y calcificaciones

pleurales.


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TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC)

Tomografa Computarizada (TC) o scanner es una tcnica de imagen para el

estudio de las estructuras del trax en la cual se obtienen cortes tomogrficos del

organismo.

La TC era denominada previamente TAC (tomografa axial Computarizada) debido

a que slo era posible obtener imgenes tomogrficas axiales, es decir,

transversales. Actualmente se cuenta con la tecnologa para obtener imgenes en

otros ejes, aunque el eje axial sigue siendo el de mayor uso.

La TC o scanner supone la aplicacin de rayos X como en las radiografas, solo

que en diversos ngulos y posiciones alrededor del paciente de modo que origina

mltiples imgenes radiogrficas que se integran y estructuran mediante unpotente ordenador, quien lo expresa en forma de imgenes que pueden ser

posteriormente interpretadas por el especialista en radiologa.

Tiene una gran rentabilidad diagnstica, sin embargo supone un alto coste

econmico y una radiacin mayor del paciente. Se usa en ocasiones con contraste

tanto intravenoso como oral para mejorar la definicin de las diferentes

estructuras, como el aparato digestivo y los vasos sanguneos.

Se denomina "TC de trax de alta resolucin" a la tcnica realizada con un equipo

con una serie de mejoras respecto al convencional, encaminadas a mejorar la

resolucin de la imagen obtenida. Adems se hacen cortes del tejido mucho ms

finos (de entre 1 y 2 mm) que en el TC convencional. Esto permite el estudio de

estructuras mucho ms pequeas. A parte de estas salvedades, la tcnica es la

misma que la del TC de trax convencional. La TC Helicoidal implica nuevos

ngulos de cortes de alta resolucin lo que ha supuesto una tcnica con nuevas

perspectivas tanto en el estudio de enfermedades pulmonares como en el

embolismo pulmonar e incluso en el estudio de ndulos pulmonares sugerentes de

cncer.


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Procedimiento

La tomografa computarizada (TC), es una tcnica radiolgica que consiste en

hacer pasar un haz de rayos X de manera sucesiva alrededor de un objeto. A partir

de los datos recogidos de estas mltiples radiografas y utilizando unos complejosalgoritmos de reconstruccin de imgenes, se obtienen imgenes tomogrficas, es

decir, de cortes, del objeto u rgano estudiados.

Esta tcnica permite ir haciendo cortes secuenciales de todo el organismo, desde

la cabeza hasta los pies, siempre en sentido perpendicular al eje mayor del

cuerpo.

Los estudios con TC de la mayor parte de los rganos se efectan con y sin la

inyeccin de un medio de contraste, generalmente un contraste iodado. El

contraste produce un realce de las estructuras y por tanto una mejor visualizacin.

As para la realizacin de la prueba el paciente se debe colocar boca arriba o boca

abajo dependiendo del tipo de TC y sobre una mesa que se sita en el escner.

Previamente se deber haber inyectado o administrado por la boca el contraste en

el caso de que sea necesario. Posteriormente la mesa ir desplazndose poco a

poco a travs de un aro que es en s el aparato que va a liberar los rayos X y a

obtener los resultados de su paso por el organismo. El tiempo que llevar la

prueba es variable segn el modelo de mquina que se emplee (30 segundos 30

minutos).


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Indicaciones

Permite detectar alteraciones pulmonares en pacientes con sntomas pero con

Radiografa de trax normal, como es el caso de pacientes que presentan una

hemorragia pulmonar (hemoptisis); esta tcnica puede demostrar la presencia de

una dilatacin bronquial (bronquiectasia) y delimitar su extensin con vistas a un

tratamiento quirrgico.

Pacientes en los que se sospecha una infeccin pulmonar pero su Radiografa es

normal, el TC de alta resolucin puede mostrar la localizacin de la infeccin.

Pacientes con sntomas leves de causa poco clara y En aquellas situaciones en

las que el TAC de trax convencional no proporcione un diagnstico claro el TC de

alta resolucin pude estar indicado.Adems el TC puede servir para guiar diversas intervenciones como biopsias,

catteres, punciones con aspiracin o tubos de drenaje.

Contraindicaciones

Como toda tcnica en la que se utilizan los rayos X est totalmente contraindicada

en los primeros meses del embarazo por los efectos nocivos de esta radiacin

sobre el feto.En aquellos casos de alergia a los medios de contraste tambin se considera .En

el caso de necesitar administrar el contraste puede ser contraindicado.

Instrucciones y cuidados

Debe evitarse llevar puesto aquellos utensilios metlicos como joyas con el fin de

no distorsionar las imgenes. Necesario mantenerse en ayunas las 6 horas

previas a la prueba.La prueba no requiere medidas especiales tras su realizacin. Se recomienda una

buena hidratacin si se ha administrado contraste para su eliminacin por la orina.


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Riesgos y complicaciones

Se puede hablar de dos tipos de riesgos; por un lado los propios de las

radiaciones de rayos X, que son los mismos que los de las radiografas

convencionales. Por otro lado, los producidos por los medios de contrasteutilizados, en el caso de que sean necesarios. stos en general son leves, no

precisan tratamiento y consisten en sensacin de calor o mal sabor de boca. Se

producen reacciones graves en un 0.05% de los casos que consisten en dificultad

respiratoria, alteraciones cardiacas y prdida de conocimiento. La muerte del

paciente ocurre en 1 de cada 100.000 casos.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE TRAX

Las aplicaciones clnicas del TAC en la medicina respiratoria son mltiples.

Anatmicamente se puede valorar desde la cavidad nasal hasta el pulmn,

obtenindose no solo imgenes del pulmn sino tambin de vas respiratorias

superiores

Cavidad nasal

La indicacin principal del TAC de cavidad nasal en la existencia de descarga

nasal ms o menos crnica, de estornudos o bien de ruidos respiratorios

coincidentes con la deglucin o posibles masas.

En la exploracin TAC se pueden valorar desde procesos de rinitis, neoplasias

aisladas o con relacin a otras estructuras como puede ser huesos, cavidad

oral (posibles fstulas oronasales), as como nos puede determinar el lugar

de para obtencin de muestras guiados por TAC.

Vas respiratorias superioresSe puede valorar el rea larngea y farngea con el estudio de los cartlagos

larngeos y su disposicin anatmica y posible calcificacin, como ocurre en

pacientes geritricos.


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La exploracin de la trquea nos permite obtener con exactitud los dimetros de

los anillos traqueales as como la valoracin de posibles masas o de plipos

traqueales.

Patologa pulmonar

Las exploraciones TAC a nivel de trax han revolucionado el diagnstico de

patologas pulmonares en medicina humana, con la posibilidad de deteccin de

ndulos de 2 mm.

Las principales indicaciones sern los procesos en los que se ha observado

una imagen radiogrfica sospechosa, en la deteccin de masas o ndulos de

forma que el estudio por TAC completa el diagnostico as como se obtiene las

posibilidades de intervencin. Los procesos bronquiales, as como pulmonaresintersticiales y alveolares, como la fibrosis pulmonar idioptica diagnostico de

bronconeumonas, neumonas y enfermedades de parnquima crnicas y

agudas.

Una de las principales indicaciones es la deteccin de metstasis de neoplasias

detectadas en otros rganos. La obtencin de imgenes muy detalladas es la

clave para el diagnostico Otras patologas puede ser la deteccin de bullas o

puntos de perforacin pulmonar en el caso de neumotrax.

El TAC permite una excelente valoracin del rea mediastnica as como de

los vasos pulmonares bien de forma simple o mediante la administracin de

contraste para valorar el llenado de dicha vascularizacin en la deteccin de

posibles embolias pulmonares. As mismo se puede obtener informacin de

estructuras de la caja torcica, por ejemplo fracturas de costillas por

traumatismo, neoplasias; as como de rea de columna y la posibilidad de

compromiso torcico.

La exploracin por TAC del trax se utiliza para: examinar con ms profundidad

anomalas encontradas en rayos X convencionales de trax ayudar a diagnosticar

signos o sntomas clnicos de enfermedades de trax, detectar y evaluar el

alcance de los tumores que aparezcan en el pulmn y en el mediastino, o tumores


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que se hayan propagado all desde otras partes del cuerpo. Evaluar si los tumores

estn respondiendo al tratamiento ayudar a programar la radioterapia

La exploracin por TAC del trax tambin se puede utilizar para explorar el cncer

de pulmn en pacientes fumadores o ex fumadores quienes tienen mucho msriesgo de contraer cncer que los no fumadores. La exploracin TAC puede

detectar hasta anomalas muy pequeas que podran ser el comienzo de un

cncer de pulmn y que no son visibles con los rayos X convencionales de trax.

Cuando alguien obtiene resultados anormales de una exploracin por TAC pero no

existe una causa certera, puede necesitarse una biopsia por aspiracin

percutnea para poder examinar el tejido de forma directa. La TAC puede

utilizarse para guiar la biopsia por aspiracin en el rea en cuestin. La

exploracin por TAC del trax tambin puede demostrar otras afecciones de

pulmn, como por ejemplo:

Neumonas pasadas o presentes

Tuberculosis

Enfisema

Bronquiectasia

Inflamacin u otras enfermedades de la pleura, la membrana que cubre los

pulmones

Enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Un angiograma por TAC puede realizarse para evaluar los vasos sanguneos (las

arterias y las venas) en el trax. Esto involucra inyectar yodo a la vena un poco

ms rpido y tambin obtener un mayor nmero de cortes de imgenes ms

detalladas a travs del trax para ver las arterias de la mejor manera posible.


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TAC DE ALTA RESOLUCIN

La TAC de alta resolucin consigue aumentar la resolucin espacial realizandocortes de espesor muy finos. Esto permite el estudio de patologas pulmonares

con mucho mayor rendimiento, especialmente en las enfermedades intersticiales

difusas.

Criterios semiolgicos Enfermedades comunes Engrosamiento septales. Fibrosis pulmonar

Lneas intralobulares Linfangitis carcinomatosa

Alteraciones centrolobulares Ndulos en la enfermedad

metastsica

Interfase irregular Microndulos (tuberculosis miliar,

etc.)

Ndulos Edema pulmonar

Panalizacin Neumona intersticial descamativa

Densidad en "vidrio deslustrado" Enfisema

Destruccin qustica Neumona intersticial por virus,

pneumocistes carinii, etc.

Sarcoidosis

Prdida de volumen Colapso del lbulo superior


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izquierdo

Cicatrizacin apical

Bronquiectasias por traccinPrdida de parnquima

enfisema

Trastornos intersticiales Insuficiencia cardiaca

Edema pulmonar

Neumonitis intesrticial (fibrosis)

Sarcoidosis

Trastornos alveolares

Infiltrados difusos bilaterales "en

vidrio esmerilado".

Distress respiratorio

Bronquiectasia Fibrosis qusticas

Anomalas pleurales: Neumotrax

Asbestosis

Ndulos y tumores Sarcoma metasttico

MicetomaAnomalas vasculares pulmonares Malformacin arteriovenosa

pulmonar

Grandes mbolos pulmonares

Hipertensin pulmonar grave

TOMOGRAFIA NORMAL DE TORAX.


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PERDIDA DE VOLUMEN

Colapso del lbulo superior izquierdo Colapso crnico

del lbulo inferior izquierdo


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Cicatrizacin apical, bronquiectasias por traccin y reduccin del volumen

pulmonar

PERDIDA DE PARENQUIMA

Enfisema difuso bilateral Mltiples quistes de

pared fina (linfangioleiomiomatosis.)


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TRASTORNOS INTERSTICIALES

Neumonitis intersticial ordinaria (UIP), tambin conocida como fibrosispulmonar idioptica (IPF)

Sarcoidosis estadio I y II


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TRASTORNOS ALVEOLARES

Sindrome De Distress Respiratorio.

BRONQUIECTACSIA

Bronquiectasias qusticas, difusas (fibrosis qustica) Opacidades en

"rbol con brotes" y bronquiectasias


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ANOMALAS PLEURALES

Neumotrax derecho. Asbestosis.

NDULOS Y TUMORES

Ndulo pulmonar solitario a la derecha Sarcoma metastsico


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Tumor en el lbulo inferior del pulmn izquierdo Micetoma

ANOMALAS VASCULARES PULMONARES

Malformacin arteriovenosa pulmonar Grandes mbolos pulmonares

bilaterales


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BIBLIOGRAFA:

Principios de Medicina Interna- Harrison-17ava Edicin.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003574.htm

http://www.tuotromedico.com/temas/antigeno_carcinoembrionario.htm

http://www.ucm.es/BUCM/tesis/19911996/D/0/AD0079501.pdf
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seminario - examnes complementarios aparato respiratorio

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