enfermeria psiquiatrica evaluacion pacientes psiquiatricos salud mental 38408 completo

Enfermería psiquiátrica.Evaluación de los pacientespsiquiátricos y de salud mentalAutor: Editorial McGraw-Hill

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Presentación del curso

Los pacientes con alteraciones médicas presentan a menudo síntomas

clínicos de un trastorno psiquiátrico coincidente. En el pasado, se preparaba a las enfermeras psiquiátricas

enfermeras psiquiátricas para que valoraran las emociones y las alteraciones del

comportamiento de los pacientes en un entorno clínico psiquiátrico y de salud

mental, mientras que otros miembros del equipo multidisciplinar de tratamiento

atendían a los aspectos médicos.

Sin embargo, cada vez se hace más importante la colaboración y la

comunicación entre las enfermeras psiquiátricas, los médicos de asistencia

primaria y otros clínicos. La depresión que acompaña a varias enfermedades

médicas importantes, puede impedir el tratamiento médico y aumentar la

mortalidad si no se identifica y se trata.

Durante una valoración de salud mental global, que puede tener lugar en

muchos entornos clínicos distintos, la enfermera psiquiátrica y de salud mental

consigue abundantes datos.

La información relativa a la valoración se registra en el impreso de ingreso y en la

historia de enfermería que se utilizan en cada servicio de psiquiatría o de salud

mental.

La enfermera podrá proporcionar una información impagable si sigue los

criterios de una buena documentación.

Este curso, extraído de la obra “Enfermería psiquiátrica y de salud mental,

6ª ed. de la editorial McGraw-Hill, nos permitirá profundizar en la valoración de los

pacientes con trastornos psiquiátricos, incluyendo aquellos que tienen un diagnóstico médico

diagnóstico médico coexistente.

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1. Trastornos psiquiátricos. Normas de valoración

El proceso de enfermería es una actuación de enfermería de seis pasos que

sirve para resolver problemas y también como marco organizativo para el ejercicio

de la profesión (Fig. 1). Pone en marcha la práctica de la enfermería y permite

controlar la calidad de la asistencia. El primero paso, la valoración, es común a todas

las especialidades. Este capítulo se centra de manera específica en la valoración de

los pacientes con trastornos psiquiátricos, incluyendo a los que tienen un

diagnóstico médico coexistente.

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2. Valoración del paciente

La fase de valoración del proceso de enfermería consiste en la recogida de

datos sobre una persona (niño, adolescente, adulto o anciano), familia o grupo,

mediante los métodos de observación, exploración y entrevista. El tipo de valoración

aplicado depende de las necesidades del paciente y de sus síntomas de

presentación, así como del entorno clínico. Por ejemplo, un paciente adolescente

que ha intentado suicidarse podría valorarse en la sala de urgencias, mientras que

un anciano podría ser valorado en una residencia para descartar la presencia de

depresión mayor secundaria a un accidente cerebrovascular.

Se recogen dos tipos de datos: objetivos y subjetivos. Los datos objetivos son

los necesarios para establecer las alteraciones físicas, las limitaciones y los recursos

del paciente (Nettina, 2001). Se trata de datos tangibles y mensurables y se

obtienen por inspección, palpación, percusión y auscultación durante la exploración

física. También son datos objetivos los resultados analíticos y las constantes vitales.

Los datos subjetivos proceden de la información transmitida por el paciente, sus

familiares u otras personas de manera espontánea durante el interrogatorio directo

o al hacer la anamnesis. También se consiguen al revisar la historia clínica médica y

psiquiátrica y requieren interpretación.

Tipos de valoración

La valoración puede ser de tres tipos: general, centrada y de cribado. La

valoración general se refiere a las necesidades biológicas, psicológicas, culturales,

espirituales y sociales del paciente. Por lo general, se completa en colaboración con

otros profesionales sanitarios como el médico, el psicólogo, el neurólogo y el

asistente social. Se efectúa una exploración física para descartar posibles causas

fisiológicas de trastornos tales como la ansiedad, la depresión o la demencia.

Muchos centros psiquiátricos obligan a hacer esta evaluación, incluyendo la

confirmación médica, en el momento del ingreso o en las 24 horas siguientes, para

evitar que se produzcan urgencias médicas en el marco psiquiátrico.

La valoración centrada comprende la recogida de datos específicos sobre un

problema determinado expuesto por el paciente, su familia o la situación de crisis.

Por ejemplo, ante un intento de suicidio, la enfermera valoraría el estado de ánimo,

la afectividad y el comportamiento del paciente. También recogería datos sobre el

intento y cualquier antecedente de conducta.

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intento y cualquier antecedente de conducta.

La valoración de cribado comprende el uso de escalas de evaluación o

puntuación tales como Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Drug Attitude Inventory

(DAI-10) o Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) para valorar los datos

referidos a un problema concreto. Por ejemplo, ante un paciente que toma

neurolépticos para estabilizar los síntomas clínicos de una esquizofrenia, se

emplearía la Abnormal Involuntary Movement Scale para valorar el trastorno motor.

Durante cualquier valoración, la enfermera psiquiátrica y de salud mental

utiliza la anamnesis de enfermería psicosocial y los instrumentos de evaluación para

obtener hechos ciertos, observar el aspecto y el comportamiento del paciente y

valorar su estado mental o cognitivo.

Competencia cultural durante la valoración

Según el censo de 2000, más de 6.8 millones de estadounidenses se

consideran multirraciales, por ejemplo, blanco/ otro, blanco/nativo americano,

blanco/asiático, blanco/ negro, asiático/otro, negro/otro o tres o más razas. Los

expertos en competencia cultural son conscientes de que los profesionales de

enfermería no pueden aprender las costumbres, la lengua y las creencias específicas

de todos los pacientes que acuden a ellos, pero la enfermera psiquiátrica y de salud

mental debe poseer sensibilidad, conocimientos y habilidades suficientes para

proporcionar atención a grupos de culturas diferentes, con el fin de no considerar a

sus pacientes como no cumplidores, resistentes a los cuidados o anormales. Por

ejemplo, en algunas culturas se considera aceptable el suicidio como forma de

escape a tensiones identificables tales como la desavenencia matrimonial, la crítica o

la soledad (Andrews y Boyle, 2002).

Kanigel (1999) estableció cinco enfoques generales que pueden utilizarse en

la valoración y tratamiento de poblaciones diversas:

1. Hay que intentar comprender la perspectiva del paciente sobre sus sentimientos y

síntomas. Las posibles preguntas serían: «¿qué nombre da usted a su enfermedad?»,

«¿a qué cree que se debe?» y «¿qué tratamientos ha seguido?»

2. Hay que aprender a trabajar con intérpretes. Está contraindicado el uso de

familiares como traductores, pues podrían omitir datos o proporcionar información

errónea. (Según la política sobre el derecho a la intimidad de la HIPAA, el paciente

debe autorizar la participación de un pariente o un intérprete en la entrevista; de lo

contrario, podría producirse una violación de su derecho a la confidencialidad).

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3. Cuando se utiliza un intérprete hay que dirigirse al paciente y no a aquél. Hay que

observar los ojos y la cara del enfermo para identificar las reacciones no verbales.

4. Hay que negociar el tratamiento. Es necesario explicar los instrumentos de

valoración que van a utilizarse y preguntar al paciente si necesita aclarar algún punto

a medida que progresa la valoración.

5. Conviene buscar la colaboración de los miembros bilingües de la comunidad,

recurriendo, por ejemplo, a un asistente social para que ayude a cubrir las

necesidades biopsicosociales de un paciente con problemas para comunicarse en un

idioma que no es el suyo.

La comunicación y el diálogo abiertos con el paciente pueden proporcionar

una información de gran valor sobre el cumplimiento y la conducta. Lo más

importante que puede hacer una enfermera psiquiátrica y de salud mental es

reconocer que las diferencias existen (Hahn, 1995).

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3. Pacientes psiquiátricos. Recogida de datos (1/3)

Durante una valoración global, que puede tener lugar en muchos entornos

clínicos distintos, la enfermera psiquiátrica y de salud mental consigue abundantes

datos. En ocasiones, deben hacerse preguntas específicas para impedir que cierta

información pase inadvertida o una interpretación errónea de la lograda.

Aspecto

El aspecto general comprende las características físicas, la edad aparente, las

peculiaridades del vestido, la limpieza y el uso de cosméticos. El aspecto general de

un paciente, incluyendo sus expresiones faciales, es una forma de comunicación no

verbal relacionada con las emociones, los sentimientos y el estado de ánimo. Por

ejemplo, muchos pacientes deprimidos parecen indiferentes a su aspecto físico,

están despeinados y llevan ropas apagadas, por lo general oscuras, como reflejo de

su estado de ánimo. Su expresión facial puede revelar tristeza, preocupación,

tensión, miedo o angustia. Los pacientes con manía llevan a menudo ropas

abigarradas o de colores fuertes, abundantes cosméticos y adornos.

Afectividad o estado emocional

La afectividad es la manifestación exterior de los sentimientos, el tono o el estado

de ánimo (los términos afectividad y emoción se usan a menudo como sinónimos).

Es de gran importancia la relación entre la afectividad o el estado emocional y los

procesos del pensamiento. Puede haber una gran diferencia entre el estado

emocional de un paciente, reflejado de forma objetiva por su expresión facial y por

lo que dice o hace. El término apatía se utiliza para referirse a la ausencia de

muestras de sentimientos, emociones, intereses o inquietudes.

Una pregunta dirigida, como «¿qué siente usted?», puede provocar respuestas

tales como «nerviosismo», «enfado», «frustración», «depresión» o «confusión». Hay

que pedir al paciente que describa el nerviosismo, el enfado, la frustración, la

depresión o la confusión. A lo largo de la entrevista ¿es constante la respuesta

emocional o, por el contrario, fluctúa? Durante el interrogatorio siempre hay que

registrar la respuesta literal del paciente a las preguntas relativas a su estado de

ánimo y anotar si algunos temas despiertan una respuesta emocional intensa. Las

respuestas afectivas pueden ser adecuadas o inadecuadas, lábiles, romas,

restringidas o constreñidas o aplanadas. Se considera inadecuada la respuesta

emocional exagerada con respecto a la situación. En el Recuadro 1 se describen las

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distintas respuestas afectivas.

En condiciones normales, la afectividad de la persona varía con la situación o

con el tema que se discute. Ante un conflicto emocional, la persona puede mostrar

una reacción emocional persistente condicionada por el mismo. Como explorador u

observador, hay que identificar la reacción emocional anormal y estudiar su

profundidad, intensidad y persistencia. Esta búsqueda puede evitar un intento de

suicidio en un paciente con depresión.

Conducta, actitud y patrones de afrontamiento

Al valorar la conducta y la actitud de un paciente hay que considerar los siguientes

factores:

- ¿Muestra un comportamiento extraño, amenazador, suicida, autolesivo o violento?

La conducta agresiva puede ser verbal o física y contra uno mismo, los objetos u

otras personas. ¿Intenta el paciente controlar sus emociones?

- ¿Hay signos de manierismo o de actos motores extraños tales como muecas,

temblores, tics, trastornos de la marcha, retraso psicomotor o agitación? ¿Pasea de

un lado a otro sin cesar?

- ¿Parece amistoso, avergonzado, evasivo, temeroso, furioso, negativo, resentido o

impulsivo? La actitud hacia el entrevistador u otros cuidadores puede facilitar o

dificultar el proceso de valoración.

- ¿Presenta un comportamiento hiperactivo o hipoactivo? ¿Es un comportamiento

con objeto, desorganizado o estereotipado¿ ¿Muestra reacciones relativamente

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constantes?

Si el paciente se halla en contacto con la realidad y puede responder a tales

preguntas, se le interrogará sobre la forma en que suele afrontar los problemas

graves o causantes de estrés. La respuesta permitirá a la enfermera valorar las

capacidades actuales de afrontamiento y juicio de su paciente: ¿Dispone de un

sistema de apoyo? ¿Utiliza medicamentos, alcohol o sustancias ilegales para facilitar

su afrontamiento? Esta conducta puede ser consecuencia de un patrón de

afrontamiento inadecuado o de la carencia de un sistema de apoyo.

Los pacientes paranoicos o desconfiados pueden aislarse, actuar de forma

evasiva durante la conversación y adoptar una actitud negativa hacia el personal de

enfermería. Con ello pretenden protegerse, conservando el control en un entorno

angustioso.

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Comunicación y habilidades sociales

«La forma en que el paciente habla nos permite valorar los problemas de sus

procesos de pensamiento. Conviene recoger una muestra literal de su discurso para

demostrar el trastorno psicopatológico» (Small, 1980).

Durante la valoración de las capacidades de comunicación e interacción social

de los pacientes, hay que tener en cuenta los factores siguientes:

- ¿Hablan con coherencia? ¿Desarrollan un discurso natural y lógico, o ilógico, vago

y mal organizado? ¿Articula con claridad?

- ¿Usa un lenguaje lento, retrasado o rápido? ¿Se niega a hablar? ¿Se limita a

responder a las preguntas? - ¿Susurra o habla suavemente, en voz alta o a gritos?

- ¿Retrasa las respuestas, o interrumpe la conversación en el medio de una frase y

se niega a seguir hablando?

- ¿Repite ciertas palabras o frases una y otra vez?

- ¿Crea palabras nuevas que no significan nada para los demás?

- ¿Usa un lenguaje obsceno?

- ¿Salta de un tema a otro?

- ¿Tartamudea, cecea o emplea un lenguaje regresivo?

- ¿Muestra algún rasgo extraño de la personalidad o características que puedan

interferir con su capacidad de socialización o para adaptarse al entorno hospitalario?

Por ejemplo, ¿se asocia libremente con los demás, o se considera un «solitario»?, ¿se

muestra agresivos o dominante durante la entrevista?, ¿cree que agrada a la gente o

siente su rechazo?, ¿a qué dedica su tiempo?

- ¿Con qué grupo o grupos culturales se identifica?

La revisión de los datos recogidos permite a la enfermera integrar técnicas de

comunicación específicas y dirigidas durante su interacción con el paciente. Estas

técnicas pretenden cubrir las necesidades de aquél y pueden modificarse en función

de su efectividad durante la interacción enfermera-paciente (Schultz y Videbeck,

2002).

Trastorno de la comunicación

Durante la valoración, puede descubrirse un trastorno de la comunicación. La

terminología siguiente suele usarse para describir este tipo de trastorno: bloqueo,

circunstancialidad, fuga de ideas, perseverancia, verbigeración, neologismo y

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circunstancialidad, fuga de ideas, perseverancia, verbigeración, neologismo y

mutismo.

Bloqueo. El bloqueo indica la detención súbita del flujo espontáneo del

pensamiento o del discurso sin razón externa aparente. Puede deberse a

preocupaciones, ideas delirantes o alucinaciones. Por ejemplo, mientras habla con la

enfermera, el paciente dice: «mi restaurante favorito es Chi-Chi. Me gusta porque el

ambiente es muy agradable y la comida es...». El bloqueo afecta sobre todo a

pacientes esquizofrénicos con alucinaciones auditivas.

Circunstancialidad. En la circunstancialidad, el paciente da muchos detalles

innecesarios que interfieren con el tema tratado o impiden llegar a una conclusión.

Por ejemplo, cuando se le pide que exponga su problema, una paciente da una

descripción muy detallada del trabajo que solía hacer. Este trastorno afecta sobre

todo a pacientes con manía y a los que sufren algún deterioro cognitivo, como los

estadios precoces de la demencia o el delirium leve. También puede encontrarse en

el abuso de sustancias.

Fuga de ideas. La fuga de ideas se caracteriza por hablar en exceso y

pasando de una idea a otra sin transición. Aunque el discurso es continuo, las ideas

son fragmentarias. Los vínculos entre los segmentos suelen depender de

asociaciones fortuitas; por ejemplo, «Me gusta el color rojo. ¿Lo has visto todo rojo

alguna vez? Los sentimientos pueden cambiar de un día para otro. Los días se están

haciendo más largos». Afecta sobre todo a los pacientes con manía.

Perseverancia. La perseverancia consiste en producir la misma respuesta

verbal (p. ej., «¿cuándo comemos?» o «tengo que ir al baño») a distintas preguntas.

También se define como una respuesta motora única a estímulos diversos. Este

trastorno afecta a pacientes con afectación cognitiva y catatonia.

Verbigeración. La verbigeración describe la repetición sin sentido de palabras

o frases específicas (por ejemplo, «perro malo»). Se observa en pacientes con

algunas reacciones psicóticas o en los que tienen alteraciones cognitivas.

Neologismo. El neologísmo describe el empleo de una palabra nueva o de

una combinación de palabras acuñada o inventada por la persona que la utiliza, sin

que los demás puedan entenderla fácilmente; por ejemplo, «sus fenotroncos están

en la secadora». Esta alteración se encuentra en pacientes con ciertos trastornos

esquizofrénicos.

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Mutismo. El mutismo es el rechazo a hablar incluso aunque la persona

muestre signos de ser consciente de su entorno. Puede deberse a motivos

conscientes o inconscientes y se encuentra en pacientes con trastornos

esquizofrénicos catatónicos, trastorno depresivo mayor profundo o estupor de

causa orgánica o psicógena.

Contenido del pensamiento

En el ámbito clínico de la psiquiatría y la salud mental se encuentran a menudo

variaciones del contenido del pensamiento que pueden consistir en ideación

delirante, alucinaciones, despersonalización, obsesiones y compulsiones. Las

alteraciones del proceso de pensamiento puede depender de un trastorno de la

afectividad (p. ej., depresión) o de un proceso orgánico (p. ej., demencia).

Ideación delirante

Las ideas delirantes son creencias falsas fijas que no guardan correspondencia con

los hechos y que, por lo general, no son aceptables para otros miembros del mismo

grupo cultural. No pueden corregirse recurriendo al sentido común de la persona

que las experimenta. Afectan a pacientes con distintos tipos de trastornos

psicóticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la esquizofrenia, y a los

que sufren algunos trastornos de la afectividad. En la Tabla 1 se recogen varios

tipos de ideas delirantes.

Alucinaciones

Las alucinaciones son percepciones sensoriales que se producen en ausencia de

estímulos externos reales. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o

táctiles (Tabla 2). Afectan a pacientes con trastornos relacionados con sustancias,

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táctiles (Tabla 2). Afectan a pacientes con trastornos relacionados con sustancias,

esquizofrenia y manía.

Despersonalización

La despersonalización es la sensación de irrealidad o de extrañeza con respecto a

uno mismo, al entorno o a ambos. Por ejemplo, algunos pacientes describen la

sensación de salir de su cuerpo y de contemplarse a sí mismos desde arriba. Pueden

creer que «se están volviendo locos». Las causas son el estrés prolongado y la fatiga

psicológica, así como el abuso de sustancias. También se describe en la

esquizofrenia, los trastornos bipolares y los trastornos de despersonalización.

Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos insistentes que se aceptan como surgidos de uno

mismo. El paciente suele considerarlas absurdas y relativamente carentes de

significado. Sin embargo, persisten pese al deseo de librarse de ellas. Las personas

que las sufren suelen describirlas como «pensamientos que no puedo quitarme de

encima » o diciendo «no puedo dejar de pensar en ello... me vuelve a la cabeza una y

otra vez». Las obsesiones son características de los pacientes con trastorno

obsesivocompulsivo.

Compulsiones

Una compulsión es la necesidad insistente, repetitiva, penetrante e indeseada de

llevar a cabo un acto contrario a los deseos o normas de conducta habituales de la

persona. Por ejemplo, un paciente siente la necesidad repetitiva de apostar aunque

su esposa le haya amenazado con el divorcio si no deja de hacerlo. Cuando no

ejecuta la compulsión, desarrolla sensaciones de tensión y ansiedad. Las

compulsiones afectan a menudo a los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.

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Orientación

Durante la valoración se hace preguntas sobre la capacidad del paciente para captar

el significado de su entorno, de la situación existente o de la claridad de sus

procesos de pensamiento. En otras palabras, ¿está orientado con respecto a la

persona, el espacio y el tiempo? ¿Sabe quién es, dónde está y que día es? Los niveles

de orientación y conciencia se subdividen en: confusión, obnubilación, estupor,

delirium y coma (Tabla 3).

Memoria

La memoria es la capacidad para recodar experiencias pasadas. Por lo general, se

divide en reciente y remota. La memoria reciente es la capacidad para recordar los

acontecimientos ocurridos en el pasado inmediato y en hasta las 2 semanas

anteriores. La memoria remota es la capacidad para recordar acontecimientos

lejanos tales como fecha y lugar del nacimiento, el nombre de las escuelas a las que

se asistió, la historia laboral y la cronología de las enfermedades previas. La pérdida

de la memoria reciente afecta a pacientes con demencia, delirium o depresión. La

pérdida de la memoria remota suele deberse a trastornos fisiológicos con disfunción

encefálica.

Los defectos de la memoria pueden ser consecuencia de la falta de atención,

de problemas de retención, de dificultades para recordar o de combinaciones de

esos factores. Hay tres trastornos de la memoria:

- Hipermnesia, o memoria exagerada.

- Anmnesia o pérdida de la memoria.

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- Paramnesia o falsificación de la memoria.

Capacidad intelectual

La capacidad intelectual indica la capacidad de una persona para usar los hechos de

una manera global. Durante la valoración pueden hacerse preguntas generales tales

como los nombres de los tres últimos presidentes. También se le puede pedir que

resuelva problemas matemáticos sencillos o que valore y opine sobre temas

objetivos. Por ejemplo, se puede preguntar: «¿qué haría si se encontrara una cartera

en la puerta de su casa?». La enfermera valora la capacidad de razonamiento y juicio

en función de la respuesta recibida. La capacidad de pensamiento abstracto y

concreto se valora pidiendo al paciente que explique el significado de ciertas frases,

como «ojo por ojo y diente por diente».

Entendimiento sobre la enfermedad o el estado

El entendimiento se define como la compresión de uno mismo o como la magnitud

con que uno comprende el origen, la naturaleza y los mecanismos de las actitudes y

comportamientos propios. ¿Admite el paciente que está enfermo? ¿Comprende lo

que le sucede? ¿Considera que su enfermedad es un peligro para él? El

entendimiento sobre la enfermedad o el estado de los pacientes varía entre bueno y

malo, dependiendo del grado de psicopatología existente. Los que gozan de buen

entendimiento pueden identificar las virtudes y los defectos que es posible influyan

en su respuesta al tratamiento.

Espiritualidad

La espiritualidad se refiere a las creencias, valores y cultura religiosa de los

pacientes. La obtención de una historia espiritual prepara mejor a la enfermera para

valorar la medida en que tales creencias y valores suponen una ayuda o un obstáculo

para el tratamiento. Por ejemplo, ¿muestra el paciente ansiedad espiritual y expresa

su necesidad de comunicar con su propio sistema de apoyo espiritual?, ¿presenta el

paciente terminal inquietudes espirituales sobre el significado de la vida y la muerte

o la existencia de un ser superior? Ciertas preguntas, hechas con naturalidad,

permiten conocer el trasfondo religioso de los padres, el cónyuge o los seres

queridos, la confesión religiosa actual del paciente o sus creencias más importantes,

si es practicante de alguna fe religiosa, si sus creencias religiosas le sirven como

mecanismos de afrontamiento y en qué medida influyen los aspectos religiosos o

espirituales en la situación actual del enfermo (Larson, Larson y Puchalski, 2000).

Sexualidad

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La sexualidad puede influir en el paciente por distintos motivos. Por ejemplo, un

paciente puede ser impotente, haber perdido a su pareja o haber sido víctima de

abusos sexuales. Para iniciar el diálogo sobre el tema de la sexualidad, pueden

resultar útiles las siguientes preguntas:

- ¿Expresa el paciente alguna inquietud sobre su identidad, actividad y

funcionamiento sexuales?

- ¿Cuándo empezó a tener estas inquietudes?

- ¿Preferiría el paciente tratar estos temas con un profesional de sexo masculino (o

femenino)?

La edad y el sexo del clínico pueden influir en las respuestas recibidas. Por ejemplo,

un paciente varón de 50 años puede sentirse incómodo al hablar de temas sexuales

con una enfermera que aparenta la misma edad que su hija. Una paciente con

síntomas clínicos de depresión puede ser reacia a hablar de abusos sexuales con un

enfermero.

Cambios neurovegetativos

Los cambios neurovegetativos son modificaciones de las funciones psicofisiológicas

tales como los patrones de sueño, los hábitos de alimentación, el grado de energía,

el funcionamiento sexual o los cambios del ritmo intestinal. Las personas con

depresión suelen referir insomnio o hipersomnia, pérdida o aumento del apetito,

disminución de la energía y de la libido y estreñimiento, todos ellos signos de un

cambio neurovegetativo. Los diagnosticados de psicosis pueden abandonar la

ingesta alimenticia, mostrar fatiga, dormir en exceso e ignorar los hábitos

intestinales (a veces hasta el punto de desarrollar una impacción de heces).

Durante la recogida de los datos deben hacerse preguntas específicas sobre el

apetito y el patrón de alimentación, el grado de energía y la capacidad para llevar a

cabo las actividades de la vida diaria, el funcionamiento sexual (antes comentado),

las funciones excretoras o hábitos de eliminación y los patrones del sueño. Las

alteraciones del sueño pueden ser un síntoma primario médico o psiquiátrico, por lo

que se comentan a continuación con mayor detalle.

Patrones de sueño

Muchas veces se olvida preguntar a los pacientes sobre sus patrones de sueño y

posibles problemas relacionados, pero es un aspecto de enorme importancia. Se

calcula que hasta la tercera parte de los pacientes que acuden a los centros de

atención primaria tienen problemas ocasionales para dormir y que el 10% de ellos

sufre problemas crónicos de sueño (Brown, 1999). Una pregunta sencilla pero

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sufre problemas crónicos de sueño (Brown, 1999). Una pregunta sencilla pero

necesaria es: «¿tienen problemas para dormir por la noche o para mantenerse

despierto durante el día?».

El insomnio o dificultad para iniciar o mantener el sueño, es un síntoma que

obedece a múltiples causas, frecuente en enfermos con trastornos psiquiátricos y de

salud mental. Por tanto, para planificar las medidas adecuadas, la enfermera ha de

preguntar al paciente sobre toda alteración del patrón del sueño.

El insomnio agudo o primario consiste en la incapacidad para iniciar o

mantener el sueño o a la existencia de un sueño no reparador de al menos un mes

de duración. A menudo, se debe a un malestar físico o emocional del tipo del estrés

crónico, la hiperexcitación, una mala higiene del sueño (tomar café inmediatamente

antes de irse a dormir), ruidos ambientales o desfase horario. No obedece a los

efectos fisiológicos directos de una sustancia o a un cuadro médico general. El insomnio secundario

insomnio secundario es la incapacidad para iniciar o mantener el sueño o a tener

un sueño no reparador a causa de un trastorno psiquiátrico del tipo de depresión,

ansiedad o esquizofrenia, trastornos médicos generales o neurológicos, dolor o

abuso de sustancias (Brown, 1999). En el Recuadro 2 se recoge una lista de los

trastornos del sueño más frecuentes.

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6. Aspectos médicos

Los pacientes con alteraciones médicas presentan a menudo síntomas

clínicos de un trastorno psiquiátrico coincidente. En el pasado, se preparaba a las

enfermeras psiquiátricas para que valoraran las emociones y las alteraciones del

comportamiento de los pacientes en un entorno clínico psiquiátrico y de salud

mental, mientras que otros miembros del equipo multidisciplinar de tratamiento

atendían a los aspectos médicos. Sin embargo, cada vez se hace más importante la

colaboración y la comunicación entre las enfermeras psiquiátricas, los médicos de

asistencia primaria y otros clínicos. La depresión que acompaña a varias

enfermedades médicas importantes, tales como las cardiovasculares, los accidentes

cerebrovasculares o la enfermedad de Parkinson, puede impedir el tratamiento

médico y aumentar la mortalidad si no se identifica y se trata (Ellen, 2001).

Dolor

El dolor, un problema importante pero evitable en gran medida, se considera una

experiencia de varias dimensiones que puede producir efectos físicos, emocionales,

espirituales y sociales en las personas. La Joint Comisión on Accreditation of

Healhcare Organizations (JCAHO) desarrolló normas que generan nuevas

expectativas para la valoración y el tratamiento del dolor en hospitales acreditados y

otros centros de asistencia sanitaria, entre ellos los servicios de salud conductual.

Ahora se espera que los clínicos valoren, registren y traten el dolor de forma

sistemática, como harían con el resto de las constantes vitales.

En un principio, el dolor se valora usando una escala de intensidad adecuada

a la edad del paciente y a su capacidad de comunicación. La valoración basal del

dolor se utiliza para comparar las valoraciones futuras.

El instrumento más rápido y valioso para valorar el dolor es la información

dada por el propio paciente. Si éste no puede comunicarse, los datos se obtendrán

observando su conducta, solicitando informes a la familia o a otros allegados o

mediante la documentación de parámetros fisiológicos (Dempsey, 2001).

Respuestas fisiológicas a la medicación

También se espera de la enfermera psiquiátrica y de salud mental que conozca que

efectos adversos asociados a los distintos fármacos y que pueden provocar cambios

de las emociones, la conducta o el estado mental del paciente. Por ejemplo, una

persona diagnosticada de enfermedad de Parkinson y de depresión coincidente

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persona diagnosticada de enfermedad de Parkinson y de depresión coincidente

recibe tratamiento con carbidopa, prescrito por su médico. En los últimos 3 meses,

ha acudido a la consulta de la enfermera psiquiátrica y de salud mental dos veces al

mes para tratamiento complementario y para hablar de sus adaptaciones a los

cambios de su estado físico y de su relación con la familia. Durante una visita a la

consulta de salud mental, el paciente señala que no se siente bien desde que

comenzó a tomar carbidopa. Refiere que tienen dificultad para concentrarse, sueños

extraños y abigarrados y comenta que sus ojos le «están gastando bromas». La

enfermera psiquiátrica y de salud mental sabe que entre los posibles efectos

adversos de su actual tratamiento farmacológico con carbidopa se encuentran

alteraciones del sistema nervioso central del tipo de confusión, desorientación o

alucinaciones visuales. Tras valorar al paciente y descartar síntomas clínicos de

depresión mayor, la enfermera instruye al paciente sobre los posibles efectos de la

carbidopa y le aconseja que contacte con su médico de familia para tratar su

respuesta fisiológica a la medicación.

La enfermera psiquiátrica y de salud mental también debe obtener

información exacta de los pacientes sobre cualquier medicación que estén tomando,

tanto prescrita como de venta sin receta, par evitar la posibilidad de interacciones

farmacológicas o de sobredosis accidental, en caso de administración de fármacos

psicotropos.

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7. Documentación de los datos de la valoración

La información relativa a la valoración se registra en el impreso de ingreso y

en la historia de enfermería que se utilizan en cada servicio de psiquiatría o de salud

mental. El equipo multidisciplinario que planifica el tratamiento del paciente revisa

esta información, junto con la contenida en la historia clínica y la exploración física,

el resumen de la historia social y el de las pruebas psicológicas. La enfermera podrá

proporcionar una información impagable si sigue los criterios de una buena

documentación. Esta información es importante para los miembros del equipo

multidisciplinario, que utilizan estos datos en la planificación del tratamiento y para

decidir el destino de los pacientes. Una documentación meticulosa demuestra el

progreso o la falta de progreso de un paciente o los signos de regresión. Los

detalles de su comportamiento, aspecto y actitud son de gran importancia. Al

mejorar la capacidad de observación y registro de los datos, la documentación será

más concisa y exacta.

La documentación también es importante para la investigación, pues

proporciona un registro preciso de los síntomas, la conducta, el tratamiento y las

reacciones de los pacientes. Además, es aceptada por las autoridades legales, que a

menudo la emplean en los tribunales.

La documentación debe cumplir criterios específicos y ha de ser:

- Objetiva: La enfermera documentará lo que el paciente dice y hace, registrando los

hechos y citando sus palabras.

- Descriptiva: La enfermera describirá el aspecto, el comportamiento y la

conversación del paciente de forma literal.

- Completa: en la historia clínica quedarán reflejados todos los tratamientos,

exploraciones, medicamentos y terapias aplicadas, las intervenciones de enfermería

y las reacciones del paciente. Deberán incluirse muestras de la escritura o dibujos

de éste.

- Legible: la documentación debe ser legible, usando sólo abreviaturas aceptadas y

sin tachaduras. Es importante que la gramática y la ortografía sean correctas y han

de usarse oraciones completas.

- Fechada: cada entrada debe incluir el día y la hora. Por ejemplo: «MS estuvo

callada y retraída todo el día de hoy, 2/17; sin embargo, por la noche a las 9:15

p.m., empezó a pasear de un lado a otro del pasillo y a retorcerse las manos». La

enfermera debe señalar la hora del cambio de comportamiento del paciente y

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enfermera debe señalar la hora del cambio de comportamiento del paciente y

describir las situaciones que puedan identificarse como la causa de este cambio.

- Lógica: la documentación debe presentarse en forma de sucesión lógica.

- Firmada: cada entrada debe ser firmada por la persona que la incluye en la

documentación.

Ejemplos de documentación

Los profesionales de enfermería utilizan varios formularios para la

documentación, tales como el SOVP (datos subjetivos, datos objetivos, valoración y

plan de asistencia) y el DVP (datos objetivos y subjetivos, valoración y plan de

asistencia). La documentación de enfermería debe reflejar la efectividad del plan

asistencial. Desde hace algún tiempo, predominan las notas de progreso

multidisciplinarias, pues reflejan el cuadro cronológico de la respuesta del paciente

a las intervenciones terapéuticas de las distintas disciplinas. Así pues, los

trabajadores sociales, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales suelen

combinar sus notas con las escritas por el personal de enfermería.

Los problemas identificados en el plan de asistencia y recogidos en la

documentación se incluyen bajo el epígrafe «Problema número». En «Datos» (D) se

añaden todos los datos objetivos y subjetivos. En «V» puede encontrarse un

resumen de la valoración del paciente y en «P» se especifica el plan de asistencia.

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8. Enfermería psiquiátrica. Conceptos clave

- El proceso de enfermería es un enfoque de la enfermería que consta de 6

pasos, permite resolver los problemas y sirve asimismo como marco organizativo

para el ejercicio de la profesión.

- Durante la valoración, los profesionales de enfermería recogen datos objetivos y

subjetivos. Los primeros se obtienen gracias a la inspección, la palpación, la

percusión y la auscultación. Los segundos proceden del interrogatorio, la entrevista

o la revisión de la historia clínica previa.

- La enfermera establece cuál de los tres tipos de valoración (general, centrada o de

cribado) debe usar según las necesidades del paciente, sus síntomas de

presentación y el marco clínico.

- La valoración de pacientes procedentes de otras culturas puede constituir un reto y

exige una comprensión de la perspectiva del paciente sobre su propia enfermedad.

- Durante la valoración, la enfermera explora la capacidad de funcionamiento

biológico conductual, cognitivo, cultural, psicológico y espiritual del paciente.

- Para obtener la información necesaria a fin de desarrollar el plan de asistencia del

paciente, los datos de la valoración deben registrarse con criterios estrictos.

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