diagnóstico y estadificación preoperatoria e intraoperatori

7/26/2019 Diagnstico y Estadificacin Preoperatoria e Intraoperatori

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octor Derlin Marcio Juarez Muas





Diagnsticoy estadificacinpreoperatoria eintraoperatoriadel cncer del pncreas

Prof. Dr. Mariano E. GimnezProfesor Adjun to de Ciruga. Facultad d e Medicina

Universida d de Buenos AiresMdico de Planta , S erv icio d e Ciru ga del Hos pi ta l Fran cs

y del In st itu to A. Roffo

Dr. Daro BerkowskiDocen te Adscrip to de Ciruga , Facu ltad de Medicina, Univers idad de

Buenos Aires. Mdico de Plan ta , S erv icio d e Ciru ga del Hos pi ta l Is raelita

Lic. Marisa ColerDiseo d idctic o

Introduccin

En esta Unid ad didct ica rev isarem os las diferen tes m anifest a-

ciones clnicas y los sntomas que presentan los pacientes con cn-

cer del pn creas. Tam bin describiremos y evalua remos los prin-

cipales estudios diagnsticos disponibles. Finalmente nos deten-

drem os en la utilidad de la estadificacin preoperatoria para los

pac ien tes qu e p res en ta n esta pat olog a.

En la Unid ad did ct ica Procedim ien tos palia ti v os en el cncer

del pn creas pu blicada en este Mdu lo abordarem os este tem a

centrndonos en las diferentes opciones y tcnicas para paliar la

ictericia, la obstru ccin du odenal y el dolor.

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Objetivos

Espera m os qu e al fin al iz ar el estu dio de esta Unid ad did ct ica

usted est en condiciones de:

Identificar los sntomas que se presentan con mayorfrecuencia en el cncer del pncreas.

Reconocer los estudios complementarios disponibles yseleccionar los ms indicados para efectuar el diagnsti -co de acuerdo con la situacin del paciente.

Definir los estudios correctos para realizar la estadifica -cin preoperatoria.

Comprender la importancia que posee la estadificacinpreoperatoria en la planificacin de la estrategia tera -putica.

Red conceptual

Cncer d el p ncreas

Manifestaciones clnicas

Diagnstico

Estudios complementarios

Estadificacin

Manifestaciones clnicas

El cncer pancretico se caracteriza por una densa reaccin fibrticaque

produce una masacompacta y durade tejido en el retroperitoneo.

Debido a su ubicacin topogrfica, las manifestaciones clnicasms comunes del cncer del pncreas se relacionan con la compre-sin o la invasin de las estructuras adyacentes(coldoco, duode-no, estmago, mesocolon y elementos vasculares).


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113Diagnstico y estadificacin preoperatoria e intraoperatoria

Estas manifestaciones suelen ser inespecficas.

Los sntomas incluyen:

ictericia dolor abdominal prdida de peso anorexia nuseas

Con menor frecuencia, pueden observarse:

hem orragia digestiva

pan creati ti s aguda

alteraciones psiquitricas

Diagnstico

Ningn anlisis de laboratorio nico, incluidos los estudios serolgicos

o bioqumicos, puede an establecer, en forma definitiva, el diagnsti-

co de cncer del pncreas.

Muchos de los pacientes afectados, en particular aquellos con cn-cer que involucra la cabeza de la glndula, tienen una obstruccinbiliar que produce valores sricos elevados de fosfatasa alcalina y debilirrubina.

De igual manera, an no existe un marcador tumoral que detecte en

forma temprana y confiable este tipo de cncer.

Los valores de antgeno carcinoembrionario, -fetoprotena y gam-maglutamil transpeptidasa estn aumentados, sobre todo en el casode las grandes masas no resecables.

En la actualidad, se ha estandarizado el uso del antgeno de hidra-tos de carbono, CA 19.9.

Este antgeno, que corresponde al grupo sanguneo Lewis alfa, seencuentra en las clulas epiteliales normalesde:

la vescula los conductos biliares el pncreas el estmago


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La deteccin del CA 19.9 se realiza por medio deant icuerp osmonoc lona les y se encuentra elevadoen ms del 80%de los pa-cientes con tumores del pncreas.Tambin, el CA 19.9 est elevado en el 65%de los pacientes con

cncer de la vescula, de las vas biliares y del tubo digestivo y enel 2%de los enfermos con patologa obstructiva benigna de la vabiliar.

En un estudio reciente, publicado por Mann y col. en el Europ eanJou rn al of Surgica l Oncology , la medicin del CA 19.9 antes y des-pus de la resolucin de la ictericia vara entre los enfermos conpatologa benigna y maligna. Mientras que en los primeros el marca-dor disminua en forma significativa o se normalizaba una vez re-suelta la ictericia, en la patologa maligna el CA 19.9 permaneca sincambios.

Ante un cuadro clnico y de laboratorio compatible con cncer del

pncreas, en especial, con presencia de ictericia, se debe realizar una

ecografacomo primer estudio por imgenes.

La ecografaconvencional constituye un examen fcil y seguro, noimplica exposicin a la radiacin y es relativamente barata.

La ecografapermite observar la dilatacin de la va biliar intra-heptica y extraheptica, el tumor pancretico -en ms del 60%delos casos- y, en observaciones avanzadas evaluar la presencia de se-cundarismo heptico o ascitis.

Luego de la ecografa, se debe realizar una tomografa computari-zada, de ser posible helicoidal, con contraste oral e intravenoso.

Esta tomografa de alta calidad permite:

realizar el diagnstico de tumor pancretico en ms del 90%de las instancias, aun en tumores de 1 cm de dimetro; visualizar su relacin con los elementos vasculares; estadificar al paciente; evaluar la resecabilidad.

La resonancia magnticano presenta ventajas sobre la tomografacomputarizada.


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La visualizacin de la va biliar, mediante procedimientos no in-vasivos (colangiorresonancia nuclear magntica) o invasivos (colan-giografa retrgrada endoscpica o percutnea), est indicada cuan-do no pueda definirse, correctamente, mediante ecografa o tomo-grafa, el sitio o la etiologa de la obstruccin biliar.

En caso de poder demostrar un tumor pancretico por ecografa otomografa, es factible realizar una aspiracin con aguja fina por va

percutneacon el fin de obtener material para el diagnstico cito-lgico.

Aunque esta tcnica es muy precisa, con una sensibilidad supe-rior al 90% y una especificidad cercana al 100%, tiene un uso limi-ta do en los pacientes en quienes se planifica la exploracin quirrgi-caparael intento de reseccin.

Existen dos razones para no utilizar la aspiracin con aguja finaen las lesiones potencialmente resecables.

Aun despus de repetir las tomas de muestras, un resultadonegativo no basta para excluir un proceso maligno, sobre todoen los tumores pequeos, que probablemente son curables. Esdecir, no tiene sentido realizarla pues no cambia la conductateraputica.

Otra preocupacin es la posibilidad de diseminacin tumoral.

Por lo tanto, la indicacin primaria para la biopsia percutnea es vlida

para los pacientes con tumores pancreticos, que no son candidatos a

una reseccin y a quienes se les van a realizar tratamientos paliativos

no quirrgicos.

En la actualidad se indica la puncin pancretica en los pacientes con

tumores resecables slo en los siguientes casos:

- Si el cuadro clnico y la tomografa sugieren un linfoma pancretico,

cuyo manejo es mejor sin ciruga.- Si se est ante un protocolo de neoadyuvancia para cncer pancre-

tico.



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Actividad 1

a. Se trata de un a paciente con diagnstico presuntivo de cn-

cer del pncreas.

- Cules son los sntom as y los resultados de laboratorio que le

perm it ieron tener esta sospech a?

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- Cu l/es es/son el/los estu dio/s inicial/es que solicita para con-

fir m ar el diagnsti co? Ju st ifiqu e s u res puesta .

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- Si los resultados sugieren un linfoma p ancretico, realizara

una biopsia? Por qu?

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b. Para organizar la informacin vista hasta aqu sobre los estu-

dios comp lementa rios para efectuar el diagnstico le sugerim os

que com plete el siguiente cuad ro:

Estudio Objetivo Ventaja s Lim ita cion es/p recau cion es

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Estadificacin

El objetivo de la estadificacin preoperatoria del cncer pancretico esdeterminar:

- la factibilidad de la reseccin quirrgica,

- el tratamiento para cada paciente en particular.

En muchos casos, la tomografa computarizada helicoidal dinmi-ca con contraste oral e intravenoso brinda toda la informacin ne-cesariaal demostrar metstasis hepticaso invasin vascular im-portante.

La extensin de la estadificacin que se efecte depender de ca-da caso y de la preferencia del cirujano.

Si la filosofa del cirujano es proseguir el tratamiento quirrgicopara todos los pacientes, con el objeto de intentar la reseccin obrindar una paliacin, es innecesario realizar una estadificacin adi-cional.

Sin embargo, segn la tendencia actual, si los hallazgos de la estadifi -cacin son susceptibles de impedir una intervencin y conducir a una

paliacin no quirrgica, estos esfuerzos valen la pena.

La invasin local de los vasos viscerales adyacentesimpide la re-seccin en un nmero importante de pacientes explorados por carci-noma pancretico.

De los procesos malignos periampulares, la afectacin de los gran-des vasoses mucho ms frecuente en los tumores que se originan enla cabeza del pncreas.

Laangiografa visceral preoperatoria con inyeccin intraarterialdel tronco celaco y de la mesentrica superior y estudio de la fasevenosa brinda informacin sobre la anatoma vascular y la invasinu oclusin de los grandes vasos.Tambin, detecta variaciones anatmicas, como una arteria hep-

tica derecha anmala o estenosis u oclusin aterosclertica deltronco celaco, que pueden alterar el manejo quirrgico.

En los pacientes con tumores del cuerpo o de la cola del pncreas,es frecuente que la afectacin incluya la oclusin de la arteria y lavena esplnicas. Este hallazgo no impide la reseccin. Sin embargo,est indicada una angiografa para descartar el compromiso de la ve-na mesentrica superior y de la vena porta o del tronco celaco, obien de ambos.


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En la actualidad, el uso de la angiografa visceral se ha reemplazado

por otros estudios menos invasivos, como la tomografa helicoidal y laecografa endoscpica.

En caso de ser necesaria la visualizacin portal o arterial, se realiza una

angiorresonancia nuclear magntica del tronco celaco y de la vena

porta o una tomografa con infusin arterial y portografa dinmica, conndices de especificidad y sensibilidad del 89%.

La ecografa endoscpica es una tcnica con una mnima inva-sin, en la que el transductor de alta frecuencia se coloca en la luzgstrica y duodenal, en ntima proximidad con el pncreas y los r-ganos adyacentes.

La principal utilidad de esta tcnica es detectar:

pequeas lesiones pancreticas(de menos de 2 cm) compromiso ganglionar y vascular

En un estudio reciente de Ahmad y col., publicado en elJ Clin ofGastroenterology, sobre la evaluacin preoperatoria en el cncer delpncreas, los autores sugirieron que el examen ecogrfico endosc-

pico era superior a la ecografa convencional, la tomografa y la an-giografa, para evaluar la resecabilidad. Pero, lamentablemente, esdependiente del operador y en nuestro pas su uso se encuentra re-servado slo a pocos centros.

Las metstasis hepticasy los implantes peritoneales constituyen los

sitios ms frecuentes de diseminacin del cncer del pncreas.

Ahora bien, cuando se presentan metstasis a distancia, la superviven -

cia es tan limitada que es aconsejable un enfoque conservador.

Cabe sealar que, en general: Las metstasis hepticasde ms de 2 cm se pueden detectar

por tomografa. Pero, alrededor del 30%de ellas son ms pe-queasy, por lo tanto, no se detectan.

Las metstasis peritoneales y del epipln tienen apenas 1 a2 mm de tamao y con frecuencia slo es posible observarlasmediante visualizacin directa.


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Varios grupos utilizaron la tcnica de la laparoscopia diagnsticaantes de someter al enfermo a una laparotoma, como modalidadadicional de estadificacin para la evaluacin de los pacientes concarcinoma pancretico.

En una de estas series, se observ que el 40%de los pacientes sinafectacin extrapancretica demostrable sobre la base de la tomo-grafa tenan pequeas metstasis hepticas o peritoneales en la la-paroscopia, lo que impeda su reseccin.

Adems, en el momento de la laparoscopia se puede practicar lairrigacin de la cavidad peritoneal y analizar los lavados mediantecitologa para detectar evidencia de clulas descamadas.

Si bien la presencia de clulas positivas en el lavado, como nica ex-

presin de enfermedad extrapancretica, no contraindica la reseccin,

cobra importancia como factor pronstico.

Aunque esta tcnica ofrece ventajas, en especial en los pacientesen quienes se planifica un tratamiento neoadyuvante, las comunica-ciones publicadas sugieren que una laparoscopia no mejora la tasade resecabilidad, en comparacin con otras formas menos invasivas

de evaluacin.

Por lo tanto, no se recomiendacomo procedimiento preoperatorio sis -temtico.

Por ello, autores como Pisters y col., en un artculo del British Journ a l

of Surgeons de este ao, comentan lo siguiente: (...) ante una buenaestadificacin tomogrfica, se debe usar la laparoscopia slo en ca-

sos seleccionados (...).

En nues tr a exper iencia , la estadificacin laparoscpicaest indi-cada en los pacientes con tumores pancreticos de ms de 3 cm dedimetro, cuyos estudios preoperatorios indiquen la posibilidad lo-cal de reseccin y que carezcan de enfermedad extrapancretica.

El motivo de esta conducta es que en este grupo de pacientes, congrandes tumores pancreticos que puedan haber pasado inadvertidospor los estudios convencionales, la posibilidad de metstasis perito-neal o heptica es alta.

Como ya se seal, la informacin obtenida de la estadificacinpreoperatoria brinda una base para planificar la estrategia con cadapaciente en forma individual.

Si la estadificacin preoperatoria con tomografa, angiografa y la-paroscopia no muestra otra afectacin, las tasas de resecabilidad su-peran el 90%.



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Diagnstico y estad if icacin en el cncer del p ncreas

Cuadro clnico, laboratorio y CA 19.9

Ecografa

Tomografa helicoidal con contraste

Formacin pancretica Ausencia de formacin pancretica

Colangiorresonancia

Colangiografa retrgrada

endoscpica

Colangiografa percutnea

Estadificacin

Tomografa helicoidal * o ecoendoscopia

Potencialmente resecable No resecable

Tumor < 3 cm Tumor > 3 cm

Paliacin quirrgica,

endoscpica o percutnea

Laparoscopia

Ciruga con intento resectivo

* Si no se realiz con anterioridad.


+

o

o


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Lecturas sugeridasAhmad N et al. Endosonagraphy is superior to angiography in the preopera-tive assesment of vascular involvment among patients with pancreatic carci-noma. J Clin Gatroenterol 2001;32:54-8.

Ahmad N et. al. EUS in preoperative staging of pancreatic cancer. Gastroin-test Endosc 2000;52:463-8.

Mann D et al. Elevated tumour marker CA 19.9: clinical interpretation andinfluence of obstructive jaundice. Eur J Surg Oncol 2000;26:474-9.

Nazli O et al. The diagnostic importance of CEA and CA 19.9 for the earlydiagnosis of pancreatic carcinoma. Hepatogastroenterology 2000;47:1750-2.

Pisters P et al. Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Br J Surg2001;88:325-37.

Tomazic A et al. Preoperative staging of periampullar cancer with US, CT,EUS and CA 19.9 Hepatogastroenterology 2000;47:1135-7.

Varshney S et al. CT arterial portography in the staging of pancreatic malig-nancy. Int J Pancreatol 2000;28:59-65.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Maingot. Operaciones abdominales. 10 ed.,Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1998.

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