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Enrique Gavilán Antonio Villafaina

Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud

@polimedlabs Maó, 19-21 septiembre 2012

Índice Parte 3: desde la clínica • Prescripción prudente,

estratégica y contextual • Deprescripción

prudencia

Iniciativa por una Prescripción Prudente

Principios Generales Prescripción Prudente

1.  “Piensa más allá de los medicamentos” 2.  “Practica una prescripción más estratégica” 3.  “Aproxímate a los nuevos medicamentos y

a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”

4.  “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“

5.  “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40

Heurísticos para prescripción estratégica

“Ningún fármaco es para siempre”

“Ningún cambio es irreversible”

“Más vale quedarse corto que pasarse”

“No siempre más es mejor”

“No existen fármacos para todos los problemas”

“Ningún fármaco es 100% efectivo”

“Ningún medicamento está exento de poder acarrear problemas”

“En un mayor, cada nuevo síntoma debe ser atribuído a un efecto adverso hasta que no se demuestre lo contrario”

“Lo nuevo no siempre es bueno”

Gérvas J, Gavilán E, Jiménez-de Gracia L. AMF. 2012;8:312-7

contexto

Habilidades cognitivas ¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentos correctamente y para entender sus propiedades básicas? Estado emocional ¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que le impida tomar decisiones? Creencias culturales ¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco? Creencias espirituales ¿Hay impedimento religioso en tomar la medicación?

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)

Prescripción contextual (1)

Accesibilidad a los cuidados sanitarios ¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centro de salud a monitorizar el efecto de la deprescripción? ¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias? Soporte social Ahora que el paciente se encuentra frágil, ¿quién o quiénes cuidan de él? Responsabilidades de las cuidadoras ¿Se hacen cargo de rellenar su pastillero y de administrar los medicamentos a la hora indicada?

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)

Prescripción contextual (2)

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)

Prescripción contextual (3)

Situación económica del paciente ¿Puede costearse el paciente sus medicinas? Relación con los profesionales sanitarios ¿Siente el paciente confianza en los profesionales y cercanía suficientes como para consultar en el caso de que la deprescripción fracase? Actitudes ante la enfermedad ¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas? ¿Se siente enfermo?

deconstrucción

  desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades

  proceso de adaptación

  proceso singular

  reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros

situación

diagnóstico

indicación

prescripción (o no prescripción)

cadena del medicamento

deprescripción prescripción

  evidencias científicas disponibles

  funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente

  factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios-riesgos, interacciones, indicaciones/contraindicaciones)

  factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)

Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

¿En qué consiste deprescribir?

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52

Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)

seguir

acordar

quitar, reducir, sustituir

replantear

conocer, reconocer, revisar, comprobar

1.  Conocer y reconocer

  ¿quién es esta persona?

  ¿qué espera, qué quiere esta persona?

  ¿quién soy yo para esta persona?

1.  Revisar y comprobar

  revisar listado completo medicamentos

  ojo con medicamentos de venta libre, no sólidos, fitoterapia, etc.

  conciliación listados en las transiciones asistenciales

  congruencia con paciente: habitualmente baja (70%)

Bikowski RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7

2. Replantear plan terapéutico

Holmes H, et al. Arch Intern

Med. 2006;166:605-9

2. Replantear objetivos / metas

Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)

  retrasar o cambiar causa muerte

  prevención morbilidad

  mejora o mantenimiento funcionalidad o CVRS

  alivio síntomas

  prevención cuaternaria (evitar daños)

2. Estimar tiempo hasta beneficio

y tiempo hasta potenciales daños

RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)

HYVET Study. Beckett NS, et al.

NEJM. 2008; 358:1887-98

2. Estimar tiempo beneficio residual

Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38

2. Estimar esperanza vida

Expectativa vida ancianos frágiles

Carey EC, et al. JAGS. 2008;56:68–75

•  Dependencia higiene: 1 punto •  Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos •  Enfermedad maligna: 2 puntos •  Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos •  EPOC: 1 punto •  Insuf. Renal: 3 puntos

2. Replantear plan terapéutico

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51

  revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)

  valorar grado de adherencia   detectar efectos adversos (presencia y

riesgo)

  interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad

3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…

¿Cuáles? (1)

  los que ya no se usan

  indicaciones inactivas

  contraindicaciones

  duplicidades

  sobrecarga o falta de adherencia

  fármacos de retirada no peligrosa Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8

Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)

3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…

¿Cuáles? (2)

  alternativas con mejor balance beneficios-riesgos

  cascadas terapéuticas viciosas

  alerta farmacovigilancia

  los que causan efectos adversos o potencialmente pueden provocarlos

Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)

Ordenar utilidad fármacos

Wehling M. JAGS. 2009;57:560-1

Descripción Acción Ejemplo

Efectividad alta, toxicidad baja Balance +++

Mantener salvo contraindicación

IECA en I. Cardíaca sistólica grave

Efectividad aceptable, toxicidad aceptable o desconocida Balance +

Individualizar Puede retirarse en caso de problemas

Betabloqueantes en la HTA

Efectividad o toxicidad cuestionable Balance +/-

Individualizar Debe retirarse si problemas

Bifosfonatos

Balance beneficios-riesgos inaceptable

Evitar en todo lo posible

Anticolinérgicos

Algoritmos lógicos

Garfinkel D, et al. IMAJ 2007;9:430–434

4. Acordar con paciente

/ cuidador

  explicar e implicar

  hablar, y, sobre todo, escuchar

  preferencias, expectativas, creencias

  adaptar ritmo a posibilidades reales

5. Seguimiento clínico

y farmacoterapéutico

  adherencia a la discontinuación

  resaltar logros

  apoyar

  detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos

¿Cómo disminuir los riesgos abandono?

  quitar o reducir gradualmente

  mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto

  seguimiento cercano al principio (que es cuando aparecen problemas)

  “puerta abierta”

  decisiones compartidas e involucrar

  flexibilidad: ningún cambio es irreversible

Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5