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Deprescripción¿Qué podemos hacer desde la consulta de atención primaria?
III Jornada de la Evidencia a la Práctica en Farmacoterapia
José Luis QuintanaMédico de FamiliaCS Greco DASUR
SoMaMFyCUniversidad Rey Juan Carlos
Alcorcón, 03/05/2023
De qué voy a hablar…
La conquista de la Antártida¿Qué podemos hacer los de primaria?El espinoso tema de la prescripción inducidaAlgunos datos sobre prescripción en APRiesgo por fármacos en APLa historia de la preocupación por los
fármacos
De qué voy a hablar…
La deprescripciónDatosEvidenciaProcesoConsecuenciasAlgoritmos para deprescribirBarreras para deprescribir
Conclusiones
Deprescripción¿Qué podemos hacer desde la consulta de atención primaria?
TODO
“…Yo he visto cosas que vosotros no creeríais: Atacar naves en llamas más allá de Orión. He visto Rayos-C brillar en la oscuridad cerca de la puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo... como lágrimas en la lluvia…”
LA PRESCRIPCIÓN INDUCIDA
La prescripción inducida es un problema que no nos exime de responsabilidad
Si no eres parte de la solución, eres parte del problema
RECETAS FACTURADAS Dic 2004
NACIONAL 63.652.195
RECETAS FACTURADAS Dic 2014
NACIONAL 75.173.458
MORIR DE ÉXITO
CS El Greco (Getafe) 700 consultas/día
14 - 21 incidentes de seguridad
0,7 incidente/día
Síndrome de Stevens-Johnson
Uso racional de los medicamentos (OMS 1985)
Terapéutica razonada o buena prescripción (OMS 1998)
Seguridad del paciente (OMS 2004)
Prevención cuaternaria
Prescripción prudente (conservative) (Schiff 2011)
DeprescripciónDesprescripción
GASTO
Cedida por Rafa Bravo
DEPRESCRIPCIÓNCese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Le Coteur. Australian Prescriber 2011)
La deprescripción se define como el proceso sistemático de identificación e interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños ciertos o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales en el contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de funcionalidad, expectativas de vida, valores y preferencias (Scott JAMA 2015)
El proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán Rev Esp Geriatr Gerontol 2012)
Uso racional del
medicamento
PRESCRIPCIÓN
Desprescripción
Farmacotectomía (Drugectomy)
EXTIRPACIÓN DE FÁRMACOS
Deprescripción: Datos• 30% > 65 años: >5 fármacos
• 1/5 fármacos es inapropiado
• Efectos adversos en el 15% (algunos graves)
• Nº de fármacos: mejor predictor de daño
• Revisión sistemática:– 31 artículos sobre deprescripción– 15 aleatorizados y 16 observacionales– Mayores de 65 años
• Se pueden suspender antihipertensivos y psicofármacos con seguridad entre y el 20 y el 80% de los pacientes.
¿Qué dice la evidencia?
Supresión de psicofármacos : Reducción de caídas y mejoría de tests de deterioro cognitivo y de psicomotricidad
¿Qué dice la evidencia?
Al suspender antihipertensivos mejoraron los eventos cardiovasculares y la mortalidad total a los 5 años
La supresión de estatinas en terminales no aumenta la morbimortalidad cardiovascular y mejora la calidad de vida
Estudio de intervención de farmacias comunitarias permiten la reducción de benzodiacepinas en el 77 % de los pacientes sin problemas de abstinencia
Revisiones Cochrane reflejan que la suspensión de medicación inapropiada reduce hasta en un 30% las visitas a urgencias sin aumento de reingresos o de mortalidad
Los datos, la evidencia y el sentido común coinciden en señalar que se puede reducir la medicación sin perjuicio y con mejoría en el corto y medio plazo
Tenemos motivos clínicos, éticos y económicos para deprescribir (Infac)
Estados Unidos podría enviar un tercio de sus sanitarios a África y mejoraría la salud de ambos continentes
Vale, deprescribimos, pero… ¿cómo?
No preguntes lo que no quieras saber
En medicina es mejor estar a la penúltima
Lo verdaderamente difícil en medicina no es poner fármacos, es quitarlos
Todo lo que no está indicado, está contraindicado
¿A quién deprescribir?
¿A quién deprescribir?
¿Cómo deprescribir?
El proceso de deprescribir
Paso 1• Recopilar todos los medicamentos y repasar las
indicaciones– Valorar cuando y cómo se indicó, la certeza del
diagnóstico, la validez actual del mismo…– Hacer que el paciente o la familia traigan (o en el
domicilio) todos los medicamentos que está tomando
– Preguntar por medicamentos que no toma y analizar causas: caros, efectos secundarios, administración complicada…
• Considerar la totalidad del riesgo para calcular la intensidad de deprescribir– Número de fármacos (principal predictor)– Fármacos de riesgo– Toxicidades anteriores– Pacientes especialmente frágiles: Mayores de 80,
pluripatológicos, deterioro cognitivo, múltiples prescriptores, mala adherencia…
Paso 2
• Evaluar cada medicamento– Diagnósticos dudosos o ciertos de tratamiento
dudoso.– Fármacos parte de prescripción en cascada.– Actualmente el riesgo supera el beneficio.– Control inefectivo de síntomas.– El beneficio se produce en tiempo que supera la
expectativa vital del paciente.
Paso 3
• Priorizar los medicamentos a suprimir:1. Los de especial riesgo2. Los más fáciles de suprimir (menos problemas
previsibles)3. Los que el paciente está más dispuesto a
suprimir
Paso 4
• Tener un plan claro de seguimiento:– Aclarar bien los motivos para deprescribir.– Los fármacos de 1 en 1 para el control de
problemas– Avisar de los síntomas que pueden suceder en la
retirada– Ofrecer alternativas si aparecen síntomas de
retirada.
Paso 5
• Síndrome de retirada– Especialmente difícil con psicofármacos– No sólo con psicofármacos
• Efecto rebote• Desenmascaramiento de interacciones previas• Reaparición de síntomas
Problemas al deprescribir
Algoritmos
Algoritmos
La mejor deprescripción es la que no llega a necesitarse
Dificultades para deprescribir
Recetar a todo lo que se menea…
… y a lo que está quieto, aún mas
La formación médica desde la misma Universidad es tipo ScoutLa relación médico paciente no acaba de cambiarInformación de los pacientes, medios de comunicación, la lectura de la consulta especializada…
¡Resumiendo!• El uso de medicamentos, por muy diversos
motivos, es de tal intensidad que empieza ser un problema de salud.
• La atención primaria ocupa el lugar adecuado para ver la totalidad de la prescripción. No debemos eludir la responsabilidad.
• Existe evidencia de que retirar fármacos puede mejorar la salud de la población.
• Hay procedimientos descritos, pero como en todo, querer es poder.
