seguridad del paciente. el problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el...

Seguridad del paciente. El

problema de las interacciones

farmacológicas y la

polimedicación en el hipertenso Tomás Ureña Fernández

DS Jaén

Servicio Andaluz de Salud

Han pasado mas de diez años

Seguridad del Paciente

Estratégia básica del Sistema Sanitario

relacionado con la excelencia clínica

Prioridad de la Asistencia Sanitaria y

promovida por la mayoría de las

organizaciones


2004 OMS crea la Alianza Mundial para la


“Ausencia o reducción, a un nivel

mínimo aceptable, de riesgo de sufrir

un daño innecesario en el curso de la

atención sanitaria.” AMSP/OMS

El conocimiento más importante en el campo de la seguridad del paciente radica en cómo prevenir el daño durante su asistencia.

1.-Crear una cultura de seguridad abierta y justa.

2.-Dirigir y apoyar a los profesionales.

3.-Sistemas de gestión del riesgo.

4.-Promover y facilitar la notificación.

5.-Implicar e informar al paciente.

6.-Aprender y compartir lecciones sobre seguridad.

7.-Implantar soluciones para prevenir daños.

Agencia para la Seguridad del Paciente (USA)

promueve “7 pasos para conseguir una

organización mas segura” 2006

ESTUDIO APEAS

ESTUDIO SOBRE LA SEGURIDAD

DE LOS PACIENTES

EN ATENCIÓN PRIMARIA DE

SALUD

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los

pacientes en atención primaria de salud. Madrid:

Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

48 centros de salud

16 comunidades autónomas

452 profesionales sanitarios de

medicina y enfermería.

datos de 96.047 consultas.

ESTUDIO APEAS

OBJETIVOS Objetivos específicos:

Identificar los sucesos adversos que se derivan

de la asistencia sanitaria en AP, incluyendo tanto

incidentes (sin daño para el paciente) como EA (con

daño).

Estimar la frecuencia de EA asociados a la

asistencia sanitaria en Centros de Salud de

diferentes Comunidades Autónomas en España.

Identificar las características del paciente y

de la asistencia a los pacientes con EA relacionado

con la asistencia sanitaria.

RESULTADOS

La prevalencia de sucesos

adversos fue de 18,63‰

La prevalencia de incidentes fue

de 7,45‰ y la de EA de un

11,18‰

La prevalencia de pacientes con

algún EA es de 10,11‰

Un 6,7% de los pacientes acumuló

más de un EA.

RESULTADOS

El 54,7% (n=606) se consideraron EA leves.

El 38,0% (n=421) moderados.

El 7,3% (n=81) graves.

EA completamente inevitables el 6,7%

poco evitables el 23,1%

claramente evitables el 70,2%

EA leves eran evitables en un 65,3%,

moderados lo eran en un 75,3%

graves en un 80,2%, (p<0,001).

FACTORES CAUSALES

Listado de Problemas Relacionados con los

Medicamentos

Administración errónea del medicamento

Características personales

Conservación inadecuada

Contraindicación

Dosis, pauta y/o duración no adecuada

Duplicidad

Errores en la dispensación

Errores en la prescripción

Incumplimiento

Interacciones

Otros problemas de salud que afectan al tratamiento

Probabilidad de efectos adversos

Problema de salud insuficientemente tratado

Otros

CASO CLINICO

Mujer de 80 años con trastorno cognitivo leve

que hasta hace un año vivía sola, pero ahora

vive cada tres meses en casa de una de sus

tres hijas.

Hipertensa y diabética de mas de 10 años de

evolución.

Lumboartrosis y gonartrosis bilateral.

CASO CLINICO

Se le realiza visita domiciliaria con enfermería

siendo la exploración:

ACR leve disminución de mv tonos arrítmicos con frecuencia ventricular media 85 lpm PA: 110/60.

Abdomen blando y depresible no megalias.

Ligeros edemas maleolares, signos de insuficiencia venosa periférica. Laten pedias.

En la exploración neurológica destaca (Mini mental 20/35), marcha a pequeños pasos.

CASO CLINICO

Comenta la hija (cuidadora principal) que ha decidido quedarse con ella definitivamente.

Suele estar bien, pero por las mañanas está muy floja después de tomarse la medicación y es ya hacia el mediodía cuando se espabila mas.

Durante el año anterior, coincidiendo con estancias en casa de sus hijos ha sido vista por Neurología, Medicina Interna, Reumatología y Cardiología pero, como vivía sola, faltan algunos informes.

CASO CLINICO 3

Se cita para realización de ECG y analítica. Así como para aportar

toda la medicación que toma:

CASO CLÍNICO Tratamiento Actual: Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg Simvastatina 40 mg Manidon Retard 1 c/24 h Insulina Mixtard 30: 30-0-10 Metamizol 575 mg 1/8h Lefosan Semanal 70 mg Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h Tramadol/Paracetamol 1/8 h Disgren 1c/24 h Furosemida 1 c/48 horas Alprazolam 1 c/24 h Ibuprofeno 600 mg 1/8h Omeprazol 1/24h Digoxina 1/24h Lactulosa 1/24 h

El 40% de los ancianos institucionalizados y el

25% de los ambulatorios tiene al menos un

fármaco inadecuado

20% de los mayores de 74 años toman 5 ó mas

fármacos

El % de ancianos con mas de 4 fármacos puede

llegar al 75%.

En muchos casos la prescripción inadecuada

parte del médico de familia.

Aten Primaria. 2006;38(9):476-82

Polimedicación

N:339

Edad> 80 años

Jyrkkä et al Drugs Anging 2009 26; 1039-48

Riesgo de mortalidad en ancianos

frágiles

Dependencia

e higiene= 1

punto

Dependencia

en vestirse=

1-3 puntos

Enfermedad

maligna=2

puntos

IC: 3 p

EPOC= 1

punto

IR= 3 puntos

Carey et al JAGS 2008; 56: 68-75

Los medicamentos más

frecuentemente

implicados en los AAM

prevenibles fueron: AINE

y aspirina (32,5%),

diuréticos (15,3%),

antihipertensivos (9,1%) y

digoxina (7,7%).

M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-170

Las personas mayores son uno de los

grupos poblacionales de mayor riesgo de

reacción adversa a medicamentos (RAM).

Su prevalencia media en el anciano es del

30%. La demencia no es un factor de

riesgo independiente de RAM pero, sin

embargo, es la principal situación que

favorece y multiplica todos los factores de

riesgo (polifarmacia, comorbilidad,

prescripción inadecuada, interacción

medicamentosa, edad avanzada y

adherencia terapéutica) J. Gómez-Pavón et al./Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89 –96

Una elevada proporción (4,7%) de ingresos hospitalarios está motivada por RAM potencialmente prevenibles.

Los medicamentos más frecuentemente implicados en los RAM prevenibles fueron: AINE y aspirina (32,5%), diuréticos (15,3%), antihipertensivos (9,1%) y digoxina (7,7%).

Los principales tipos de errores identificados fueron: falta de seguimiento (20,7%), prescripción de medicamento inapropiado (15,7%) o de dosis elevadas (12,0%), falta de tratamiento preventivo (15,7%), falta de adherencia (10,6%) y automedicación inapropiada (10,1%).

Los factores de riesgo de RAM prevenibles fueron: edad 65-74 años (OR = 1,40) o ≥ 75 años (OR = 2,70), automedicación (OR = 15,55), prescripción en atención primaria (OR = 2,88) y uso de medicamentos de margen terapéutico estrecho (OR = 2,40).

M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-170

Arch Int Med 2000; 160: 283-289

Estudio Media de edad

(años)

Rango de edad

(años)

PAS alcanzada

(mmHg)

EWPHE 73 ≥ 60 150

SHEP 72 ≥ 60 143

STOP 76 70-84 167

MRC 70 65-74 156

Syst-China 67 ≥ 60 151

Syst-Eur 70 ≥ 60 151

Sanchís-Doménech,C;RCV &AP 2011.

Abellán-Alemán et al. Hipertensión 2001.

Estudios HTA en ancianos

Estudio HYVET

N Engl J Med 2008;358.

OBJETIVO:

Evaluar posibles riesgos y

beneficios

del tratamiento

antihipertensivo, en

pacientes de 80 o más años

CRITERIO DE ENTRADA:

PAS >160 mmHg

ENDPOINT PRIMARIO:

AVC mortal y no mortal

(no AIT)

ENDPOINT

SECUNDARIO:

-Mortalidad CV

-Mortalidad por AVC

- Mortalidad por cualquier

causa

- Eventos CV

Estudio HYVET

M.Benítez Gdt HTA semFYC


No se incluyeron ancianos frágiles.

Pacientes con muy buena calidad de vida y poca patología

concomitante

El estudio de interrumpió de forma prematura


¿Estatinas en ancianos?

PROSPER study. Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30.

N= 5804 70-82 años

¿Podemos burlar la muerte?

La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de la prevención cardiovascular. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar a una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer

Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6

Modelos de una enfermedad no debe aplicarse a los tratamientos

preventivos en las personas mayores

Los tratamientos preventivos en las personas de edad avanzada

pueden seleccionar la causa de la muerte sin el consentimiento

informado del paciente

Cadena del medicamento

Diagnóstico

Indicación

Prescripción

Dispensación

Seguimiento

Desprescripción

Desprescripción

Desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades

Proceso de adaptación, singular con sustitución, reducción o eliminación de fármacos con adicción de otros

Revisar listado de medicamentos activos frecuentemente

Conciliar medicación tras altas, consultas especialidades, traslados otros cupos, etc

Desprescripción

Revisar indicaciones: riesgos/beneficios

Valorar adherencia

Deteccion de efectos adversos

Interacciones, RAM

Quitar medicamentos que ya no se usan

Los que se usan para patologías curadas o no activas

Los que producen efectos adversos o potencialmente los pueden causar

Los de cascadas terapéuticas viciosas

Fundamentos

Poli-

medicación inadecuada

como problema

Ausencia de evidencia

científica de algunos

fármacos

Criterios éticos (no

maleficencia)

Preferencias de los

pacientes

CASO CLÍNICO Tratamiento Actual: Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg Simvastatina 40 mg -esperanza de vida >5años? Manidon Retard 1 c/24 h - estreñimiento crónico- Insulina Mixtard 30: 30-0-10 Metamizol 575 mg 1/8h Lefosan Semanal 70 mg - si osteoporosis Ca+vitD- Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h -`poca evidencia- Tramadol/Paracetamol 1/8 h -bajas dosis analgesicos- Disgren 1c/24 h - Anticoagular? FA_ Furosemida 1 c/48 horas - edemas por Insuf. Venosa- Alprazolam 1 c/24 h - riesgo de caidas_ Ibuprofeno 600 mg 1/8h - riesgo de deterioro renal- Omeprazol 1/24h - si se anticoagula, retirar ?- Digoxina 1/24h - ajuste de dosis_ Lactulosa 1/24 h -valorar retirar tras retirar CA-

Los criterios de Beers, han predominado en la literatura

geriátrica desde que fueron descritos en 1991. Ultima

modificación en 2012

los criterios IPET, de origen canadiense formado por

los 14 errores de prescripción más frecuente

criterios MAI, que emplean 10 criterios implícitos en la

prescripción como medida de una adecuada prescripción

criterios STOPP/START

Herramientas para adecuar la prescripción en

ancianos polimedicados

RECOMENDACIONES

Identificar los pacientes con mayor riesgo de RAM:

◦ Polimedicados.

◦ Ancianos.

◦ Pluripatológicos.

◦ Anticoagulados.

Para ello es preciso contar con un censo de todos los polimedicados (5 o más fármacos) mayores de 60 años, tenerlos identificados en la historia clínica informática y realizar las prescripciones mediante la misma (evitan malas interpretaciones), acompañado de instrucciones de administración.

Revisar la medicación en pacientes nuevos cada 6 meses y después cada 12 además de cada vez que se cambie la medicación.

Eliminación de los medicamentos definidos como VINE en todo paciente medicado

RECOMENDACIONES

Calcular la función renal usando la fórmula de Cockcroft-Gault (Diraya) o las ecuaciones del estudio MDRD y ajustar dosis consecuentemente.

GPC: En la terapia cardiovascular en el paciente mayor, debido al incremento de la incidencia de EA, requieren una monitorización más frecuente:

◦ En la terapia anticoagulante, el objetivo es mantener el INR efectivo más bajo posible y monitorizar regularmente el INR y las evidencias de hemorragias (Clase I, nivel B).

◦ Monitorizar la función renal y estado electrolítico antes y durante el tto con diuréticos o IECA (Clase I, nivel B).

◦ Monitorización de la hipotensión ortostática en pacientes mayores que tomen más fármacos cardiovasculares (betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA´s, diuréticos, nitratos y otros) especialmente en combinación con antidepresivos, antipsicóticos y antiparkinsonianos, mediante la medida de la PA tumbado y de pie (sentado si no lo tolera) además de interrogar al paciente (Clase I, nivel B).

◦ Monitorizar la frecuencia cardíaca y el agravamiento del fallo cardíaco con betabloqueantes, diltiazen y verapamilo (Clase I, nivel B).

Guía de la buena prescripción:

1. Revisión periódica. Discutir y acordar cambios con los

pacientes

2. Suspender medicamentos no indicados

3. Prescribir fármacos si hay indicación clara

4. Evitar fármacos potencialmente peligrosos en ancianos

(benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.)

5. Dosis recomendadas

6. Simplificar régimen terapéutico

7. Tratamientos no farmacológicos

8. Limitar el número de prescriptores

9. Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir

10.Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los

errores de prescripción

11.Detectar reacciones adversas


Medicamentos




Contraindicación


Duplicidad



Incumplimiento

Interacciones




Otros

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Se producen cuando los efectos de uno o más fármacos se modifican por la presencia de otro fármaco, un fitoterápico, un alimento o bebida o sustancia ambiental.

Se clasifican, según su origen, en: FARMACOCINÉTICAS: interferencia en los

procesos de Absorción, Distribución, Metabolismo o Excreción del fármaco

FARMACODINÁMICAS: a nivel de la unión fármaco-receptor, cuando los fármacos actúan en el mismo receptor o en diferentes con efectos contrarios o sumativos

48

La incidencia de las interacciones

fluctúa entre el 3% para los pacientes

que toman pocos fármacos y más del

20% para los que reciben entre 10 y

20 principios activos .

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL

PACIENTE HTA CON RCV

1.-Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors.

Godman & Gilman`s. The pharmacological basis of therapeutics. New York:

MacGraw-Hill,2001.p.45-66.

2.- Weideman RA, McKinney WP, Bernstein IH. Predictors of potential drug

interactions. Hosp Pharm.1998,33:835-40.



Más del 50% de los pacientes necesitan asociar 2 o más antihipertensivos para controlar sus cifras de PA

elevado porcentaje de hipertensos son de edad avanzada, lo que hace que la polimedicación sea habitual.

40% y el 60% de los pacientes tratados no logran alcanzar las cifras tensionales esperadas.

puede deberse a interacciones entre los antihipertensivos y otros fármacos que reducen su eficacia.

1._ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR,Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure: JNC 7 Report. JAMA 2003,289:2560-72.



Fármaco Efecto farmacológico

CYP3A4 Metabolitos

INDUCTOR



Fármaco Efecto farmacológico

CYP3A4 Metabolitos

Inhibidor

Posible RAM

Interacciones farmacodinámicas

Antagonismo: la acción de un fármaco es disminuida o abolida por la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor:

-Competitivo

-No competitivo

-fisiológico

IECA+AINES disminuye efecto hipotensivo

Sinergismo: aumenta la acción de un fármaco cuando se administra conjuntamente con otro. Tanto en efectos terapéuticos como en los adversos:

Antihipertensivos+sildenafilo Hipotensión

IECA+espironolactona Hiperpotasemia

53

Interacciones farmacodinámicas

De antihipertensivos: - potenciación del efecto antihipertensivo por ADT, mirtazapina, fenotiazinas, BZD, fenobarbital, diuréticos, hierbas medicinales diuréticas

- disminución del efecto antihipertensivo por descongestivos, anfetaminas, efedrina, IMAO’s, ergotamina, venlafaxina, estrógenos

- Riesgo de pico hipertensivo por altas dosis o superposición del uso de propranolol con metildopa o clonidina

54

Interacciones del jugo de pomelo La inhibición del CYP3A4 puede provocar

riesgo de toxicidad de: Sinvastatina y atorvastatina Ciclosporina y tacrolimus Dihidropiridinas Benzodiazepinas y buspirona Carbamazepina

Jugo de pomelo induce el metabolismo de

CYP1A2 y reduce [losartán] Incrementa concentraciones de

felodipino.

Interacciones farmacocinéticas

Por metabolismo: Por inducción del citocromo P450 3A4, 2C9, 2D6:

fenobarbital, carbamazepina, oxCBZP, fenitoína, primidona, rifampicina, griseofulvina, hipérico, dexametasona, prednisona, alcohol crónico, tabaco

reducen el efecto de: estrógenos, ACO,

digital, ADT, IRSS, BZD, propranolol, corticoides, teofilina, vit.D, fibratos, AINES, sulfonilureas, anticoag. orales, propoxifeno, losartán, amiodarona, ciclosporina, tamoxifeno

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DIURETICOS

La mayoría parecen ser de naturaleza farmacodinámica, debidas a los efectos combinados del diurético y del otro fármaco:

-hipotensión

-hiperpotasemia

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DIURÉTICOS DEL ASA + AINE

Los AINE reducen efectos antihipertensivos y

diuréticos de los diuréticos.

Los diuréticos aumentan el riesgo de IRA

inducida por AINE.

58

DIURÉTICOS TIAZIDICOS +

Calcio/Vit. D:

Hipercalcemia y alcalosis metabólica ya que

reducen excreción urinaria de calcio.

Ginko biloba:

Incremento de la PA.

AAS:

Reduce efecto antihipertensivo.

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HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:

60

MEDICAMENTO EFECTO MANEJO

CARBONATO DE CALCIO Síndrome de la leche alcalina Evitar ingesta excesiva de calcio en cualquier forma (antiácidos) mientras haya tratamiento con hidroclorotiazida. Si es necesaria la terapia con calcio, vigilar sus concentraciones plasmáticas y función paratiroidea.

DIGITAL Toxicidad por digital Vigilar concentraciones de potasio y restituirlo si se requiere.

ENALAPRIL Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor de la ECA por la tarde y vigilar la tensión arterial.

GLIPIZIDA Disminuye la eficacia de glipizida Vigilar estrechamente glucemia central, así como electrólitos.

LISINOPRIL Hipotensión postural en la primera dosis

Iniciar con una dosis muy baja del inhibidor de la ECA en la tarde y vigilar la tensión en las cuatro horas siguientes; después vigilar peso, edema por dos semanas antes de ajustar dosis.

LITIO Toxicidad por litio Dar dosis bajas de litio y cuantificar concentración de litio cinco a siete días antes y después del tratamiento

http://plm.wyeth.com.mx/centroamerica/interacciones/218.htm






HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:

METILPREDNISOLONA Hipocaliemia y arritmias Vigilar cifras de potasio estrechamente.

PREDNISONA Hipocaliemia y arritmias cardiacas

Determinar cifras de potasio sérico estrechamente.

PROPRANOLOL Hiperglucemia, hipertrigliceridemia

Evitar en pacientes con diabetes e hipertrigliceridemia; si no, vigilar lípidos y glucemia.

TRANDOLAPRIL Hipotensión postural Iniciar con la menor dosis de los inhibidores de la ECA por la noche y vigilar tensión arterial, peso, edema y diuresis.

TRIAMTERENO Hipocaliemia y arritmias cardiacas

Vigilar concentraciones de potasio.

61






FUROSEMIDA INTERACTUA CON:

62

ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Bloqueo del efecto diurético de la furosemida

Evitar dosis mayores a 650 mg/día

ALIMENTOS Disminuyen las concentraciones de furosemida

Dar furosemida en ayunas.

DIGITOXINA Toxicidad por digitoxina Vigilar concentraciones de potasio y magnesio.

IBUPROFENO Disminuye la eficacia diurética y antihipertensiva

Vigilar tensión arterial, peso y uresis diaria, o edema.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio 5 a 7 días después de iniciar o suspender furosemida; reducir dosis de litio.

NAPROXENO Hipercaliemia, disminuye la eficacia diurética, nefrotoxicidad

Vigilar tensión arterial, cambios de peso, uresis, concentraciones de potasio y creatinina.

PROPRANOLOL Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca y tensión arterial.

TEOFILINA Concentraciones alteradas de teofilina

Vigilar concentraciones séricas de teofilina y ajustar dosis.









Espironolactona interactua con:

63

Medicamento Efecto Manejo

ARGININA Hipercaliemia letal Vigilar concentraciones de potasio antes de iniciar arginina.

DIGOXINA Toxicidad por digoxina Monitoreo de las concentraciones de digoxina y disminuir dosis.

PRUEBA DE DIGOXINA

Valores elevados de digoxina falso positivo

Realizar la prueba días después de haber ingerido la espironolactona.

ENALAPRIL Hipercaliemia Aunque las elevaciones de potasio son transitorias; vigilar elevación persistente, sobre todo en insuficiencia renal, diabéticos o ancianos.






Espironolactona interactuando con:

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IBUPROFENO Hipercaliemia, disminuye la eficacia diurética, nefrotoxicidad

Vigilar tensión arterial, cambios de peso, uresis, concentraciones de potasio y creatinina.

LISINOPRIL Hipercaliemia Aunque los incrementos de potasio son transitorios, determinar sus concentraciones sobre todo en insuficientes renales y ancianos. Debe indicarse a los pacientes que disminuyan el potasio de su

alimentación.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio cinco a siete días antes y después de suspender el diurético; disminuir la dosis de

litio.

TRIAMTERENO Hipercaliemia Contraindicado.

VALSARTÁN Hipercaliemia Vigilar potasio.






Enalapril interactua con:

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ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye la efectividad del enalapril

Evaluar los riesgos contra los beneficios de la combinación.

ALOPURINOL Espasmo coronario anafiláctico y síndrome de Stevens-Johnson, erupción

Vigilar datos de hipersensibilidad.

ESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Aunque las elevaciones de potasio son transitorias; vigilar elevación persistente, sobre todo en insuficiencia renal, diabéticos o ancianos.

HIDROCLOROTIAZIDA Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor de la ECA por la tarde y vigilar la tensión arterial.

INTERFERÓN ALFA DOS Anormalidades sanguíneas (granulocitopenia, trombocitopenia)

Vigilar con biometría hemática completa.

TRIMETOPRIMA Hipercaliemia Vigilar sobe trodo potasio en ancianos y nefrópatas.







Trandolapril interactua con:

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ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO

Disminuye eficacia de trandolapril

Valorar riesgo beneficio.

CICLOSPORINA

Insuficiencia renal aguda

Vigilar función renal.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio y datos de toxicidad.





Ramipril interactua con:

67

Medicamento Efecto Manejo ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye el efecto

antihipertensivo y natriurético Vigilar tensión arterial, función cardiovascular y eficacia de inhibidor de la ECA.

ALOPURINOL Reacciones de hipersensibilidad

Vigilar reacciones de hipersensibilidad.

CICLOSPORINA Insuficiencia renal aguda Vigilar función renal.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar datos de litio y sus concentraciones; disminuir dosis.

NAPROXENO Disminuye efectos antihipertensivos y natriuréticos

Vigilar tensión arterial, función cardiovascular y eficacia de inhibidor de la ECA.






Bloqueadores beta adrenérgicos interactuan con: Medicamento Efecto Manejo

AMLODIPINO Hipotensión y/o bradicardia.

Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.

DIGOXINA Bloqueo A-V o toxicidad por digoxina

Vigilar ECG y concentraciones séricas de digoxina y ajustar dosis.

DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, alteraciones de conducción A-V

Vigilar función cardiaca; ajustar dosis del betabloqueador.

METFORMINA Hipo-hiperglucemia, hipertensión

Vigilar glucemia central; usar bloqueadores cardioselectivos como atenolol, metoprolol.

AMIODARONA Hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardiaca

Vigilar la función cardiaca de manera estrecha, sobre todo en sujetos con síndrome del nodo enfermo; o en bloqueo A-V parcial.

VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca, sobre todo en cardiópatas.

TAMSULOSIN Respuesta hipotensora exagerada a la primera dosis de alfabloqueador

Iniciar el alfabloqueador con la dosis más baja, antes de dormir y vigilar la tensión arterial.

68








Atenolol interactua con:

69


AMIODARONA Hipotensión, bradicardia o arresto cardiaco.

Amiodarona debe ser utilizada con precaución en pacientes que reciben beta bloqueadores, particularmente si se sospecha de una causa subyacente de disfunción del nodo sinusal como bradicardia o sindrome del seno enfermo, o si existe un bloqueo parcial AV.

CALCIO Disminución de la eficacia de atenolol.

Administrar atenolol dos horas antes o seis horas después de la ingesta de productos que contengan calcio, aluminio o magnesio.

DIGOXINA Bloqueo AV y posible toxicidad por digoxina.

Monitoreo electrocardiográfico, vigilar concentraciones de digoxina. Posible ajuste de dosis.

DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, alteraciones de la conducción AV.


VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia. Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.






Interacciones de los ARA II

La incidencia de hiperpotasemia aumenta si se asocian a

diuréticos ahorradores de K, IECA o heparina.

Candesartan, eprosartan, olmesartan y telmisartan no se

metabolizan por el P450.

Telmisartan aumenta digoxinemia (20-49%). Disminuye

concentraciones de warfarina.

70

Losartán interactua con:

71


FLUCONAZOL Disminuye la conversión del losartán a su metabolito activo: E-3174

Vigilar estrechamente la tensión arterial.

LITIO Aumenta el riesgo de toxicidad por litio

Vigilar debilidad, tremor, sed excesiva, confusión. Vigilar concentraciones de litio en plasma.

RIFAMPICINA Disminuye la eficacia del losartán

Vigilar la tensión sanguínea y ajustar dosis de losartán




Valsartán interactua con:

72

Medicamento Efecto

Manejo

AMILORIDA Hipercaliemia Vigilar potasio

ESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Vigilar potasio

TRIAMTERENO Hipercaliemia

Vigilar potasio




Amlodipino interactua con:

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AMIODARONA Bloqueo atrioventricular. El uso simultaneo de amiodarona y bloqueadores de los canales de calcio debe ser evitado en pacientes con sindrome del seno enfermo o bloqueo AV parcial(atrioventricular).

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS

Hipotensión y/o bradicardia.


CICLOSPORINA Toxicidad por ciclosporina (colestasis, parestesia, disfunción renal)

Vigilar las concentraciones de amlodipino y si se requiere reducir dosis.

RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de amlodipino.

Monitero de la eficacia de amlodipino. Puede ser necesario incrementar la dosis de amlodipino.






Amlodipino interactua con:

74


FLUCONAZOL Aumento de las concentraciones séricas de amlodipino; y de su toxicidad (hipotensión, ruborización, cefalea, edema periférico, fatiga)

Vigilar toxicidad por bloqueador de los canales de calcio disminuir la dosis del calcio-antagonista.

ITRACONAZOL Incremento en las concentraciones plasmáticas de amlodipino y toxicidad (mareo, hipotensión, cefalea, edema periférico).

Monitoreo del paciente para detectar signos de toxicidad. Considere reducir la dosis de amlodipino o retirar uno de los agentes.

JUGO DE POMELO Aumento de las concentraciones séricas de amlodipino.

Indicar al paciente que no debe tomar jugo de toronja; cambiarlo por otro jugo.





Nifedipino interactua con:

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CIMETIDINA Aumentan las concentraciones de nifedipino

Vigilar tensión arterial, frecuencia cardiaca, disminuir dosis de nifedipino un 30 a 40%.

DIGOXINA Toxicidad por digoxina Vigilar síntomas de toxicidad por digoxina.

FLUCONAZOL Toxicidad por nifedipino (fatiga, hipotensión, ruborización, cefalea, edema periférico)

Vigilar datos de toxicidad y reducir dosis de nifedipino o suspender uno o ambos fármacos.

IBUPROFENO Aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal

Vigilar datos como melena, debilidad, hemorragia.

JUGO DE POMELO Hipotensión grave, bradicardia, isquemia cardiaca, aumento de los efectos vasodilatadores adversos

Usar mejor jugo de naranja.

RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de nifedipino

Vigilar eficacia clínica; aumentar la dosis de nifedipino.






Aliskiren

Interacciones:

El uso simultáneo de aliskiren con los inhibidores potentes de la

gpP como la ciclosporina, quinidina o verapamilo, está contraindicado

por aumento de la biodisponibilidad de aliskiren. Debe utilizarse con

precaución en pacientes tratados con inhibidores moderados de la gpP,

como el ketoconazol o la claritromicina, así como con los inductores de

esta proteína (hipérico, rifampicina).

Estos últimos pueden disminuir la biodisponibilidad de aliskiren.

En pacientes tratados concomitantemente con furosemida hay

que considerar una posible pérdida de eficacia del diurético, que

puede requerir ajuste de dosis, así como el riesgo de hiperpotasemia

junto a diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de potasio.

No se descarta la interacción con zumo de pomelo.

76

Interacciones alcohol-fármacos

AUMENTA EFECTO HIPOTENSIVO DE LOS

ANTIHIPERTENSIVOS

77

RECOMENDACIONES GENERALES

Vigilar a pacientes que tomen fármacos con estrecho margen terapéutico: anticoagulantes.

antihipertensivos.

digitálicos

hipoglucemiantes

anticonvulsivos

inmunosupresores

Recordar los fármacos inductores e inhibidores enzimáticos.

Conocer farmacología básica como mínimo de fármacos de uso habitual.

Los ancianos y bebés tienen disminuida la función hepática y renal por lo que son más susceptibles de tener interacciones.

Prestar atención a las interacciones en la absorción, en la biotransformación y a nivel de farmacodinamia.

Evitar el consumo de pomelo e hipérico.

Reflejar en la Historia el consumo de plantas medicinales.

78

CASO CLINICO

Manuel tiene 75 años. Es hipertenso desde hace 10 años. Está en tratamiento con Valsartan + Hidroclorotiazida. Sus cifras de control son 138/78 mm Hg.

Presenta molestias de rodilla derecha que habitualmente trata con Paracetamol 1g/8 horas.

Diagnosticado de HBP desde hace 2 años en tto por urología con Finasteride.

Hace 3 años tuvo un episodio con desviación de la comisura bucal y le pusieron en urgencias AAS 300 mg con Esomeprazol como protector gástrico.

Diagnosticado de Insuficiencia Cardiaca toma bajo prescripción de Cardiología Carvedilol 12,5 mg/12hy Furosemida.20 mg/24h

CASO CLINICO

En el último seguimiento en consulta hace tres meses

refiere encontrarse bien. Se practica un ECG

detectándose una HVI por presentar un Criterio de

Cornell de 29 mm y alteraciones ST-T en v4-v6 con

sobrecarga sistólica de VI. Ritmo sinusal FC: 80 lpm.

Exploración: Peso 78 Kg IMC 27 Kg/m², ACR normal; I

T B: 1,1 y 1,2.

Analítica: Glu: 98mg/dl; Cr: 1,1 mg/dl. ClCr: Normal.

Ac Urico: 7 mg/dl. Resto dentro de la normalidad

CASO CLINICO

Acude a consulta refiriendo que desde hace dos semanas se encuentra mas cansado. Le cuesta mas trabajo subir las cuestas y además le duele mas la rodilla. El lo achaca a que ha ido a visitar a su hija que vive en Jaén donde hay muchas cuestas y desde entonces empeoró. Por lo que ya no da tantos paseos.

En la exploración física la PA es 154/88 mmHg ACR normal tonos rítmicos a 100 lpm Peso: 80 Kg.

No ha dejado de tomar su medicación.

CASO CLINICO

¿Que harías?

1. Aumentar la dosis del Beta-bloqueante.

2. Añadir un diurético ahorrador de K.

3. Derivar a Cardiología.

4. Insistir en dieta y ejercicio (para perder peso y

controlar la PA).

5. Evaluar causas desencadenantes de empeoramiento

de la IC.

CASO CLINICO

Factores Precipitantes o causa de exacerbación de la IC:

◦ Mala adherencia al tratamiento (fármacos/medidas generales)

◦ Dieta inadecuada (exceso de sal –evitar comprimidos efervescentes- alcohol,...)

◦ HTA mal controlada

◦ Tromboembolismo pulmonar

◦ Infecciones/fiebre

◦ Deshidratación (vómitos, diarrea)

◦ Arritmias (fibrilación auricular rápida u otras)

◦ Isquemia miocárdica (nueva o agravada)

◦ Uso de fármacos inapropiados

◦ Anemia

◦ Nueva cardiopatía

Al insistir sobre algunas de estas causas, el

paciente reconoce que había iniciado por su

cuenta un tratamiento con Aspirina® debido a

que el dolor de pierna se había incrementado.

CASO CLINICO

Insuficiencia Cardíaca. Fármacos que deben

evitarse o utilizarse con precaución:

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores

de la ciclooxigenasa (COX).

Agentes antiarrítmicos de clase I (quinidina, flecainida)

Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem y derivados de la dihidropiridina de corta acción (Nifedipino) .

Antidepresivos tricíclicos.

Corticoides.

Litio.

Glitazonas

CASO CLINICO

Los AINES producen interacción

farmacodinámica con los antihipertensivos

Pueden producir incremento de la PA y disminuir el efecto del antihipertensivo

El efecto se puede deber a la disminución del flujo renal y de la filtración glomerular junto a retención de Na

Se han descrito con diuréticos, B-bloqueantes e IECA. No parecen significativas con Antagonistas del Ca y ARA-2 (salvo Losartán)

La Aspirina, incluso a dosis antiagregantes puede interaccionar con los antihipertensivos

CASO CLINICO 2 Interacciones de AINES con

Antihipertensivos:

En España:

Paracetamol 1 gr. = 552 mg Na+

4 x día = 2.208 mg Na +

más de 5 gr de sal/día

Todas las presentaciones

Efervescentes no solo de

paracetamol (comprimidos

o sobres) contienen sodio

(calcio, acetilcisteina, ibuprofeno,

ranitidina, etc.)

Britisth Medical Journal 2006; 332:1133

CASO CLINICO 2 Recomendaciones AINES con antihipertensivos

coxib y AINE: eventos cardiovasculares

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE

Ibuprofeno: la administración de

dosis de 1800 mg /día puede

asociarse con aumento del riesgo de

episodios aterotrombóticos. Para

dosis 1200 mg /día, los estudios

epidemiológicos no han demostrado

incremento de riesgo.

McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE

Naproxeno: la administración de 1000

mg /día implica menor riesgo de

episodios aterotrombóticos en

comparación con los coxibs. En

contraposición, los estudios

epidemiológicos han establecido una

asociación de naproxeno con mayor

riesgo gastrointestinal que diclofenaco e

ibuprofeno.

McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644

Asociación de AINE y ácido acetilsalicílico

En 2006, la U.S Food and Drug Administration emitió una alerta en la que advertía que Ibuprofeno puede interferir con el efecto antiagregante del AAS. Esta interacción se ha descrito en pacientes que hacen un uso continuo de este AINE y toman la forma de liberación inmediata (sin cubierta entérica) del AAS.

Como puede darse potencialmente con otros AINE, se recomienda evitar la asociación AINE+AAS y, en casos estrictamente necesarios, someter al paciente a una estrecha vigilancia.

http://www.fda.gov/CDER/Drug/InfoSheets/HCP/ibuprofen_aspirinHCP.htm

http://www.fda.gov/CDER/Drug/InfoSheets/HCP/ibuprofen_aspirinHCP.htm

Todos los coxibs están contraindicados

en pacientes con enfermedad isquémica

cardíaca, hayan presentado un accidente

isquémico cerebral, tengan insuficiencia

cardíaca de grado II-IV o enfermedad

arterial periférica.

Debe prestarse especial precaución si los

pacientes presentan factores de riesgo

cardiovasculares como hipertensión arterial,

hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son

fumadores

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE

LOS AINE

Insuficiencia cardíaca y AINES

Incremento de riesgo de IC en:

Ancianos (RR=1.3;IC95% 1.1-1.6)

Pacientes con IC establecida (RR=8.6, IC95% 5.34-13.84)

Tratamiento con antihipertensivos (RR=3.76; IC95% 2.7-5.24)

Otros: Diabéticos IR

National Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS. 2006.. Am J Epidemiol 2006;164:881–889.

Nefrotoxicidad y AINES

Los nuevos consumidores de AINE tienen un mayor riesgo de IRA (RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto a los no expuestos

duplicándose el riesgo durante el primer mes de tratamiento con cualquier AINE y cuadruplicándose con el uso de AINE de más de una categoría

Schneider V, Le´vesque LE et al. Association of Selective and Conventional Nonsteroidal Antiin.ammatory Drugs with Acute

Renal Failure: A Population-based, Nested Case-Control Analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881–889. DOI: 10.1093/aje/kwj331.


Medicamentos




Contraindicación


Duplicidad



Incumplimiento

Interacciones




Otros

CASO CLINICO

Mujer de 57años con antecedentes de

hipertensión, dislipemia, polineuropatía

hereditaria, sacroileítis bilateral y dispepsia; en

tratamiento crónico con atorvastatina, lactato

de magnesio, oxcarbazepina, cleboprida más

dimeticona y esomeprazol

doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014

CASO CLINICO

Desde 10días antes el tratamiento crónico

incluía bisoprolol y Dorken® (clorazepato

dipotásico, y clorhidrato de piridoxina) por

crisis hipertensiva y ansiedad; a los 2 días de

tratamiento apareció un cuadro de lesiones

cutáneas con edema, eritema y prurito en las

extremidades y el escote.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Tras suspender el bisoprolol y el Dorken® los

síntomas mejoraron. A los 2 días se

reintrodujo el bisoprolol por una nueva crisis

hipertensiva, con reaparición del mismo

cuadro cutáneo a las 24h, en la misma

localización pero con mayor intensidad y

extensión de las lesiones.

CASO CLINICO

Ante la sospecha de RAM a bisoprolol, se decidió

retirarlo de nuevo, y se pautó tratamiento con

antihistamínicos y corticoides orales con una mejoría

progresiva de las lesiones. A los 22 días se objetivó la

persistencia de lesiones residuales en ambas

extremidades inferiores y se dispuso del resultado de

la biopsia realizada, cuya histopatología era

compatible con EFM

doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014

CASO CLINICO

¿Porque es una RAM a

Bisoprolol?

¿Qué debemos hacer?

CASO CLINICO

Las RAM más frecuentes del bisoprolol son

náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, fatiga,

mareo, cefalea, frialdad periférica y

entumecimiento de extremidades. Aunque raras,

se han descrito prurito, rubefacción y erupción

cutáneos, y en casos aislados, psoriasis y alopecia

CASO CLINICO

Según el algoritmo de causalidad del Sistema

Español de Farmacovigilancia, existe una relación

de plausibilidad definida entre la toma de bisoprolol

y la aparición del EFM:

Secuencia temporal compatible;

Mejoría con la retirada del fármaco

Reexposición positiva, y

No hay evidencia de causa alternativa que

justifique la reacción adversa.

CASO CLINICO

Se deben notificar todas las RAM desconocidas o

anecdóticas, ya que lo que no se conoce no se

diagnostica, y con la notificación se permite conocer

mejor el perfil de toxicidad de un medicamento

determinado.

El diagnóstico precoz evita daños al paciente y gastos

injustificados

CASO CLINICO

Como notificar RAM

Farmacovigilancia:

Actividad de salud pública que tiene por objeto

la identificación, cuantificación, evaluación y

prevención de los riesgos asociados al uso de

los medicamentos una vez comercializados

CASO CLINICO

Como notificar RAM

CASO CLINICO

Qué y como notificar

CASO CLINICO


• Deben de notificarse TODAS las sospechas de RAM

asociadas a cualquier tipo de medicamento (prescripción

o publicitarios), incluyendo vacunas, radiofármacos,

plantas medicinales, fórmulas magistrales y

medicamentos homeopáticos.

• TODAS las notificaciones GRAVES de cualquier

fármaco.

• TODAS las notificaciones que contienen RAM

inesperadas

• TODAS las notificaciones por medicamentos de

reciente comercialización

CASO CLINICO


CASO CLINICO


https://ws027.juntadeandalucia.es/cs/farmacovigilancia/notifica.asp

El propósito fundamental de un sistema de notificación es aprender de la experiencia.

existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y analizan.

Un Sistema de Notificación hace referencia a un proceso de mejora mediante diseños de estrategias preventivas que minimicen los sucesos adversos.

Estrategias:

Notificación de eventos adversos

Prescripción adecuada de fármacos: un abordaje

en 8 pasos.

Evaluar y definir claramente el problema del paciente.

Especificar el objetivo terapéutico,

Seleccionar el tratamiento farmacológico apropiado,

Iniciar el tratamiento con los detalles apropiados y considerar tratamientos no farmacológicos,

Dar información, instrucciones y precauciones,

Revisar el tratamiento regularmente

Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir

Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los errores de prescripción


Medicamentos




Contraindicación


Duplicidad



Incumplimiento

Interacciones




Otros

Cuidado con nombres similares en

prescripciones manuales

Seguridad en el uso de

medicamentos Usar medicamentos seguros y diseñar

sistemas de utilización de medicamentos

seguros, provistos de medidas necesarias

para reducir al máximo los errores o

garantizar que, si estos ocurren, no

alcancen y llegue a causar daño a los

pacientes

Seguridad es:

Reducir el riesgo de daño innecesario

asociado a la atención sanitaria a un

mínimo aceptable mediante nuestra

capacidad para:

Implantar prácticas seguras explorando

nuevas fórmulas

Desarrollando modos que permiten

aprender de la experiencia

Compartiendo progresos y mejoras

Castillo de Santa Catalina, Jaén Muchas gracias por su atención

seguridad del paciente. el problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el...

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