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Arte y ciencia en la deprescripción de medicamentos

Enrique Gavilán Moral.

Médico de Familia. Responsable de Investigación e Innovación, Laboratorio de

Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, polimedicado.com. Área

Salud Plasencia. Servicio Extremeño de Salud.

Correo electrónico: enrique.gavilan@yahoo.es

RESUMEN

La deprescripción, o deconstrucción de la prescripción, es el proceso de

desmontaje de la prescripción de medicamentos de una persona por medio de

la revisión y análisis de ésta, que concluye con la modificación de dosis,

sustitución o eliminación de unos fármacos y la adición de otros. Su desarrollo

pretende básicamente resolver las tensiones y contradicciones entre dos pares

de interrogantes, como son: 1) ¿es la expectativa de vida de esta persona

(determinada por el pronóstico y la evolución natural de la enfermedad) menor

que el tiempo que tarda el medicamento en obtener un beneficio clínico

relevante?, y 2) ¿son congruentes las metas de la atención sanitaria

(determinados por la comorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida) con

los objetivos de la prescripción-deprescripción? La validez de la deprescripción

está fundamentada en argumentos científicos y éticos. Desconocemos la

utilidad y seguridad de muchos de los tratamientos farmacológicos que siguen

las personas de edad avanzada, ancianos frágiles o enfermos terminales.

Otros producen efectos adversos molestos y potencialmente graves, a la vez

que poseen dudosas ventajas. Por tanto, en determinadas ocasiones su

retirada pudiera estar justificada, siendo de una manera sustancial seguro

2

hacerlo. El papel de coordinación y conciliación de la medicación que tiene el

médico de familia, unido a su visión integral y holística, es fundamental para

llevar a cabo el proceso de deprescripción de una manera segura y aceptada

por todos.

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La cuestión difícil de responder no es por qué los médicos utilizan tanto la tecnología o por qué

los pacientes no la desean menos que ellos, sino por qué es tan difícil dejar de utilizarla, aun

cuando el bienestar del enfermo y el simple sentido común parezcan requerir precisamente

eso.

David Callahan. Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece. Madrid:

Triacastela; 2004.

Francisca tiene 90 años. Dedicó toda su vida a ser ama de casa y no

tiene estudios. Es viuda y vive con su hija mayor, que es su

cuidadora. La situación socioeconómica de ambas es baja. Padece

de hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensión sin

afectación de órganos diana, salvo enfermedad renal grado III.

Posee una prótesis en la rodilla derecha, y presenta múltiples

limitaciones físicas por una artrosis de cadera, problemas visuales

por degeneración macular, incontinencia urinaria grave y

dependencia moderada a actividades instrumentales y básicas,

motivos por los que está inmovilizada. Toma diariamente

trimetazidina 20 mg, carbonato calcio/colecalciferol 1500 mg/400 UI,

valsartán/hidroclorotiazida 80 mg/12,5 mg, rosuvastatina 10 mg y

pantoprazol 20 mg.

Rosario es una paciente de 81 años que viene desplazada desde

otra ciudad para volver al pueblo donde nació. Vive con su marido,

de igual edad que ella. Es hipertensa y en ocasiones ha tenido

episodios de ictus isquémicos, a consecuencia de una fibrilación

auricular permanente, que no le han dejado secuelas. Hace 2 años

se le diagnosticó de demencia mixta (vascular y Alzheimer). En los

4

últimos meses ha tenido cuadros de dolor abdominal; hace 4

semanas se le ha diagnosticado un colangiocarcinoma. Desde

entonces su demencia ha evolucionado rápidamente, presentando

trastornos del comportamiento e insomnio, motivo por el que su

marido me demanda “tranquilizantes”. El cirujano no cree posible

tratar el tumor en el estado en que está Rosario. Toma diariamente 9

clases de medicamentos por vía oral: donezepilo 10 mg, memantina

20 mg, trimetazidina 20 mg, acenocumarol 4 mg, ácido

acetilsalicílico 100 mg, omeprazol 20 mg, carvedilol 6,25 mg,

telmisartán 80 mg y diazepan 10 mg, y semanalmente ibandronato

150 mg.

Francisca y Rosario tienen en común varias cosas. Ambas son personas

mayores, tienen una salud precaria con relativa mala calidad, no albergan

muchas expectativas de vida, padecen muchas enfermedades crónicas para

los que toman muchos medicamentos y presentan cierto nivel de discapacidad

y de dependencia. Dados los cambios demográficos y los avances médicos y

tecnológicos de las últimas décadas, este tipo de situaciones son cada vez más

frecuentes. Sin embargo, en muchas ocasiones se dan circunstancias

paradójicas en este tipo de personas, como el uso de medicación preventiva de

acción a largo plazo o fármacos que potencialmente pueden ocasionar daños

prevenibles. Ante situaciones como éstas se requiere de un replanteamiento

del esquema terapéutico en aras de una atención sanitaria más sensata,

adaptándose además así a los deseos y necesidades de los pacientes que

están en sus últimas etapas de la vida. En este contexto nace la

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deprescripción, como intento de reconsiderar los objetivos de la práctica clínica

en la atención a este tipo de pacientes.

1. ¿Qué es y cómo llevar a cabo la deprescripción de medicamentos?

a. ¿Qué es la deprescripción?

La deprescripción de medicamentos es un proceso de desmontaje de la

prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y

ambigüedades. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-

deprescripción), que necesariamente debe adaptarse a cada persona y

circunstancia, y que concluye con la reducción de dosis, sustitución o

eliminación de unos fármacos y la adición de otrosi. Los condicionantes para

poder llevarla a cabo de una forma segura y aceptada por todos son la

disponibilidad de evidencias científicas sobre la utilidad de un medicamento

(balance beneficios/riesgos), la funcionalidad física y social, calidad de vida,

comorbilidad y preferencias del paciente, los factores farmacológicos de los

medicamentos (farmacodinámica y farmacocinética, indicaciones y

contraindicaciones, interacciones) y los factores no farmacológicos (contexto

social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario,

expectativas, relación médico-paciente)ii.

b. ¿En qué consiste?

La deprescripción consiste en una serie de fases que se esquematizan en la

figura 1. Lo primero es disponer de un listado fiel de la medicación que toma el

paciente. En muchas ocasiones, lo que el médico de familia cree que toma el

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paciente no siempre se corresponde con lo que éste dice tomar, siendo alto el

grado de discrepancia entre ellos.

Para determinar qué medicamentos son susceptibles de ser modificados es

preciso valorar al paciente y todo lo que a éste rodea. Las decisiones sobre

cómo llevar a cabo la deprescripción dependen básicamente de resolver las

tensiones y contradicciones entre dos pares de interrogantes, como son: 1) ¿es

la expectativa de vida de esta persona (determinada por el pronóstico y la

evolución natural de la enfermedad) mayor que el tiempo que tarda el

medicamento en obtener un beneficio clínico relevante?, y 2) ¿son congruentes

las metas de la atención sanitaria (curación, cuidados, prevención primaria,

secundaria, terciaria o cuaternaria), determinados por la valoración de grado de

comorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida, con los objetivos de la

prescripción-deprescripción (por ejemplo, pasar de un escenario de prevención

a largo plazo a tratamientos meramente sintomáticos)? También es preciso

evaluar el grado de adherencia a los tratamientos, los deseos del paciente de

abandonar o mantener o iniciar otros nuevos fármacos, sus expectativas y

experiencias previas, así como su contexto sociofamiliar. Existen en la literatura

multitud de métodos para identificar medicamentos inapropiados en los

ancianos: los más usados son los de Beers y los STOPPiii. Sin embargo, estos

métodos no valoran las características particulares de cada paciente, obviando

además los aspectos clínicos y psicosociales.

La última fase, la de seguimiento clínico y farmacoterapéutico, tiene como

misión principal detectar y evitar las complicaciones derivadas de la

deprescripción, como la reaparición o agravamiento de la enfermedad de base,

y evaluar el grado de adhesión y aceptación de las recomendaciones. Para

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incrementar el grado de confianza del paciente en el proceso de deprescripción

es fundamental que dichos cambios se realicen de forma gradual y que el

seguimiento sea estrecho, sobre todo al comienzo (que es cuando suelen

aparecer los principales problemas), manteniendo una actitud de “puerta

abierta”, involucrando activamente al paciente o su cuidador en las decisiones

y aclarando que ningún cambio es irreversibleiv.

c. ¿En qué se basa?

La polimedicación, definida como el uso de más medicamentos de los

clínicamente indicados o de fármacos inadecuados, o bien como el consumo

de más de un número determinado de fármacos (generalmente 5), se ha

constituido en las últimas décadas como un problema de salud pública de

primer orden. Su alta prevalencia y sus consecuencias van más allá de lo

puramente asistencial (tabla 1)v , lo que justifica que se tomen medidas que

impliquen la política sanitaria y los niveles de macro, meso y microgestión.

Además de lo anterior, los fundamentos en los que se basa la deprescripción

son básicamente científicos y éticos.

Paradójicamente, aunque el consumo de fármacos es mayor en los ancianos,

éstos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos (EC). La

situación es aún más elocuente para las personas con enfermedades

terminales, comorbilidad múltiple, fragilidad o inmovilidad, que suelen estar

sistemáticamente excluidos de los ECvi. Al tener dichas personas peor

pronóstico, los resultados de los EC tienen a sobreestimar los beneficios e

infravalorar sus posibles riesgos, disminuyendo al mismo tiempo su

aplicabilidad a la población anciana ambulatoria real. Consecuentemente, las

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guías clínicas no suelen recoger aspectos relacionados con la situación

habitual de muchos ancianos, centrándose sobre todo en emitir

recomendaciones para personas más jóvenes, con menos carga de morbilidad,

menor uso simultáneo de fármacos y mayor homogeneidadvii.

Pongamos el ejemplo de la estatina de Francisca. Su justificación nace de un

solo EC, que fue interrumpido prematuramente, y de un análisis post hoc de

dicho estudio sobre un subgrupo de pacientes en prevención primaria por

encima de 70 añosviii. Tanto los análisis de subgrupos como los ensayos

prematuramente interrumpidos tienden a sobreestimar los beneficios de la

intervención terapéuticaix.

El único EC con estatinas realizado íntegramente en pacientes ancianos (entre

70 y 82 años) no incluye pacientes como Francisca, ya que la enfermedad

renal crónica moderada y la inmovilización son motivos de exclusión de este

ensayo. El estudio revela que en aquellos que no han tenido previamente

eventos cardiovasculares, como es el caso de nuestra paciente, no hay

beneficio clínico evidentex. Considerando globalmente todos los pacientes del

ensayo, aunque disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular, la mortalidad

total no se ve modificada. En un análisis posterior de ese EC, Mangin y cols.

argumentan que el descenso en la mortalidad cardiovascular se ve

compensada por un aumento de la probabilidad de morir por otras causas,

entre ellas cáncerxi. Las estatinas conseguirían en los ancianos, pues,

simplemente cambiar la causa de muerte, pero no evitarla.

Por otro lado, el uso de antihipertensivos está muy extendido entre la población

mayor, entre ellos nuestros dos pacientes. Recientemente, un ensayo clínico

realizado exclusivamente en ancianos por encima de 80 años, el estudio

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HYVET, que fue precozmente parado, demostró que la indapamida disminuía

significativamente la mortalidad por cualquier causaxii. Sin embargo, la

relevancia clínica del resultado obtenido para este objetivo es baja (el NNT

para este objetivo es de 46, oscilando –intervalo de confianza- entre 24 y 637),

y los beneficios no se ha visto corroborados en un reciente metanálisis que

incluye el estudio anteriorxiii. Pero su principal debilidad radica en que dicho

estudio excluye a ancianos como Francisca o Rosario, al tener como criterios

de exclusión las personas con demencia, las inmovilizadas, las que padecen

de enfermedad renal o las que están en situación terminal.

Además, cifras de presión arterial cercanas a las propuestas como objetivo en

estudio HYVET se han visto asociadas en personas por encima de 85 en

estudios de cohortes de base poblacional a mayor mortalidadxiv, así como a

efectos adversos de intensidad suficiente como para cambiar, suspender o

bajar sus dosisxv. En una revisión sistemática se analizó qué efecto podría

tener la retirada de antihipertensivos en las personas hipertensas por encima

de 65 añosxvi. Se observó que entre el 20-85% de los sujetos permanecían

normotensos o no requirieron reintroducir el antihipertensivo al cabo de un

periodo que oscilaba, según estudios, entre 6 meses y 5 años, sin que se

incrementara la mortalidad por ese motivo. Sólo la retirada de los diuréticos

pudiera ser menos segura, al aumentar de forma relevante la presión arterial y

estar asociado a un agravamiento de los síntomas de insuficiencia cardíacaxvii.

Por tanto, el tratamiento antihipertensivo en persona de edad avanzada

produce en muchas ocasiones efectos adversos y posee dudosos beneficios,

no conociéndose si dicho beneficio pudiera ser aplicable a ancianos terminales

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o frágiles, y su retirada pudiera estar justificada en muchos casos, siendo de

una manera sustancial seguro hacerlo.

Otro ejemplo podrían ser los bifosfonatos. Estos medicamentos, cuya

indicación es, de forma genérica, el tratamiento de la osteoporosis

postmenopáusica, no han demostrado evitar de forma significativa las fracturas

de cadera cuando se usan en prevención primaria en mujeres por encima de

80 añosxviii. Además, al menos en los cinco primeros años tras la retirada del

bifosfonato no parece aumentar el riesgo de fracturas de caderaxix. Teniendo en

cuenta que la supervivencia al cabo de ese tiempo en personas con el nivel de

fragilidad que presenta Rosario está en torno al 25 %xx, no parece del todo

improcedente retirar el ibandronato, sobre todo teniendo en cuenta sus

potenciales efectos adversos cuando el uso es prolongado (osteonecrosis,

fracturas patológicas, cáncer esofágico, etc.). Similares argumentos se pueden

aplicar a la memantina, el donezepilo y el acenocumarol en pacientes como

Rosarioxxi.

La deprescripción tiene además justificaciones éticas (figura 2). Como hemos

visto anteriormente, el beneficio de diversos tratamientos en ancianos es

cuando menos controvertido (dudosa beneficiencia) y produce en ocasiones

daños evitables (maleficiencia). La autonomía se ve habitualmente limitada por

los problemas cognitivos, pero los que logran expresar sus preferencias

muestran deseos que en ocasiones chocan frontalmente con las

recomendaciones clínicas, siendo generalmente más sensibles a la posibilidad

de que los fármacos preventivos produzcan efectos adversos que a sus

potenciales beneficiosxxii. Por último, el ideal de no discriminar a las personas

ancianas ofreciéndoles las mismas oportunidades terapéuticas que a los más

11

jóvenes (justicia social) puede ocasionar un trasvase importante de recursos

que pudieran mermar la sostenibilidad del sistema sanitario (justicia

distributiva).

d. ¿Cómo deprescribir?

Podríamos hablar de dos estrategias diferentes. La tipo “poda” trataría de

reconsiderar en un paciente concreto su régimen terapéutico, discontinuando lo

innecesario y añadiendo lo necesario de una forma individualizada según el

estado del paciente y su expectativa de vida. Esta táctica suele apoyarse en el

uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones, basándose en criterios

de necesidad (confrontación de la indicación del medicamento con las

necesidades clínicas del paciente y las metas de la atención sanitaria) y de

efectividad-seguridad (balance beneficios/riesgos), al tiempo que tienen en

consideración la expectativa de vida y el tiempo que el medicamento tarda en

alcanzar su beneficio. Dicha aproximación ha demostrado reducir el número de

medicamentos, el volumen de derivaciones a urgencias e incluso la mortalidad

respecto al grupo control, sin afectar a la calidad vida ni el estado mental ni

provocar efectos adversos relevantesxxiii. Sin embargo, al tratarse de estudios

preliminares no exentos de sesgos importantes no podemos asegurar con

rotundidad que esta estrategia sea recomendable.

El otro modelo de deprescripción podríamos nombrarlo con el símil de la “tala

selectiva”. Se trataría de, una vez conocido que un fármaco determinado es

inapropiado para su uso en una población concreta, revisar uno a uno a todos

esos pacientes para identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego en

consecuencia. Este tipo de intervenciones también suele ser útil para retirar

12

medicamentos inapropiadosxxiv, siendo además más factible que el anterior por

consumir menos tiempo y ser más eficiente, pero al mismo tiempo tiene menos

en cuenta al contexto individual y sociofamiliar.

Volviendo a nuestros casos, Rosario es una candidato idónea para una “poda

de medicamentos”, puesto su estado de salud y su expectativa de vida se ha

modificado, y por tanto determinados medicamentos probablemente han

dejado de tener sentido o lo van a dejar de tener en breve (memantina,

telmisartán, acenocumarol, donezepilo, ibandronato) y otros (por ejemplo,

opioides para el dolor abdominal) muy posiblemente comenzarán a ser

necesarios a partir de este momento. Francisca también es candidata a la

deprescripción tipo poda, pero fue detectada inicialmente tras rastrear

selectivamente en las bases de datos de la historia clínica aquellos ancianos

por encima de 80 años que, estando en prevención primaria cardiovascular,

estaban tomando estatinas (deprescripción tipo “tala selectiva”); tras analizar

en detalle su historial se puede ver que otros fármacos eran también

susceptibles de ser eliminados o sustituidos (trimetazidina, valsartán,

pantoprazol).

e. ¿A quién?

La deprescripción típicamente es un proceso que se adapta y justifica de una

forma más adecuada y aceptada en los pacientes que se encuentran en una

situación terminal. Por extensión y por los mismos motivos, puede ser aplicable

a ancianos frágiles, cuya expectativa de vida es corta en la mayoría de los

casos 20. Sin embargo, si consideramos que la deprescripción debe y puede

ser un proceso que acompañe siempre a la prescripción, cualquier momento

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puede ser bueno, sobre todo cuando se van acumulando medicamentos en el

régimen terapéutico, ante cambios clínicos relevantes o situaciones vitales que

modifiquen la percepción y actitud de la persona ante los medicamentosxxv.

f. ¿Por quién?

Básicamente, podríamos considerar dos tipos de deprescripción en cuanto a

quién es el responsable de llevarla a cabo. Distinguimos así de deprescripción

realizada por agentes externos (generalmente farmacéuticos o geriatras), o por

profesionales “de cabecera” (médicos de familia y enfermeras comunitarias).

Los primeros consiguen mayor objetividad en sus evaluaciones, mientras que

los segundos aportan una visión más integral y son mejor aceptados por parte

de los pacientes, ya que la accesibilidad y la longitudinalidad propias de la

Atención Primaria favorecen el establecimiento de una relación de confianza.

En otras ocasiones, son los equipos multidisciplinares los que pueden hacerse

cargo del proceso.

g. ¿Qué riesgos, barreras y amenazas hay? (Tabla 2)

Para asegurar que la deprescripción es aceptada por el paciente y no conduce

a riesgos innecesarios es preciso tener un conocimiento amplio de los

medicamentos y del paciente y su contexto. En primer lugar, saber manejar

bien los fármacos, sus propiedades, precauciones de uso y los problemas que

pudiera acarrear su discontinuación es imprescindible1. Sin embargo, existen

muy pocos estudios que evalúen la seguridad de la retirada de medicamentos,

por lo que el ars medica y la prudencia son los que guían habitualmente la

práctica clínica. Por su parte, conocer el significado del medicamento por parte

14

del paciente y su experiencia del proceso es primordial, ya que en muchas

ocasiones descubrimos que la falta de adhesión al proceso de deprescripción

esconde miedos y vivencias desagradables4,xxvi.

15

FIGURAS Y TABLAS

Figura 1: Fases de la deprescripción de medicamentos.

Adaptado de 1.

16

Figura 2: Fundamentos éticos de la deprescripción.

ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado. Modificado de 6.

17

Tabla 1: Consecuencias de la polimedicación y del uso de medicamentos

inapropiados

Consecuencias clínicas

Disminución adherencia terapéutica

Efectos adversos a los medicamentos

Interacciones fármaco-fármaco y medicamento-enfermedad

Riesgo de hospitalización, de prolongación de la misma y de

reingreso

Riesgo de caídas y de lesiones provocadas por las mismas

Disminución funcionalidad física

Deterioro calidad de vida relacionada con la salud

Aumento de la morbilidad

Aumento de la mortalidad

Consecuencias legales

Responsabilidad civil en caso de daños resarcibles

Responsabilidad penal por imprudencia o dejación de funciones que

ocasionen daño a la vida o a la integridad física

Consecuencias éticas

Deterioro relación clínica

Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria

Consecuencias sociales

Alteraciones en el rol y fundones sociales del individuo

Consecuencias económicas

Gastos directos: Gasto farmacéutico (hospitalario y por receta),

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consultas y hospitalizaciones por efectos adversos, pruebas

diagnósticas, etc.

Costes sanitarios no directos: cuidados y adaptaciones domiciliarias

por discapacidades

Costes indirectos: productividad perdida asociada al daño producido

por los medicamentos

Costes intangibles: daño moral, disminución calidad vida, deterioro

bienestar, etc.

Consecuencias en la política sanitaria y en la salud pública

Medidas legislativas y administrativas

Políticas y planes de salud

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Tabla 2: Riesgos, barreras y amenazas asociadas a la deprescripción

Riesgos

Aparición de efectos indeseables

Agravamiento proceso de base

Barreras

Barreras del propio sistema sanitario y de la sociedad

o Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente

la continuidad de las prescripciones

o Guías clínicas y protocolos intervencionistas

o Sistemas de salud impersonales, escaso patient-centredness

o Prescripción inducida

o Sobremedicalización y mercantilización de la salud

o Prescripción, íntimamente asociada a acto clínico

o Múltiples profesionales involucrados en la atención sanitaria de un

mismo paciente

Barreras del médico

o Inercia sobreterapéutica

o Educación médica centrada en el medicamento

o Falta de destrezas para cambiar actitudes

o Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros

facultativos

Barreras en la relación médico-paciente

o No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente/familia

o No tener en cuenta perspectiva del paciente

Barreras del paciente

o Percepción de abandono

o Miedos, vivencias pasadas desagradables

o Resistencias a abandonar medicamentos que vienen tomando largo

tiempo

Amenazas y debilidades

Discriminación por la edad

Dificultades para determinar si un paciente realmente está en sus últimas

etapas de la vida

20

Paternalismo o asimetría en la toma de decisiones

Olvidar los aspectos no farmacológicos de la medicación

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