polimedicación cómo evitarla y enfrentarla

@enriquegavilan médico de familia

Laboratorio Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud 5 septiembre 2014

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ÍNDICE

• CONCEPTO

• DETERMINANTES

• CONSECUENCIAS

• EVALUACIÓN

• MANEJO

Concepto •  Aproximación cualitativa [más aceptada] Algún medicamento no indicado o inadecuado •  Aproximación cuantitativa [más fácil y objetiva]

–  2-4 fármacos – >5 fármacos: validez predictiva – > 10: gran riesgo RAM – Solo fármacos crónicos – Contar OTC, tópicos, colirios y terapias complementarias

Polimedicación en Colombia

54% población institucionalizada > 65 años Bogotá 72% población ambulatoria > 65 años hospital público

1º nivel Bogotá; uso de fármacos potencialmente inapropiados en 21,5% ancianos

76% población representativa de > 65 años barrios marginales ciudad de Sincelejo

87,5% población ingresada hospital privado; polimedicación, factor riesgo hospitalización prolongada (OR 4.3 [1.4-13])

Cuadros RF. Tesis Doctoral. Universidad Nacional Colombia, 2013 Holguín E, Orozco JG. Rev Salud Pública (Bogotá). 2010;12:287-99 Villareal G, Month E. Salud Uninorte (Barranquilla). 2012;28:75-87

Ochoa AC, Molina JP. Trabajo de grado. Universidad La Sabana, 2013

Determinantes

Sanidad

Entorno

Sujeto

Determinantes

Determinantes

SUJETO •  Mujeres •  Mayores de 75 años •  Comorbilidad crónica.

Complejidad. Heterogeneidad •  Dependencia •  Pobre autopercepción en salud

ENTORNO SOCIOFAMILIAR •  Viudedad/Soledad •  Ruralidad •  Escasos recursos/

pobreza •  Bajo nivel educativo

SISTEMA SANITARIO •  Medicina Basada Evidencia. Seguidismo acrítico protocolos y guías

•  Fragmentación asistencia •  Múltiples prescriptores

•  Múltiples farmacias •  Hospitalización/Institucionalización

Consecuencias

Cascadas maliciosas

Amalia

Evaluación

•  Biomédica: función cardíaca, renal, hepática, expectativas de vida

•  Funcional: función física, perceptiva y cognitiva •  Psicosocial: emocional, familiar y social •  Subjetividad: expectativas/Actitudes/Vivencias •  Adherencia terapéutica •  Conciliación y discrepancias •  Adecuación terapéutica

Evaluación

•  Biomédica: función cardíaca, renal, hepática, expectativas de vida

•  Funcional: función física, perceptiva y cognitiva •  Psicosocial: emocional, familiar y social •  Subjetividad: expectativas/Actitudes/Vivencias •  Adherencia terapéutica •  Conciliación y discrepancias •  Adecuación terapéutica

Sanidad

Entorno

Sujeto

Adecuación farmacoterapéutica

explícitos Listados fármacos

inapropiados Ej.: Beers, STOPP-

START

[+ fiables + fáciles]

implícitos Valoración clínica

Ej.: Medication Apropriateness Index

[+ validos + información]

Manejo

macro

meso

micro

MACRO Política, Regulación y Economía

Políticas que afectan a la polimedicación

•  Mecanismos de regulación mercado farmacéutico, aprobación y financiación fármacos

•  Sistemas de precios de referencia •  Marcas, genéricos y prescripción principio activo •  Sistemas incentivación prescripción •  Prescripción en disciplinas no médicas •  Políticas de Uso Racional Medicamento •  Decisiones sobre copago farmacéutico •  Políticas intersectoriales (educación, cultura,

deportes, asistencia social)

Políticas que afectan a la polimedicación

Estrategia Estado-CCAA atención y mejora calidad pacientes crónicos polimedicados España

70 millones € entre 2009-2011 1.  Control y seguimiento de tratamientos 2.  Ayuda al cumplimiento 3.  Control eficacia y eficiencia tratamientos 4.  Detección efectos adversos y errores medicación 5.  Educación sanitaria 6.  Prevención acumulación fármacos sin usar

Inf Ter Sist Nac Salud. 2009;33:28

MESO Gestión Clínica

recursos humanos

Profesionales involucrados •  Médicos y enfermeras •  Farmacéuticos •  Fisioterapeutas •  Trabajadores sociales •  Terapeutas ocupacionales •  Auxiliares de ayuda a domicilio

Individuos

Equipos multidisciplinares (1)

Gnjidic D, et al. Clin Geriatr Med. 2012;28:237–53

Equipos multidisciplinares (2)

Gnjidic D, et al. Clin Geriatr Med. 2012;28:237–53

tecnológicas

Artilugios

•  Historia clínica electrónica •  Receta electrónica •  Sistemas de ayuda toma decisiones •  Sistemas de recuerdos •  Social media •  Telemedicina •  Pastilleros “inteligentes”

formación-información

Formación Información

•  Materiales educativos impresos •  Sesiones, seminarios, cursos,

conferencias y talleres •  Sesiones clínicas con “expertos” •  Líderes de opinión •  Formación interprofesional •  Feedback y auditorías

En resumen

Kaur S, et al. Drugs Aging.

2009;26:1013-28

It is unclear if interventions to improve appropriate polypharmacy, such as pharmaceutical care, resulted in a clinically significant improvement; however, they appear beneficial in terms of reducing inappropriate prescribing and medication-related problems

Paterson SM, et al. Cochrane Database

Syst Rev. 2012;5

MICRO Desde la consulta

prudencia

Principios Generales Prescripción Prudente

1.  “Piensa más allá de los medicamentos” 2.  “Practica una prescripción más estratégica” 3.  “Aproxímate a los nuevos medicamentos y

a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”

4.  “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“

5.  “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40

contexto

Habilidades cognitivas ¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentos correctamente y para entender sus propiedades básicas? Estado emocional ¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que le impida tomar decisiones? Situación económica del paciente ¿Puede costearse el paciente la asistencia sanitaria y sus medicinas?

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33

Prescripción contextual (1)

Accesibilidad a los cuidados sanitarios ¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centro de salud? ¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias? Soporte social ¿Quién o quiénes cuidan de el paciente? Actitudes ante la enfermedad ¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas? ¿Se siente enfermo? Creencias culturales ¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco?

Prescripción contextual (2)

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33

Deprescripción

  desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades

  proceso de adaptación

  proceso singular

  reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros

Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7

Fases deprescripción

Gavilán E, et al.

AMF. 2012;8:4

26-33

enrique.gavilan@yahoo.es