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Cuerpo Extraño: Nariz/ Oídoy Epistaxis

Edinson Montero CruzCódigo: 100250562012

VII semestre de Medicina /B 2015U.T

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Cuerpo Extraño (CE): Nariz /Oído

Generalidades

Cualquier elemento cuya presencia NO sea habitual en Nariz u Oído

Consulta Habitual en la práctica Clínica diaria

Fácil Dx y mínima complejidad en su resolución

Niños y Ptes Psiquiátricos

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CE en Nariz

Epidemiología

• Pronta Id- Evitar riesgos y complicaciones• Más frecuente en : Fosa Nasal Derecha• Rinolito (Años)

Causas:

• Accidente Laboral y agresividad• Iatrogenia • CE animado- Trópicos

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Dx por Anamnesis

Cuadro Clínico

Obstrucción Nasal

Rinorrea purulenta y fétida

Epistaxis (Tx-Manipulación)

Dolor, silbidos, ronquidos.

Especialmente UNILATERAL

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Dx por Anamnesis

Ubicación Días:

Difícil ver por el Edema de

mucosa

Para ver: Tetracaína 2% y Adrenalina (1/100000)

Generar: Anestesia Local

y Vasoconstricció

n

Ubicación Reciente: Entre el Septum y el cornete inferior, en la

mitad anterior de la fosa nasal

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Métodos Diagnósticos

Observación directa

Rinoscopia Anterior

Rayos X: Radiopaco, refringente, Notorio

Rinolitos- TAC

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Pilas Alcalinas en Fosas Nasales

Destrucción tisular:• Necrosis

profunda y rápida (<1h)

Consecuencias:• Perforación

septal• Necrosis del

cornete inferior• Pansinusitis

Secuelas:• Rinitis atrófica• Sinequias• Deformidad de la

Pirámide nasal

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Diagnóstico Diferencial

Niño

Supuración fétida unilateral

Tumor

Atresia coanal unilateral

Adulto

Supuración con obstrucción nasal y cacosmia

Sinusitis de origen dentario

Tumor sobreinfectado

Sífilis

Cirugía nasosinusal previa

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Manejo

3.Revisión endoscópica de fosas nasales

Anestesia general: Poca colaboración, Localización posterior y patología nasal.

1.Sonarse la nariz obturando la fosa nasal libre

2.Extracción Instrumental

con sondas Anguladas de

extremo dilatado y redondeado

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Manejo: Extracción mecánica

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CE OídoTipos de CE

Inorgánicos (+frecuentes)

Metal, plástico, cristal, algodón, arena, etc.

Accidental o No

Orgánicos (Cálidos-Poca higiene)

Inanimados

Semillas

Animados

Insectos

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Manifestaciones clínicas

Inorgánicos

Prurito, Dolor e

hipoacusia

Síntomas depende

n del tamaño

Dx Ocasional o porque el paciente o cercanos

sabe de la introducción

Orgánicos

Dolor, sensación de taponamiento, prurito y

otalgia

Semillas: Podrían

germinar y crecer

Insecto: Erosiones

del conducto o Tímpano

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Manifestaciones clínicas

Inorgánicos

Prurito, Dolor e

hipoacusia

Síntomas depende

n del tamaño

Dx Ocasional o porque el paciente o cercanos

sabe de la introducción

Orgánicos

Dolor, sensación de taponamiento, prurito y

otalgia

Semillas: Podrían

germinar y crecer

Insecto: Erosiones

del conducto o Tímpano

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Tratamiento

Extraer sin causar más

daño

Lavado otico con SSN

Si el tamaño es considerable o se encajona en las paredes del CAE

Extraer con Ganchitos

(Punta roma)

Si es Insecto

Previo: Gotas de Aceite,

alcohol o éter

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Tratamiento

Irrigación

Jeringa de 50 ml o Angiocateter de 20 Gauge

SSN 0,9% o Agua Tibia

Usar riñonera bajo Oído

Apunta el cateter hacia el techo del CAE

Irriga de manera Lenta 2

a 3 veces

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Consejos Importantes

No usar Irrigación

en CE que se inflen

(Esponja)

No usar Extracción mecánica

en CE friable. (Mejor

Succión o Irrigación)

Considerar otra

enfermedad (Prurito intenso en OE crónica)

Examinar siempre

Oído Contralateral y Fosa

Nasal

Si es Chicle,

pegante o adhesivo,

usa ACETONA.

No Extraer o cambiar método en

Migración de objeto hacia pared de Membrana

Sangrado excesivoEdema y Dolor

importante

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Epistaxis

2° Causa de Sangrado Humano

90% Casos origen en el área de Kiesselbach (1/3 AI del septum Nasal)

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Etiología: Causas Locales

Epistaxis Esencial Benigna

• Más Fte• Espontanea o

favorecida por manipulación, Sol, esfuerzos

• Dx es por exclusión

Procesos Inflamatorios

sinusales• Congestión

mucosa generalizada que favorece la hemorragia

Trastornos del Trofismo de la mucosa Oral

• Rinitis Seca y Rinitis atrófica

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Trastornos vasomotores nasosinusales

• Alergia y la hiperreactividad nasal

Traumatismos sobre la región

nasofacial• Accidentes o

Iatrogenos

Causas Tumorales• Malignos o

benignos de Fosas nasales y S. Paranasales

Etiología: Causas Locales

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Desviaciones Septales

• Por la desecación inducida sobre algunas zonas

Enfermedades granulomatosas

• TBC, Sifilis, Sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener

Cuerpos extraños Intranasales

Etiología: Causas Locales

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Etiología: Causas Generales

•Trastornos de hemostasia que produzca epistaxis espontanea

Enfermedades hemorrágicas

•Arterioesclerosis, HTA, Vasculopatía Diabética.

Enfermedades Vasculotensionales

•Gripe, Enf. Eruptivas, Fiebre tifoideaEnfermedades

Infecciosas

•Pubertad, Embarazo, Menstruación •Hipervascularización mucosa

Procesos Hormonales

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División de las Epistaxis

De acuerdo a Topografía

de origenAnteriores

Área de Kiesselbach

Son las más benignas y de tto más

sencillo

Posteriores

Tronco de la arteria Esfenopalatina o

sus ramas

Superiores

:Arterias Etmoidales

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Manifestaciones ClínicasHemorragias nasales

Disminución de la Volemia

Epistaxis Benigna

90% Casos

Aparición súbita de Sangre Roja

Anterior y Unilateralmente

Cede espontáneamente o con leve presión

Estado General del paciente bueno

Dx por RINOSCOPIA ANTERIOR

Epistaxis Grave

10%Casos

Intenso sangrado o reiterativo

Uni o Bilateral- Anterior y/ Posterior

Causa Hipovolemia y Altera el estado general del paciente

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Tratamiento1. Anamnesis: Descartar un

Dx de gravedad

2. Examen físico: TA, pulso,

Coloración Piel y mucosas

3. Rinoscopia Anterior y orofaringoscopia:

¿Anterior o Posterior?

4. Tto Exploratorio: Mechas con Anestésico y vasoconstrictor 5 a

10 minutos

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Tratamiento: Hemostasia Local

Procedimientos por compresión

Compresión Digital anterior• 5’ del ala de la fosa nasal• Cohibir pequeñas hemorragias del área

vascular del septum

Taponamiento Vestibular• Usado cuando la Digital no sirve• Emplea Algodón o gasas secas o

impregnadas en H2O2

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Tratamiento:Taponamiento Anterior

Espongostan: Si la hemorragia

no es muy intensa

Taponamiento con Gasa:

Hemorragias más intensas y es

más compresivo.

Esponjas de Silicona

comprimida: Aumentan de volumen al

hidratarse. Faciles de poner (Merocel)

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Tratamiento: Taponamiento Anterior

Introduce Tira de gasa seca o con

A/BAbajo hacia arribaDelante a atrás

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Tratamiento: Taponamiento Posteroinferior

Definición

Taponamiento de la rinofaringe con un paquete de

gasa

Indicaciones

Punto sangrante en región posterior de fosa nasal o

rinofaringe

No localización del punto de Origen de hemorragia

Insuficiencia del Taponamiento anterior

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1. Introduce a través de la fosa nasal una sonda

2. Se extrae la sonda a través de la boca

3. Se anuda un hilo de seda en el extremo de la sonda un paquete de gasa

4. Se tracciona suavemente desde el extremo nasal la sonda y se empuja el paquete de gasa hacia la Rinofaringe

Tratamiento: Taponamiento Posteroinferior

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Tratamiento: TaponamientosSe deben

retirar a las 48-72 h

Si persiste Hemorragia

hacer uno nuevo

Alternativa al Taponamiento posterior

con gasa: Sondas de balón hinchable simple

o doble

Se deben desinflar cada 6

h para evitar necrosis

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Tratamiento Regional: Ligadura Arterial

Ligadura de Carótida Externa

Ligadura de Maxilar interna

Por vía transnasal, transoral o

transmaxilar

Epistaxis posteriores

Ligadura de arterias Etmoidales

Epistaxis de origen superior

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Tratamiento: Embolización

Alternativa a la ligadura arterial

Episodios Refractarios

Cuando hay contraindicación de Qx

Solo hospitales 3° con buena radiología intervencionista

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Indicaciones Terapéuticas

Epistaxis Benigna

Medidas de compresión o hemostasia por coagulación

Exploración Endoscópica y Rx –Dx Etiológico

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Caso Clínico

Hombre de 23 años.

Sin Antecedentes de Relevancia

Ingresa a UCI, tras sufrir una caída de altura, con Dx de:

Tx encéfalo-craneano grave, abierto

Fx abierta de peñasco derecho

Hemoneumotórax derecho.

Contusión pulmonar derecha

Tx cerrado del hígado

fx estable de pelvis

Fx Expuesta de codo derecho y Fx de clavícula izquierda.

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Caso Clínico

Drenó cavidad pleural derecha y recibió 8 l de sangre y hemoderivados.

Durante la 1° semana evolucionó muy grave, con falla respiratoria que obligó a mantener ventilación mecánica con altas concentraciones de 02 y se fue corrigiendo gradualmente la coagulopatía que alcanzó un tiempo de protrombina del 44% y un recuento plaquetario de 37.000/mm3.

Se le trata septicemia con imipinem/cilastatin y vancomicina.

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Caso Clínico

A fines de la 2° semana se planifica modificar el apoyo nutricional parenteral por vía enteral, para la

cual se le instala una sonda nasoyeyunal de alimentación, a través de la narina derecha.

En ese momento el paciente tenía una protrombina de 71% y 102.000 plaquetas.

2 días más tarde, aun en ventilación mecánica e intubado vía orotraqueal, presenta hematemesis,

con compromiso hemodinámico y caída del hematocrito de 27% a 16%.

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Caso clínicoUna endoscopia digestiva alta

realizada en ese momento descartó el origen

gastroduodenal de la hemorragia y se hizo

evidente una epistaxis masiva.

Se efectuó taponamiento anterior y posterior con lo que se logró control temporal

de la hemorragia.

6 h más tarde el paciente sangra nuevamente y se

registran pérdidas de 1.500 ml.

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Caso Clínico

Se Realiza Angiografía vía femoral de la arteria maxilar interna derecha (Cateter femoro- cerebral) en la UCI bajo, con medio de contraste

La inyección del medio de contraste demostró extravasación en el territorio de las arterias esfenopalatinas, infraorbitaria y ramas nasales posteriores

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Caso ClínicoSe Embolizó selectivamente en dos oportunidades con micropartículas de Gelfoam (R) hasta obtener control de la hemorragia

Se mantuvo catéter in situ y se inició infusión continua con adrenalina a una dosis de 8 ng/min.

Luego de 5 h vuelve a manifestarse hemorragia, por lo que se practica nueva embolización y taponamiento nasal posterior.

Durante ese día el paciente requirió la transfusión de 6 U de GR.

2 días más tarde se retira el catéter arterial y a la semana, los tapones nasales, sin presentarse nuevos episodios de hemorragia.

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Caso Clínico El paciente continúa su evaluación intrahospitalaria lentamente favorable, hasta el alta a los 71 días de su accidente.

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Bibliografía

1. Poch Broto, J. (2006). Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial (1° ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana. Recuperado el23 de Septiembre de 2015

2. Ospina, J., Prieto, C., García, J., & Téllez, P. (2010). Guia práctica Clínica: Cuerpo extraño Nariz y Oído. Bogotá: Publicaciones Hospital San Ignacio.

3. González, C., Einersen, M., & Gutierrez, M. (2006). Embolización arterial en epistaxis. Revista otorrinolaringología, Cirugía Cabez y Cuello , 29-32.

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Muchas Gracias