c5. cuerpo extraño, fractura, epistaxis 2011
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Cuerpo Extraño Nasal
Dr. Carlos Hernández A.
Servicio Otorrinolaringología
Hospital Clínico Valdivia
Cuerpo Extraño Nasal
1-. Mayor frecuencia en niños y retardo mental.
2-. Es la localización mas frecuente de los cuerpos extraños.
3-. Generalmente propia introducción (imitación, juego, curiosidad, aburrimiento).
4-. El 85% en niños de 2- 4 años.
Cuerpo Extraño Nasal
• Puede plantear un gran desafío diagnóstico.
• Su tratamiento puede requerir bastante pericia.
Fisiología Nasal
1. Humedificación
2. Calentamiento del aire
3. Filtración
4. Olfato
5. Resonancia de voz- Fonación
Cuerpo Extraño Nasal
A-. Organicos:
1-. Vegetales: porotos, maní, lentejas, flores, yerbas, nueces, etc.
2-. Organismos vivos: insectos, miasis, parasitos.
3-. Otros: corchos, esponjas, papel higienico, tiza.
4-. Accidentes: trozos de huesos, cartilago, dientes.
Cuerpo Extraño Nasal
B-. Inorganicos:
1-. Sinteticos o plasticos: bolitas de plumavit, papel, algodón, tapas de lapiz, goma de borrar o mascar.
2-. Minerales: piedras.
3-. Metalicos: municiones, pilas, monedas.
4-. Maderas.
5-. Trozos de generos.
Cuerpo Extraño Nasal
Sintomatología:
- Obstrucción nasal.
- Rinorrea: 72%.
- Epistaxis.
- Impetigo vestibulo nasal.
- Estornudos.
- Dolor nasal.
- Epifora.
Rinoscopia Anterior Normal
1. Inspección externa: forma, laterorrinias.
2. Narinas: amplitud.
3. Piso nasal
4. Cornetes: color- tamaño
5. Meatos: Inferior- medio- superior
6. Septum Nasal: desviaciones- perforaciones- ancho.
7. Mucosa Nasal: paredes- techo
8. Coanas
Cuerpo Extraño Nasal
Rinorrea:
- Serosa, serosanguinolenta, purulenta, mucopurulenta.
- Intensa fetidez.
- Unilateral.
- Resistente a terapia antibiotica.
Cuerpo Extraño Nasal
Cuerpo Extraño Nasal
Diagnóstico:
- Antecedente.
- Sintomas y signos.
- Rinoscopia anterior.
- Rinoscopia posterior.
- Nasofibroscopia flexible.
- Imagenología: si es radiopaco. (Rx de cavum, Rx de SPN.
Cuerpo Extraño Nasal
• Diagnóstico Diferencial:
1-. Atresia unilateral de coana.
2-. Rinitis – rinosinusitis.
3-. Neoplasia maligna.
4-. Poliposis nasal.
5-. Osteoma.
Cuerpo Extraño Nasal
• Tratamiento: EXTRACCION.
Usar:
-Vasocontrictores.
-Anestesico tópico.
-Pinzas bayoneta.
-Aspiración.
-Ganchos o cucharillas curvas.
Cuerpo Extraño Nasal
• EXTRACCIÓN
Uso de anestesia general
Cuerpo Extraño Nasal
1-. Toda rinorrea unilateral, persistente, mal olor, serosanguinolenta, mucopurulenta, es un cuerpo extraño nasal hasta no demostrar lo contrario.
2-. Al tratar de extraerlo, tomar medidas para evitar que éste pase a la via aerea inferior o digestiva.
3-. Extraido el cuerpo extraño, inspeccionar otros orificios.
4-. Si la cooperación del paciente es mala recurrir a la anestesia general.
FRACTURAS NASALES
Dr. Carlos Hernández Aravena
Otorrinolaringólogo
Causas
• Agresiones
• Deportes
• Accidentes
Tipos • Aisladas
• Mixtas
Historia Clínica
• Mecanismo
• Síntomas locales ( Dolor, epistaxis, obstrucción nasal)
Examen físico:
• Inspección (deformidad, edema, equímosis)
• Ver fotos previas (carné)
• Palpación (pirámide ósea, movilidad, crepitación, sensibilidad)
Evaluación clínica
• Examen endonasal
Luz adecuada, espéculo nasal u otoscopio
Ver tabique :
Hematoma: color, consistencia
Desviación septal
• Examen territorios vecinos
Orbita, frontal, malar, maxilar, mandídula
Evaluación Radiológica
• Rx huesos propios
• ¿ Cuando Pedir?
• Proyecciones
• Utilidad
• TAC
Indicaciones
Diagnóstico Diferencial
•Contusión Nasal Síntomas similares
Ex. Físico: Edema y equímosis menores.
Normalidad anatómica. Palpación: escaso dolor, sin crepitación ni movilidad ósea.
Rx: Normal.
Manejo de urgencia
• Contusión nasal: uso de AINES por 3 a 5 días.
manejo de epistaxis SOS.
Referir en caso de duda.
• Fractura nasal simple:
1. Descartar hematoma septal. Drenaje SOS.
2. Uso de AINES
3. Referir a Otorrino en plazo prudente.
4. Toma de Rx. No es obligatoria
Manejo de urgencia
• Plazos de referencia:
1. Niños: antes de una semana de producido.
2. Adultos: antes de 10 días.
• Manejo del ORL
1. Confirmar diagnóstico.
2. Reducir fracturas desplazadas (tapones y yeso, antibiótico, analgésico).
3. Evaluación resultado en forma diferida.
Manejo de urgencia
• Heridas dorso nasal
1. Curación.
2. Antibióticos según el caso.
3. Fracturas expuestas - Aseo quirúrgico
4. Sutura SOS.
• Fracturas complejas:
Referir.
Secuelas
• Deformidad pirámide nasal.
• Septodesviación nasal.
• Perforación septal
• Anosmia
• Sinequias endonasales
Epistaxis
Dr. Carlos Hernández A.
Servicio Otorrinolaringología
Hospital Clínico Valdivia
Epistaxis
• Definición:
Hemorragia nasal de cualquier cuantía con perdida de sangre proveniente de los vasos de las fosas nasales.
Epistaxis
• Las epistaxis es un signo clínico , no un diagnóstico, de tal manera que obliga a buscar la enfermedad o causa que la produce.
Epistaxis
• Prevalencia: 10 – 15% en la población general.
• Mayor incidencia 10 a 13 años y después de los 50 años.
• Pueden ser un problema pequeño o grande.
• Su tratamiento implica generalmente un procedimiento.
• La mayoría de las veces (90 %) cede en forma espontánea.
Epistaxis: causas
• I Causas locales.
• II Causas Generales.
Epistaxis: causas
I. Causas locales:
1. Traumáticas. Trauma nasal directo. Rasquido digital nasal: 90% en niños. Traumatismo maxilofacial y craneal. Barotrauma.
2. Inflamatorias: Rinitis aguda: Viral o bacteriana. Rinitis Crónica. Vestibulitis- impetigo.
3. Desviación septal: Costras y ulceraciones .
Epistaxis: causas
4. Quirúrgicas: Intraoperatoria: Lesión de Vaso. Postoperatoria. Septoplastías - turbinectomía
5. Tumorales: Granuloma telangectasico. Hemangiomas. Ca epidermoides. Papiloma nasal invertido. Melanoma mucoso. Fibroangioma.
6. Misceláneas: Perforaciones septales. Ulceras por cocaina. Stress. Cuerpo extraños. Factores ambientales con sequedad de mucosa (calor- aire seco-
inhalantes)
Hemangioma
Desviación septal
Espolon septal
Granuloma telangectasico
Carcinoma
Fibroangioma rinofaringe
Hematoma Septal
Perforación septal
Epistaxis: causas
• II. Causas generales: 1. Arterioesclorosis HTA.
2. Enfermedades infecciosas:
Gripe. Escarlatina. Mononucleosis. Lues. TBC. Tifoidea. Hepatitis. Neumonia. Difteria.
Epistaxis: causas
3. Vasculares:
• Traumatismos vasculares.
• Enf. Rendu- Osler- Weber.
• Púrpuras.
• Discrasias sanguíneas: hemofilia- anemia.
• Hepatopatías.
• Nefritis crónica.
Epistaxis: causas
4. Hematológicas: Alteraciones de plaquetas: púrpura tombocitopénico idiopático o
secundario a ingestión de ac. Acetilsalicilico.
Alteración de la coagulación: Enf. Von Willebrand, Hemofilia A- B; alteración del fibrinógeno.
Alteraciones de coagulación adquiridas: Déficit de Vit. K y C.
Enfermedades Hepáticas.
Leucemias.
Hipoprotrombinemia.
5. Endocrinológicas: Hipotiroidismo.
6. Ginecológicas: Endometriosis.
Embarazo.
Rendu Osler Weber
Gripe
Epistaxis
• Diagnóstico Diferencial:
– Hemoptisis.
– Hematemesis.
– Tumores sangrantes: orofaringe y laringe.
Epistaxis: clasificación.
1-. Epistaxis anterior: -90 % de epistaxis por compromiso de plexo de Kiesselbach. - Mas frecuente en niños y jóvenes. - Fáciles de corregir. - Pequeña o mediana cuantía. 2-. Epistaxis posterior: - Generalmente por compromiso la arteria Esfenopalatina. - Poco Frecuente (10%). - Generalmente de gran cuantía. - Frecuente en adultos. - Difíciles de cohibir.
Epistaxis
• Manejo de la epistaxis:
– Anamnesis completa y exhaustiva.
– Ex. Físico : oral y faringeo.
– Ex. Endonasal y rinoscopía posterior.
– Examenes: -sangre (hemograma, VHS,Coagulacion).
-RX Craneo, SPN, TAC.
Epistaxis
• Tratamiento de las epistaxis:
– Presenta 2 fases:
• Inmediata: Tratamiento del signo.
•Mediata: búsqueda y tratamiento de la causa.
Epistaxis: Tratamiento.
• Anterior: – Presión digital. – Cauterización
• Química • Eléctrica.
– Taponamiento anterior. • Posterior:
– Taponamiento anterior. – Taponamiento posterior.
• Gasa y algodón. • Sonda foley.
• Otros: – Ligaduras arteriales. – Embolización. – Endoscopía. – Dermoseptoplastia. – Cateter- balón.
Epistaxis
• Tratamiento epistaxis anterior:
– Presión digital.
– Cauterización: - Química (nitrato de plata).
- Electrica.
– Taponamiento anterior.
Epistaxis
• Tratamiento epistaxis:
– Cauterización química:
• Con nitrato de plata.
• Provoca trombosis intravascular.
• Para hemorragias en napa o vasos pequeños que se puedan ver.
• Cauterizar lo justo: menor área posible.
• Se coloca algodón con Dimecaina al 4% y vasocontrictor por 5 minutos.
• Se retira y cauteriza formando costra que se desprende alrededor de los 7 días.
• Dejar taponamiento suave por 12 o 24 horas.
Epistaxis
• Taponamiento anterior:
– Hemorragia persistente.
– Cuando Grandes vasos no ceden a cauterización.
– Algunas epistaxis posteriores.
Epistaxis
• Taponamiento anterior : Consideraciones. – Fosa nasal 5-8 cm AP y 5 cm Alto.
– Eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso.
– Aplicar siempre anestésico Tópico y vasocontrictor previo al taponamiento creando así una cavidad mas amplia y fácil de taponar.
– Colocar algodones con ungüento antibiótico de 0,5 cm por 5-8 cm de largo empezando por el piso.
– Introducir tapones con suavidad bajo visión directa a mayor o menor presión según el caso.
– Mantener 2 a 5 días.
– Dejar antibióticos sistémicos.
– Puede usarse también gasa, gelfoam y merocel.
Epistaxis
• Taponamiento posterior: – Gasa y algodón.
– Sonda folley. • Hospitalizado
– Reposo absoluto.
– Signos vitales.
• Vía venosa.
• Antibióticos siempre.
• Manejo patología agregada. (HTA, Renal, Hepático, Pulmonar, Cardiaco, etc.)
• Exámenes generales y/o específicos.
• Sedación - O2.
• Sangre en caso Hcto < 20 %.