TRAUMATISMO NASAL Y EPISTAXIS

TRAUMATISMO NASAL Y EPISTAXIS

Traumatismo nasal

Con respecto a los traumatismos nasales esta patologa se da con mucha frecuencia dada la posicin de la nariz, siendo el hueso ms prominente de la cara, hace muy fcil que cualquier traumatismo ocurra. La pirmide nasal es el hueso ms prominente de la cara est muy expuesto a traumatismos, con cualquier accidente deportivo, es muy fcil que sea afectada, es el hueso que ms frecuentemente se daa en la cara, uno ve prcticamente 2 o 3 fracturas nasales diarias. Es importante manejarla bien cualquier detalle nasal porque la piel y los msculos en la nariz son muy delgados y una alteracin anatmica fina, puede ser fcilmente pesquisada as que es muy importante corregir en el momento oportuno los defectos estticos, para que no quede una situacin difcil de corregir a futuro. En la actualidad los accidentes de trnsito los deportes extremos, es una consulta muy frecuente, ahora el grado de dao depende mucho de la magnitud del traumatismo y de la direccin de la fuerza, los accidentes automovilsticos producen grandes traumatismos nasales con gran compromiso de nariz y compromiso muchas veces de otros huesos de la cara

Recordando un poco de anatoma:

Recordar que la nariz es una estructura osteocartilaginosa en general que la parte posterior es sea y la parte anterior cartilaginosa. Recordar que hay una ntima relacin entre los huesos propios de la nariz y el tabique, en traumatismo severo hay compromiso del tabique, por la ntima unin de ambas estructuras. Esta la parte formada por los huesos propios nasales, otro formado por la apfisis ascendente del maxilar, apfisis nasal del frontal, son las estructuras seas. Por el interior de la nariz est la lmina perpendicular del etmoides y el vmer y los cartlagos son los cartlagos alares superior, inferior y el cartlago cuadrangular.

La parte anterior de la nariz, de aqu para adelante todo es cartlago, cartlagos alares superiores, septum, cartlagos alares inferiores, tenemos la apfisis ascendente del maxilar y esa es la apfisis nasal del frontal. En una imagen inferior se ven los cartlagos alares inferiores y al medio el tabique.El cartlago cuadrangular es el cartlago ms grande de la nariz que se encuentra bajo la lmina perpendicular del etmoides, ah se ve el vmer, estas tres estructuras conforman el tabique nasal.

Irrigacin nariz: La irrigacin de la pirmide nasal formada por la arteria angular la del labio superior, que es rama de la cartida externa, y la arteria nasal dorsal y nasal lateral que es parte de la oftlmica y esta a su vez ramas de la cartida interna y tenemos la esfenopalatina, la ms importante dentro de la nariz preocupante para los otorrinos cuando hacen tratamientos nasales, es rama de la cartida externa.Con respecto a la inervacin, tenemos la sensitiva por el nervio del V par y la motora por el nervio facial, dentro de la fosa nasal hay actividad del simptico y del parasimptico, produciendo que la nariz se tape y se destape.

Fractura Nasal:Se diferencian tres tipos:a) Fractura simpleb) Fractura conminutac) Fractura expuesta

En general la conminuta se debe a la intensidad del trauma, golpes intensos, cadas de bicicleta donde se rompen la horquilla y quedan con la cara plana. Siempre hay compromiso septal.La pirmide nasal es una estructura que es ms resistente a los golpes frontales que laterales, el golpe lateral es ms propenso a que ocurra un evento traumtico en la pirmide nasal.

Imgenes de traumatismos nasalesOjos de mapache: equimosis palpebral bilateral no falla que detrs de eso haya una fractura, hay ruptura de vasos y para que eso ocurra debe haber desplazamiento de huesos.

Cmo va a ser la historia de esto, que cosas interesantes le voy a preguntar a mi paciente?

Cuando ocurri el traumatismo? Dependiendo del tiempo es la actitud que tomares, en traumatismo antiguo (mayor a dos semanas) no hay nada que hacer en ese momento, ese paciente requerir ciruga electiva a futuro, en nios el tiempo es ms corto (no esperar ms de una semana para reducir) Cul fue el mecanismo? Para tener una idea de lo que ha pasado, del dao. La magnitud de la epistaxis. La hemorragia masiva es importante (actuar con prontitud). Ha cambiado el aspecto de la nariz? Porque hay gente que trata de sacar provecho de esto cuando hay un tipo de seguro alguna cosa de por medio, tratan de arreglarse la nariz con la excusa del traumatismo, cuando el traumatismo fue mnimo, tratar de corroborar con fotos anteriores del paciente. Preguntar si hay deformacin previa. Puede tener alguna cosa previa antes del traumatismo, para corregir una nariz que est muy alterada. Pregunta muy importante es si presenta obstruccin nasal por dao del tabique. Hay que actuar con prontitud, es importante saber cmo est el tabique.

Examen fsico:

Lo primero que hay que hacer es descartar presencia de otra fractura sobre todo con antecedente de accidente automovilstico, descartar lefort I II Y III, especialmente gente en moto y bicicleta.

Cmo descarto otra fractura? Palpando el reborde orbitario, a ver si est mvil o si hay irregularidades a la palpacin, fijarse si hay asimetra en globos oculares (por pellizcamiento) movimientos oculares patolgicos. En sospecha de traumatismo ms severo pedir examen. Equimosis palpebral es bastante sugerente, muy probable fractura. Ver si hay deformidad nasal, edema desplazamiento. A la palpacin, palpar nariz, se ve si crepita, ah es obvio el diagnostico, la crepitacin de los huesos propios es fractura. Al palar el dorso se palpan asimetras y obviamente el dolor, si hay fractura hay dolor. Pero las fracturas nasales no producen tanto dolor, inicialmente duele y luego queda sensible. Luego vamos a la rinoscopia anterior (mirar las fosas nasales con especulo nasal) parte muy importante, para ver si la anatoma esta alterada, miramos el tabique para ver si est desviado o si tiene alguna coleccin hemtica en el tabique. En los nios la cosa es ms compleja, porque no cooperan, los nios hacen grandes edemas la cara queda casi plana, hay que dejarlos con antiinflamatorios por 3 o 4 das. Parte del examen fsico es documentarlo, sacar fotos en todos los ngulos todos los perfiles, para poder tener documento de cmo estaba la nariz previo al tratamiento, por si el paciente no queda satisfecho. Imgenes de radiografa de huesos propios, RX simple 2 proyecciones , siempre tomar perfil, y de abajo a arriba la radiografa es una evidencia mdico legal. Al mirar nariz hay que ver si hay desalineado el tabique, para dnde va el tabique va la nariz, por eso hay que hacer manejo precoz para que la nariz no se vaya hacia el lado. En los nios la fractura tiene poca utilidad, en especial en fracturas en tallo verde donde no se ve la fractura, aqu hay dominio de la parte clnica. En traumas ms graves siempre pedir escner de cavidades perinasales o de orbita. Muchas veces lo hacen tridimensional, con reconstrucciones.

TratamientoObjetivos: Lograr funcin nasal adecuada Buen estado cosmtico, esttico

El tratamiento depende del tiempo de evolucin y de la edad del paciente. Cuando llega una fractura nasal, esto no es una urgencia, no es necesario actuar de forma inmediata, hay que esperar que se resuelva el edema para poder enyesar, si uno lo trata cuando el paciente esta con edema y mucha deformidad, el paciente no tolera el yeso despus. Hay que esperar que baje la inflamacin, hay que hacerlo luego pero no urgente.

Manejo cuando llega un traumatismo nasal: Ponerle hielo Uso de antiinflamatorios Si viene con piel expuesta, suturar (sutura bien hecha con materiales adecuados) Si paciente sangra hacer taponamiento Dejar ATB y antiinflamatorios como medicamento, ATB siempre cuando hay herida infectada y generalmente profilcticamente en pacientes taponados, porque el tapn se pone de mal olor.

Cundo derivar a estos pacientes? En un nio, antes de la primera semana, si llega despus no hay nada que hacer. En los adultos, antes de la segunda semana. Ms tiempo consolida la herida y la nica opcin es ciruga programada entre 3 y 6 meses del traumatismo, se llama RINOSEPTOPLASTIA. Para hacer ste tipo de ciruga se espera que el paciente tenga ms de 15 aos.

Para cirugas ms complejas se hace rino abierta para corregir mejor el defecto.

Cules son las urgencias en traumatismos nasales? Cuando lleguen con fractura NO ES URGENTE hay que derivarlo luego pero NO ES URGENTE Hematomas o biohematomas septales (del tabique) el pericondrio del cartlago se despega en el traumatismo y se produce una coleccin de sangre en ambas caras del cartlago y eso es una urgencia, esos pacientes presentan obstruccin nasal severa progresiva. Tratamiento debe ser drenaje precoz, drenando el hematoma, porque o si no el cartlago se necrosa al quedar sin nutricin y se produce una nariz en silla de montar siempre derivar el hematoma septal porque el tratamiento es muy doloroso. Epistaxis masiva, no puede esperar hay que taponarlo.

Imagen de hematoma septal

Tratamiento: Manejo de piel y mucosas: Heridas deben ser limpiadas meticulosamente, con suero, siempre utilizar materiales reabsorbibles en el subcutneo y en la piel usar monofilamento usando una aguja atraumtica, lo ms fino posible en la reconstruccin de la nariz, mientras ms fino mejor cicatriz. Anestesia depende del paciente, por lo general anestsico local.

En lesiones traumticas del cartlago actuar sobre los tegumentos, actuar sobre el cartlago y los huesos: Esperar que el edema haya desaparecido para reducir la fractura, actuar entre el da 3 y el da 14. Despus de eso huesos estn consolidados y nada que hacer. Usar ATB profilctico en heridas expuestas.

Qu hacer cuando llega paciente politraumatizado? Anestesia local, infiltrando el dorso nasal y posteriormente introducir en la fosa nasal algodones empapados en lidocana. Con paciente anestesiado y la nariz desplazada a un lado, hacer fuerza para el lado opuesto llevndola a su lugar y posteriormente se ayuda con un objeto romo que introduce por la fosa nasal por ejemplo una esptula o pinza especial quedando el hueso entre dos patas y uno lo acomoda dejndolo en posicin anatmica, despus se fija la nariz con yeso o con frula especial para nariz, el cual debe permanecer por una semana. Al paciente que no le gusto debe esperar de 3 a 6 meses y hacer rinoplastia. Cuando hay deformidad grande de nariz hay que hacer procedimiento abierto. Cuando el tabique esta desviado, no vuelve a su lugar, rebota, por lo que igual no se puede hacer con anestesia local y cerrado el tabique manda, si esta chueco imposible hacerla con local. Y en nios menores de 8 o 10 aos hacerlo con anestesia general , muy difcil hacerla con local.

Complicaciones: Obstrucciones nasales Deformidad nasal por una mala tcnica quirrgica, puede quedar un hoyo en el tabique, pacientes que cuando respiran silvan.

Resumen: Las fracturas nasales pueden ser tratadas fcilmente si se derivan a tiempo, con un procedimiento sencillo con anestesia local Las fracturas graves requieren tratamiento diferente Las no tratadas o mal tratadas en el momento adecuado requieren de cirugas muy complejas, cirugas de tipo estticas. En los nios son frecuentes las fracturas en tallo verde y son de difcil diagnstico, la radiografa sirve de poco, el nio no coopera, esperar que pase un poco el edema y meterlo a pabelln con anestesia general.

EPISTAXIS

Sangramiento nasal o epistaxis es una patologa sucia, muchas veces pacientes descontrolados, pacientes que vienen ebrios. Qu hacer? El que hacer generalmente lo hacen muy mal, todo lo que uno ve que llega de una epistaxis el manejo es psimo, por varias razones, no tienen los elementos adecuados, el paciente es incontrolable no coopera, pacientes llegan con mucho dolor. Los principales dolores de cabeza nuestros como especialistas, tenemos la hemorragia masiva, persona de mayor edad sobre 50 aos y cuerpo extrao en la va area, son las grandes cosas que vemos que a veces hay compromiso de vida.

Anatoma: hay dos grandes vasos, las arterias etmoidales anteriores y posteriores que son ramas de la oftlmica, cartida interna a su vez, y la rama ms importante que es la esfenopalatina, que es rama de la cartida externa. Son los grandes vasos que producen la irrigacin.La esfenopalatina irriga la parte posterior de la nariz.Es muy importante que recuerden que hay un plexo anterior de la nariz de Kisselbach que se produce una anastomosis de ambas esfenopalatinas en el piso anterior del tabique, en la entrada de la nariz cuando la gente sangra el apretar arriba es una estupidez siempre los vasos en la gente joven estn a flor de piel en la superficie. Recuerden cuando alguien sangra, derecho al tabique a comprimirlo y santo remedio.

Tipos de epistaxis:Anteriores: visibles del tabique del plexo de Kisselbach, de gente joven, lejos la ms frecuente.Posteriores: est clasificacin se da por ver o no ver lo que sangra. Cuando sangra uno se va derecho a mirar el tabique, si el tabique no tiene nada, uno tiene que pensar que el sangramiento (sobre todo si es una persona mayor de 50 aos) es posterior no es anterior. Son pacientes mayores, obesos, hipertensos y que tienen sangramientos masivos, pueden tener otra condicin diferente como una coagulopatia, que tiene otro manejo.

Diagnstico:La historia hay que contar el tiempo del sangramiento, importante para saber cunto ha sangrado el paciente, la cantidad aproximada uno la pregunta por tasas, cuantos paos ha ocupado. Si el sangramiento es masivo, lo ms probable es que sea una hemorragia posterior.Otra cosa importante es por qu lado sangra, si una persona dice por los dos lados, eso no es as, el 99,9% es solo un lado, Por qu razn puede sangrar por los dos lados? Porque rebota en la coana y se va hacia el otro lado, es muy importante fijarse por cual lado sangra.Preguntar tambin si sangro por la boca, si sangro ms por la fosa nasal o por la boca, si sangra por la boca tambin es muy probable que sea sangramiento posterior.Preguntar antecedente de sangramiento previo y cul ha sido el manejo, si tiene historia de epistaxis posteriores.

Etiologa Despus de hacer la historia uno trata de investigar etiologa. La etiologa es muy diversa, hay muchas causas, desde luego es ms frecuente en personas que estn con un cuadro agudo respiratorio, una sinusitis que estn con cuadro febril gripal, es mucho ms frecuente que pacientes sanos, y sobre todo los febriles. La fiebre tifoidea que ya se ve menos una de las cosas que da es fiebre alta y da epistaxis, pacientes febriles pueden fcilmente sangrar. Otra causa frecuente son los traumas nasales, el autotrauma que es cuando los nios se meten los dedos en la nariz o los adultos tambin y terminan sangrando. Importante preguntar por antecedentes familiares de sangramiento, hipertensin. Hay tumores nasales, un tumor relativamente frecuente de nios hombres que sangran masivamente dos litros, es un tumor vascular que est ubicado en el rinofarinx, si un nio sangra masivamente hay que pensar en esto. Los alrgicos, que siempre estornudan, que usan inhaladores, es mucho ms fcil que sangren. Los pacientes con coagulopatas Antecedentes de ciruga endonasal, paciente que se operan los cornetes, el tabique, pueden causar tambin sangramiento. El uso de aspirina en cardipatas produce epistaxis.

Paciente llega sangrando, hay que preocuparse del paciente en general, ver si estn muy plidas las mucosas, encontrarle pulso, presin, cosas bsicas para ver la condicin general del paciente.Inmediatamente despus de esto actuar, si el paciente viene en shock hipovolmico, colocar una va, pasar suero para reponer volumen.

Para actuar en la nariz hay dos cosas muy importantes: disponer de una buena iluminacin y aspiracin.Hay que hacer al paciente sonarse, la gente piensa no hacer sonarse la nariz porque sangran, pero no, adentro tienen puros cogulos, hay que hacer sonar fuerte y salen cogulos de adentro, ah tenemos la herida limpia para inspeccionar si es de lado derecho o izquierdo. Hacer que el paciente se incline hacia adelante y ver por cual fosa gotea la sangre.Poner anestesia Dimecaina 4% que hay en todos os hospitales y con una pinza de avioneta fricciona el tabique y busca si hay un vaso sangrante y ver si puede llegar a cauterizarlo. Al inspeccionar la nariz a veces hay sorpresas, paciente llega sangrando, mira hacia adentro y hay un enorme tumor, est sangrando el tumor no la nariz, es muy importante hacer un buen examen nasal, con buena iluminacin y aspiracin.

Exmenes bsicos que uno pide: Hemograma Estudios de coagulacin Grupo sanguneo (por si hay que transfundirlo)

Qu hacer cuando ustedes estn en la casa y est sangrando su hermano chico?Ojala no se les ocurra nunca en la vida llevarlo donde un mdico, por ningn motivo al hospital porque lo van a hacer pedazo, porque usualmente el mdico le dice a Juanito que es el auxiliar que lo tapone y Juanito no tiene idea como est la nariz por dentro.Lo que hay que hacer en la casa que se suene, echarlo para adelante, ver de qu lado sangra y posteriormente (no echarse para atrs ni mirar para arriba) hay que comprimir el lado que sangra unos 5 minutos y usualmente en los nios chicos, santo remedio, se acab el sangramiento.

Nunca taponar dos fosas, siempre taponar solo el lado que sangra.Para hacer otra cosita hay productos que se meten que son corticoides tpicos como el iliadin nasal que es vasoconstrictor, se mete uno en la casa con un poco de algodn, eso inmediatamente colapsa el vaso.Todo lo anterior es para pacientes jvenes, menores de 60 aos a los mayores hay que llevarlos al hospital, porque estn en ms malas condiciones.

Como mdicos generales: Hacer al paciente sonarse Echarse para adelante para ver que lado sangra Meter algodones siempre con algo de anestesia como dimecaina al 4% Siempre usar tapones LUBRICADOS ya sea de algodn o de gasa, lubricarlos con lo que sea, con lo que haya a mano, cloranfenicol, vaselina, algo para lubricar, porque al sacar el tapn ya seco, se puede desgarrar la mucosa y salir peor.

Recordar siempre inspeccionar bien la nariz, han llegado pacientes accidentados que le han metido el tapn en la mejilla, como el tabique estaba chueco, el tapn no pudo entrar y se mete debajo de la mejilla.Otra opcin diferente el tapn es meterles un merocel, que es similar a una tapn pero en contacto con lquido se le inyecta suero) se expande y toma la forma de la nariz.Siempre en los taponamientos mirar la boca, hay gente que pone el tapn nasal y piensa que estn listos pero al mirar la boca el paciente sigue sangrando, para ver si el tratamiento fue efectivo o no.Taponamiento anterior se deja siempre 4 o 5 das, no se cambian los tapones se dejan los mismo puestos y NUNCA bilateral.Otra cosa que se hace es dar hipotensores, analgsicos y antibiticos, ste ltimo por el taponamiento.

Que hacen los otorrinos, ellos cauterizan, visualizan el tabique, anestesian localizan el vaso y lo cauterizan, quemndolo con nitrato de plata, muy raro que el paciente vuelva a sangrar, este tratamiento solo sirve para sangramiento anterior, para los posteriores no. Los nios pequeos no se pueden cauterizar, menores de 5 aos imposible, se mueven mucho. El nitrato de plata quema, queda la piel negra.

Los sangramientos posteriores son bastante ms complejos a nadie le gustan. Son lo que no ceden con tratamiento anterior o en el caso de sangramiento masivo en un adulto. Estos pacientes son todos manejados hospitalizados, son sangramientos muy masivos, es desastroso. Para hacer procedimientos hay que anestesiar nariz y boca, aqu se hace un tratamiento que es el taponamiento total, en el fondo uno hace el taponamiento posterior, tapa la coana y despus de taponada la coana se hace el taponamiento anterior, queda la nariz como un sndwich comprimido de lado y lado para que comprima el vaso y no sangre. ste tapn tiene que estar por al menos 7 das puesto en este lugar, al paciente le incomoda poner el tapn y sacarlo es muy traumtico. Una accin un poco menos violenta es que con la sonda foley se introduce por el lado afectado mirando por la boca donde est la sonda y cuando la est viendo se le echa 10 a 15 centmetros cbicos hasta que se infle el cuf el que se va traccionando hasta que quede impactado en la coana, mientras el ayudante mantiene sujeta la sonda se le hace un taponamiento anterior con gasa o con merocel.

Otra tcnica es introducir por el lado afectado una sonda Nelaton hasta el orofarinx la toma con una pinza y la saca por la boca y a la sonda le amarra tapn de gasa, al traccionar la sonda nelaton al mismo tiempo con guante y pinza se va metiendo el tapn dejando el tercio puesto en la coana, despus alguien mantiene tenso ese tapn de gasa y se hace el taponamiento anterior, quedando la nariz tapada atrs y adelante.

La maravilla nuestra y lo que estamos optando es trabajar con endoscopios rgidos y con estos localizar la arteria sangrante, un trabajo bastante ms fino y por este sistema localizar el vaso que sangra y cauterizarlo o ponerle un clip, antes era ms engorroso haba que meterse por el maxilar, ahora es mucho menos invasivo, lo malo es el costo, la complejidad y la necesidad de pabelln, pero es una opcin buena y la opcin que hay cuando ya se prob todo es embolizar el vaso, buscarlo y embolizarlo.

Finalmente, las coagulopatas que es un cuadro bastante ms especial, paciente no forman cogulos, por lo general vienen con el antecedente de estudio de coagulopatas y vienen con hemorragia que corre como agua, AQU ES LA NICA OCASIN DONDE HACEMOS TAPONAMIENTOS BILATERALES.Estos casos hay que manejarlos junto al hematlogo, usar factores de la coagulacin, plasma fresco. Usar tapones muy lubricados.Afortunadamente son mucho menos frecuentes.1