Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina Dr. “Witremundo Torrealba”

Clínica Quirúrgica I

Otorrinolaringología

Disertantes:

Univ. Bolívar Gloribel

Univ. Castillo Patricia

Univ. Méndez Cesar

Univ. Mijares Génesis

Univ. Quilelli Thaily

Univ. Ramírez Alicia

Univ. Ruiz Desiré

Univ. Rodríguez María

Univ. Tovar Framarys

Profesora:

Dra. Marinés Luengo

Maracay; 29 de julio de 2014

GENERALIDADES

Nariz

Situada en la porción central de la cara.

Funciones:

2 porciones:

-Pirámide nasal.-Porción interna

Pirámide nasal

Pirámide nasal

Bóveda óseaBóveda cartilaginosa

Pirámide nasal

Bóveda ósea Bóveda cartilaginosa

Pirámide nasal

Bóveda cartilaginosa

Pirámide nasal

Músculos

Elevadores

Compresores

Depresores

Dilatador menor

Tabique nasal

Porción interna

Porción interna

Septum cartilaginoso Septum óseo

Porción interna

Límites de la cavidad nasal

Porción interna

Porción interna:

Cornetes Meatos

EPISTAXIS“Fluir gota a gota”.

Epistaxis =

Rinorrea =

RINORRAGIA

Irrigación de la nariz:

•Carótida Interna

• Carótida Externa

•Carótida Interna

*Porción superior del tabique o septum nasal.

Arteria Oftálmica

Etmoidal anterior

Etmoidal posterior

Irrigar porción superior.

-Celdas etmoidales posteriores y área

olfatoria.

Arteria nasal.

-Carótida Externa *Cornetes, senos paranasales.

Arteria Facial.

Arteria labial superior.

Arteria Maxilar.

Art. Esfingopalatina.

Arterias nasales posteriores laterales.

PLEXO DE KIESSELBACH

Aleman Wilhelm Kiesselbach.

“Grupo de pequeñas y frágiles arterias y venas, localizado en la superficie de la parte

anterosuperior del tabique nasal”.

Arteria Etmoidal anterior

Arteria Esfenopalatina

Etmoidal Anterior Etmoidal posterior

Labial superior

Esfenopalatina

Funciones principales de las fosas nasales:

Función respiratoria: sirve como vía aérea, al pasodel aire que va y viene de los pulmones.

Filtro de partículas. Función olfatoria. Función acondicionadora: humedifica y calienta

el aire inspirado, para que éste llegue en las mejorescondiciones hasta los alvéolos.

FISIOLOGÍA NASAL

Es todo fenómeno hemorrágico originado por las fosas nasales.

Prevalencia 10-12%

Plexo Kiesselbach

EPISTAXIS

EPISTAXIS

Pico de 15 a 25 años

Pico de 45 a 65 años

Factores locales

Factores generales

ETIOLOGÍA

Idiopática o constitucional Traumática Tumoral Infecciosa o inflamatoria Factores ambientales

Enfermedades infecciosas Enfermedades hemorrágicas Procesos hormonales Enfermedades vasculares y

circulatorias Trastornos vasomotores

Rinosinusales Síndrome de Osler - Rendum

Sangrado de escasa cuantía Más frecuente Prevalencia mayormente en jóvenes Espontánea o por manipulación

digital Exposición al sol En ancianos por área ateromatosa

FACTORES LOCALES. IDIOPÁTICA O CONSTITUCIONAL

Traumatismos Iatrógenos: lascirugías como:

• Rinosinusales• Turbinectomía(cornetes)• Meatomía media• Vaciado etmoidal• Septorrinoplastias

TRAUMÁTICA

Traumatismos craneofaciales:• Puede tener epistaxis por adherencia

de mucosa con periostio• Fracturas medio nasales: huesos

propios, septum nasal• Hemorragias intensas

Por rotura de la carótidainterna:

• Sintomatología inmediata• Intervalo asintomático con formación

de aneurismas y hemorragias súbitas• Rotura en su trayecto intrapetroso

con salida de sangre por Trompa deEustaquio

TUMORAL

Benignas o malignas Por gran riqueza vascular Consecuencia de radionecrosis, infecciones Angiofibroma o pólipo del tabique (rojo vino en

la mujer) Fibroma en adolescente

Aumento de la vascularización local Alteración de la capa mucosa protectora Sequedad, costras y hemorragias.

INFECCIOSA O INFLAMATORIA

FACTORES AMBIENTALES

Desecación del ambiente por aire acondicionado

Sitios de gran altura Frio Baja presión atmosférica Cuerpos extraños rinitis seca

FACTORES GENERALES.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Fiebre tifoidea Gripes Neumonías atípicas Enfermedades eruptivas

ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS

HEMOSTASIA PRIMARIA

Alteración vascular: escorbuto, enfermedad de Möller Barlow

Trombopenias: déficit en el Nº de plaquetas, disminución de la vida media y destrucción de las mismas

Trombocitopatías: hemostasia prolongada, enfermedad de Von Willebrant, tromboastenia de glazmann

FACTORES GENERALES.

ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS

HEMOSTASIA SECUNDARIA

Hemofilias Hipoprotombinemia Déficit de los factores V y VII Fibrinogenemias Fibrinogenopenias Fibrinólisis

PROCESOS HORMONALES

Pubertad Embarazo Menstruacion Feocromocitoma

ENFERMEDADES VASCULARES Y CIRCULATORIAS

Arterioesclerosis Estenosis Mitral Coartación Aortica Insuficiencia Cardiaca Congénita Hipertensión Arterial Diabetes

TRASTORNOS VASOMOTORES Y RINOSINUSALES

Procesos Alérgicos Síndrome de Hiperactividad

Nasal

SÍNDROME DE OSLER RENDUN

FACTORES GENERALES.

NEFROPATÍAS Y HEPATOPATÍAS

FÁRMACOS- TÓXICOS SISTÉMICOS

AINES Cloranfenicol Carbenicilina Antiagregantes

Tiene interés desde diferentes puntos de vista:

Epidemiológico

• Mas frecuentes de personas jóvenes.

Etiológico

• Determinados cuadros se localizan en determinadas posiciones.

Terapéutico

• La corrección hemorrágica es mas fácil en las anteriores

DIVISIÓN TOPOGRÁFICA

CLASIFICACIÓN DE EPISTAXISEn función desde el punto de vista donde se origino el sangrado :

Anteriores

• Su origen en el área de Kiesselbach

• 90% de las epistaxis

Posteriores

• Sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina.

Superiores

• Sangrado de las arterias etmoidales y sus ramas.

FISIOPATOLOGÍA

Epistaxis ORL

• Vasos ateroscleróticos preexistentes•Trastornos hemorrágicos

-Anamnesis.-Examen físico. -Exámenes complementarios.

*Enfermo sentado.*Inclinado hacia delante.*Comprimir Fosas Nasales con los dedos.*Valoración Rápida del Estado General del paciente.

Aclarar circunstancias de aparición,

volumen y etiología del sangrado.

Epistaxis.Sangrado a otros niveles.Hepatopatía.

H.T.A.Ingesta de AINES.Ingesta de Anticoagulantes orales.Sangrado nasal o a otro nivel.

• Localización del punto sangrante: Rinoscopia anterior y faringoscopia. • Medir TA y estado hemodinámico del paciente.

PT. PTT.Radiografía de cráneo y senos paranasales.

EPISTAXIS LEVE

EPISTAXIS GRAVE

TRATAMIENTOVaría en función de la etiología y localización.

Tranquilizar al paciente

Reposo absoluto.

Colocación del paciente en

posición sedente o semisentado.

Colocación de compresas de hielo

o aplicación de frío en el cuello,

nuca y en el dorso nasal.

Valorar la cuantía del sangrado

mediante el examen clínico.

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTOControl Hemodinámico

En la HTA se debe bajar la tensión arterial.

Si se produce una disminución importantedel volumen circulatorio, lo primero esasegurar una vía adecuada para rehidratar alpaciente con suero salino o expansores delplasma a flujo alto.

transfusiones sanguíneas de sangre

Ajuste de la medicación en pacientesanticoagulados.

Administrar vitaminas u otroscomplementos

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTO LOCALLa mayoría de las veces es suficiente este tipo de tratamiento para cohibir la

hemorragia.

Comprensión Bidigital:

Procedimiento más corriente y el primeroa aplicar ante una epistaxis, sobre todo enlas anteriores, benignas y de escasa cuantía.

Se debe proceder a la compresión, con lapinza pulgar-índice de la porción anteriordel vestíbulo nasal.

colocación en el vestíbulo nasal de unalgodón empapado en agua oxigenada,atornillándolo y ejerciendo posteriormentepresión en ambas alas nasales durante unosminutos.

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTO LOCALTaponamiento

1. Taponamiento Anterior: podemoslograr la compresión de los terciosanteriores de las fosas nasales. Suelehacerse de modo bilateral para aumentarasí la presión localmente.

2. Taponamiento Posterior: Selleva a

cabo cuando el sangrado estélocalizado en rinofaringe, en

porciónposterior de fosas, en el caso en queno localice el punto sangrante ocuando el taponamientoanterior sea insuficiente.

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTO LOCALCauterizadores

Cauterización Química

Cauterización Láser

Fotocoagulación Láser

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTO LOCALInyecciones Submucosas, intramucosas y subpericondriales.

Hemostáticos Locales

Lidocaina al 1% con Adrenalina

Ethibloc®

Utilización de agua oxigenada diluida al 10%, trombasa o polvo de adrenalonatetracaína aplicados sobre una mecha reabsorbible o no.

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTO LOCALSonda Balonada

Resulta una opción adecuada al taponamientoposterior en pacientes con imposibilidad deanestesia o en situaciones de máximaemergencia.Se debe vigilar todos los días pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presión. Se retirará a los 3-5 días en el hospital.

Este tipo de taponamientoes menos agresivo para lamucosa nasal pero esmucho más dolorosoresultando muy dificultosasu colocación si existe unadesviación septal.

TRATAMIENTO LOCAL

¡Donde queremos estar!

Donde REALMENTE estamos….

¡VALE LA PENA!

•Hemorragia nasal secundaria a hipertensión arterial, traumatismos faciales o procesos tumorales de la región facial.•Generalmente el taponamiento anterior y/o posterior constituye la terapia más efectiva.•SIN EMBARGO; hay pacientes que por su cuadro clínico o por lesiones vasculares traumáticas requieren un manejo más agresivo para controlar definitivamente esta situación de urgencia.

Tratamiento Regional•Indicado cuando fallan las medidas de tipo local.•Actuación sobre aferencias vasculares.

• Comprende:

Embolización selectiva

Balones insuflables

Ligaduras arteriales

Inyección Pterigopalatina

Ligadura de la A. esfenopalatinaLigadura de la A. Maxilar internaLigadura de las A. etmoidales anterior y posterior

Embolización selectiva

Se lleva a cabo mediante radiología intervencionísta.Permite la obstrucción nivel distal del vaso sangranteSe hace un cateterismo selectivo de las ramas del sistema de la carótida externaGeneralmente se realiza de modo bilateral dada la gran riqueza de anastomosis existentes.Si el Px estaba taponado se puede in situ verificar la eficacia de la embolización.

Es mucho más selectiva que las ligaduras.Es un método que se emplea con anestesia local.Facilmente repetible en el caso de recidiva.

•Necesidad de un equipo especializado en este tipo de técnicas.•Potenciales complicaciones: émbolos.•Lesión a nervios periféficos craneales

Balones insuflables

• Sólo están indicados en las lesiones de la A. Carótida interna; el balón se libera en el interior de esta para cerrar la ruptura o fístula.

Ligaduras arterialesLigadura de la A. esfenopalatina:

- Está indicada en epistaxis posterior

- Requiere un buen conocimiento de la cirugía endoscópica nasosinusal.

Ligaduras arteriales• Ligaduras de la A. maxilar interna

- Implicada en epistaxis localizadas por debajo del borde libre del cornete medio.

- Se realiza mediante la técnica de Caldwell- luc

- La ligadura se hace con

- Clips no ferromagnéticos.

Ligaduras arteriales• Ligadura de las A. etmoidales anterior y

posterior

- Está indicada en epistaxis situadas por encima del borde libre del cornete medio (epistaxis superiores).

- Se realiza a través de una insición en el ángulo interno del ojo.

Inyección Pterigopalatina

• Consiste en la inyección de anestésico local + adrenalina a nivel de la fosa pterigopalatina a través del conducto pterigopalatino para bloquear la rama pterigopalatina de la maxilar interna.

Otros tratamientos:

• Dermoplastia nasal o septal: Indicada en Pxcon telangiectasias hemorrágicas hereditarias, úlceras y la enfermedad de Von Willembrand.

• Resección subepicóndica del tabique.

Tratamiento general

• Activadores de la coagulación entre este tipo de sustancias tenemos:

- Etamsilato

- Estrógenos conjugados

- Hemocoagulasa

Otros que impiden la fibrinólisis

• Sustitutivos empleados en enfermedades donde existe una alteración de la hemostacia; como: hemofilia, hipoprotrombinemias, fibrinogenopeniasetc.

A. PALATINA

MAYOR

A. ESFENOPALATINA

A. ETMOIDALES

ANT.

A. ETMOIDALES

POST.

RAMAS NASALES

LATERALES

POSTERIORES

RAMAS NASALES

LATERALES DE LA

A. ETMOIDAL

PLEXO DE KIESSELBACH

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia 10%-15%de la población general.Mayor incidenciaentre jóvenes y adultosmayores.Resoluciónespontanea.Sexo masculino mas

frecuente.En épocas deprimavera (asociado adisminución de lahumedad ambiental)

Epistaxis

0

2

4

6

8

10

12

14

15 años.25 años 45 años.65 años

Pr

ev

ale

nc

ia %

Grupo etario

pico 1

pico 2

EPIDEMIOLOGÍA

Epistaxis

Revista Archivo Médico de CamagüeyVersión ISSN 1025-0255

AMC vol.15 no.3 Camagüey mayo-jun. 2011

EPIDEMIOLOGÍA

Epistaxis

En adultos mayores generalmente son epistaxis posteriores con problemas clínicos subyacentes.

En jóvenes son mas frecuentes las epistaxis anteriores por sangrado del área de Kiesselbach.

020406080

100

Mujeres

Hombres

EPIDEMIOLOGÍA

Epistaxis

75%

25%

Comportamiento de la Epistaxis Según la Causa

Crisis HTA

Otras Causas

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552011000300002&script=sci_arttext

Servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Martín Chang Puga, Nuevitas, Camagüey.

Monografía/Nasal hemorrhage caused by hypertensive crisisDra. Mariela Rafaela Benítez SerranoEspecialista de I Grado de Otorrinolaringología. Máster en UrgenciasMédicas.

EPIDEMIOLOGÍA

Epistaxis

• El boletín epidemiológico fecha de 03 al 09 de marzo de 2013 semana 10

• Manifestaciones hemorrágicas –epistaxis.

• Fiebre amarilla

http://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_10_2013.pdf

Paciente residente de un área rural /áreas de riesgo

Manifestaciones hemorrágicas “epistaxis”

Fiebre hemorrágica venezolana

EPIDEMIOLOGÍA

Epistaxishttp://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_40_2013.pdf

¡Gracias!