HOSPITAL CIVIL HOSPITAL CIVIL “FRAY ANTONIO ALCALDE”“FRAY ANTONIO ALCALDE”

OTORRINOLARINGOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA

EPISTAXISEPISTAXIS

CLAUDIA MACEDO REYESCLAUDIA MACEDO REYESRESIDENTERESIDENTE

Niños y jóvenes + frecuente – sangrado anterior Niños y jóvenes + frecuente – sangrado anterior Adultos – sangrado posteriorAdultos – sangrado posterior

Más común en hombres 58% que mujeres 42%Más común en hombres 58% que mujeres 42% Más común en invierno ( humedad e IVRSMás común en invierno ( humedad e IVRS

frecuentes)frecuentes)anterior – 90% plexo de anterior – 90% plexo de

KiesselbachKiesselbachLocalizaciónLocalizaciónsuperior - art etmoidal ant y postsuperior - art etmoidal ant y post

posterior - art esfenopalatinaposterior - art esfenopalatina

EtiologíaEtiología factores locales factores locales factores sistémicosfactores sistémicos

FACTORES LOCALESFACTORES LOCALES

TRAUMATISMOSTRAUMATISMOS AutolaceraciónAutolaceración Fracturas (huesos propios, faciales, base de cráneo)Fracturas (huesos propios, faciales, base de cráneo) Cirugía nasalCirugía nasal Irritantes locales (sprays nasales, cocaína, irritantes químicos, mucosa Irritantes locales (sprays nasales, cocaína, irritantes químicos, mucosa

nasal seca)nasal seca) Cuerpos extrañosCuerpos extraños IatrógenasIatrógenasINFLAMATORIASINFLAMATORIAS Infecciosas: Rinitis, nasofaringitis, sinusitisInfecciosas: Rinitis, nasofaringitis, sinusitis R. alérgicaR. alérgicaTUMORACIONESTUMORACIONES Benignas y malignas. Primarios o secundariosBenignas y malignas. Primarios o secundariosBAROTRAUMABAROTRAUMAENFERMEDADES GRANULOMATOSASENFERMEDADES GRANULOMATOSAS Tuberculosis, sífilis sarcoidosis y granulomatosis d WegenerTuberculosis, sífilis sarcoidosis y granulomatosis d WegenerDEFORMIDADES DE TABIQUEDEFORMIDADES DE TABIQUE Espolones, deflexiones, perforaciones septalesEspolones, deflexiones, perforaciones septalesRINITIS ATROFICARINITIS ATROFICA

FACTORES SISTEMICOSFACTORES SISTEMICOS

DISCRACIAS SANGUINEASDISCRACIAS SANGUINEAS Congénitas (Hemofilia, enf vW)Congénitas (Hemofilia, enf vW) Enf mediatas: Trombocitopenia, Enf mediatas: Trombocitopenia,

hipoprotrombinemia, hipofibrinogenemia, enf hipoprotrombinemia, hipofibrinogenemia, enf hepáticas y renales; CIDhepáticas y renales; CID

Drogas: salicilatos, heparina, tromboliticos, Drogas: salicilatos, heparina, tromboliticos, metales pesadosmetales pesados

HIPERTENSION Y ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSION Y ENFERMEDAD VASCULAR ATEROESCLEROTICAATEROESCLEROTICA

ESTADOS CARENCIALESESTADOS CARENCIALES desnutrición y anemiaIDIOPATICASIDIOPATICAS

EQUIPOEQUIPO

Silla con cabecera o con Silla con cabecera o con respaldo reclinablerespaldo reclinable

Lámpara frontal con luz o Lámpara frontal con luz o espejo frontalespejo frontal

Aspiración de pared con sondas Aspiración de pared con sondas múltiplesmúltiples

Guantes, cubrebocas y gorro Guantes, cubrebocas y gorro para el médicopara el médico

Ropa o campos para el pacienteRopa o campos para el paciente Anestesia tópicaAnestesia tópica Vasoconstrictor tópicoVasoconstrictor tópico Espejo nasalEspejo nasal AbatelenguasAbatelenguas Sondas pequeñas de caucho Sondas pequeñas de caucho

rojorojo

Pinzas de bayonetaPinzas de bayoneta TijerasTijeras RiñónRiñón Gasa (10x10, 5x5 cm)Gasa (10x10, 5x5 cm) Rollos dentales o algodónRollos dentales o algodón Seda quirúrgica no . 2Seda quirúrgica no . 2 Gasa ancha de 1.5 cm con Gasa ancha de 1.5 cm con

vaselina o empaque ancho Un-vaselina o empaque ancho Un-Gauze de 1.2Gauze de 1.2

Ungüento de antibióticoUngüento de antibiótico Palillos de nitrato de plata o Palillos de nitrato de plata o

electrocauterioelectrocauterio Sondas Foley pediátricas (12 F)Sondas Foley pediátricas (12 F) Rhino Rocket, tapones nasalesRhino Rocket, tapones nasales Equipo de globo dobleEquipo de globo doble

TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIORTRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR

Posición de suspiroPosición de suspiroAl elevar la punta de la nariz Al elevar la punta de la nariz la proyección es paralela al la proyección es paralela al piso de la nariz, observamos piso de la nariz, observamos completamente las fosascompletamente las fosas

PRESION DIRECTA PRESION DIRECTA Con la técnica de presión Con la técnica de presión con mano cerrada para con mano cerrada para comprimir el septum y comprimir el septum y paredes blandas laterales paredes blandas laterales por 5-10 minpor 5-10 min

VASOCONSTRICTORES Y VASOCONSTRICTORES Y AGENTES ANESTÉSICOSAGENTES ANESTÉSICOS

- Cocaína al 4% (ideal)Cocaína al 4% (ideal)- Lidocaína+epinefrinaLidocaína+epinefrina- OximetazolinaOximetazolina

CAUTERIZACIONCAUTERIZACION- - Cauterización química – Nitrato de Cauterización química – Nitrato de

plataplataCuando se identifica el sitio de Cuando se identifica el sitio de sangrado y ha cedido. Forma circularsangrado y ha cedido. Forma circular

- Cauterio térmico y eléctrico – menos - Cauterio térmico y eléctrico – menos control de la profundidad. 2da opción control de la profundidad. 2da opción si no cede asi no cede a nitrato nitrato

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIORTAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

1- Vasoconstrictor + anestésico1- Vasoconstrictor + anestésico

2- Impregnación con vaselina + antibiótico crema2- Impregnación con vaselina + antibiótico crema

3- Se pinza gasa 4 cm de su extremo3- Se pinza gasa 4 cm de su extremo

4- Se coloca la primera gasa a lo largo del piso4- Se coloca la primera gasa a lo largo del piso

5- El espejo se reinserta sobre la capa de gasa oprimiéndola en el piso (en c/capa5- El espejo se reinserta sobre la capa de gasa oprimiéndola en el piso (en c/capa

6- Se pliega la tira de gasas en capas sucesivas en forma de acordeón 6- Se pliega la tira de gasas en capas sucesivas en forma de acordeón

7- Observación por 30 min7- Observación por 30 min

PRODUCTOS COMERCIALESPRODUCTOS COMERCIALES

- Celulosa oxidada (oxycel o surgicel)Celulosa oxidada (oxycel o surgicel)- Esponja de gelatina absorbible (Gelfoam)Esponja de gelatina absorbible (Gelfoam)- Ideal en pacientes con coagulopatías evita traumatismos a Ideal en pacientes con coagulopatías evita traumatismos a

la extracción del tapónla extracción del tapón

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESDesalojo del taponamientoDesalojo del taponamientoSangrado recurrente (técnica inapropiada)Sangrado recurrente (técnica inapropiada)SinusitisSinusitisSx de choque tóxicoSx de choque tóxico

ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA

1ra línea: cefalexina o amoxi-clavulanato1ra línea: cefalexina o amoxi-clavulanato

2da línea clindamicina, TMP/SMX2da línea clindamicina, TMP/SMX

Retiro de taponamiento periodo de 2-7 días.Retiro de taponamiento periodo de 2-7 días.

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIORTRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR

Se debe sospechar en sangrado posterior:Se debe sospechar en sangrado posterior:- Cuando es difícil identificar el sitio anterior del sangrado o Cuando es difícil identificar el sitio anterior del sangrado o

no se visualiza la disrupción de la mucosa.no se visualiza la disrupción de la mucosa.- Cuando el sangrado ocurre de ambas narinasCuando el sangrado ocurre de ambas narinas- Cuando el paciente continua con el sangrado en pared Cuando el paciente continua con el sangrado en pared

posterior de faringe, a pesar del taponamiento anterior.posterior de faringe, a pesar del taponamiento anterior.

Existen 2 principales tipos de taponamientosExisten 2 principales tipos de taponamientos- Tapon de gasaTapon de gasa- Taponamiento con globos inflablesTaponamiento con globos inflables

(foley o globos comerciales)(foley o globos comerciales)

TAPONAMIENTO CON GLOBOS INFLABLESTAPONAMIENTO CON GLOBOS INFLABLES

Sondas Foley.Sondas Foley.

- No. 12 a 15 f.No. 12 a 15 f.- Anestesia y vasoconstrictor Anestesia y vasoconstrictor

tópicotópico- Se inserta en piso hasta Se inserta en piso hasta

visualizarlo en nasofaringevisualizarlo en nasofaringe- Se infla lentamente 10 a 20 ml Se infla lentamente 10 a 20 ml

de sol.de sol.- Se tracciona hasta enclavarlo Se tracciona hasta enclavarlo

en cavidad nasal posterioren cavidad nasal posterior- Se coloca taponamiento anteriorSe coloca taponamiento anterior

Globos comercialesGlobos comerciales- Tapones con doble balónTapones con doble balón- Anestesia y Anestesia y

vasoconstrictor tópicovasoconstrictor tópico- Se inserta en piso hasta Se inserta en piso hasta

visualizarlo en nasofaringevisualizarlo en nasofaringe- Se insufla el globo Se insufla el globo

posterior con 10 ml de aire posterior con 10 ml de aire o solucióno solución

- Se tracciona hasta la Se tracciona hasta la porcion posterior cornete porcion posterior cornete mediomedio

- Se insufla el globo anterior Se insufla el globo anterior con 30 ml con 30 ml

- Se coloca tapón Se coloca tapón contralateralcontralateral

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Infección – nasofaringitis, sinusitis, Sx de choque tóxicoInfección – nasofaringitis, sinusitis, Sx de choque tóxico DisfagiaDisfagia Hipoventilación (reflejo nasopulmonar)Hipoventilación (reflejo nasopulmonar) Necrosis hística. Alas anasales, musosa nasal y paladar Necrosis hística. Alas anasales, musosa nasal y paladar

blandoblando Desplazamiento a bucofaringe Desplazamiento a bucofaringe

asfixia, vómito, aspiraciónasfixia, vómito, aspiración

CUIDADOSCUIDADOSHospitalizaciónHospitalizaciónAntibioticoterapia de amplio espectroAntibioticoterapia de amplio espectroSedación muy leveSedación muy leveAnalgésicosAnalgésicosOxígeno en máscara facialOxígeno en máscara facialRetiro en un período de 4 - 7 díasRetiro en un período de 4 - 7 días

FRACTURAS FRACTURAS NASALESNASALES

FRACTURAS NASALESFRACTURAS NASALES

Mayor incidencia en pediátricos y adultos jóvenesMayor incidencia en pediátricos y adultos jóvenes Fx huesos nasales comprende 14-50% de todas Fx huesos nasales comprende 14-50% de todas

las fracturas facialeslas fracturas faciales Relación hombre:mujer 2:1, Relación hombre:mujer 2:1, Mayor incidencia en edades 14-30 añosMayor incidencia en edades 14-30 años Las causas + frecuentes en Las causas + frecuentes en adultosadultos: :

riñas callejeras y accidentes deportivos, en menor riñas callejeras y accidentes deportivos, en menor grado accidentes vehículo motor o caídas.grado accidentes vehículo motor o caídas.

Las causas + frecuentes en Las causas + frecuentes en niñosniños::accidentes en juegos infantiles y atléticos.accidentes en juegos infantiles y atléticos.

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS El patrón y extensión de la fractura depende del sitio, El patrón y extensión de la fractura depende del sitio,

dirección e intensidad del impacto, así como de la dirección e intensidad del impacto, así como de la densidad del hueso.densidad del hueso.

Aprox 80% de las fx ocurren en el 1/3 medio y 1/3 Aprox 80% de las fx ocurren en el 1/3 medio y 1/3 inferior de los huesos nasales. En la transición de inferior de los huesos nasales. En la transición de hueso más espeso a más delgadohueso más espeso a más delgado

Los impactos laterales conforman el 66% de las fx, y Los impactos laterales conforman el 66% de las fx, y las lesiones frontales 13%.las lesiones frontales 13%.

Las estructuras elásticas permiten la absorción y Las estructuras elásticas permiten la absorción y disipación de la energía de impacto. disipación de la energía de impacto.

Las áreas más débiles que conllevan a fx-dislocación Las áreas más débiles que conllevan a fx-dislocación del septum son: el dorso cartilaginoso (entre el del septum son: el dorso cartilaginoso (entre el septum y cartílagos laterales superior) y la unión del septum y cartílagos laterales superior) y la unión del septum cartilaginoso y la cresta maxilar. septum cartilaginoso y la cresta maxilar.

El trauma maxilofacial en niños es menor que en adulos El trauma maxilofacial en niños es menor que en adulos por diferencias sociales, anatómicas y de desarrollo. por diferencias sociales, anatómicas y de desarrollo. El menor tamaño y peso limitan el impacto y el tejido blando El menor tamaño y peso limitan el impacto y el tejido blando que es mayor protege el esqueleto. que es mayor protege el esqueleto.

En recién nacidos la proporción En recién nacidos la proporción hueso:cartílago es 1:1 y en adultos hueso:cartílago es 1:1 y en adultos es de 3:1 . Por esto es que es más es de 3:1 . Por esto es que es más frecuentes ver lesiones de cartílago frecuentes ver lesiones de cartílago que de hueso. que de hueso.

Además las lesiones tipo fx de Además las lesiones tipo fx de cartílago y hueso no tienen un cartílago y hueso no tienen un significante desplazamiento al significante desplazamiento al haber fx de palo verde. En algunas haber fx de palo verde. En algunas ocasiones las deformidades ocasiones las deformidades vuelven a su posición normal vuelven a su posición normal

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

REPRESENTACION ESQUEMATICAS DE LOS REPRESENTACION ESQUEMATICAS DE LOS COMPONENTES OSEOS Y CARTILAGINOSOSCOMPONENTES OSEOS Y CARTILAGINOSOS

DEL TABIQUE DEL TABIQUE NASALNASAL

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOINTERROGATORIOINTERROGATORIO Causa de la lesión, magnitud y localización en el macizo facial.Causa de la lesión, magnitud y localización en el macizo facial. Dirección del traumatismo – tipo de fxDirección del traumatismo – tipo de fx Cantidad de hemorragia nasal, posibilidad LCRCantidad de hemorragia nasal, posibilidad LCR Congestión nasal o perdida de la olfaciónCongestión nasal o perdida de la olfación Configuración de la nariz antes del traumatismoConfiguración de la nariz antes del traumatismo

EXPLORACIONEXPLORACION Edema y equimosis dentro de las primeras horas, dificultan el dxEdema y equimosis dentro de las primeras horas, dificultan el dx Desviación externa de los huesos nasalesDesviación externa de los huesos nasales Nariz ensanchada y aplanada.Nariz ensanchada y aplanada. Palpar asimetría, crepitación Palpar asimetría, crepitación En fosas nasales detectar desgarros de la mucosa, equimosis o En fosas nasales detectar desgarros de la mucosa, equimosis o

hematoma septal.hematoma septal. Luxación del septum a lo largo de su borde caudal o del piso, así Luxación del septum a lo largo de su borde caudal o del piso, así

como desviaciones. como desviaciones. Palpar el maxilar y la orbita para descartar deformidad y crepitaciónPalpar el maxilar y la orbita para descartar deformidad y crepitación

RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS- Proyecciones Watter y perfilograma nasal - 66% falsos Proyecciones Watter y perfilograma nasal - 66% falsos

positivospositivos- Mala interpretación al confundir suturas de la línea media y Mala interpretación al confundir suturas de la línea media y

nasomaxilares; y anormalidades de desarrollo de las paredes nasomaxilares; y anormalidades de desarrollo de las paredes nasalesnasales

- No se provee información de desplazamientos laterales, No se provee información de desplazamientos laterales, hematomas, no se distingue de fx pasadas.hematomas, no se distingue de fx pasadas.

- En niños 2/3 son estructuras cartilaginosas, 1/3 oseo no se En niños 2/3 son estructuras cartilaginosas, 1/3 oseo no se puede examinar en una Rxpuede examinar en una Rx

- El dx es clínico observando la apariencia y función.El dx es clínico observando la apariencia y función.- Cuando la lesión es extensa, se pueden solicitar Rx o TAC.Cuando la lesión es extensa, se pueden solicitar Rx o TAC.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO5-10 días después de la lesión los huesos están 5-10 días después de la lesión los huesos están

algo adheridos y dificulta moverlos.algo adheridos y dificulta moverlos.2-3 semanas existe fijación2-3 semanas existe fijaciónReducción cerrada puede ser llevada de 3-7 días Reducción cerrada puede ser llevada de 3-7 días

en niños y de 5-10 días en adultos o cuando hay en niños y de 5-10 días en adultos o cuando hay movilidad de los huesos.movilidad de los huesos.

2 tipos de reducciones2 tipos de reducciones cerradascerradas

abiertasabiertas

Éxito con la reducción cerrada: 30%Éxito con la reducción cerrada: 30%

Finalidad: resultados cosméticos y funcionalesFinalidad: resultados cosméticos y funcionales

ANESTESIAANESTESIA

REDUCCIÓN CERRADAREDUCCIÓN CERRADA Fx unilateralesFx unilaterales

Se aplica un instrumento Se aplica un instrumento resistente de punta roma bajo el resistente de punta roma bajo el hueso nasal y se aplica presión hueso nasal y se aplica presión para elevarlo a su posición para elevarlo a su posición adecuada.adecuada.

Fx bilaterales con Fx bilaterales con desplazamientodesplazamiento

Se inserta la punta roma en el Se inserta la punta roma en el hueso nasal deprimido, para hueso nasal deprimido, para elevarlo y aplicando elevarlo y aplicando simultáneamente presión simultáneamente presión externa sobre el hueso externa sobre el hueso contralateral desplazando hacia contralateral desplazando hacia afueraafuera

REDUCCION ABIERTAREDUCCION ABIERTA Cuando no se haya corregido las Cuando no se haya corregido las

deformidades con reducción cerrada, la fx deformidades con reducción cerrada, la fx son conminutas o compuestasson conminutas o compuestas

Se realiza rino-septumplastia dependiendo Se realiza rino-septumplastia dependiendo de la deformidad.de la deformidad.

TAPONAMIENTO Y FERULIZACIONTAPONAMIENTO Y FERULIZACION

Se coloca taponamiento nasal anterior que actúa Se coloca taponamiento nasal anterior que actúa como una férula interna. Se retira en 5 días.como una férula interna. Se retira en 5 días.

En septumplastía debe tener igual presión a En septumplastía debe tener igual presión a ambos lados para evitar deformación o ambos lados para evitar deformación o hematomashematomas

La férula nasal externa previene hematomas La férula nasal externa previene hematomas sobre el dorso de la nariz, reduce inflamación, sobre el dorso de la nariz, reduce inflamación, estabiliza los fragmentos e impide subluxación si estabiliza los fragmentos e impide subluxación si se golpea accidentalmente. se golpea accidentalmente.

Se deja durante 4-7 díasSe deja durante 4-7 días

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESHematoma septal.Hematoma septal.- Anestesia tópicaAnestesia tópica- Incisión horizontal a través de Incisión horizontal a través de

la mucosa y el pericondrio.la mucosa y el pericondrio.- Se instala un dren.Se instala un dren.- Se coloca tapón en la nariz.Se coloca tapón en la nariz.

Si no se trata produce Si no se trata produce perforación septal, abscesos perforación septal, abscesos septales y destrucción septales y destrucción cartilago (silla de montar)cartilago (silla de montar)

Hematoma del dorso Hematoma del dorso nasalnasal

- Se asociación a laceraciones - Se asociación a laceraciones de cartílagos laterales. Se de cartílagos laterales. Se realizan incisiones internas o realizan incisiones internas o externasexternas

InfecciónInfecciónRaros, la principal causa es el hematoma septal. Raros, la principal causa es el hematoma septal. La persistencia de dolor e inflamación son datos La persistencia de dolor e inflamación son datos de infección. de infección.

Tx: antibioticoterapiaTx: antibioticoterapia

Deformidades internas y externasDeformidades internas y externas..Si continua con deformación y obstrucción, debe Si continua con deformación y obstrucción, debe

de realizarse reducción abierta en 3-6 mesesde realizarse reducción abierta en 3-6 meses

después de la lesióndespués de la lesión

CUERPOS EXTRAÑOSCUERPOS EXTRAÑOSENEN

FOSAS NASALES FOSAS NASALES

CUERPOS EXTRAÑOS CUERPOS EXTRAÑOS INANIMADOSINANIMADOS

Son más comunes en niños, paciente retraso mental y Son más comunes en niños, paciente retraso mental y psiquiátricos psiquiátricos

Son colocados por el mismo paciente, compañeros de Son colocados por el mismo paciente, compañeros de juego, traumáticos, al vómito (alimentos), iatrogénicos juego, traumáticos, al vómito (alimentos), iatrogénicos (taponamiento, algodón, férulas, fragmentos (taponamiento, algodón, férulas, fragmentos cartílago,etc)cartílago,etc)

Más común papel, plástico, joyería, borradores, Más común papel, plástico, joyería, borradores, crayones, botones, rocas, juguetes pequeños, etc.crayones, botones, rocas, juguetes pequeños, etc.

Guisantes, frijoles, nueces y dulcesGuisantes, frijoles, nueces y dulces Las baterías alcalinas producen necrosis por Las baterías alcalinas producen necrosis por

licuefacción al contacto con la mucosa. licuefacción al contacto con la mucosa. Rinolitos – cuerpo extraño con sales de calcio y Rinolitos – cuerpo extraño con sales de calcio y

magnesiomagnesio

Sintomatología: lo más común es unilateral obstrucción, Sintomatología: lo más común es unilateral obstrucción, inflamación, rinorrea purulenta fétida, epistaxis, sinusitis y inflamación, rinorrea purulenta fétida, epistaxis, sinusitis y otitis unilateral.otitis unilateral.

Diagnóstico: el paciente refiere la introducción del cuerpo Diagnóstico: el paciente refiere la introducción del cuerpo extraño, se encuentra en la exploración ORL, sospecha extraño, se encuentra en la exploración ORL, sospecha clínica ante la sintomatología anterior.clínica ante la sintomatología anterior.

Manejo:Manejo:- Retirarlos cuando el paciente coopera Retirarlos cuando el paciente coopera - Cuidar de no desplazar a nasofaringeCuidar de no desplazar a nasofaringe- Se extraen con pinzas Hartmann y gancho para cerumen Se extraen con pinzas Hartmann y gancho para cerumen - Pueden ser usados catéter con balónPueden ser usados catéter con balón- Anestesia general para los que no cooperan Anestesia general para los que no cooperan

Retiro de cuerpos extrañosRetiro de cuerpos extraños

Extracción con GanchoExtracción con Gancho Globo de Fogarty Globo de Fogarty

CUERPOS EXTRAÑOS ANIMADOSCUERPOS EXTRAÑOS ANIMADOS

Se reportan gusanos, sanguijuelas, gusanos Se reportan gusanos, sanguijuelas, gusanos intestinales. intestinales. Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides más común más común

Común en áreas tropicales o húmedas, o climas Común en áreas tropicales o húmedas, o climas secos.secos.

En pacientes con pobre higiene En pacientes con pobre higiene Miasis. Resulta de la aplicación de huevecillos se Miasis. Resulta de la aplicación de huevecillos se

insectos en las narices humanas.insectos en las narices humanas. Se inicia como inflamación, origina grandes áreas Se inicia como inflamación, origina grandes áreas

destrucción. Graves: meningitis o sepsisdestrucción. Graves: meningitis o sepsis Diagnóstico: visualización directa de las larvasDiagnóstico: visualización directa de las larvas Tratamiento: mebendazolTratamiento: mebendazol

GRACIAS…GRACIAS…

¿¿¿ PREGUNTAS ???¿¿¿ PREGUNTAS ???