crisis convulsivas
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crisis convulsivas en edad pediatricaTRANSCRIPT
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Urgencias Pediatría Convulsiones
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Convulsiones: Generalidades
● Urgencia neurológica más frecuente en Pediatría
● Habitualmente llegan en la fase postcrítica
● En ocasiones puede tratarse de una urgencia vital especialmente en las crisis prolongadas
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Convulsiones: Generalidades
● Las causas de las convulsiones varían según la edad
● Las convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivas
● El 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio convulsivo
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Convulsiones: Concepto
● Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal
● Según origen será motora, sensitiva, autonómica o psíquica
● Con o sin perdida de conciencia
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Convulsiones: Clasificación
● Sintomáticas o secundarias:● Desencadenadas por estimulo transitorio
● Las más frecuentes: fiebre, hipoglucemia, traumatismos, infección del SNC
● Primarias:● Sin relación temporal con estimulo conocido
● Si son recurrentes (EPILEPSIA)
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Clasificación de las crisis epilépticas (I)● Parciales
● Simples (sin afectación del nivel de conciencia)
● Motoras
● Somatosensoriales
● Autonómicos
● Psíquicos
● Complejas (con afectación del nivel de conciencia)
● Evolución a generalizadas
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Clasificación de las crisis epilépticas (II)
● Generalizadas● ausencias
● mioclónicas simples o múltiples
● clónicas
● tónicas
● tonico-clónicas
● atónicas
● Crisis inclasificables
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Convulsiones: Causas según edad
● Neonatos:● Encefalopatía hipóxico-isquémica● Infección sistémica o del SNC● Alteraciones hidroelectrolíticas● Déficit de piridoxina● Errores congénitos del metabolismo● Hemorragia cerebral● Malformaciones del SNC
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Convulsiones: Causas según edad
● Lactantes y niños:
● Convulsión febril
● Infección sistémica o del SNC
● Alteraciones hidroelectrolíticas
● Intoxicaciones
● Epilepsia
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Convulsiones: Causas según edad
● Adolescentes:
● Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes
● Traumatismo craneal
● Epilepsia
● Tumor craneal
● Intoxicaciones (alcohol y drogas)
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Convulsion febril
● Ocurren entre 6 meses y 5 años
● Ausencia de causa orgánica
● No antecedentes de crisis afebriles
● Riesgo de reincidencia 30%
● Se clasifican en:● Simples: son generalizadas y duración < 15 min
● Complejas, definidas por: focales, duración >15 min, recuperación lenta del sensorio, focalidad neurológica residual
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Convulsion: Diagnóstico diferencial
● Síncope vaso-vagal
● Síncope febril
● Espasmos del sollozo
● Crisis de hiperventilación
● Crisis histéricas
● Ataques de pánico
● Tics
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Convulsion: Orientación clínica
● Donde se encontraba● Actividad y circunstancias en el momento de la crisis● Tipo de convulsión y secuencia de movimientos● Perdida de conciencia y duración● Desviación de la mirada, cianosis, ruidos respiratorios,
incontinencia de esfinteres● Tiene fiebre● Es la primera convulsión● Lleva tratamiento anticonvulsivante● Tenía alguna alteración neurológica previa● Historia familiar
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Convulsion: Exploración física
● Valoración del estado general● Descartar con urgencia:
● SEPSIS: Hipotensión, fiebre, disminución perfusión periférica
● HT INTRACRANEAL: Bradicardia, vómitos
● Exploración física reglada● Exploración neurológica exhaustiva
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Convulsion: Pruebas complementarias (I)● Estudio metabólico
● Indicado en neonatos y lactantes pequeños
● Punción lumbar● <12 meses asociada a fiebre● Sospecha de infección intracraneal
● TAC/RNM● En niños con signos de HT intracraneal● Focalidad neurológica o en el EEG● Crisis parciales● Traumatismo previo● Dificultad para controlar la crisis
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Convulsion: Pruebas complementarias (II)● Niveles de anticonvulsivantes● Determinación de tóxicos en sangre● EEG
● No indicado de Urgencias salvo en el status● Diferida en todos los niños con:
● Primera convulsión afebril● Crisis febriles atípicas● Epilepticos en los que el patrón o frecuencia de las crisis
haya cambiado
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Convulsiones: Secuencia de actuación (I)
● 1. Estabilización de las funciones vitales:● Via aérea:
● Mantener en decubito lateral
● Aspirar secreciones y poner cánula oro-faringea
● Ventilación:● O2 al 100%
● Circulación:● Canalizar via
● Suero glucosado
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Convulsiones: Secuencia de actuación (II)● 2. Determinación de glucemia
● 3. Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina,
● 4. Niveles de anticonvulsivante (si tratamiento previo)
● 5. Si hipoglucemia: suero glucosado 25% a 2 ml/kg iv
● 6. Administración de medicación anticonvulsivante
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Características de los fármacos anticonvulsivantes para tratamiento de la crisis y el status
● Disponibilidad para vía iv
● Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología
● Potencia suficiente para usar volúmenes pequeños
● Penetración rápida en el SNC
● Permanencia en el SNC para evitar recidivas
● Buena tolerancia, con escasos efectos secundarios
● Posibilidad de utilización posterior por vía oral
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Características ideales
Fenobarbital Fenitoina Diacepam Valproato
Disponible iv Eficacia amplia Potencia suficiente Rapidez Persistencia en SNC Tolerabilidad Mantenimiento
Ventajas e inconvenientes de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva
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Dosis de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva
PB PHT DZP CZP VPAAdministración Iv iv r / iv iv / sl iv / r
Presentación (iv)Luminal® 1 amp =
200 mg
Fenitoína®1 vial =
250mg
Valium®1 amp =
10 mg
Rivotril®1 amp = 1
mg
Depakine inyectable®1 vial = 400 mg
Dosis inicial (mg/kg) 10-20 15-20 0.5 0.2-0.5 20
Mantenimiento (mg/kg/día)
3-5 7 - 0.2-0.8 (BIC) 24-48 (BIC)
Velocidad de infusión (mg/min)
60 30 2 0.2 10
Concentración máx en LCR
5-15 min 10 min 1 min 1 min 5-10 min
Duración efecto +++ ++ +/- + +++
Contraindicaciones DZP cardiopatía PB PBHepatopatía, pancreatopatía,
coagulopatía, ECM
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Efectos secundarios de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva
PB PHT DZP VPA
Sedación Duradera No Transitoria No
Depresión respiratoria Si No Si (con
PB) No
Hipotensión arterial Si Intensa Si No
Asistolia Rara Si No No
Flebitis No Si Si No
Status tónico No No Si No
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EA: hipotensión arterial depresión respiratoria laringoespasmos sedación broncoplejiaCONTRAINDICACIONES: tratamiento previo con PB (potencia depresión CR)
EA: hipotensión bradicardia trombopeniaCONTRAINDICACIONES: hepatopatía coagulopatía pancreatopatía metabolopatía aumenta los niveles de DZP, PHT,y PB.
EA: hipotensión arritmias parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco Bradicardia sinusal
Vía aerea libreConstantes vitalesEtiologíaNiveles FAE
Si no es posible vía iv :MDL in 0.4 mg/kgCZP sl 0.4 mg/kgVPA r 20 mg/kgPB-DZP-PHT io
VPA 1-2 mg/kg/hora (iv, BIC)(máx 2 mg/min)Dosis máxima: 625 mg/díaniveles terap: 50-100 mg/l
Si cede a las 8 horas iniciarPHT 7 mg/kg/día iv en 3 dosisDosis máx de mantenimiento 400 mg/kgNiveles terap: 10-20 mg/l
ESTADO DE MAL CONVULSIVO
no cede en 10 minutos
PTH (fenitoina) 15-20 mg/kg (max 1 gr/24 h)VMI: 30 mg/min
no cede en 10 minutos
VPA (iv) 20 mg/kgVMI: 5 minutos
no cede en 5 minutos
DZP iv 2ª dosis
no cede en 5 minutos
DZP (r) 0.5 mg/kg oDZP (iv) 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg)
VMI: 2 mg/min
Crisis convulsiva
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Actitud Ante Una ConvulsiónTRATAMIENTO:
Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV- Preparados disponibles:
. Stesolid microenemas (5-10 mg)
. Solución parenteral Valium(Ampollas 10 mg = 2 cc)
. Supositorios Diazepam Prodes- Efectos secundarios:
. Somnolencia, confusión, hipo TA,depresión respiratoria…
- A los 10´: Segunda dosis (mx 3 dosis)
Difenilhidantoina (DPH)- Dosis de carga: 20 mg / Kg / iv (mx 1 gr / dosis)- Diluir en 20 cc de SSF- Infusión lenta, mínimo en 20´
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Actitud Ante Una ConvulsiónTRATAMIENTO:
. Fosfenitoina (Cereneu)- Puede disolverse en cualquier solución- Velocidad de infusión 3 veces más rápido quefenitoina- 1,5 mg de fosfenitoina = 1 mg de fenitoina
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Convulsiones: Estado de mal
● Actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o convulsiones recurrentes que duran mas de 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento
● Cuando dura mas de 60 minutos se habla de estado de mal refractario.
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EA: trombopenia asistolia parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: precaución en nefrópatas
Efectos adversos másacusados
EA: hipotensión asistolia parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco disminuir dosis en insuf hepática o bajo gasto cardiaco
Mantenimiento0.2-0.4 mg/kg/día
Ventilación mecánicatratamiento antiedemaMonitorizaciónNiveles: 20-80 ng/ml
si cede, 1-6 mg/kg/hora, iv, BICAdministrar PB lento iv10 mg/kg ataque y a las 12 hmantenimiento 5 mg/kg/díaLa LID se administra 3 días yse retira lentamente en 24 h
Mantenimiento 1-6 mg/kg/hpaciente con ventilación asistidaTratamiento antiedema cerebral
EA: hipotensión arterial depresión respiratoria disminución del gasto cardiacoContraindicaciones: porfiria aguda intermitenteOtras opciones:
loracepam, hidrato de cloral, midazolam,clometiazol, paraldehido, isoflurane
Tiopental sódico iv, BIC3 mg/kg VMI: 10 min
no cede
Lidocaína (LID) iv 3 mg/kg, máx 300mgVMI: 30 mg/minFB iv 10 mg/kg
no cede
CZP iv , BIC1 mg/kg/día
no cede
CZP 0.05-0.1 mg/kg/dosisVMI: 0.2 mg/min
Mantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/día
STATUS CONVULSIVOINGRESO EN UCIP
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PREGUNTAS
???