CRISIS CONVULSIVASMIP TREJO NARANJO DIANA ITZEL

Caso Clínico• Femenina de 11 años

• Peso: 51,400

• Talla: 1.56

AHF: Tío materno convulsiones tónico-clónicas con perdida del estado de conciencia al

presenciar imagen de alto impacto.

APN: Producto de G1 P1 vía vaginal, nace producto único vivo con utilización de forceps de 39

SDG con liquido amniótico claro, con peso de 3,850, talla de 51 cms, APGAR 7/9, Silverman 1/0/0

APP: A los 3 años de edad sufre contusión en cabeza por caída por la cual presenta periodos de apnea de la

cual se recupera y es seguida por pérdida de la conciencia con contracciones tónicas de ES y EI, con desviación de la mirada.

A los 8-9 años de edad sufre caída con una fuente con la cual pierde la conciencia presentando mismos datos.

Caso Clínico

• Mientras jugaba con su prima recibe golpe en el epigastrio con balón de football, se coloca en posición antiálgica acompañada de falta de aire, palpitaciones, mareo después de 3:00 min, nauseas, somnolencia, refiere fosfenos (fuegos artificiales) y posteriormente presenta convulsiones con pérdida del conocimiento de duración de medio minuto, con movimientos tónico clónicos, sin pérdida de control de esfínteres, con periodo post ictal de 3 min. Recuperación del estado de conciencia con desorientación, retardo en respuesta a estímulos, dislalia, mareo y nauseas sin llegar al vómito y confusión, debilidad general y palidez de tegumentos, somnolencia, por lo que le aplican medios físicos para no dejarla dormir a los 15 min refiere una leve mejoría en respuesta a estímulos pero son debilidad al caminar y acuden al servicio de urgencias de esta unidad

• QS:

• Glucosa 123.3

• Creatinina 0.5

• Potasio 3.25

• Cloro 104.3

Definiciones

• Epilepsia: Desorden del cerebro caracterizado por una predisposición perdurable para generar crisis epilépticas con las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición

• Crisis convulsiva: Evento de inicio brusco, generalmente autolimitado, caracterizado por actividad muscular excesiva, pudiendo ser clónica, tónica o mioclónica.

• Crisis Epiléptica: Representa los síntomas derivados de la activación excesiva de un grupo de neuronas cerebrales, que se presentan de forma repetida y crónica, con correspondencia electroencefalográfica

• Síndromes epilépticos: Grupo de entidades claramente identificables con características electroclínicas, signos y síntomas que definen, distinguen y reconocen a una entidad clínica.

• Estado Epiléptico: Cualquier tipo de crisis continuas lo suficientemente prolongadas que pueden producir daño neuronal.

Crisis convulsivas

• Descargas eléctricas neuronales anormales que tienen manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos y se presentan de manera no provocada. (GPC, IMSS-244-09)

• Una crisis convulsiva es un evento autolimitado, de origen cerebral, que resulta de la descarga anormal y excesiva de una población neuronal, con manifestaciones clínicas variadas, de inicio y finalización generalmente súbitos. Es frecuente que durante una convulsión exista una alteración de la conciencia que se manifiesta como una incapacidad para responder adecuadamente a estímulos externos por cambios en el estado de alerta o en el estado mental (Eslava, 2006).

Clasificación por etiología

• Disfunción cerebral epileptogénicahereditaria (Idiopáticas/Primaria-Disfunción genética de la excitabilidad cerebral y de su sincronización)

• Estructurales/metabólicas/sintomáticas/adquirida

• Desconocidas (Criptogénicas)

Clasificación Internacional de Epilepsias y Síndromes Epilépticos de 1989

Epidemiología

• 1-2% Emergencias médicas

• 44% crisis atendidas serán el 1er episodio

• 4-6 casos por 1000 niños

• Etilogía idiopática 70% y secundaria en 30%

• Menos del 30% desarrollará epilepsia

Etiología de Crisis Convulsivas

• INFECCIOSAS• Crisis febriles

• Meningitis

• Encefalitis

• Absceso cerebral

• Neurocisticercosis

• METABOLICAS• Hipoglucemia

• Hipomagnesemia

• Hipocalcemia

• Hipercapnia

• Deficiencia de piridoxina

Etiología

• NEUROLOGICAS• Daño neurológico al nacimiento

• Encefalopatía hipoxico/isquémico

• Malformaciones neurocutaneas

• Mal funcionamiento shunt V-P

• Anomalías congénitas

• Enfermedades cerbrales degenerativas

• TRAUMATICAS/ VASCULARES• Trauma craneano

• Hemorragia intracerebral

• Accidente cerebrovascular

Etiología

• TOXICOLOGICAS

• Anfetaminas

• Anticolinérgicos

• CO2

• Cocaína

• Isoniazida

• Litio

• Plomo

• Salicilatos

• Simpaticomimeticos

• Antidepresivos tricíclicos

Fisiopatología

La crisis convulsiva se caracteriza por una descarga paroxística, hipersincrónica, excesiva e incontrolada de un grupo determinado de neuronas

Se propaga a estructuras normales vecinas cuyo reclutamiento sincronizado produce las manifestaciones interictales.

Las manifestaciones ictales y clínicas requieren su propagación a áreas más lejanas.

El desencadenamiento y perpetuación está influido por varios mecanismos.

Mecanismos neurofisiológicos

• Desequilibrio entre la actividad excitatoria e inhibitoria del grupo neuronal

• Anomalía estructural en los circuitos sinápticos neuronales que hace posible la existencia de circuitos sinápticos excitatorios recurrentes y que favorece la propagación de la actividad epileptogénica

• Anomalía en la actividad paroxística intrínseca de ciertos grupos neuronales

• Alteración en el microambiente celular que rodea al grupo neuronal epileptógeno

Mecanismos moleculares

• Neurotransmisores o neuromoduladores

• Excitadores: Glutámico y Aspartico

• Inhibidores: GABA (ácido gamna aminobutírico), la Glicina y Taurina.

• Neuromoduladores: Las aminas, péptidos y hormonas (Inhibidores)

• DESENCADENA, PREDISPONE O PROPAGA LA EPILEPSIA

FISIOPATOLOGIA

Alteración Metabolica

Hipoglucemia, Hiponatremia,

Hipocalemia, Hipoxia , Alcalosis

Mayor despolarización neuronal

Hipersincronizacionneuronal

Liberación o Excitación del sistema ret

activador

Anomalías del sistema reticular, origen

idiopático

Hiperexcitabilidadneuronal

Defecto de Fosfato de Piridoxina

Menor formación de GABA

Hiperexcitabilidadneuronal

Traumatismo craneoencefálico,

tumores, infecciones, Sint. Febriles

Lesiones en glías

Hiperexcitabilidadneuronal

CONVULSIONES

Causas según la edad: Neonatos

Encefalopatia hipoxico-isquémica

Infección sistémica o del sistema nervioso central

Alteraciones hidoeectroliticas

Déficit de piridoxina

Errores congénitos del metabolismo

Hemorragia cerebral

Malformaciones del SNC

Causas según la edad: Lactantes y Niños

Convulsion febril

Infeccion sistémica y del Sistema nervioso central

Alteraciones hidroelectrolíticas

Intoxicaciones

Epilepsia

Causas según la edad: Adolescentes

Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes en niños epilépticos

Traumatismo craneal

Epilepsia

Tumor craneal

Intoxicaciones (Alcohol y drogas)

CRISIS PARCIALES (FOCALES)

Afecta solo 1 hemisferio

CONSERVA LA CONCIENCIA

Crisis generalizadas

Convulsiones Febriles

Convulsiones tónico-clónicas que cumplen con los siguientes criterios:

1. Se presentan entre los 6 meses y 5 años de edad (9-20 meses)

2. Se presentan con fiebre arriba de 38º

3. Duración menor de 15 minutos

4. Ausencia de infección en el sistema nervioso central

5. Sin alteraciones neurológicas en el periodo postictal

Provocado por un aumento rápido de la temperatura corporal, aumento del metabolismo de las neuronas cerebrales.

4-5% todos los niños (1 o más)- Junto a enfermedades que porvocan fiebre alta

50% no vuelven a sufrirla

Convulsiones febriles

Simples

• Tipo Generalizadas (Tónico-clónicas)

• No características focales

• Duran menos de 15-20 min

• Único episodio

• No deja secuelas

Complejas

• Tipo focalizadas

• Duran mas de 15-20 min

• Recurrentes en el mismo episodio

• Recuperación lenta de sensorio

• Focalidad neurológica residual

Convulsiones febriles

• Convulsiones tónico-clónico generalizadas o acinéticas.

Diagnostico diferencial:

Infecciones del SNC

Desequilibrios hidroelectrolíticos

Epilepsia (EEG, Criterios)

• Punción Lumbar: En menores de 12 meses y cualquier niño con signos de meningitis o recuperación lenta del sensorio. (12-18 meses, crisis complejas y niños qe han recibido tratamiento antbiótico previo)

• EEG: Crisis complejas repetidas

• Tratamiento:

• Bajar fiebre con medios físico y acetaminofen

• Fenobarbital 3mg/kg/día – Uso después de la 2 o 3 convulsión hasta el año de edad

• Valproato 20 mg/Kg/día

• Profilaxis: Diazepam rectal 0.3mg/Kg/día c/12 horas; máx 10mg dosis y 48 hrs de duración

• PRONÓSTICO: Riesgo de desarrollar epilepsia (1%)

• AHF

• Alteración neurológica previa

• Crisis complejas

Diagnostico

• BH: Diarrea, deshidratación, afectación progresiva o persistente del estado de conciencia, vómito, niños qu eno recuperan rápidamente el nivel de alertaPuncionlumbar- Casos con síntomas o signos de infección del sistema nervioso central

• EEG-En vigilia o sueño, con desvelo y fotoestimulación duración de 25-35 minutos

• Parpados abiertos y cerrados

• Hiperventilación (3-4 min)

• Estimulacion luminosa intermitente a diferente frecuencia

• Estimulacion sonora

Diagnóstico

• TAC o RMN: Crisis convulsiva con datos de focalización, crisis convulsicas que no cumple características clínicas clásicas de crisis idiopáticas o criptogenicas

• Traumatismo craneoencefálico

• No se recuperan del periodo postictal después de un hr de la crisis

• Cuando la parálisis de Todd no se resuelve despues de 30 min.

Datos clínicos de relevancia para la crisis convulsiva:

Grado de afección del estado de alerta

Tipo y localización de actividad motora

Síntomas sensoriales

Síntomas neurovegetativos

Conducta antes y después de la crisis convulsiva.

Tratamiento

• Primera crisis en periodo ictal:

• Diazepam IV: 0.25-0.5 mg/Kg Vel: 2-5mg/min

• Lorazepam IV: 0.05-0.5mg/Kg Vel: 2mg/ min Repetir dosis en 5 min

• Continua convulsion:

• Fenitoina IV: 20mg/Kg Vel: menos de 3 mg/Kg/min o menos de 25 mg/min

• Continua convulsión:

• Fenitoína 10mg/Kg adicionales (DM 30mg/kg) Vel: menor a 3 mg/Kg/min o menor a 25 mg/min, monitorizando presión arterial y electrocardiograma

• Fofenitoina IV equivalente a 15-20 mg/Kg de fenitoína Vel: menor a 1 mg/Kg/min

Primera LíneaMinutos: 10-20

Segunda líneaMinutos: 21-60

Tratamiento

• Continua convulsion:

• Valproato de sodio IV: 20-40mg/Kg Vel: 3-6 mg/Kg/min

• Valproato de magnesio rectal: 20mg/Kg

• Fosfenitoina 10mg/Kg adicionales Vel: menor a 1 mg/kg/min

• Continua: Itubación endotraqueal

• Midazolam 0.15-0.2mg/kg

• Midazolam en infusión continua 0.75mg/Kg/min e increentar 1-2 g/Kg/min hasta obtener respuesta

• Si persiste medicamentos para inducir coma:

• Propofol IV: 3-5 mg/Kg + 1-15 mg/Kg/hr

• Tiopental IV 75-125mg + 50mg cada 2-3 min hasta respuesta

• Topiramato

• Levetiracetam

Tercera líneaMinutos: 61-90

Tratamiento de estado epiléptico refractario

Criterios de Hospitalización

• Edad menor de 1 año

• Glasgow menor e 15

• Afección del estado general

• Datos de hipertensión endocraneana

• Meningismo

• Crisis convulsiva de más de 15 min de duración

• Recurrencia de la crisis en las primeras 12 hr

• Crisis convulsivas parciales

Tratamiento primera crisis

Tratamiento primera crisis

Tratamiento primera crisis

Diagnóstico Diferencial