Clasificación de crisis convulsivas

Dr. Franklin R. Montero-Contreras

Pediatra-Neurólogo

Crisis convulsivas no epilepticas

• Sincopes• Hipoglucemia• Tics• Ataques de panico• Migrana con aura• Pseudocrisis• Lipotimia• Parasomnia• Narcolepsia / Hipersomnia

• AVC• Ictus amnesico• Espasmo del sollozo• Movimientos rituales• Distonias (paroxisticas/

iatrogenas)• Hiperplexia• Torticolis paroxistica• Vomito ciclico• Coreoatetosis paralitica

familiar• Otras

Clasificación crisis epilépticas

Commission on classification and terminologyEpilepsia 1981; 22:489-501.

Una crisis epiléptica es un evento transitorio que ocurre con signos y/o síntomas debido a una actividad neuronal cerebral excesiva y anormal.

Como se clasifican las crisis ?

• Atendiendo a hallazgos clinicos – Comenzando por H. Jackson (desde el siglo 19)

• Atendiendo a hallazgos EEG – Lennox et al.

• Atendiendo a hallazgos EEG + clinicos– Gastaut: patrones electro-clinicos– + video: segun la clasificacion del 1981

• Futuro:– + imagenologia funcional, bioquimica…

Historia de sistemas clasificacion : crisis epilepticas

• Gastaut 1970: Classification Clinica y electroencefalografica de crisis epilepticas

• Commission, 1981: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures– Bancaud, Henriksen, Rubio-Donadieu, Seino,

Dreifuss, Kiffin Penry– Aun la clasificacion oficial de crisis.

• Proposal by Hans Lüders (1998-2000)– Nuevos criterios para clasificar las crisis ?

La clasificacion del 1981

• Vocabulario:

– Crisis « generalizadas » vs « parciales » • localizacion bilateral vs focal ?

– Crisis parciales « complejas » vs « simples »• es « la perdida de concienica » la unica diferencia ?

– no es facil valorar

– diferencias entre contacto/conciencia/memoria

• Es esto « realmente » lo que hace la diferencia ?

• La clasificacion de 1981 esta basada en terminologia obsoleta !

Bases de la clasificacion (1)

• Correlaciones electroclinicas :– Sintomatologia clinica de crisis

Y– Cambios del EEG durante las crisis

• «Solo se ha tomado en cuenta el tipo clinico de crisis y las expresiones EEG ictales e interictales»

• Se excluyo (vs 1970): edad, etiologia, sustrato anatomico

Bases de la clasificacion (2)

• Distincion entre crisis generalizadas vs parciales– « recordar» H. Jackson– desde un inicio generalizado o

secundariamente generalizado ?

• Distincion de crisis parciales simples vs parciales complejas …. sea o no afectada la consciencia.

Contorno de Clasificacion

I - Crisis parciales (focal, local) I-A Crisis parciales simple

I-B Crisis parciales complejas

I-C Crisis parciales parciales con generalizacion secundaria

II - Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)

II-A Crisis de ausencia II-B Crisis mioclonicas

II-C Crisis clonicas II-D Crisis tonicas

II-E Crisis tonico-clonicas II-F Crisis atonicas

III - Crisis epilepticas inclasificables

Crisis parciales (focales) (1)

I-A Parciales simples

IA1 con signos motores

(a) focales sin marcha

(b) focales con marcha

(c) versivas

(d) posturales

(e) fonatorias (vocalizacion o mutismo)

Crisis parciales (focales) (2)

I-A Parciales simplesIA2 Con sintomas somatosensoriales o espacio- sensoriales

(a) somatosensoriales(b) visuales(c) auditivos(d) olfatorios(e) gustativos(f) vertiginosos

Crisis parciales (focales) (3)

IA3 Con o sin signos/sintomas autonomicos

IA4 con sintomas psiquicos (a) disfasicos

(b) dismnesticos (eje. déjà-vu)(c) cognitivos (eje. estado de sueño, distorcion

del tiempo)(d) afectivos (eje. miedo, ira, colera)(e) ilusiones (eje. macropsias)(f) alucinaciones estructuradas (eje. musica…)

Crisis parciales (focales)

IB crisis parciales complejasIB1: de inicio parcial seguido de alteraciones

de la conciencia (1) manifestaciones parciales simples (2) con automatismos

IB2: de inicio con alteraciones de conciencia(1) con alteraciones de conciencia solamente(2) con automatismos

Crisis parciales (5)

IC crisis parciales con generalizacion

secundariaIC1: c. parciales simples con generalizacion secundaria

IC2: c. parciales complejas, luego generalizacion secundaria

IC3: c. parciales simples, luego complejas, luego generalizadas

Crisis Generalizadas (1)

IIA1- Crisis de ausencia(a) solo alteraciones de la conciencia(b) con componentes clonicos leves(c) con componentes atonicos (d) con componentes atonicos(e) con automatismos(f) con components autonomic

components«  pueden ser usados solo o en combinaciones »

Crisis Generalizadas (2)

IIA2 ausencias atipicasEEG mas heterogeno ; puede tener(a) cambios en tono

(b) inicio y/o final pueden no ser abruptos

IIB crisis mioclonicas (sacudidas mioclonicas)IIC crisis clonicasIID crisis atonicasIIE crisis tonico-clonicasIIF crisis atonicas

Clasificacion internacional de epilepsia y

sindromes epilepticos ILAE 1989

• Epilepsia y sindromes epilepticos parciales / focales.• Idiopaticos• Sintomaticos• Criptogenicos

• Epilepsia y sindromes epilepticos generalizados• Idiopaticos• Sintomaticos• Criptogenicos

• Epilepsia y sindromes epilepticos de caracter no determinado• Con crisis focales o generalizadas • Con crisis focales o generalizadas

• Epilepsia y sindromes epilepticos especiales• Crisis ocasionales, aisladas, secundarias, estatus de mal.

Sindromes epilepticos

• Epilepsia rolandica benigna

• Epilepsia Occipital benigna

• Sindrome de West / S. Otahara

• Sindrome de Lennox-Gastaut-Dravet

• Sindrome de Dravet

• Epilepsia Ausencia

Critica de la clasificacion (1)

• Critica del aspecto generalizado vs parcial de las crisis:– Ninguna crisis es verdaderamente generalizada, eje.:

• Ausencia tipica : circuito talamo-cortical sintomatologia del lobulo frontal

– Ninugna crisis es incompleta (eje. parcial)• aura (muy localizada, subjetivo)• toda crisis implica un circuito complejo• extension/difusion dentro del cerebro• maximo: generalizacion secundaria (cTCGs)

Critica de la clasificacion (2)

• Critica del aspecto complejo vs simple de las crisis parciales:– Simple = sin perdida de conciencia /contacto …

o sin ninguna memorizacion de cs. ?Tales crisis pueden ser muy complejas !

– Complejas = con perdida de conciencia / contacto

… o es solamente ausencia de memorizacion ?Tales crisis pueden ser del todo simples !

Critica de la clasificacion (3)

• Observaciones minuciosas (clinicas y video-EEG) han mostrado que:– perdida de contacto dificil a valorar

• eje. en muy jovenes, en retrazados mentales….

– perdida de contacto puede ser incompleta

– puede mantenerse el contacto sin memorizar las crisis.

– perdida de contacto puede ser fluctuante durante cs

– automatismos pueden ocurrir sin perdida de contacto

Critica de la clasificacion (4)

• Falta de significativos tipos de crisis.– espasmos infantiles (relacionado a la edad)– crisis migrantes (relacionado a la edad)– mioclonico-atonicas– crisis unilaterales

• definiciones anatomicas ignoradas– origen lobar – crisis multilobares– propagacion / extension de crisis

La propuesta de Hans Lüders (1)

• Critica el significado de « perdida de contacto »

• No existe correlacion exclusiva entre EEG y conductas ictales

• Propone:– Una clasificacion basada exclusivamente en la

sintomatologia clinica ictal – Separacion clara entre crisis y sindromes

La propuesta de Hans Lüders (2)

• Eventos ictales: - epilepticos- no epilepticos

• Epilepticos:– Aura

– Crisis disautonomica

– Crisis dialepticas

– Crisis motoras

– Crisis especiales

La propuesta de Hans Lüders (3)

• Otros parametros agregados:– Distribucion somatotopica sintomas ictales

• Izquierdo, derecho, axial, bilateral asimetrico, generalizado, hemisferico (izdo, dcho)

– Estatus epileptico– Secuencia ictal +++

• Aura abdominal , cs. hemisferica izquierda automotriz

• Aura visual ida., cs clonica ida., CGTC

Clasificacion de crisis: en conclusion (1)

• La clasificacion puramente clinica no es satisfactoria; puede ser util para describir eventos ictales en caso de epilepsias focales ( prequirurgicas)

• La clasificacion de 1981 es claramente obsoleta– Enfantiza tipos de crisis no comunes– no incluye localizacion– no menciona mecanismos

• Cuan importante es una clasificacion de crisis vs una clasificacion de epilepsias ?

Clasificacion de crisis: en conclusion (2)

• Clinica practica:– La clasificacion de1981 es aun usada, es la mas

internacionalmente aceptada. – Cada tipo de crisis debe ser descrito lo mas preciso

posible, sin pre-juicio– El tipo de crisis no es suficiente para entender una

epilepsia: la epilepsia debe ser especificamente CLASIFICADA

– UNA ACTUALIZACION DEL SISTEMA DE CLASIFICACION DEBE ACEPTARSE CUANTO ANTES.