cirugía de abdomen
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Cirugía de abdomen:Pared Anatomía:
Planos:
Piel
Tejido celular subcutáneo: Kamper: (Poca irrigación, alta infección).
Scarpa
Solo suturar el músuclo si el compromiso es mayor a 50%.
El abdomen externo se divide en:
Abdomen Anterior
Abdomen lateral
El abdomen internamente se divide en:
Supracólico
Infracólico
Músculos:
Lateralmente: Medialmente
Oblicuo externo Recto
Oblicuo Interno Piramidal
Transverso
Aponeurosis:
Encima del ombligo suturar dos capas.
Debajo del ombligo solo una.
Hematoma de rectos
Se produce por Ruptura de arteria o vena epigástrica o Desgarro del recto
La etiología es: Trauma directo
Espontaneo
Convulsiones
Enf de colágeno
Fiebre tifoidea
Hemofilia y leucemia
Anticoagulantes.
Tamaño: Variado
Clinica: Mujer mayor de 50 años
Dolor agudo súbito y progresivo localizado
Anorexia
Taquicardia
Febrícula
Hipotensión
Ictericia
Masa palpable
Examen auxiliar: Ecografía (Pensarlo)
Hemograma: Hto, hb, aveces leucocitosis
Hto no da inmediatamente.
Adulto cada 6 horas, niño cada 4 horas.
Tratamiento: Depende:
Expectante: Analgesia, se rabsorbe en 3 semanas.
Drenaje y ligadura.
Tumor desmoides:
Mujer puerpera
Fibroma duro de musculo aponeurótico
Son muy recidivantes.
Etiología desconocida: Hormonal?
Audios.
Hernia:
Tipos de hernia: Ritze: Peñiscamiento del intestino.
Hernia atascada: Sintomas de oclusión y suboclusión.
Litre: Diverticulo de meckel en una hernia.
Hernia complicada cirugía de emergencia.
Hernia no complicada cirugía no programada.
Hernias inguinales:
Área inguinal: Es un área complicada.
Cuadrilatero de fuchaud: 2 lineas transevesales.
Espina IAS.
Espina del púbis.
Lineas de langer y dupuytren: Relaciones de la línea de la piel.
En ese cuadrilátero esta la zona inguinal y en el interior:
En varón: Cordon espermático:
En Mujer: Ligamento redondo
De arriba hacia abajo:
Piel
TCELULAR SUBCUTANEO: Camper y luego scarpa
Oblicuo mayor:
Ligamento inguinal: El primer cordon de fibras. Corresponde al oblicuo mayor.
Superficial.
Orificio superficial: Pilar int y ext
Ligamento de colles: Fibras que cruzan al otro lado de línea media.
Rotación a la mitad del desde ligamento inguina a pilar anterior: Ligamento de
gimbermant (Mantiene luego de la elevación).
Oblicuo menor:
Cremaster que rodea al cordon
Al hacer fuerza oblicuo menor se contrae y cierra la región inguinal.
El cremaster se contrae y cierra mas la región inguinal.
Transverso:
Fascia transversalis:
Engrosamiento orifico inguinal profundo.
Parte superior:
Parterior :
Engrosamiento de fascia transversalis: Ligamento de tompson. (Musc transverso).
Cubre al musculo piramidad y al paquete vasculo nervioso
Ligamento de Cooper fascia gruesa de todos los musculos. Esta en la parte posterior del
pubis.
Entre orificio superficial y profundo están a una cierta distancia trayecto inguinal.
En el niño estos son unidos. (Tienen una cirugía diferente)
¿Qué hay en el cordon espermatico?
Conducto espermático
Arteria y vena testicular.
Ojo ligamento redondo también va con arterias y venas.
¿Cómo se llama a la hernia que llega a testiculo?
Inguinoescrotal
¿Conducto inguinal paredes?
Anterior: Oblicuo mayor.
sUPERIOR: Tendon conjunto: Oblicuo menor y transverso.
Inferior: Ligamento de Thompson.
Posterior: Trasnverso
¿Como se clasifican las hernias en base a la relación entre saco herniario y conducto
inguinal?
Intrainguinal, indirecta o intrafunicular.
Interior de arteria epigastica.
Interior del cordón
Sigue el trayecto inguinal.
Va a testículo.
Retroinguinal, directa o extrafunicular:
Mixtas: Indirecta y directo.
En pantalón.
¿Por qué esta formado el Triangulo de hesser?
Pubis.
Arteria epigástrica
Oblicuo mayor
¿Por qué se producen las hernias indirectas?
Problema congénito.
Persistencia del conducto peritoneo vaginal. (Por no obliterarse).
Puede manifestarse al nacer o en la adultez.
Hacen fuerza y va creciendo hasta hacerse manifiesto.
Los esfuerzos físicos favorecen la aparición de la hernia.
Por la parte externa de arteria epigástrica.
¿Cuál es la etiología de las hernias directas?
Cuadrilatero de hesselbach: Patológico. (No patológico triangulo).
Alteración en la inserción del oblicuo menor. Congénita.
Alteración del mecanismo de persiana.
Dentro de la arteria epigástrica.
¿Cómo puedes diferenciar la hernia directa o indirecta?
Si llegan a testículo son indirectas.
Si no llegan a testículo son directas.
¿Cómo evaluar a paciente?
Ver si es reductible o irreductible.
Echado o parado:
Maniobra de Landibar:
Mejor parado.
Evaluación semiológica para identificar si la hernia es directa o indirecta.
Se coloca dedo en el orificio inguinal superficial y se trata de tocar el orificio
inguinal profundo.
Y se le pide maniobra de valsalva. En ese momento se empieza a retirar el dedo.
La hernia te sigue el trayecto sientes en el trayecto. (Indirecta).
Hay algo que empuja el dedo en la para palmar. (Directa).
Resultado informe:
Hernia inguinal (Directa o indirecta), (Reductible o irreductible), (Coercible o incoercible)
¿Qué es coercible?
Reductible y se mantiene adentro.
Si existe duda se hace un estudio contrastado: Herniografía (Mas en obreros).
Hacer diagnóstico en punta de hernia hay que ser cuidadoso.
¿Cómo es el tratamiento de la hernia inguinal?
Médico: Braquero. Pesas de metal para sellar los anillos. Persona en mal estado
general. Raro hoy.
Quirúrgico: Siempre. Hoy.
Antiguas: técnicas abiertas con tensión. (Se cerraba su propio tejido).
Técnicas sin tensión: Mallas. (Las mejores).
Malla liechtein.
Laparascopia vs abierta.
Hernia crural:
¿Qué es? Protrución que sale por el orificio crural.
Orificio crural: Ligamento inguinal
Cintilla ileopectina.
Ligamento de gimbermant
Ligamento de Cooper
Por ahí paso los vasos crurales.
¿Cuál es la etiopatogenia de las hernias crurales?
Similares a la debilidad de las hernias inguinales directas.
Congénito, por debilidad de pared posterior.
Favorecido por esfuerzos: Obesidad, partos, tos, disnea, constipación.
¿Cómo evaluar al paciente?
EIAS a Pubis: Suelen aparecer debajo.
¿Cuál es la epidemiologia?
Mas frecuente en mujeres (Por el tipo de cadera) 5 a 1.
Luego de 20 años.
Favorecida por esfuerzos, partos.
¿Cuál es la sintoomatología?
Sensación de protrusión. (Buen porcentaje no se reduce).
Oclusión: Revisar siempre la posibilidad de hernia crural.
La mayoría son irreductibles, si no tiene síntomas no es atascada.
Si esta enrojecido estrangulada.
¿Cómo es el tratamiento de la reparación de la hernia crural?
El mejor tratamiento es la técnica sin tensión. Malla (Menos recidiva).
Vias: Crural
Inguinal
Retroperitoneal (Sencillo, accesible)
¿Qué nervios son importantes en región crural?
Abdomino genital mayor y menor.
Pasan cerca a la EIAS.
Genito crural cerca al pubis.
HERNIA UMBILICAL:
¿Qué es el ombligo?
Cicatriz.
Ligamento redondo que se oblitera de a poco.
Uraco.
La fascie de Richet cubre todos los elementos del cordon, si esta no madura favorece la hernia
umbilical
¿Qué es la hernia umbilical?
¿Cuál es la epidemiologia?
Frecuente en niños y RN.
En RN es común los primeros meses. Se debe esperar hasta los 4 años, madura solo.
En pacientes adultos se relaciona mucho con litiasis vesicular. 50%.
Es difícil luego de la cirugía hacer laparoscopia, por eso realiza una ecografía vesicular.
División en relación a la fascia umbilical de richet:
Indirecta superior: Rara, se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia.
Indirecta inferior: Mucho mas frecuente, aquí el borde esta firmemente adherido al
anillo y queda libre su borde inferior.
Directa:Consecuencia de falta de cobertura fascia, la hernia se abre directamente.
HERNIA EPIGÁSTRICA:
Hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo son conocidas como
hernias epigástricas.
No tienen saco.
El contenido es grasa preperitoneal.
Anatomia: La línea media debe estar bien reforzada por entrecruzamiento de fibras.
Un inadecuado entrecruzamiento permite el paso de la hernia. Pueden ser mas de
un agujerito y se debe buscar.
Diastasis de los rectos.
Favorecen: Esfuerzos abdominales.
Clínica: En la distensión abdominal duele.
Estética.
Por lo general no se atascan ni estrangulan. FR: Mas de 50 años, obesos.
Tratamiento: Quirurgico
Plicatura: Diastasis de los rectos.
C/s tensión ¿? No demostrado.
HERNIA DE SPIEGEL:
Anatomia:
Zona de spiegel.
En el entrecruzamiento de las aponeurosis de los tres musculos anchos del abdomen,
antes de la unión a la vaina de los rectos.
Lateral a la zona de la línea media. O línea semilunar.
Inmendiatamente por degajo del arco de Douglas.
Clasifica: Por encima de vasos epigástricos inferiores
Por debajo de ellos.
Dx: Poco común
Sintomas impresisos
Pueden aparecer como hernias encubiertas.
Todas las complicaciones de las hernias.
Tratamiento quirúrgico:
Se usa malla a tensión.
Hernias lumbares:
Clinica: No suele complicarse.
Clasificación:
Triangulo de petit
Cuadrilátero de Grynfeitt
Suprailaca de huguier.
Tratamiento quirúrgico:
Mallas
Hernia obturatriz:
Hernia isquiática
Hernia perineal:
Hernia interna:
Existen hernias internas, que se producen por defectos congénitos, pueden dar lugar a sacos
internos.
Debuta con oclusión.
Retroperitoneal: Paraduodenal (Mas frecuente), paracecal, intersigmoidea, hiato de
winslow
Anteperitoneal: Epiplon, ligamento ancho.
Dx: Es en la cirugía por oclusión intestinal.
Dehiscencia y Eventraciones:
Eventraciones:
¿Qué es una eventración?
Protrusión o salida del contenido abdominal por un defecto constituido anatómicamente.
O hernia incisional.
Se lo reconoce por una cicatriz.
Etiología: Quirúrgica
Traumática
¿Cuál es el manejo de la eventración?
Protrusión en donde esta ubicada, reductible (Irreductible), coercible (Incoercible)
Las incisiones paramedianas son eventrógenas.
Todas las eventraciones tienen un anillo. Pueden clasificarse: Pequeñas, medianas, gigantes.
¿Cuál es la etiología de la eventración?
Dehiscencia de pared: Mala técnica
Infección (Germenes destruyen los hilos).
Presión intrabdominal. (Esfuerzos).
Tos.
H20 OXIGENADA y vicryl.
Ruptura de planos aponeuróticos. Puede ser completa: Piel Evisceración
Puede ser incompleta:
Pueden ser en forma aguda (Se intervienen antes) o en forma crónica se forma el saco
(Pasado de 30 días).
¿Qué es evisceración?
De toda la herida por parte de la herida.
Salida del contenido abdominal por fuera de la piel.
¿Cuál es la definición de dehiscencia?
Es la apertura en el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos, que fueron cerrados.
Puede ser completa (Toda la herida) o incompleta.
Contenida: Cuando solo es mantenida por la piel.
Grados de evisceración:
I: Contenido intestinal hasta peritoneo, borde inferior de pared
II. Hasta pared
iII: Evisceración propiamente dichas
Dehiscencia de sutura:
Contenido del líquido que sale de una herida abundante, liquido serohemático.
Seroma entre 3er a 5to día.
La formación del saco se produce por el peritoneo.
¿Cuál es la patogenia de la dehiscencia?
Generales: Edad avanzada
Ictericia
Colagenopatias
Anemia
Depleción proteica (Desnutrición).
Tratamiento prolongado con corticoides
Complicación con obstrucció.
Locales: Infección
Quirúrgica
¿Cómo diferenciar a la dehiscencia por mala técnica?
Dehiscencia de sutura intestinal es hasta el 3er día problema técnico.
Mayor del 3 er día propios del paciente.
¿Cómo se hace el diagnóstico de dehiscencia?
Liquido serohemático en las gasas que cubren la herida debe hacer sospechar dehiscencia
incompleta.
Se confirma con la palpación.
Puede evolucionar a: Dehiscencia completa
Eventración.
¿Cuál es el tratamiento para la dehiscencia?
Depende de condiciones del pacientes.
Si es incompleta:
Sino esta en condiciones conviene esperar a que se forme la eventración. (Manejo de
hernia)
Y esta en buenas concentraciones operar todo.
Si es dehiscencia completa:
Malas condiciones: Faja Montgomery con esparadrapo y baja lenguas.
Hasta solucionar el problema de base
Si es candidato para qx: Sin causa que complique entramos a Qx
Al hipoprotenimico perar cuando albumina mayor de 3 gramos.
¿Qué es la eventrasión?
Protusion o salida del conternido por un defecto adquirió de la parede abdominal
¿Cómo se clasifica?
Depende de anillo:
PEQUEÑO: MENOR 10 CM
Grande: Mayor de 10 cm.
¿Cómo es la epidemiologia?
4,7% a 13% de las laparotomias.
¿Cuáles son los factores de eventración?
Depende del paciente
Depende del qx
Depende de tqx
Casos: evisceración tras colonoscopia.
Evisceración tras aborto o operación vaginal.
¿Cuál es la anatomía patologica?
Piel, tejido celular, saco peritoneal.
Contenido: Visceras, intestino, epiplón.
Complicaciones: Atascar, estrangular.
¿Cómo es la clínica de eventración?
En paciente que se espera con el saco montgomeri, se encuentra el saco peritoneal pegado a la
piel, no hay espacio celular subcutaneao.
¿Cómo se escribe?
Eventración localización reductible? Coercible? atascada? Estrangulada?
Permite evaluar la decisión terapeútica.
¿Cómo es el tratamiento?
Con malla es la mejor técnica.
Eventroplastia.
Vía laparoscopia: No se recomienda.
¿Complicación?
Antes:
Insuficiencia respiratoria por dificultad respiratoria.
Para evitarlo antes de la cirugía se hacia neumoperitoneo para distender la pared.
En los obesos era difícil llegar al peritoneo parietal.
Hoy: La malla evita los problemas de insuficiencia respiratoria por permitir mayor distensión
del abdomen.
Profilaxis:
Hacer refuerzos: sutura continua mas 3 o 4 puntos en U.
DIASTASIS DE LOS RECTOS
¿Qué es la diastasis de los rectos y sus caracterisitcas?
Secundarias a gestación
COngenito: Lineas alba ancha
Clinica: Debilidad de pared, protuye.
“Médico creído es un peligro”
Abdomen Agudo:
Dolor abdominal es básico para abdomen agudo.
Es una caja de pandora (Se necesita tiempo y experiencia)
Definición:
Es un síndrome que cursa con dolor abdominal de causa desconocida, requiere un rápido
diagnóstico y tratamiento.
Tipos:
Médico: GECA PANCREATITIS PIELONEFRITIS
Dismenorrea
Quirúrgico:
Fisiopatología:
Dolor:
Tipos de dolor:
Somático:
Visceral: Estimulo por perinoteo parietal.
Referido:
Dolor visceral: A receptores, por via simpatica a astas dorsales y de allí a centros nervios
superiores. Se produce por estiramiento o distensión de viscera hueca. Por estímulo.
Los cólicos se refieren a los intestinos. Cólico con GECA, aunque puede ser colico.
Rx de abdomen: Ver niveles hidroaéreos.
Ver neumoperitoneo.
Dolor somático: Compromiso de peritoneo parietal, es quirúrgico en general.
Aparición brusca, se agudiza con los movimientos.
Si encuentras una pancreatitis en un acto quirúrgico debes salir sin contaminar.
Ojo el preso puede mentir.
Al empujar la camilla, dolor peritoneal.
Distraerlo para la palpación.
Lesión en el peritoneo produce reflejo vagal (Lipotimia, hipotensión).
Es importante en mujeres preguntar la FUR, porque puede producir dolor somático.
Dolor Referido:
Se origina en estructuras viscerales o musculares, conducido por axones propioceptivos y termina
en el asta dorsal donde también convergen los estimulos conducidos por los axones aferentes de
la piel.
El cerebro no discrimina que axón ingresa-
Etiología:
(Metamizol, ranitidina, mas hioscina)
Dolor de origen abdominal:
Dolor de origen extraabdominal:
Infarto de cara subdiafragmática. (Sospechar en FR, hipotensión, opresión) “Fracción MB”.
Neumonía basal derecha:
Herpes zoster: Dolor fuerte antes de que salga. (Rx negativa, no calma con dolor).
Metabolica: Cetoacidosis diabética, porfiria.
Rabia.
“El medico se olvida que el resto existe”
Caracteristicas:
Cólico: Intestino, renal, biliar.
Ardor: Ulceras duodenales.
Gravativo: Presión, distensión, pesadez. Infarto de intestino.
Penetrante: De vísceras huecas.
Intermitente colico en aumento con periodos sin dolor: Cólico biliar clásico.
Obstrucción intestinal
EPID
Repentino agudo insoportable: Torcion de ovario a pediculo torcido.
Cólico renal.
IMA
Disección de aorta
Inicio rápido de dolor grave constante: Trombosis mesentérica
Pancreatitis aguda
Emb ectópico
Dolor gradual constante:
Colecisititis aguda
Ubicación del dolor:
Epigastrio: Estomago IMA Bazo
Duodeno Neumonia basal
Pancreas ERGE
Pancreas vs ulcera:
Tipo de dolor: En cinturón.
¿Posición antálgica?
No existe pancreatitis sin vómito.
Ulcera con vómito en HDA.
HDA.
Mesogastrio: Yeyuno ileon
Asas intestinales: Isquemia intestinal.
Pancreatitis.
Inicio de apendicitis
Hipogastrio: Apendice, colon
Embarazo ectópico: Edad fértil, dolor, palidez. BHCG.
“Infarto esplénico es frecuente en turistas en altura, sobre todo en la raza negra.
Clínica: Cólico en hipocondrio izquierdo”
Irrigación:
Epigastrio, hígado, duodeno, vaso:
Tronco Celiaco: Gastrica izquierda
Hepatica
Esplénica
Mesentérica superior:
Mesentérica inferior:
Exámen físico:
Inestable: Buscar via: IV, im, ia (Apretar), Intra osea.
¿Qué se requiere? Estetoscopio
Inspección Auscultación Palpación (Iniciar por donde no hay dolor) Percusión
Inspección: Ver desde tórax hasta mitad de muslo.
Distención abdominal asimétrica: Volvulo sigmoides
Palpación: Palpar del lado derecho.
Iniciar por donde no hay dolor.
Exámenes auxiliares básicos:
Grupo y factor ().
Hemograma (Saber la base con que empezamos).
Hemoglobina
Hematocrito.
Examen de orina (No es de rutina). Cólico renal: Hematuria y cilindros.
Pigmentos biliares (Antes de ser ictérico).
Dosaje de amilasa y lipasa.
Rx simple de abdomen:
Ver: Yober y niveles hidroaereos.
TAC: Pancreatitis. (Criterios de baltazar).
División:
Quirúrgico: Inflamatoria: Apendicitis
Obstrucción: Volvulo
Vascular: Isquemia
Hemorragicas: Embarazo ectópico
Traumática: Trauma abdominal.
Manejo:
1. Hospitalización
2. Sonda Nasogástrica: Para examinar el contendio gástrico, y d/c hemorragia digestiva
alta.
3. Sonda de rutina
4. Atb profiláctico
5. Control seriado de examen fiscio del abdumen por medico cirujano
6. Control seriado de funciones vitales
7. Ex auxiliar
8. Laparotomia (Laparoscopia exploratoria)
Conducta a seguir frente al abdomen agudo:
1 Operar de inmediato: Trauma abdominal inestable.
2 Esperar para luego determinar la conducta adecuada: Pancreatitis.
3 No operar una intervención quirúrgica agrava la situación o esta contraindicada.
Urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones:
Aire libre intraperitoneal.
Sangre libre intraperitoneal descompensado
Obstrucción del tubo digestivo
Peritonitis
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Dolor abdominal intenso que compromete el estado general.
Lucas Sierra: Apendicitis se debe operar de inmediato, más cuidado en niños.
Criterio científico y ético lo que es mejor para el paciente.
“El médico debe explicar todas las posibilidades de su patología, y de las opciones médicas
terapéuticas que existen, es parte de la ley”
Politraumatismos:
¿Cuál es la diferencia en policontuso y politraumatismo?
Politraumatizado puede comprometer la vida.
Multitraumatismo: Menos de dos cavidades comprometidas (Solo abdomen, solo torax)
Politraumatismo: Dos o mas cavidades comprometidas
Policontuso: Multiples lesiones sin compromiso de vida.
Definicion. 2 o mas heridas traumaticas graves periféricas viscerales o complejas,y asociadas,
que conllevan repercusión respiratoria y circulatoria.
ATLS, Traumatólogo, que se accidento, y no hizo los primeros auxilios.
“Reconocer que se tienen limitados recursos”
Distribución de muertes trimodal:
Inmediatas:
Tempranas:
Tardias:
Siempre que se puede pretendan llevar solo un paciente (Esto no existe para el juez).
Colocar el collarin cervical.
¿Qué hacer?
Programa Avanzado de apoyo vital en trauma) ATLS
Evaluación inicial:
Preparación: Verificar con que cuento y como puedo recibir a un paciente.
En el Serum hacer documentos de que capacidad de atención
tienen.
Se hace en fase prehospitalaria e intrahospitalaria.
Colocar el collar cervical.
2 da opción: NaCl 9% y esparadrapo.
Fijar a la camilla.
Fase prehospitalaria: ABC
Inmovilización.
Fase intrahospitalaria: Anticipar los requerimientos.
“Aceptar a los pacientes”
Tríaje:
Revisión Primaria:
Resucitación:
Auxiliares para la revisión primaria.
Revisión secundaria.
Reevaluación y monitoreo
Cuidados definitivos.
Realizar revisión primaria y secundaria en forma repetitividad para detectar cualquier deterioro
del estado del paciente e inicial cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de
detectar los cambios desfavorables.
Al politraumatizado colocar siempre la vía.
¿A que paciente se le pide TAC?
Con signos neurológicos focalizados.
Signos de HTE.
Severidad o magnitud del golpe.
Severidad de caída.
Mínimo 18 horas de evaluación a los pacientes con TEC.
“En Perú se pide la Rx por un problema legal o familiar”
¿Cómo trasladar a paciente con TEC?
Paciente con Vía Na Cl %, no dextrosa por que es hipotónico y aumenta el edema.
En niños dextrosa mas Hipersodio y kalium. (Niños hacen hipoglucemia rápido).
Camilla con collarín
Levantar la camilla 45 grados.
Oxigeno:
Corticoide: A dosis altísimas puede servir, hidrocortisona.
En edema axonal difuso y lesiones de columna.
Dexametazona 12 mg.
Hidrocortisona 1 gramo
Control de signos vitales
Paciente en Glasgow 7 intubado.
Para colocar diurético osmótico requerimos el diagnóstico esto se hace con TAC.
Manitol en lesiones intraparenquimales.1 mg/kg/c 4/h
Fenitoína: Disminuye el edema y puede evitar convulsiones. 10 a 15 mg/kg/peso
Llevar al paciente con calma.
Proteganse ustedes mismos.
Fase intrahospitalaria:
Planificar con anticipación los requerimientos.
Volver a revisar al paciente.
Cuando hay muchos pacientes dedicarte a uno.
Soluciones intravenosas deben estar tibias (Evitar la hipotermia).
Es indispensable asegurar la presencia inmediata de Rx.
Todo personal que entre en contacto con el paciente debe mantener protecciones para
evitar contraer alguna enfermedad infectocontagiosa.
Guantes.
Triaje: Selecciono a los pacientes, en base a sus necesidades terapeúticas.
Ver al que tiene mas posibilidades de recuperación.
No atender primero al que mas grite.
Multiples lesionados: Cuando el número de pacientes no sobrepasa la capacidad
del hospital para la atención. En el regional hasta 10.
Accidentes masivos: Cuando el número de pacientes y la severidad de sus
lesiones sobrepasa la atención del hospital.
Revisión primaria:
A Mantenimiento de vía aérea y control de columna cervical:
No levanto el mentón.
Permeabiñidad aislada no asegura ventilación satisfactoria.
Neumotorax atención
Tórax inestable UCI (2 costillas, 2 fracturas en misma costilla).
Neumotórax abierto: Parche en U.
B Respiración y ventilación
C Circulación: Pulso carotideo.
Resucitación cardiopulmonar.
D Deficit neurológico (GLASGOW)
E: Exposición del paciente, desvestir completamente controlando el
ambiente con calefacción. Lo mas importante es conservar la temperatura del
paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención médica.
Tipos de lesiones en relación de mecanismo:
Frontal: Cervical
TOrax inestable
Neumotorax
Ruptura de aorta
LateraL
Posterior: Columna cervical
Eyección del carro.
El residente tiene su apoyo, el asistente.
El serumista no tiene apoyo.
Auxiliares:
Monitorización ekg
Catéter urinario (Cuidado) y gástrico
Monitoreo de frecuencia respiratoria y gases arteriales.
Rx en todo Politraumatismo:
Columna cervical lateral. (Si se pide AP, enema).
Tórax y abdomen.
Pelvis.
Mas las específicas.
¿Cuál es la posición para suturar? Paciente acostado en la camilla.
Prequirúrgico:
Fase preoperatoria:
Buscar enfermedades coexistentes, reales o sospechara, para retrasar modificar o contraindicar la
operación.
“El título se saca solo una vez en la vida, cuídalo”
Inicia en la primera consulta hasta el día que ingresa a sala de operaciones.
Estudio del paciente: La correcta evaluación preoperatoria, el diagnóstico preciso de la
patología y sus consecuencias y un manejo preventivo adecuado de los factores de riesgo
determiantes para el procedimiento quirúrgico.
Preguntar: HTA DM Alergias
Alergias: Prueba de alergia: Tiene falsos positivos o negativos
Penicilina: Rx anafiláctica inmediata.
Corticoide por vía endovenosa.
Colocarle dexametasona media hora antes de la TAC.
Darle otro medicamento.
Antecedente heredofamilar: Enfermedades hemorragíparas familiares (Hemofilia).
Antecedente personal no patológico: Conocer si tiene EPOC o no.
Alcohólico: No colecistectomía total en cirrótico.
Trastorno de hemostasia
Antidepresivos, sedantes:
Interacioens medicametosas.
Antecedente patológico: A los 3 meses del IMA se puede operar.
Respiratorio
Nervioso
Urinario:
Antecedente ginecológicos: Problema en parto cesareas.
Examen físico: Signos vitales: Evaluar constantemente en fase preoperatoria.
Peso y Talla: Dosificación.
Los exámenes preoperatorios de laboratorio no guardan relación con la patología del enfermo,
pero que se consideran necesarios ante de un procedimiento de cirugía mayor.
Solo se obvian en emergencia: Solo grupo sanguíneo.
Exámenes auxiliares:
“Relajarte antes de entrar a sala, tienes que entrar sin estrés”
Glucosa
Hemograma
Hematocrito
Hemoglobina
Urea
Creatinina
EKG
Rx torax siempre en mayores de 50 años.
Plaquetas
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina
Hepatograma:
Riesgo quirúrgico:
Definición: Probabilidad de sufrir complicaciones o muerte como consecuencia del
acto quirúrgico. Análisis de riego y beneficios son la base de la decisión operatoria.
Aunque sea el máximo riesgo existe un porcentaje que sale 5%.
Factores de riesgo quirúrgico:
De: Enfermo: Generales:
Hábitos
Nutrición
Edad
Particulares:
Afección cardiovasculares, hematológicas, renales
Enfermedad:
Tipo: Morboso Inflamatorio Infeccioso
Degenerativo
Órgano afectado:
Corazón Riñón Hígado pulmón
Procedimiento: Magnitud de intervención.
Anestesicos. Agentes aestesicos
Acto quirúrgico: Emergencia
Técnica quirúrgica: Resectora, derivativa
Cirujano
Duración de la intervención: Mas de dos horas.
Factores del ámbito hospitalario:
Hospital: Las condiciones.
Tiempo de hospitalización
Enfermería
Servicios auxiliares
Equipos de apoyo en unidades especiales
¿Cómo evaluar el riesgo quirúrgico?
Subjetivo: “Depende de la experiencia”
Estado general del enfermo
Efectos locales y sistémicos de la enfermedad.
Tipo de intervención
Hallazgos analíticos e instrumentales.
¿Cuáles son los criterios de Riesgo anestesiológico?
ASA: Sociedad latinoamericana de Anestesiología.
Es una evaluación pre anestesiológica.
ASA I: Sin enfermedad sistémica, a enfermedad planeada, no en extremo
de edad.
ASA II: Paciente con enfermedad en algún aparato, bien controlado, y no
altera sus actividades diarias. Acá están: Obesidad, alcohólico, y
tabaquismo. (Diabético)
ASA III: Enfermedad múltiple de aparatos o sistemas, de un aparato pero
bien controlado, la enfermedad limita las actividades diarias, pero no
existe riesgo de muerte. HTA y obeso.
ASA IV: Enfermedad grave e incapacitante. Enfermedad mal controlado o
terminal (Neoplasia)
ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. Operación último recurso
para salvar la vida.
Valoración de Goldman:
Internista o cardiólogo:
Estado cardiovascular:
Mas de 70
IMA en últimos 6 meses
Galope en 3 ruido
Estenosis aoritca
Mas de 5 extrasistoles
Ritmo no sinusal
Estado general O2
Co2
K
Creatitnia
TGO
Anormal
Abdomen
Torax
Neuroquirúrgica
Urgencia.
Goldman: I II III IV
Mayor numero mayor riesgo.
“El médico perspicaz tgendra presente el riesgo de infección, e identificara los factores de alto
riesgo en infecciones”
Preparación del enfermo para cirugía:
La preparación del paciente dependerá del tipo de cirugía de que se trata. Indiscutiblemente
diferirá
Vía: A todos. Accesos vasculares.
Dieta: 6 horas de ayuno, para evitar que se aspire o relaje esfínteres.
Sonda nasogástrica: Absorción del líquido.
Baño del paciente: En emergencias lo bañan las técnicas.
Vestido y presentación del enfermo.
Enema: Para el cirujano.
Profilaxis antibiótica:
Rasurado: Depende del hospital.
Inconveniente para el cirujano.
No incrementa el riesgo de infección.
No en operaciones de emergencia.
Si en programadas.
Vendaje de piernas: Cirugías largas.
Problemas vasculares: Varice en miembros inferiores.
Obesos.
Ojo “No hay medicación ni prescripción de rutina, cada paciente y cada procedimiento son
diferentes, usar fármacos o esquemas rutinarios es indebido y peligroso”
El médico debe estimar objetivamente:
Deficit hídricos.
Sonda urinaria: Vólvulo, peritonits.
Déficit nutricional:
Decir siempre la verdad a nuestro paciente, para no crear desaconfianza.
Preparación especial:
Sonda nasogástrico:
Sonda vesical:
Enema:
POSTOPERATORIO
Una vez que el paciente sale del quirófano o ingresa en la sala de recuperación, si el
procedimiento lo requirió, se inicia la fase del postoperatorio, Esta fase se puede dividir a su vez
en 3 fases: Inmediatasa, mediata, tardía.
Postoperatorio inmediata o postanestésica:
Se inicia desde que paciente es extubado (Si se puede) y dura aproximadamente las
siguientes 12 a 72 horas, dependiendo del procedimiento.
Traslado del paciente: Cabecera alado del médico.
Posiciones frecuentes: Cirugia abdominal o toraxica elevar a 45 grados.
Fowler
Sims
Trendelemburg
Nota operatoria: Debe redactar clara y concisamente, en la que se describa el
procedimiento realizado, todos los hallazgos de interés, además de explicar las complicaciones
transoperatoias y la forma en cómo se resolvieron, todo esto porque además de ser una
insustituible fuente informativa es un documento de índole médico legal.
Escribir para memorizar la técnica operatoria.
Indicaciones en postoperatorio inmediato:***
Control de funciones vitales y monitorización básica. (Lo primero)
Dieta: NPO depende del acto quirúrgico
Vía: 30 a 50 por kg/peso.
Hipersodio
Kallium (No para evitar problemas con la diuresis) Si orina se le pone.
Analgésicos
Terapia ATB
Ojo: Cuidados cardiorespiratorio
Sonda nasogastrica
Cateterizar de vejiga
Otras sondas y drenaje
Cuidados de herida quirúrgica
Control de hto, rx,
Monitorización básica:
ECG continuo, Conectado a monitor.
Signos físicos específicos de vigilancia (Edema, cianosis, arritmias, presión compatimental,
sangrado)
¿Qué puede pasar?
Sangrado hace que vuelva a sala de operaciones.
Dehiscencia.
Ketamina te hace decir la verdad.
Postoperatorio mediato:
Paciente recuperado del todo de la anestesia y en general se prolonga durante el tiempo que el
paciente permanece internado.
Atención especial al cuidado de la herida quirúrgica y al estricto cuidado de los cuidados generales,
ya que de su adecuado cumplimiento se prevendrá las complicaciones quirúrgicas son las
atelectasia laminar (Fiebre Primeras 24 horas) dar (Nebulizaciones).
Postoperatorio tardío:
Fase de convalecencia, se inicia cuado paciente pasa a su domicilio y persiste por un periodo
(Hasta de un mes), .
Complicaciones:
Dehiscencia: Piel, anastomosis (3er a 5to día).
Infecciones de sitio operatorio: Infección quirúrgica.
Seroma (3er a 5to día)
¿Cuáles son las cirugías de día?
Hernia, hemorroides, lipoma.
El manejo postoperatorio requiere de conocimiento y experiencia, por lo que debe ser
supervisado en todos los casos por médicos preparados formalmente en esta disciplina de
medicina y nunca exponer al enfermo a un manejo inexperto ni azaroso.
Ojo heridas de 10 cm en niños mejor con anestesia general.
Trauma Abdominal:
Limites Anatómicos externos:
Anterior: Va hasta Mamilas 4 eic.
Axilar anterior
Región inguinal.
Lateral: Linea axilar anterior o EIAS
Linea axilar posterior o EIPS
6to EIC.
Posterior: Entre Linea axilar Posterior o EIPS
Interna:
Peritoneal: Superior: Colon transeverso
Inferior:
Cavidad pélvica
Retroperitoneo: Puede descompensar al paciente.
La inspección: Parte superior de tórax y hasta abdomen.
Epidemiologia importante:
27% graves
90% Requiere Hospitalizacion
50% requiren lapartomia exploradora
80% presentan lesiones asocidas.
Espacio Retroperitoneal:
Zona I Grave Linea media supra e inframesocólica
Aorta, cava, páncreas, duodeno
Zona 2 Riñon y pediculo renal
Goteras parietocólicas
Se explora si hematoma fluctúa.
Zona 3 Pélvica
Uretra
Tipos de trauma abdominal:
Cerrado
Abierto:
Causas abierto: 73% en Colombia.
Arma blanca: Si ven con un cuchillo adentro, no sacarlo.
Está haciendo hemostasia.
Arma de fuego:
Cornada:
Siempre se debe hacer denuncia policial.
Órganos afectados en trauma abierto:
Higado 37%
ID 26%
Estomago 19%
I grueso 16,5 %
Vascular 11 %
Órganos afectados en trauma abdominal cerrado: 27%
Higado 43%
Bazo 25%
Riñon 12%
Vejiga 6%
Intestino 5%
Evaluación:
Buena historia clínica.
Arma de fuego: Orificio de entrada y salida.
Arma blanca: Orificio de entrada.
Historia clínica:
Examen físico:
ABCDE: A: Mantenimiento de la via aérea y control de columna cervical.
B: Respiración y ventilación.
C: Circulación.
D: Déficit neurológico.
E: Exposición del paciente.
Hemodinamicamente estable: Puede ser de doble filo.
Hemodinamicamente inestable :
¿Qué conducta ante un paciente hemodinamicamente inestable?
En hospital Sala.
En periferie: Vía.
Comprimir.
“No pueden ir a a evolucionar a un paciente si se tiene una emergencia grave”
¿Qué conducta ante un paciente hemodinamicamente estable?
Penetrante por arma blanca:
Ver si entro a peritoneo: Anestesia local, amplio la incisión y observar.
Prohibido ingresar con pinza o dedo.
Si ingreso: Es quirúrgico.
Si no se le deriva tranquilo.
Cerrado:
Laparosentesis:
Punción en cualquiera de los cuadrantes, de preferencia en las fosas iliacas.
+ Si sale sangre y no coagula.
Si hay sangre y coagula es de vaso.
Lavado peritoneal:
Si tenemos laboratorio.
Indicaciones: Trauma abdominal cerrado
Hemodinamicamente estables
Abdomen no evaluable o dudoso
No disponibilidad de Eco o TAC.
Criterios de positividad:
Aspiración de sangre
Aspiración de contenido gastrointestinal (Fibras vegetales), bilis
Aspiración de orina
Luego de instilación: ATLS
Mas de 2 % de HTO
Mas de 100 000 eritrocitos/mm3
Mas de 500 leucocitos / mm3
Bacterias en tinción gram
Contraindicada:
Laparotomia exploradora.
Ultrasonografía fast:
Ultrasonografía cada 2 horas.
Si sube el contenido de líquido: Ingrese a sala de operaciones.
Lo más importante es la evolución.
Entrenamiento 6 semanas.
I: “Espacio de morrison”: Higado y riñon.
II: Bazo y riñon.
III:
Rx en trauma agudo:
Columna cervical lateral
Tórax
Rx de pelvis.
¿Por qué se pueden observar niveles hidroaereos en trauma?
Que paso hace mucho tiempo 3 a 4 días.
En la mayoría de pacientes con hemoperitoneo puede que no ingrese a sala.
“Nunca se aloquen con la ambulancia, no se desesperen, tienen que llegar con el paciente, cuiden
su vida”
¿Qué hacer en evisceración?
Cubrirlo con gasa humeda y enviarlo asi
Estudios especiales:
TAC: Ideal para retroperitoneo. (92-98%)
RM: Lesiones de columna.
Laporoscopia diagnóstica.
“Seguiremos haciendo en trauma ABC”
¿?
lpd fast Tac
Indicación
Ventajas Dx temprano
97% de certeza
Traslado
Desventajas Operador
dependeiente.
No lesión de
diafragma.
Trauma hepático:
TAC: Con contraste.
Laceraciones
Hematoma
Fragmentaciones.
Grados: (Np es muy imprtante)
I
II
III
IV
V: Laceración importante
Vi: Avulsión hepática.
Conducta terapeútica:
Grado 4,5,6 los tenemos que operar.
Si se ingresa en lesión pequeña: Solo aspirar sangre.
Indicación de laparotomía:
Comprobar hemoperitoneo
Lesión
Descompensación hemodinámica
Cole peritoneo (Buscar via biliar y reparar)
Lesiones asociadas.
50% de casos no requieren cirugía.
Mayoria no sangrado activo hemostasia.
Lesiones parenquimales:
Aspiracoon y drenaje Gardos menos de III
Sutura simple
Exploracion y sutura selectiva
Sebridamiento o exeresis
Empaque eplipoico
Segmentectomia
Hemostaticios
Drenaje biliar
Control de daños: Packing hepático. Grado IV;V,VI
Trauma esplénico:
Esplenectomia en la mayoría de casos.
No puede esperar como el hígado.
Opciones terapéuticas:
1: Esplenectomia total (Mas rápiodo)
2: Esplenorragia con catgut crónico o vicryl.
Con malla o epiplón (Dificil de suturar)
Solo en lesiones pequeñas.
3: Compresión manual esplénica.
4: Electrocauterio: Puntigorme
5: Hemsostaticos
6: Esplenctomia parcial.
7: Coagulación con rayos de argón.
Infección:
Vacuna antineumocócica. (Requiere)
Trauma pancreático:
Objetivo de cirugía:
Control de hemorragia
Conservar si es posible el 20 a 50 % de tejido pancreático.
Se sobrevive con 30% de páncreas.
Pancreatectomia distal + esplenectomía: Cuerpo y cola.
“Control de daños”: Se hace lo mínimo y se manda a UCI.
Complicación:
Fistulas
Abscesos: Solo en 5% se observan abscesos verdaderos.
Hemorragia secundaria: Requiere debridación.
Pseudoquiste panceratico: En menos de 5 % (Se espera 6 semanas, que
engruese la pared para operar)
Pancreatitis:
Trauma de estomago:
Tiene bastante irrigación es difícil de isquemizar.
Excepcionalmente: Gastrectomia total.
Trauma duodenal:
Es el más grave de solucionar.
Primera cirugía definitiva y mejor.
Trauma de intestino delgado:
Resección y anastomosis.
Trauma de colón:
Resección y anastomosis.
Si existe bastante heces hacer colostomía.
Esófago:
Anatomía:
Es la parte mas estrecha del tubo digestivo, pone en comunicación faringe con estomago.
Longitud: 25 CM (Sonda poner más de 45 cm “60” ) SNG (85).
2,5 cm.
Desde c 6 a 11 torazica.
Porciones: Cervical
Toráxica
Intraabdominal.
2 constricciones funcionales:
Bronquio
Auricula
El Esfinter esofágico superior: Cricofaringeo.
El esfínter esofágico inferior: Cardias.
Irrigación: Cerviales
Intercostales
Frénicas
Venosa: Anastomosis del sistema porta.
Inervación:
Los vagos. Ant izq y post derecho.
Clínica:
Disfagia: Para Pasar los alimentos.
Sólidos
Líquidos.
Pirosis: Sensación de quemazón.
Regurgitación: Vinagrera.*
Dolor:
Orden de estudio de esófago: (Estudiar bien evitar que se te pasen cosas)
Rx con contraste: Esofagograma: Seriada faríngeo, esófago, estomago.
Con iodo ver si es alérgico. Mandarlo con corticoides.
Manometría esofágica: (Essalud) Acalasia, esclerodermia, y
Ph metria esofágica: (Essalud) Sonda con censores de las modificaciones de ph.
Comprueba ERGE.
Endoscopia:
Ecografía transluminal: En caso de pensar de tumores (Estadiaje).
TAC:
RM:
Enfermedades de esófago:
Anomalías congénitas: Permeabilidad de orificios. (Pase la sonda nasogástrica).
Atresia esofágica y fistula traqueo esofágica:
Distintos tipos:
I: Atresia esofágica mas fistula inf.
II: Atresia sola
III: fistula (Tos , neumonías)
IV: Atresia esofágica mas fistula SUP.
V: Fistulas.
Clínica: Regurgitación por atresia esofágica.
Tos (Fístula pequeña).
Neumonitis química.
Dx: Introducción de sonda nasogástica que no progresara.
Estudios radiológicos baritados.
RM.
Tto: SNG con aspiración por neumonitis química.
Alimentación con SNG si solo hay fístula.
Gastrostomía en atresia esofágica.
Trastornos motores del esófago:
Acalasia:
Espasmo esofágico difuso: (Por tomar agua fría) Trastorno benigno, momentáneo.
EEI hipertrófico:
EES Hipotonico:Esclerodermia
Dermatomiositis
Miastenia grave
Enf Parkinson
Esclerosis múltiple
Neuropatia diabética
Neuropatia alcóholica.
Acalasia:
Enfermedad de origen desconocido.
Ausencia de peristaltismo en todo el cuerpo esofágico.
Asociado a hiperpresión del EEI.
Ausencia de relajación durante la deglución.
Origina: Atonia de esófago y dilatación.
Síntomas:
Disfagia
Reflujo (Regurgitación de alimento).
Dolor en pecho que puede irradiarse a espalda, cuello y brazos, después de comer.
Tos
Dificultad para deglutir liquidos y sólidos.
Acidez gástrica.
Pérdida de peso involuntaria.
Signos y exámenes:
Anemia.
Estudios:
Manometría. (Dx definitivo) Esfinter hipertónico.
Atonia esofágica
Esofagografia
Tratamiento:
Médico:
Nitratos de acción prolongada.
Bloqueadores de canales calcio. (Nifedipino).
Tóxina botulínica: Relaja los músculos del esfínter.
Cuidado con mediastinitis
Hacerlo otra vez desaparece cada mes.
Dilataciones mecánicas del esfínter esofágico inferior.
Cirugía:
Esofago miotomia de heller.
Hasta mucosa sin sección de capa muscular.
Rápido.
Solución rápida.
Paciente de reflujo de por vida. (Usar mosapride, y bloqueador de bomba de
protones).
Es importante mantener el ángulo de hiss (Para evitar el reflujo permanente).
“Practiquen lo que les falte, sean autocríticos”
Espasmo esofágico difuso:
Contracciones dolorosas del esófago no propulsivas.
Tratamiento médico: En fármacos destinadoas a aliviar la ansiedad tipo diazepam o
relajantes del musculo liso y vasodilatadores (Nitroglicerina o niferdipino)
Cirugía: Esofagomiotomía: En casos severos.
Se remplaza con: Estomago Colón
Suturas Básico:
Suturar a paciente echado.
Suturar la piel: No en dos planos se crean compartimentos (síndrome
compartimental)
Suturar tendón con 2 puntos
Suturar musculo solo si es mas de 50 % (si se sutura con puntos
espaciados)
Adhesivos es lo mejor en cara.
Esofagitis y estenosis esofágica:
Agudas: Por procesos irritativos.
Causa: Alcalis y Acidos.
¿Qué hacer ante un paciente con ácido muriatico?
No hacer lavado gástrico.
No Modificar el ph
Luego de la esofagitis produce estenosis o mediastinitis.
Bacteriana
Cáusticos
Traumática (Cuerpos extraños)
Crónica:
Bacteriana
Caustica
Cuerpos extraños
HTP
Enf de crohn
Tratameinto de estenosis: Stents.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico:
Sintomas clinucis y/o lesiones anatomopatológicas como consecuencia del reflujo del contenido
gástrico al esófago.
Pueden existir manifestaciones clínicas de reflujo sin esofagitis y a la infersa.
Epidemiología:
Erge es la patología mas frecuente.
7 A 10% de una población sufre diariamente de pirosis.
10 % desarrolla epitelio de barret y de estos el 1 % evoluciona a adenocarcinoma.
Insuficiencai de esfínter esofágico inferior:
Primaria o acalasia
Esclerodermia
Malposiciones:
Hernia de hiato por deslizamiento
Esofago corto congénito.
Vomitos repetitivos:
Colico biliar
Hiperemesis gravidadi
Gastritis alcohólica.
Iatrogenia:
Intubación prolongada
Gastrectomai total
Reflujo alcalino.
Anatomía patológica:
Lesión inicial en la esofagitis por reflujo cosnsite en hiperplas de zona basal de capa
epitelial.
Hiperplasia--) Metaplasia--) Displasia.
Epitelio de barret:
Transformación metaplásica por esofagitis crónica. Epitelio epidermoide por epitelio
columnar.
En condiciones normales toda lesión del epitelio epidermoide cura mediante regeneración
de células epidermoides.
Esofago de barret puede ser de causa desconocida.
El problema es que evoluciona al adenocarcinoma esofágico.
Microscopicamente:
Tipo fúndico: Similar al del estomago. Parietales y principales.
Cardial o transicional: Glandulas mucosas y relación cripta/glanduala de 1:1
Intestinal: Celulas caliciformes dispersas entre células cilíndricas.
Sintomas:
Asintomático.
Típicos: Pirosis y regurgitación.
Disfagia
Dolor anginoso.
Atipico: Dolor opresivo
Tos.
Estudios:
Radiología:
Endoscopia.
Phmetría de 24 horas: Nos da el diagnóstico en cantidad.
Laboratorio:
Monitoreo prolongado de bilirrubina. (En pacientes con colédoco duodeno)
Gastritis alcalina.
Tratamiento:
Inhibidores de bomba de protones. Puede aumentarse hasta 150 mg/ dia.
Si no se logra puede considerarse fracaso de tratamiento médico.
Sucralfato (Protector de mucosa) en esofagits por alcailis
Causas de fracaso de tratameinto médico:
Diagnóstico erróneo
Hipersecreción acida
Inadecuada inhibición acida.
Hipo peristaltismo o apaeristaltismo esofágico.
Reflujo alcalino
Medicacion concomitante Aines
Desequilibrio emocional
Hipotensión de EEI
Quirúrgico:
Indicaciones:
Falla de tto médico
Complicaciones por perforaciones.
Estenosis que no se corrige con stent.
Transformación maligna.
Técnica: Fundoaplicatura.
Esofaguectomia,
Ulcera circunferencial que no epiteliza
Ulcera penetrante en mediastino
Esofago acortado y fracaso de procedimientos antirreflujo.
Estenosis recifivante e hipomotilidad.
Fracaso de qx conservadora
Displasia de alto grado.