1. 1. Alumnos: Maicon Cezero Maria Gracimone Lopes Barbosa
2. 2. DEFINICION La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice cecal y se constituye en la entidad quirrgica ms frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugas abdominales .
3. 3. APENDICITIS AGUDA
4. 4. Su existencia esta descripta desde los egipcios; En 1710 Verheyen la llama por primera vez Apendice Vermiforme; En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectoma; En 1886 Reginald Fitz, Patlogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el crdito de describir los sntomas y signos y acuar el termino de APENDICITIS; En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto mximo del dolor y 5 aos mas tarde publica sus casos y propone su incisin.
5. 5. ANATOMIA El apndice vermicular o apndice cecal mide 7 a 10 cm de longitud mide 7 a 8 mm de diametro Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo del Angulo iliocecal o debajo de la vlvula de Bauhin en la convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales . Se abre al ciego: por la vlvula de Gerlach.
6. 6. ANATOMIA Exteriormente es liso de color gris rosado, un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin Terminal del ilen por el meso apndice. Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular Nervios .- proceden, del plexo solar.
7. 7. APENDICITIS AGUDA Esquema anatmico que muestra el apndice cecal, su irrigacin y sus principales relaciones. 1- Ciego; 2- apndice; 3- arteria apendicular: 4- mesoapendice; 5- Ileon: 6- arteria ileocolica.
8. 8. Retrocecal 74% Preileal 1% Postileal 0.5% Pelvica 21% Paracecal 2% Subcecal 1,5%
9. 9. CAPAS DEL APNDICE
10. 10. FUNCION Acta como una reserva de las bacterias buenas, utilizadas para reiniciar efectivamente el intestino despus de un ataque de disentera o clera. Que puede purgar el intestino de las bacterias esenciales para la digestin. Es cuando las reservas de bacterias buenas emergen para otra vez colonizaren el intestino.
11. 11. RIESGO APENDICITIS POR EDAD
12. 12. ETIOLOGA El mecanismo principal es la obstruccin de la luz apendicular. La obstruccin del apndice se produce por : Fecalitos Cuerpo extrao Parsitos Bario espeso Tumores Hiperplasia
13. 13. APENDICITIS AGUDA Apndice seccionado, con presencia de Fecalito
14. 14. ETIOPATOGENIA La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores: A.- Luminales B. Parietales C.- Extraparietales
15. 15. ETIOPATOGENIA A.- Entre las causas luminales estn: El fecalito que puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm. Los por parsitos es el resultado de una infestacion intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o scaris lumbricoides. La presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz del apndice es de observacin poco frecuente, pero existen.
16. 16. ETIOPATOGENIA B.- Los factores parietales patognicos de la Apendicitis Aguda son: La hiperplasia de los folculos linfoideos es el factor mas comn (60 %) y es mas frecuente en personas jvenes, en quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser: - Congnita; - Secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Los tumores del ciego o del apndice se presentan aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como mecanismo desencadenante.
17. 17. ETIOPATOGENIA C.- Compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis: Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 aos. Recientemente se han descrito causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos casos Ia infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal.
18. 18. FISIOPATOLOGIA Factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son: - La hipertensin intraluminal por aumento de la secrecin de moco y obstruccin. - La falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales en su luz. - A partir de la obstruccin luminal, la secrecin de la mucosa del apndice sigue, y produce acumulacin de mucus en su luz.
19. 19. FISIOPATOLOGIA Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y la extasis (plenitud mxima) del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta ulceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Mayor aumento de la presin intraluminal bloquea el drenaje venoso, causando mayor edema e isquemia.
20. 20. FISIOPATOLOGIA Las bacterias se expanden por todas las capas (apendicitis supurativa) trombosis venosa y compromiso de la irrigacin arterial. En el borde antimesenterico, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa) Mayor presin intraluminal y perforacin (apendicitis perforativa) y finalmente peritonitis.
21. 21. FASES DE LA APENDICITIS -Apendicitis Congestiva o Catarral. La obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y distiende el lumen. - Apendicitis Flemonosa o Supurativa. La mucosa con pequeas llagas, a veces destruida e invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos y neutrfilos. An no hay perforacin de la pared apendicular. - Apendicitis Gangrenosa o Necrtica. Superficie del apndice con reas de color verde gris microperforaciones, lquido peritoneal purulento y ftido. - Apendicitis Perforada. El lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.
22. 22. FISIOPATOLOGA proceso obstructivo produccin de moco dificultad de drenaje linftico edema de la pared isquemia de la mucosa invasin bacteriana la necrosis y destruccin tisular perforacin del apndice
23. 23. FISIOPATOLOGA
24. 24. La perforacin es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs. Aunque es muy difcil saber cuando se perforara un apndice. El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del peritoneo. Apndice perforado en cavidad, pueden dar: Plastrn apendicular, Bloqueado Absceso Peritonitis generalizada. Diseminado FISIOPATOLOGA
25. 25. PLASTRN APENDICULAR Los Plastrones abdominales se desarrollan cuando existe un proceso infeccioso dentro de la cavidad abdominal y el propio organismo trata de localizarlo, agrupando las asa intestinales y el epipln sobre la zona inflamada. Pieza quirrgica (Plastrn). Base apendicular (flecha negra). Orificio cutneo (flecha blanca).
26. 26. DIAGNSTICO CLINICO LABORATORIAL POR IMAGEN ANAMNESIS EXAMEN FSICO
27. 27. ANAMNESIS MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor abdominal (distensin del apndice), Dolor visceral, se trasmite por el plexo solar Fiebre, nauseas Vmitos 1-2 episodios 75 % Anorexia 95 % - Cronologa de Murphy Dolor en epigastrio Migra a mesogastrio y Finalmente a fosa iliaca derecha.
28. 28. ANAMNESIS Triada de Cope: Existe en el 75% de los casos, consiste en: - la secuencia dolor abdominal; - vomitos alimentarios; - febricula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial
29. 29. ESCALA DE ALVARADO Dr. Alvarado en 1986 propuso una escala para el diagnstico temprano de la apendicitis aguda. Con los sntomas y signos ms frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consider ocho caractersticas principales extradas del cuadro clnico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingls de aquellos sntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son:
30. 30. ESCALA DE ALVARADO M Migracin del dolor (a cuadrante inferior derecho) A Anorexia y/o cetonuria. N Nuseas y/o vmitos. T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del ingls Tenderness). R Rebote. E Elevacin de la temperatura > de 38 C. L Leucocitosis > de 10500 por mm3. S Desviacin a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )(Del ingls Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviacin a la izquierda.) Sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis las que le asign dos puntos para cada una. Asign un punto para cada una de las otras caractersticas encontradas; Totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas mdicas a seguir
31. 31. ESCALA DE ALVARADO
32. 32. ESCALA DE ALVARADO Sumatoria mayor o igual 7 puntos: paciente es candidato a ciruga, se considera que cursa con apendicitis aguda; Sumatoria entre 4 y 6 puntos: se requerir de valoraciones seriadas clnicas y laboratorial, tambin estudios por imgenes (US, TAC), observar por un tiempo prudente y despus aplicar nuevamente la escala de puntaje; Puntaje menor de 4 existe una muy baja probabilidad de apendicitis. La sensibilidad de la escala de Alvarado es de 95% en la poblacin con alta prevalencia de la enfermedad.
33. 33. EXAMEN FSICO
34. 34. PUNTOS APENDICULARES Punto de Mac burney: Lnea entre cicatriz umbilical y espina iliaca antero-superior derecha, en la unin del tercio externo con el tercio medio. Punto de Morris: Lnea entre cicatriz umbilical y espina iliaca antero-superior derecha, en la unin del tercio interno con el tercio medio. Punto de Lanz: Lnea entre ambas espinas iliacas antero-superiores (lnea bisilaca) en la interseccin con el borde lateral derecho del recto mayor del abdomen.
35. 35. PUNTOS APENDICULARES
36. 36. SIGNOS APENDICULARES Existen ms de 40 signos apendiculares descritos en la literatura, pero los ms importantes y ms utilizados son: - Signo de McBurney; - Signo de Meltzer (maniobra del psoas); - Signo de Rovsing; - Signo de Cope (del obturador); - Signo de Blumberg.
37. 37. SIGNOS APENDICULARES Signo de McBurney: cuando es positivo, el punto de McBurney es doloroso a la palpacin;
38. 38. SIGNOS APENDICULARES Signo de Meltzer (maniobra del psoas): la mano en punto de McBurney y pida al paciente que eleve el miembro inferior derecho sin flexionar la rodilla;
39. 39. SIGNOS APENDICULARES Signo de Rovsing: produce dolor en la fosa iliaca derecha, por trasmisin retrograda del gas hacia la fosa iliaca derecha al comprimir FII;
40. 40. SIGNOS APENDICULARES Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. - Apndice Plvico
41. 41. SIGNOS APENDICULARES Signo de Blumberg: dolor a la descompresin, tras presionar con la mano paulatinamente y aumentando la intensidad y profundidad, en pacientes que sufren apendicitis con peritonitis activa.
42. 42. LABORATORIO Cuando el diagnstico clnico no presenta dudas slo se realiza un hemograma, orina y reaccin de Widal. (En caso de dudas diagnsticas se pueden solicitar otros estudios especiales) HEMOGRAMA Leucocitosis de 10,000 a 15,000 Neutrofilia de 70% a 80% VSG acelerada Desvi a la izquierda por encima de 5%
43. 43. ECOGRAFIA La ecografa puede confirmar o excluir el diagnostico e identificar complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso). Es de utilidad diagnostica cuando el msculo psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente identificados.
44. 44. ECOGRAFIA L: Aumento del lumen apendicular. M: hiperecogenicidad de mesenterio y grasa periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.
45. 45. COMPUTADA La TAC se usa exclusivamente en pacientes completamente atpicos con diagnstico diferencial difcil. Con una especificidad de 95- 100%. La TC es muy exacta para detectar complicaciones de la Apendicitis aguda como flemn o absceso periapendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o trombosis mesentrica. Se solicitara en caso de sospecha de absceso signos de inflamacin periapendicular quiste de ovario, embarazo ectopico etc.
46. 46. COMPUTADA Estructura tubular de paredes engrosadas en situacin retrocecal (Apndice).
47. 47. ULTRA SONOGRAFIA Apendicitis aguda en US. Apndice (longitudinal) no compresible, con signos inflamatorios, de calibre aumentado.
48. 48. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Gastrointestinales Gastroenteritis aguda Adenitis mesentrica Divertculo de Meckel lcera perforada Intususcepcin Neoplasias Urolgicas Clico ureteral Infecciones vas urinarias Pielonefritis
49. 49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ginecolgicas Enfermedad plvica inflamatoria Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Folculo de de Graaf roto Endometriosis Tumoracin ovrica Salpingitis
50. 50. TRATAMIENTO Quirrgico y Generalmente Urgente: Apendicectoma Para elegir la incisin se debe tomar en cuenta dos elementos importantes: - El tiempo de evolucin del cuadro - Menos de 12 hs: Mc Burney y R. Davis - Mas de 12 hs: mediana infraumbilical - Localizacin del dolor - En FID: Mc Burney y R. Davis - En FID, Hipogastrio o ms halla: incisin mediana infraumbilical
51. 51. TIPOS DE INCISIN
52. 52. TIPOS DE INCISIN Incisin mediana infraumbilical: Se escoge cuando hay diagnstico de apendicitis con : peritonitis generalizada, plastrn apendicular, absceso apendicular o apendicitis aguda retrocecal o hay error diagnstico al no diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirrgico.
53. 53. MANEJO PREOPERATORIO Se debe mejorar el estado general del paciente para poder intervenirlo quirrgicamente. 1.- NPO 2.- Va permeable hidratacin 3.- Analgsicos 4.- Antibiticos de amplio espectro de acuerdo a criterio del Cirujano. Pueden ser utilizados: Cefotaxima, Amikacina y Metronidazol
54. 54. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
55. 55. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
56. 56. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
57. 57. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
58. 58. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
59. 59. APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA
60. 60. APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA
61. 61. GRACIAS!