apuntes volemia 2011

8/18/2019 Apuntes Volemia 2011

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“Trastornos de la Volemia y Fluídoterapia”.

Dr. Domingo Arriagada M. Dr. Alejandro Morales P. Jefe Unidad Docente Asociada. Medicina Interna

Hospital Urgencia Asistencia Pública Hospital Urgencia Asistencia Pública


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Semiología en los Trastornos de la Volemia.

Uno de los elementos qe nnca deben omitirse en el examen f(sico de cada

paciente! es el an#lisis jicioso de los signos "itales! qe como s nombre lo dice! son0"itales1. /os signos de trascendencia a considerar son los sigientes2 presi'n arterial!

presi'n arterial media! presencia de ortostatismo -descenso la presi'n arterial sist'licama&or a 34 mmHg &,4 presi'n diast'lica ma&or a 54 mmHg de pie en comparaci'n aldecúbito spino! frecencia card(aca! frecencia respiratoria! temperatra. Posterior a esto!

$a& elementos del examen general & segmentario qe nos debieran interesar! tales como

estado de $idrataci'n de las mcosas! semiolog(a de &glares! examen card(aco! perfsi'n

distal! estado de conciencia! diresis & peso -de importancia en los s(ndromes edematosos.

6on esta aproximaci'n inicial! se peden sacar conclsiones importantes desde el

pnto fisiopatol'gico! cl(nico como terap%tico.

Ejemplo 785. -Anali9aremos n s$oc* $ipo"ol%mico.

Un paciente con des$idrataci'n moderada a se"era por n cadro diarreico

secndario a 6'lera. Presenta n descenso del :E6 -"olmen extracellar. Habitalmente!

se encentra taqic#rdico! $ipotenso -o al menos con ortostatismo! con descenso de

diresis. Pede presentar compromiso de sensorio & mala perfsi'n distal. En base a lossignos "itales! no pede tener na aproximaci'n al d%ficit del "olmen extracellar.

Clase Signos Clínicos % de pérdida de volumen

I +aqicardia 5;

II


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asto Cardíaco Dismin(do

!resión venosa central"!C! Dismin(da

#esistencia Vascular Sistémica Amentada

!er$usión Tisular Dismin(da

En este caso! la estrategia es reanimaci'n con flidoterapia -como se especificar#m#s adelante! en base a lograr metas $emodin#micas preestablecidas de macro &microperfsi'n tislar! m& parecidas al s$oc* distribti"o. Para poder llegar a ese

objeti"o! debemos conocer pre"iamente la distribci'n del aga corporal total! & recordar

algnos de los conceptos ennciados pre"iamente en el caso del ejemplo 785.

istri&ución del 'gua Corporal Total.

En el hombre adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un60 % del peso corporal magro, que equivaldrían a unos 0 litros! En unamu"er adulta constitu#e el $0% de peso, dado a ma#or presencia dete"ido adiposo! Estos valores varían en unci&n de la edad, se'o # hbitocorporal! Así, ste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso,alrededor del $0% del peso corporal, #a que el te"ido adiposo contienepoco agua! En pacientes deshidratados o adultos ma#ores, el valor delACT es de 0!$ para hombres # 0!$ en mu"eres!

El A6+ se distrib&e en 3 compartimentos principales2

(=El Aga Intracellar -AI6 qe corresponde a dos tercios del A6+! nos 3; litros

aproximadamente.

)=El Aga Extracellar -AE6 qe representa el tercio restante & qe se distrib&e entre

los compartimentos intersticial! plasm#tico & transcellar! constit&endo los 5; litros de

aga restante.

a. 3;C del AE6 corresponde al espacio "asclar! mientras qe el ;C restante est#determinado por el espacio intersticial.

b. El l(qido transcellar se estima en n 3!; C del A6+! lo qe incl&e los flidos

formados por gl#ndlas -gl#ndlas sali"ares! p#ncreas as( como los l(qidos dell(qido cefalorraq(deo! #rbol traqeobronqial! tracto gastrointestinal! sistemagenitorinario & ojos -$mor acoso.


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Composición Iónica del *edio Interno

*a composici&n de los dos compartimentos principales,(e'tracelular e intracelular), di+eren en orma signi+cativa! Adems,ningn compartimento es completamente homogneo, # tambin varían

los diversos tipos celulares que los componen!Por spesto! la amplia diferencia en la composici'n de los compartimentos

intracellar & extracellar es el resltado de barreras de permeabilidad & mecanismos de

transporte! tanto acti"os como pasi"os! qe existen en las membranas cellares. Dentro de

los factores qe determinan el mo"imiento entre los distintos compartimentos! la 'smosises el principal factor qe determina la distribci'n de los l(qidos en el organismo. /a

osmolaridad de todos los flidos org#nicos es el resltado de la sma de electrolitos & no

electrolitos presentes en n compartimento.

Un organismo fisiol'gicamente estable mantiene na presi'n osm'tica casiconstante & niforme en todos los compartimentos. 6ando se prodcen cambios de

concentraci'n de soltos confinados preferentemente en n compartimento! se trata derestablecer el eqilibrio osm'tico mediante la redistribci'n del disol"ente! el aga. Por lotanto! n cambio en n compartimento como el "asclar tiene repercsi'n en el intracellar.

En la pr#ctica m%dica diaria! el compartimento "asclar es el m#s f#cilmente

accesible a la exploraci'n & modificaci'n según las necesidades.

A continaci'n se anexa tabla con la composici'n del l(qido intra & extracellar-"alores promedio.

+,tracelular Intracelular

7a 5?4 meq,lt 54 meq,lt

F ? meq,lt 5?4 meq,lt

6l= 54> meq,lt ? meq,lt

6a 3.G meq,lt 4.445 meq,lt

Mg 5.3 meq,lt ;G meq,lt

H6= 3? meq,lt 54 meq,lt

P


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*ovimiento de 'gua entre los Compartimentos.

El aga & los soltos diseltos fl&en entre los compartimentos corporales pordifsi'n! con"ecci'n o por mecanismos de transporte espec(ficos. /as fer9as qe

gobiernan estos intercambios son! principalmente! las presiones $idrost#tica & osm'tica &

para! algnos soltos qe atra"iesan las membranas cellares! las bombas transportadoras.Adem#s! el organismo intercambia a diario con el medio exterior na cantidad de aga &

soltos.

/a fer9a capa9 de pro"ocar el paso de aga por na membrana semipermeable

debido a las diferencias en la concentraci'n de los soltos a ambos lados de %sta! constit&e

la presi'n osm'tica. /a presi'n osm'tica depende exclsi"amente del número de part(clas

diseltas -moles por nidad de "olmen! con independencia de s carga el%ctrica! peso of'rmla q(mica. El número total de part(clas diseltas constit&e la osmolaridad! si s

concentraci'n se expresa por nidad de "olmen total de la solci'n -moles,/ de sero! o

en t%rminos de osmolalidad! si se expresa por nidad de "olmen s'lo el disol"ente- moles,*g H3< . De $ec$o! la acti"idad osm'tica depende de la osmolalidad! pero en la

pr#ctica! & debido a qe las solciones biol'gicas son m& poco concentradas! la diferencia

entre ambos "alores es peqeBa & ambos t%rminos se tili9an a mendo de forma indistinta.En asencia de osm'metro! la concentraci'n total de soltos del sero pede calclarse con

na f'rmla sencilla a partir de las concentraciones de sodio! cloro! glcosa & rea -/os

principales soltos del l(qido extracellar. Esto est# regido por la /e& de )tarlingconocida pre"iamente en los 6rsos de @isiolog(a.

lcosa KU7


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Intercam&io de 'gua con el +,terior.

El organismo intercambia aga & electrolitos con el exterior a tra"%s de las "(as

plmonar! ct#nea! digesti"a & renal. En condiciones normales! las entradas & salidas seeqilibran & el balance corporal permanece inalterado. )e acepta generalmente qe si n

paciente gana o pierde na sstancia! tiene n eqilibrio positi"o o negati"o. )i no se

prodcen cambios significati"os! el eqilibrio es netro. Esto a mendo se denomina 0estar en eqilibrio1.

El manejo adecado de mc$os pacientes incl&e n registro diario cidadoso de

ingresos , p%rdidas & del peso corporal. /os ingresos! incl&en la ingesti'n por "(a oral!infsiones! transfsiones! etc. /as p%rdidas incl&en orina! "'mitos! $eces & otras p%rdidas

intestinales. /as p%rdidas insensibles por plm'n & piel no se miden en la pr#ctica cl(nica.

Una medida de aproximaci'n cl(nica al intercambio con el exterior lo constit&e el

0balance $(drico1! qe se calcla como la ingesta menos los egresos! & s "alor normaldebiera ser cercano a cero -netro. As( por ejemplo! n paciente con insficiencia card(aca

tiende $acia balances $(dricos positi"os -nestra meta ser# acercarnos a n balance netro o

negati"o! moti"o por el cal! la reanimaci'n debe ser cidadosa! considerando la reser"acardio"asclar por otra parte! n paciente con des$idrataci'n se"era por diarrea tendr# n

balance $(drico negati"o! lo cal se corrige con fl(doterapia. A continaci'n! se adjnta

tabla qe grafica los "alores promedios de ingesta & egresos en n indi"ido normal. 7'tese qe e $(drico es cercano a cero.

Ingesta -cc +gresos -cc

Aga 5;44 -;44=>444 Heces 344=;44

Alimentos 5444 -;44=5;44 444


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34=3;C del gasto card(aco perfnde al riB'n. En general! la meta qe se bsca de

reanimaci'n! es lograr na diresis ma&or o igal a 4.; ml,*g,$ora! lo cal sponecantificaci'n $oraria de diresis.

/&0etivos de Fluidoterapia y *onitori1ación

/a taqicardia! la disminci'n de la presi'n del plso & la PA ortost#tica son signos precoces de $ipo"olemia. /a PA permanece estable & s'lo dismin&e cando se pierde n

determinado "olmen circlante. )egún el 0American 6ollege of )rgeons1 se identifican ?

categor(as de $emorragia sobre la fracci'n de "olmen sang(neo perdido & los $alla9goscl(nicos esperados -"er primera tabla.

As(! $asta qe no se $a perdido del 34=3;C del "olmen circlante no aparece

$ipotensi'n ortost#tica.

Un signo "ital qe permanece ol"idado! es la presi'n arterial media o PAM -3,>

PAD 5,> PA)! &a qe es "ital para estimar la presi'n de perfsi'n de 'rganos. Por ejemplo! en n s(ndrome compartamental de abdomen de n paciente con $emoperitoneo

masi"o! la presi'n de perfsi'n abdominal -"alores normales sobre O4 se estima como la

PAM menos la presi'n intraabdominal -qe se pede estimar con na sonda rinaria triplelúmen

Ha& qe tener en centa qe la magnitd de los cambios de presi'n sang(nea

drante la $ipo"olemia "ar(a de acerdo con la agde9a de la p%rdida de "olmen & la

intensidad de la respesta compensatoria -recordar tabla 5 & 3. /a reanimaci'n debe ir

dirigida a lograr na mejor(a en el "olmen circlante efecti"o! en base a cristaloides!coloides! e"entalmente "asoacti"os tales como 7oradrenalina o dobtamina! & so

criterioso de $emoderi"ados según la condici'n. /as metas son m& parecidas a lasestablecidas en el s$oc* distribti"o -"er m#s adelante

En canto al examen f(sico! $a& signos qe nos dan na bena aproximaci'n al

estado de "olemia. Por ejemplo! la ingrgitaci'n &glar es signo de $iper"olemia!

especialmente si se acompaBa de congesti'n plmonar! edemas & la presencia de )> N)? enla ascltaci'n cardiaca. Esto pede ocrrir por ejemplo en n infarto agdo al miocardio

con edema plmonar -Fillip >. )i t"i%semos n cat%ter "enoso central! manejar(a altos

"alores de presi'n "enosa central -P:6! c&o "alor normal es G=53 cms H3


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En este caso! la flidoterapia pede ser contraprodcente! considerando la retenci'n

$idrosalina sb&acente & la reser"a cardio"asclar! de tal manera qe nestras metas deben

dirigirse a disminir precarga -dir%ticos de asa nitratos e" si lo permite la presi'narterial! disminir la postcarga -pej "asodilatadores tipo IE6A! nitratos i"!optimi9ar el

inotropismo -dobtamina según respesta tensional milrinona! & tratar el factor descompensante -en el ejemplo mencionado! la cardiopat(a coronaria

Para finali9ar este tema! no podemos dejar de $ablar del s$oc* distribti"o! del cal

tomaremos como modelo la )epsis -)I) de foco infeccioso! entendi%ndose )I) o

s(ndrome de respesta inflamatoria sist%mica como la presencia de 3 o m#s de lossigientes criterios2 temperatra ma&or a >G86 o menor >O86 frecencia cardiaca ma&or a

Q4 frecencia respiratoria ma&or o igal a 34 o p63 lecocitosis ma&or a

53444 o lecopenia menor ?444 o des"iaci'n i9qierda. En esta condici'n! se genera na

disfnci'n endotelial denominada "asoplejia! en la cal el endotelio se $ace menos reacti"oa est(mlos presores end'genos! redci%ndose la resistencia "asclar sist%mica. )e genera

n estado $iperdin#mico! con amento del gasto cardiaco inicial -si la reser"a

cardio"asclar es bena! pero inefecti"o a la larga! gener#ndose descenso del "olmencirclante efecti"o. )i esto es se"ero! aparece $ipotensi'n. Aq( peden ocrrir 3

sitaciones. )epsis se"era o s$oc* s%ptico. R6'mo $acer el diagn'stico en forma r#pida &

efecti"aS Administrando n cristaloide o coloide 34 ml,*g en bolo. )i el paciente persiste$ipotenso! estamos frente a n s$oc* s%ptico! & debemos agregar a la flidoterapia el so de

"asoacti"os. /os m#s frecentemente sados son 7oradrenalina -/e"op$edT & Dopamina.

/as metas terap%ticas qe deben plantearse est#n enfocadas a la macroperfsi'n -PAM O; P:6 G=53 diresis 4.; ml,*g,$! como a la microperfsi'n -/actato bajo ?! e

idealmente bajo 3 )atraci'n "enosa central O; Hematocrito sobre >4C. /as metasdeben establecerse idealmente antes de las O $oras! donde $a& ma&or efecti"idad

demostrada. 7o se debe ol"idar! qe el so de antibi'ticos debe ser en forma inteligente en base a la condici'n qe tenga el paciente! & desfocar lo desfocable -por ejemplo! drenar n

abceso si la sitaci'n lo amerita o tratar adecadamente n aborto s%ptico. esmiendo la

$emodinamia del ejemplo mencionado en n cadro2

asto Cardíaco 7ormal en fases iniciales lego bajo

!resión venosa central"!C! Dismin(da

#esistencia Vascular Sistémica Dismin(da



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*onitori1ación Invasiva de la Volemia.

/a informaci'n ofrecida por los eqipos de monitori9aci'n in"asi"a debe ser considerada como complementaria de la obser"aci'n cl(nica.

En la ma&or(a de los pacientes cr(ticos se implanta algna forma de monitori9aci'n

de las presiones del cora9'n derec$o e i9qierdo. /a presi'n m#s comúnmente

monitori9ada es la de la ar(cla derec$a. Esto se $ace con n cat%ter "enoso central! qenos permite obtener la presi'n de ca"idades derec$as! a la cal denominaremos presi'n

"enosa central -P:6. +ambi%n se pede estimar la presi'n arterial plmonar! la presi'ncapilar plmonar encla"ada! la resistencia "asclar perif%rica! el gasto card(aco & el (ndicecard(aco! sin embargo! para obtener estos "alores se necesita n cat%ter especial

denominado )an an9.

/a presi'n de la ar(cla derec$a! pede ser considerada como sin'nimo de presi'n

"enosa central -P:6.V la P:6 se tili9a para estimar el grado de repleci'n del sistema"enoso -precarga de "entr(clo derec$o & permite estimar indirectamente la fnci'n

"entriclar i9qierda. Existen di"ersos factores qe peden inflir en las cifras de la P:6

-etorno "enoso! fnci'n card(aca! presi'n endotor#cica & presi'n peric#rdica. Por ello!debemos considerar qe el $alla9go de na P:6 claramente baja es n (ndice de

$ipo"olemia! sin embargo! a cifras m#s o menos intermedias es m#s dif(cil darle "alide9. Enestos casos! tiene gran "alor segir los cambios secenciales & tendencias en relaci'n con lacl(nica & con la respesta a la sobrecarga de "olmen. 7o dejamos de insistir qe m#s qe

el an#lisis nm%rico! lo qe importa es la correlaci'n integral con la sitaci'n cl(nica.

Adem#s! no sir"en los "alores aislados de par#metros. )iempre debemos giarnos por la

e"olti"idad de %stos. -"er preba de sobrecarga salina

!VC alta.

Debemos pensar en $iper"olemia! & estar atentos a la congesti'n plmonar. )i el

paciente se encentra en "entilaci'n mec#nica in"asi"a! esta pede ele"arse! especialmente

si esta se encentra con PEEP. Una precaci'n qe debe tenerse siempre al tili9ar n6:6! es determinar qe este bicado en la ar(cla derec$a mediante radiolog(a! &a qe el

mal posicionamiento! pede ele"ar err'neamente la P:6.

/a presencia de P:6 alta no es sin'nimo de congesti'n o falla "entriclar derec$a!

&a qe $a& condiciones de rele"ancia donde la P:6 se ele"a sin compromiso i9qierdo -almenos inicialmente. Ejemplo2 +romboembolismo plmonar +aponamiento card(aco 6or

Plmonare.


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En el caso de falla "entriclar i9qierda! estos pacientes tienen des"iado $acia la

derec$a la cr"a de @ran* )tarling! lo qe en resmidas palabras! el sistema necesitama&ores presiones para lograr n gasto card(aco normal. 6ando el paciente no logra esto!

sobre"iene $ipod%bito! lo cal se tradcir# en la cl(nica en s$oc* cardiog%nico

!VC 2a0a.

)i el gasto card(aco es normal! generalmente se trata de na $ipo"olemia bien

compensada! qe sele coexistir con taqicardia & diresis bajas. Deber(a corregirse con la

administraci'n de "olmen! &a qe! de no ser as(! podr(a prodcirse n falla prerrenal. )inembargo! $a& pacientes qe basalmente tienen mala reser"a cardio"asclar -Pej.

Insficiencia card(aco de base! o san f#rmacos qe alteran la respesta inotr'pica -Pej.

Ketabloqeadores! amiodarona! o tiene mala reser"a cronotr'pica -Pej Enfermedad delnodo sinsal. Estos factores siempre deben tenerse en consideraci'n! para $acer na

adecada interpretaci'n cl(nico= terap%tico en n paciente con depleci'n de "olemia.

!rue&a de So&recarga Salina.

Es na preba din#mica & relati"amente sencilla! f#cil de interpretar. 6onsiste en > pasos2

58 Medir la P:6.38 Infndir 344 = 3;4 cc de n cristaloide o coloide en 54 mintos.>8 Medir de ne"o la P:6 & comparar con el "alor pre"io.

) interpretaci'n depende del cambio obtenido de la P:6! & nos podemos encontrar

las sigientes sitaciones2

= /a sobrecarga de "olmen no modifica la sitaci'n. Aq( la P:6 no "ar(a.Indica qe existe n d%ficit importante de la "olemia & qe se debe segir

aportartando "olmen.

= /a sobrecarga de "olmen prodce n descenso de la P:6 inicial. 6ando se

prodce a ni"eles normales de P:6! indica na sitaci'n de $ipo"olemia con"asoconstricci'n "enosa -descarga adren%rgica. El aporte de "olmen $a

mejorado la sitaci'n & $a cesado la "asoconstricci'n por catecolaminas! lo qe

desciende la P:6. /a sitaci'n $a mejorado! pero aún falta m#s "olmen parana reanimaci'n exitosa.


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= /a sobrecarga de "olmen no $ace "ariar los ni"eles de P:6. )i esto se prodce

en "alores medios de P:6! qiere decir qe el cora9'n es capa9 de bombear perfectamente el "olmen aportado! & qe se pede segir administrando

l(qidos si la sitaci'n lo reqiere.

= /a P:6 amenta menos de > mm Hg tras la sobrecarga.

Esta sitaci'n indica qe nos estamos acercando a la capacidad m#xima de bombeo del cora9'n. Debemos "igilar de forma frecente los signos cl(nicos qe

nos pedan indicar qe nos estamos sobrepasando en el aporte de "olmen! &

congestionar al paciente.

= )i la P:6 amenta >=; mm Hg tras la administraci'n de "olmen! indica qe &a

estamos en los l(mites del fracaso del cora9'n para bombear m#s "olmen. Estoes tanto m#s peligroso canto m#s alto es el ni"el de la P:6 al qe se prodcen

estos cambios. Debemos interrmpir la administraci'n de fl(dos -incl(do

tranfsiones de $emoderi"ados o solciones de mantenci'n & ree"alar constantemente la $emodinamia. A partir de 53 mm Hg de P:6 amenta la

probabilidad de congesti'n plmonar.

= /a P:6 amenta m#s de ; mm Hg desp%s de la administraci'n de l(qidos! se

$a sobrepasado la capacidad de bombeo del cora9'n. )i estos cambios se prodcen con cifras altas de P:6! no se debe aportar m#s "olmen por el

peligro de prodcir edema plmonar. El sigiente paso ser(a la tili9aci'n deagentes inotr'picos -dobtamina milrinona! optimi9ar el balance $(driconegati"o -"ertiente seca con dir%ticos de asa! o disminir la precarga -nitratos

endo"enosos. El manejo debe considerar la condici'n particlar de cada

paciente.

Soluciones 3tili1adas en el *ane0o de la Volemia.

En el comercio existen mc$as solciones &a preparadas para la reposici'n ded%ficit de l(qidos. 6ando el "olmen plasm#tico se encentra contra(do como resltadode la simple p%rdida de l(qido & electrolitos! el defecto pede ser corregido en mc$os

pacientes por la simple reposici'n de solciones cristaloides. 6ando las p%rdidas iniciales

son de natrale9a m#s compleja! por ejemplo en el s$oc* $emorr#gico! estas mismassolciones tambi%n tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la fnci'n

cardio"asclar. En estas condiciones! el "olmen de solci'n cristaloidea reqerida es

mc$o ma&or qe la cantidad del flido perdido. 6ando el "olmen plasm#tico es


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amena9ado en forma cr(tica! el so de solciones coloidales -ma&or "ida media plasm#tica

es otra medida intermedia qe reslta m#s efica9.

As( pes! en fnci'n de s distribci'n corporal! las solciones intra"enosas

tili9adas en flidoterapia peden ser clasificadas en2 5 )olciones cristaloides & 3

)olciones coloidales.

Cristaloides./as solciones cristaloides son aqellas solciones qe contienen aga! electrolitos

&,o a9úcares en diferentes proporciones & qe peden ser $ipot'nicas! $ipert'nicas o

isot'nicas respecto al plasma. Peden ser $ipot'nicas o isot'nicas -o mejor dic$o!

comportarse biol'gicamente como isot'nica respecto al plasma. Ejemplo de este último

tipo lo constit&e la )olci'n @isiol'gica & la )olci'n inger.

) capacidad de expander "olmen "a a estar relacionada con la concentraci'n desodio de cada solci'n! el cal pro"oca el gradiente osm'tico entre los compartimentos

extra e intra"asclar.

As( las solciones cristaloides isot'nicas! tales como la )olci'n @isiol'gica & la)olci'n inger /actato! se "an a distribir por el :E6 mejor qe solciones $ipot'nicas

tales como la )olci'n lcosada ;C. Presentan n alto (ndice de eliminaci'n & se pede

estimar qe a los O4 mintos de la administraci'n permanece s'lo el 34 C a >4C del"olmen infndido en el espacio intra"asclar como "olmen circlante efecti"o! a

diferencia de n GC de las solciones $ipot'nicas. )in embargo! la perfsi'n de grandes

"olúmenes de estas solciones pede deri"ar en la aparici'n de edemas perif%ricos! edema

plmonar! & en el caso de la solci'n fisiol'gica! la aparici'n de acidosis $iperclor%mica-con anion AP normal.

:ol"iendo a las solciones $ipot'nicas -solciones glcosadas a distintas

concentraciones solci'n glcosalina solci'n al 4.?;C! se distrib&en

fndamentalmente al espacio intersticial! de tal manera qe no sir"e para optimi9ar el"olmen circlante efecti"o de n paciente cr(tico. Estas solciones consisten

fndamentalmente en aga destilada con glcosa en concentraciones "ariables -siendo la

excepci'n la solci'n al 4.?;C qe carece de glcosa. 6omo se mencion' recientemente!s'lo el G C del "olmen administrado permanece en la circlaci'n! &a qe la glcosa entra

a formar parte del metabolismo general! gener#ndose 6


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Solución Fisiológica 4.5%.

/a solci'n salina al 4.Q C tambi%n denominada )ero @isiol'gico! es la sstancia

cristaloide est#ndar! es le"emente $ipert'nica respecto al l(qido extracellar & tiene n pH#cido. /a relaci'n de concentraci'n de sodio -7a & de cloro -6l qe es 5,5 en el sero

fisiol'gico! es fa"orable para el sodio respecto al cloro - >,3 en el l(qido extracellar - 7a 6l . 6ontiene Q gramos de 7a6l -5;? mEq,lt de 6l & 5;? mEq,lt de 7a! con na

osmolaridad de >4G m


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/a solci'n de inger /actato contiene por litro la sigiente proporci'n i'nica2

7aL 5>4 mEq! 6l L 54Q mEq! /actatoL 3G mEq! 6a3 L > mEq & F L ? mEq. Estas proporciones spone na osmolaridad de 3> m


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perfsi'n tislar por disminci'n de las resistencias capilares. Una "e9 infndida la

solci'n $ipert'nica! el eqilibrio $idrosalino entre los distintos compartimentos se prodce de na forma progresi"a & el efecto osm'tico tambi%n "a desapareciendo de

manera gradal.

Experimentalmente! se $a demostrado qe ocrre na "asodilataci'n precapilar enlos territorios renal! coronario & espl#cnico! qe parece estar relacionada con la$ipertonicidad de la solci'n. Jnto a este efecto "asodilatador sobre los territorios antes

seBalados! se prodce na "asoconstricci'n refleja en los territorios músclo=ct#neos en

n intento de compensar la redistribci'n de los l(qidos. Para qe esto se prod9ca! es

necesaria la integridad del arco reflejo "agal c&o pnto de partida est# en el plm'n! &c&o agente estimlador encargado de poner en marc$a este reflejo ser(a el clorro s'dico!

qe actar(a sobre los osmorreceptores plmonares.

El inotropismo card(aco tambi%n parece estar relacionado con la $ipertonicidad delsero! pero si %sta llegase a ser m& ele"ada podr(a tener efectos depresores. 6omo se $a

comentado anteriormente! los efectos cardio"asclares de las solciones $iperosm'ticas sonsalmente transitorios.


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Solución lucosada al 8%.

Es na solci'n isot'nica -entre 3;=>44 m

/as indicaciones principales de las solciones isot'nicas de glcosa al ; C son lantrici'n parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aqellos estados de

des$idrataci'n intracellar & extracellar -na "e9 logradas las metas preestablecidas de

"olemia como los qe se prodcen en casos tales como "'mitos! diarreas! f(stlasintestinales! estenosis pil'rica! $emorragias! s$oc*! tercer espacio! etc.

El mal so! pede generar $iponatremias qe peden llegar a ser sintom#ticas

-compromiso de conciencia con"lsines.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aqellas sitaciones qe pedancondcir a n cadro gra"e de intoxicaci'n acosa por na sobrecarga desmesrada de

solci'n glcosada! & enfermos addisonianos en los cales se pede pro"ocar na crisis

addisoniana donde pede empeorar na $iponatremia.


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tamponamiento de n mmol de H condce a la formaci'n de n mmol de 6 ! & s

constante de disociaci'n es tal qe en la gama de pH de la sangre el 7H? constit&e el QQ

C del amon(aco total. /a acci'n acidificante depende de la con"ersi'n de los iones amonioen rea por el $(gado! con generaci'n de protones. Por ello! las solciones de sales de

amonio est#n contraindicadas en la insficiencia $ep#tica. Adem#s! el clorro de amonio

posee toxicidad cando es administrado de forma r#pida! & pede desencadenar bradicardia!alteraciones respiratorias & contracciones msclares.


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Soluciones Coloidales. /as solciones coloidales contienen part(clas en sspensi'n de alto peso moleclar

qe no atra"iesan las membranas capilares! de forma qe son capaces de amentar la presi'n osm'tica plasm#tica & retener aga en el espacio intra"asclar. As( pes! las

solciones coloidales incrementan la presi'n onc'tica & la efecti"idad del mo"imiento de

fl(dos desde el compartimento intersticial al compartimento plasm#tico deficiente. Por este

moti"o! se les conoce como agentes expansores del plasma! prodciendo efectos$emodin#micos m#s r#pidos & sostenidos a menor "olmen en comparaci'n a los

cristaloides. El costo es ma&or.

/as caracter(sticas qe deber(a poseer na solci'n coloidal son2 5. +ener lacapacidad de mantener la presi'n osm'tica coloidal drante algnas $oras. 3.=Asencia deotras acciones farmacol'gicas. >. Asencia de efectos antig%nicos! alerg%nicos o

pirog%nicos. ?. Asencia de interferencias con la tipificaci'n o compatibili9aci'n de la

sangre. ;. Estabilidad drante per(odos prolongados de almacenamiento & bajo amplias"ariaciones de temperatra ambiente. O. @acilidad de esterili9aci'n & . 6aracter(sticas de

"iscosidad adecadas para la infsi'n.

)e clasifican en solciones coloidales natrales & solciones coloidales artificiales.

I Soluciones Coloidales 9aturales.

'l&:mina.

/a albúmina se prodce en el $(gado! & es responsable de aproximadamente n 4=

G4 C de la presi'n onc'tica del plasma por lo qe constit&e n coloide efecti"o. Es la prote(na m#s abndante del extracellar! con n pool total aproximado de ; mg,*g. ) peso

moleclar es de OQ444. /a albúmina se distrib&e entre los compartimentos intra"asclar

-?4 C e intersticial -O4 C. ) s(ntesis es estimlada por el cortisol & $ormonas tiroideas!mientras qe s prodcci'n dismin&e cando amenta la presi'n onc'tica del plasma. /a

concentraci'n s%rica normal en sero es de >.; a ;.4 g,d/ & est# correlacionado con el

estado ntricional del sjeto! la fnci'n $ep#tica! & la respesta de fase agda -reactante

fase agda negati"o.

/a albúmina administrada se distrib&e completamente dentro del espacio

intra"asclar en dos mintos & tiene aproximadamente na "ida media entre O & 53 $oras.

El Q4 C de la albúmina administrada permanece en el plasma nas dos $oras tras la

administraci'n! para posteriormente eqilibrarse entre los espacios intra & extra"asclar drante n per(odo de tiempo entre a 54 d(as. Un ; C de la albúmina comien9a a


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desaparecer del plasma en 3 d(as. ) catabolismo tiene lgar en el tracto digesti"o! riBones

& sistema fagoc(tico mononclear.

)i bien es cierto! es n ben expansor plasm#tico! s costo limita s aplicaci'n. )so cl(nico no s'lo est# remitido a la reanimaci'n de "olmen. )e tili9a en el s(ndrome

$epatorenal! peritonitis bacteriana espont#nea! s(ndrome de distress respiratorio del adlto!anasarca refractaria! s(ndrome nefr'tico de dif(cil manejo! grandes qemados! s(ndrome defga capilar.

/a albúmina $mana disponible comercialmente se encentra al 34 C en frascos de

;4 cc! con na osmolalidad de >44. Adem#s! las concentraciones de sodio! cloro & potasio

son de 5?4! 5?4 & ? meq,lt respecti"amente.

/as solciones de albúmina son esterili9adas mediante pasteri9aci'n a O4 86drante 54 $oras! lo cal es efecti"o para destrir los "irs de la inmnodeficiencia

$mana! de las $epatitis K & no=A no=K -entre ellos el "irs de la $epatitis 6. )in embargo!

peden ser portadoras de pir'genos e infecciones bacterianas por contaminaci'n de lassolciones. Inclso la pasteri9aci'n de la solci'n! pede pro"ocar na polimeri9aci'n de

la albúmina creando na macromol%cla con capacidad antig%nica & de prodcir! por lo

tanto! na reacci'n al%rgica.

/as solciones de albúmina contienen citrato! por lo qe peden ligarse al calcios%rico & deri"ar con ello na disminci'n de la fnci'n "entriclar i9qierda! disminci'n

de la agregaci'n plaqetaria & a na ma&or dilci'n tanto de plaqetas como de los factores

de la coaglaci'n. )in embargo! la albúmina casa menos cambios en las prebas decoaglaci'n.

II Soluciones Coloidales 'rti$iciales.

e,tranos.

/os dextranos son polisac#ridos de origen bacteriano prodcidos por el Leuconostoc

mesenteroides. +iene propiedades onc'ticas adecada. Mediante $idr'lisis parcial &

fraccionamiento de las largas mol%clas nati"as! el dextr#n pede ser con"ertido en polisac#ridos de

calqier peso moleclar deseado.

/a forma m#s difndida es el dextran OC! qe contiene 5;? meq,lt de sodio & cloro! con n peso moleclar de ?4444 -dextran ?4! & na osmolalidad estimada de >54. +ambi%n exosten otras

solciones de PM 4444 & O4444.

/a eliminaci'n de los dextranos se reali9a fndamentalmente por "(a renal! la cal depende

del peso moleclar.


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/as solciones de dextrano tili9adas en cl(nica son $iperonc'ticas & prome"en tras s

infsi'n na expansi'n de "olmen del espacio intra"asclar por medio de la aflencia del l(qido

intersticial al "asclar. Pesto qe el "olmen intra"asclar amenta con ma&or proporci'n qe lo

qe corresponde a la cantidad de l(qido infndido! los dextranos peden considerarse como

expansores plasm#ticos.

/os dextranos tambi%n poseen na acti"idad antitromb'tica por s acci'n sobre la$emostasia primaria -dismin&en la agregaci'n plaqetaria & sobre los factores de la coaglaci'n

-facilitan la lisis del trombo. Estas acciones aparecen a las ?=O $oras de s administraci'n &

perdran drante nas 3? $oras -reacciones tipo :on Willebrand.

/as infsiones concentradas de dextrano de bajo peso moleclar! por atra"esar r#pidamenteel filtrado glomerlar! peden incrementar la "iscosidad de la orina & condcir a na insficiencia

renal por obstrcci'n del túblo. /a tblopat(a indcida por el dextrano es re"ersible si se re$idrata

al sjeto.


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con peso moleclar m#s bajo se excretan f#cilmente por orina &! con el preparado $abital!

alrededor del ?4 C de la dosis es excretada en 3? $oras ?G. /as mol%clas de pesomoleclar ma&or son metaboli9adas m#s lentamente )e estima qe s'lo n 5 C de la dosis

persiste al cabo de dos semanas


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/a administraci'n de grandes "olúmenes de HEA pede prodcir n incremento en

los tiempos de protrombina! tromboplastina acti"ada & tiempo de $emorragia. HEA ejercen pronnciado efecto sobre el factor :III de la coaglaci'n! espec(ficamente sobre el :III=

6 & :III=Ag. Por lo qe en pacientes con Enfermedad de :on Willebrand se debe tener

precaci'n con la administraci'n de estos coloides pes peden "erse incrementados los

riesgos de $emorragia.

)e debe tener na consideraci'n especial en relaci'n a las glicemias! &a qe la

$idr'lisis de la amilopectina prodce liberaci'n de glcosa incrementando los ni"eles de

glicemia.

/as presentaciones del HEA -HE) en ingl%s! "ar(an en "irtd de s peso moleclar.

elatinas.

/as solciones de gelatina se emplearon por primera "e9 drante la 5Y erra

Mndial! debido a s ele"ada "iscosidad & bajo pnto de congelaci'n! & se $an ido

transformando $asta llegar a las gelatinas actales .

/as gelatinas son polip%ptidos obtenidos por desintegraci'n del col#geno animal. A

tra"%s de di"ersos procesos es posible obtener gelatinas modificadas o gelatinas con

pentes de rea! ambas con PM promedios de >;444. El poder onc'tico es inferior a la

albúmina! & la "ida media intra"asclar es de 3 a > $oras.

)e elimina r#pidamente por "(a glomerlar. )i bien existe filtraci'n $acia el

intersticio! no est# descrita la acmlaci'n en el organismo. Adem#s! ent%rminos decoaglaci'n las complicaciones son escasas! de tal manera qe no est# establecido dosisl(mites

/os problemas alerg%nicos son frecentes! pero rara "e9 gra"es

A continaci'n! se adjnta tabla resmen de composici'n de las distintas solciones

mencionadas


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9a

me>"l

Cl

me>"l

?

me>"l

Ca

me>"l

/sm

mosm"l

p7 6actat

o

!*

coloide

9aCl 4.5% 5;? 5;? 4 4 >4G ;. 4 =

S 8% 4 4 4 4 3;> ;.4 4 =

#inger

lactato

5>4 54Q ? > 3; O.; 3G =

9aCl @% ;5> ;5> 4 4 543O ;.G 4 =

'l&:mina

)4%

5?4 5?4 ? 4 >44 O.Q 4 OQ444

e,tr=n

A%

5;? 5;? 4 4 >54 7D 4 ?4444

ela$undi

n @.8%

5?3 G4 4 3.G 3?4 7D 4 >;444

7aemaccel

@.8%

5?; 5?; ;.5 O.3; >45 .> 4 >;444

7'+S A% 5;? 5;? 4 4 >4G ;.? 4 344444

.

Complicaciones de la Fluidoterapia.

/as complicaciones secndarias a la administraci'n de flidos son m#s comnes de

lo qe se piensan & s gra"edad depende de la sitaci'n & casa por la qe se est#nempleando. 7o infrecentemente! se dejan solciones sin jstificaci'n. El resltado final!

pede ser amento en el balance $(drico tan importante! qe afecte el intercambio

plmonar! la fnci'n mioc#rdica ,si la reser"a cardio"asclar est# dismin(da! o la fnci'ncerebral -edema cerebral.

/os efectos m#s frecentemente relacionados con la infsi'n exagerada de "olmen

son2 la sobrecarga cardio"asclar! el edema plmonar! acidosis $iperclor%mica & el edemas

ct#neos. Pero no debemos ol"idar qe existen otros cadros qe no por ser menosfrecentes son menos importantes! entre ellos destacamos! edema cerebral & defectos de la

coaglaci'n -mencionados pre"iamente


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apuntes volemia 2011

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