mbe - error medico
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DESMINTIFICANDO EL ERROR EN MEDICINA
Michell BuncesMaria Jose LeonEsteban ParreñoAgustin RualesBryan Guzmán
Introducción
Primun non nocere
Ante todo no hacer daño
Avances Medicina
Terapéutica
Modifican el pronóstico
Tratamiento
Incremento de la complejidad y
especialización de atención
Aumenta el riesgo de
daños
General coste asistencial
Económico muye elevado
Daña relación médico paciente
Afecta a las instituciones
Errores institucionale
s
Entre lo que se sabe Academicademente podría hacerse Entre lo que se hace
Lo que se hacePrácticamente puede hacerse Lo que debe hacerse
MBELo que se hace No debe hacerse Lo que no se hace Debe hacerse Error
Magnitud del problema Committe on Quality of
Health care in America del Institute of Medicine (IOM)
To err is human: Building a safer health system
Error asistencial
44.00098.000
muertes/año
Error de medicación 7000 muerte/año
IOM 2007 Preventing medication errores
Paciente hospitalizado 1 error de medicación al día
1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles al año en
EEUU
El modelo explicativo de la cadena causal de los errores mantiene que son mas importantes los fallos de sistema que los fallos de las personas.
• La ambigüedad de la informacion sea esta de la historia clinica (informacion inducida o referida),
• del examen fisico, • de los datos auxiliares, • de la interpretacion de los
procedimientos y resultados de los recursos terapeuticos
• de la bibliografia.
En medicina
una fuente
permanente de
error es:
Otra de las causas son:• Ausencia• Perdida o comunicación adecuada• Mala comunicación en la relación medico – pacienteDentro de las escuelas y facultades de medicina no hay cursos formales ni materias optativas que abordan el tema, limitandose el aprendisaje de la entrevista clinica en el abordaje clasico del estudio de la semiologia.
El error ha servido tradicionalmente para aprender lo que no habia que hacer y lo que no era verdad.
Se sumo la actitud de castigar al responsable del error suponiendo que este era producto de la incapacidad o irresponsabilidad individual y se lo debia considerar culposo.
Considerado el error como un producto de mala practica y aceptada la nocion de infalibilidad medica se paso a ocultar el error, disimularlo con falsedades o transferir la propia responsabilidad a otro con lo cual se dejo de aprender del error.
3. Tratamiento del errorSISTEMA DE SALUD MÁS SEGURO
Frecuencia con la que ocurren los errores
Tipos de errores médicos
Factores que contribuyen a su cometimiento
Mecanismos de comunicación de los errores
Confidencialidad de esta información
Recomendaciones para mejorar la calidad de la medicina
ComunicaciónEl médico debe ser un buen
comunicador
No debe ser solo para brindar información
El médico debe también preocuparse de comprensión de la información
tanto del paciente como de su familia
ERROR
Fallos en el
sistema
Procedimientos
Procesos
Entorno en el que
trabajan
Formación profesional
Competencia
profesional
Modelo de queso suizo (Reason)
Describir las causas de producción de accidentes
La asistencia sanitario es un sistema complejo
Múltiples etapas
Múltiples barreras de
defensa
Daño al pct Fallan todas las defensas
Error penetra todos los agujeros
No modificara los defectos latentes del sistema, suceder incluso otra vez.
Castigar o eliminar al individuo culpable
favoreciendo a errores humanos
Sistema, Organización, Procedimiento de trabajo, Medios técnicos
Los agujeros son una parte de fallo latente
Caso
Enfermeras de Denver
Muerte de un RN
Debido a la administración IV 10 veces mayor de la
preescrita.
De penicilina- benzatinica
Como consecuencia de ello tres enfermeras fueron
llevadas a juicio con cargos de ``homicidio por negligencia
criminal´´
Michael Cohen y Judy Smetzer encontraron que durante los
procesos de prescripción, dispensación y administración del medicamento, que había
conducido a este trágico acontecimiento adverso, había más de 12 fallos de sistema.
Los fallos eran:
Falta de información clínica sobre la madre
Falta de un programa de verificación de dosis maximas
Etiquetado incorrecto de la especialidad farmacéutica
Falta de información sobre adm. De medicamentos en la unidad asistencial.
Caso hipotéticoUn paciente ingresa al hospital para ser intervenido quirúrgicamente. Presenta
alergia a aun medicamento que es anotado en su Hcl. E l cirujano no lee
esta información y pescribe este medicamento, la enfermera lo
administra y el paciente se despierta con un rash generalizado; se reconoce el
error, cesa la administración del antibiótico y el paciente se recupera
totalmente.
Ahora supongamos que además del rash generalizado tiene dificultad para respirar; se advierte el error, cesa la adm. Del farmaco sin embargo sufr una parada cardiorespiratoria y
a pesar de todos los esfuerzos el paciente fallece.
DISCUSION
Durante el curso nos aproximamos al sindrome de desgaste profesional (burn out), y la relación entre la
aparición de este y el deterioro de la relación medico-paciente y cuya
consecuencia es el conflícto y la reclamación.
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