malas noticias

¿Y cómo se lo digo?

Carmen García MartínezMédico residente de Medicina Intensiva

Mara Sempere ManuelMédico residente de MFyC

¿De qué vamos a hablar?

• Actividad inherente a la práctica de la medicina.

• Un médico puede llegar a tener que hacer esta actividad hasta miles de veces a lo largo de su carrera

• Una actividad en la que normalmente no solemos formarnos

• “ACTO HUMANO, ETICO, MÉDICO Y LEGAL”

CASO 1• Varón de 82 años, pluripatológico.– Hematuria + Sd. Constitucional. (RTU previa por Neo de

vejiga).– IQ programada para cistectomía total. UCI.– Un mes después. Ingreso por shock séptico de origen

urinario:• Klebsiella pneumoniae. • Leucocitosis (71.000) , procalcitonina y lactato elevados.• Calcemia elevada ( probable origen tumoral). Se estudia por TC

(CRANEO Y TÓRAX):– Multiples MTX pulmonares bilaterales y hepáticas.– Se comenta a la familia el pronóstico infausto.– Al día siguiente: rectorragia masiva, TC, hipoT. Cloruro mórfico.– Exitus.

CASO 2• Jóven (20 años). Accidente de tráfico.• Ingreso : 18/10/14.

– Legada SAMU al lugar . Primera atención a los 30´– Glasgow 5. IOT. Posición de descerebración. – Traslado al hospital. REA.

• Hemodinámicamente estable.• Arrancamiento musculatura epitroclear.• TC craneal:

– Múltiples focos contusivos hemorrágicos (sugestivo de lesión axonal difusa)– Hematoma subdural derecho (sin efecto masa)– Hemorragia intraventricular

– DVE. HiperPICs refractarias. Craneotomía descompresiva. De nuevo HiperPICs. TC control (25/10/14) : • Imágenes sugestivas de infarto generalizado.• Múltiples alteraciones electrolíticas, de coagulación, de la función renal .

– Exploración física de muerte encefálica. Eco-doppler cerebral sugestivo de muerte encefálica. Se realiza Gammagrafía de perfusión cerebral el día 28. Dx de certeza de muerte encefálica.

– Donación de órganos¿?

CASO 3

• María tiene 62 años y tiene un hepatocarcinoma avanzado en tto paliativo(han pasado 6 meses desde el dx).o Acude a consulta de AP su marido comenta que está

decaída, que no tiene fuerzas de caminar y lo hace con ayuda…

o Nos desplazamos al domicilio, hablamos con ella y su familia(su hija está embarazada de 8 meses).

o Planificamos visitas semanales….o Cuando la paciente entra en coma les proporcionamos el

teléfono móvil personal para cualquier duda y realización del certificado de defunción

¿Que es una “mala noticia”?

Es aquella que drástica y negativamente la propia perspectiva del paciente o de sus

familiares en relación con su futuro.

El resultado es un desarreglo emocional o de comportamiento que persiste un tiempo

después de que la noticia es recibida.

Duelo

• Conjunto de respuestas psicológicas y afectivas en una persona ante una situación traumática, como la muerte de un ser querido o la de otro tipo de pérdida significativa para el paciente.

• Todos, por una u otra razón, pasamos duelos a lo largo de nuestra vida.

• Es importante tener presente nuestras propias experiencias.

OBJETIVO CUÁDRUPLE

• 1. Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad.

• 2. Suministrar información inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente.

• 3. Aportar habilidades de comunicación• 4. Consensuar un plan de tratamiento que

permita un alto grado de cooperación del paciente.

El objetivo principal es: separar EL MENSAJERO

deL MENSAJE

HABILIDADES• Leguaje coherentes

• Uso de frases cortas y vocabulario lo más neutro posible.

• Asegurar la bidireccionalidad.

• Resumir lo dicho

SILENCIOESCUCHA ACTIVA

ASERTIVIDAD

EMPATÍA

RESPETOAUTENTICIDAD

Entorno

•Lugar privado, en el que solo estén el paciente, la familia (si el primero lo desea) y el personal sanitario,

•Médico sentado, buen contacto ocular y físico

•Tiempo suficiente para poder responder preguntas.

•Controlar de antemano posibles interrupciones.

•Demostrar interés y respeto

Percepción del paciente

• Conocer que sabe el paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar la mala noticia con preguntas

• Estar atento a: grado de comprensión de su situación médica (respetar la negación), características culturales, contenidos emocionales de las palabras

Invitación

• Averiguar hasta donde quiere saber el paciente

No todo el mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando espera

un diagnóstico malo.

Comunicar

• Dar información de forma que la puedan entender, en pequeños trozos para facilitar su procesamiento por el paciente.

• Evitar franqueza brusca y optimismo engañoso.

• Dar un periodo de supervivencia no tiene utilidad.

• Permitir las interrupciones.

Lenguaje no verbal La expresión facial: permite identificar emociones y sentimientos. La mirada: regula el flujo de comunicación La sonrisa: elemento básico de bienvenida y

despedida La postura: indica relaciones de dominancia-

sumisión La orientación: se refiere a la posición relativa de la persona con sus interlocutores

Empatía

• “Entiendo que se sienta así por lo que le estoy diciendo”.

• Permitir los silencios y el llanto.

• Abordar emociones que afloran:

Estrategia

• Resumir lo que se ha hablado.

• Comprobar que es lo que ha comprendido.

• Formular un plan de trabajo y de seguimiento.

EXPLICACIÓN DE LA MUERTE

Tono tranquilo y sin prisas

Mensajes sencillos

No usar la palabra “MUERTE” de entrada ni repetidamente

Escuchar

Dejar hablar

Reconducir

COMO COMUNICAR LA MUERTECOMO COMUNICAR LA MUERTE

Autorrevelación:

Muerte por deducción:

“Siento tener que informarle que las pruebas realizadas…”

“…no han dado el resultado esperado…”

Irreversibilidad “Esto ha llevado a Pedro a un estado en el que ya no puede ni pensar, ni hablar, ni respirar…. ¿desea Ud. Preguntar algo?”

Introducir “Muerte cerebral” “Su cerebro ya no vive”, “Es el final”

No comprenden

Comprenden

Reacción emocional Ayuda psicológica

“…ha fallecido…”

Cómo utilizar los argumentos• Preguntar la voluntad del posible donante• Utilizar argumentos que afectarían directamente al posible donante.

• Generosidad Ej.: “¿Le gustaba ayudar a amigos y vecinos?”• Reciprocidad Ej.: “¿A él/ella le hubiera gustado ser trasplantado

de haber sido posible?”• Valentía Ej.: “¿Él/ella hubiera aceptado donar sus órganos?”.• Utilidad Ej.: “Él/ella ya no los necesita (los órganos)”.

• Utilizar argumentos que afecten al grupo• Solidaridad individual Pretendemos aliviar situaciones ineludibles en

momentos muy dramáticos vehiculizar trámites judiciales, etc..)• Solidaridad grupal Ej.: “¿Conocen a alguna persona trasplantada o en

programa de hemodiálisis)”.• Utilizar argumentos que afecten a la sociedad

• Solidaridad social Ej.: “Todos en algún momento los podemos necesitar (los órganos)”.

1.«Curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre”.2.EPICEE=Entorno, Percepción paciente, Invitación, Empatía, estrategia3.MANTENER LA ESPERANZA: Mal pronóstico no significa malos cuidado

CONCEPTOS BÁSICOS