liquidos de puncion 2013

Bioq. Julia Irene AriagnoHospital de Clinicas “José de San Martín”Facultad de Farmacia y BioquímicaUniversidad de Buenos Aires

LIQUIDOS DE PUNCION

LCR

Líquidos de derrame en cavidades serosas Líquido pleurar Líquido ascítico Líquido pericárdico

LCRANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Formación: En los plexos coroideos, a través de procesos de ultrafiltración y secreción activa.

Volumen:o Adultos: 90 – 150 mLo Neonatos: 10 – 60 ml Funciones:o Colchón protector para el tejido nervioso centralo Recogida de productos de desechoo Circulación de nutrientes Barrera hemato-encefálica:o Epitelio de plexos coroideoso Endotelio de los capilares en contacto con el LCR

INTERÉS CLÍNICO DEL LCR

• • Infecciones del SNCInfecciones del SNC

•Problemas neurológicos no neoplásicos como hemorragia subaracnoidea o infarto.

•Procesos degenerativos.

• Enfermedades desmielinizantes.

• Tumores del Sistema Nervioso Central o metastásicos.

• Identificar la naturaleza del líquido en fístulasnasales u óticas.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

• Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 mL de LCR sin ningún peligro.

• Si la presión inicial es >200 mm Hg, no debenextraerse más de 2 mL.

• AlícuotasTubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicosTubo 2: exámen microbiológicoTubo 3: recuento de leucocitos y recuento diferencial de células.

La Presión normal del LCR es: Adultos: 90 a 180 mm Hg Niños: 10 -100 mm Hg

EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR El LCR es translúcido y sin color.

En presencia de alteraciones, el líquido puede

presentar turbidez:

• Presencia de gérmenes• Pleocitosis: más de 200 leucocitos / μL• Existencia de hematíes: más de 400 / μL• Nivel elevado de proteínas

EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o meningitis purulenta. No aparecen en hemorragia subaracnoidea.

Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica ometástasis meníngea.

Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en el LCR: embolismo graso en el cerebro.

Color : Rojizo: hematíesVerdoso: liberación de mieloperoxidasaAmarillo: liberación de bilirrubina

DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIÓN TRAUMÁTICA

Determinación

Punción traumática

HSA

Aspecto de los tubos 1, 2 y 3

Desigual Igual

Coágulos Frecuentes No se observan

Sobrenadante Incoloro Xantocrómico

EspectrofotometríaEntre 370 y 530 nm

Negativo Pico a 415(oxiHb).

Pico a 450-460 nm (Bb)

EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCR

Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis del 40% en 2 horas a temperatura ambiente.

• Neonatos: Hasta 20-30 células.• Niños y adultos: Hasta 5-10 células.

EXAMEN QUÍMICO Proteínas

Normalmente el LCR contiene 0,15 a 0,30 g/oo de proteínas constituidas fundamentalmente por albúmina.

GlucosaSe determina como en suero. Normalmente la glucosa en LCR es aproximadamente el 60 a 80% del valor en sangre. Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos detransporte activo y difusión por gradiente de concentración. Glucorraquia: 60 % de la concentración plasmática. Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia. Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente <

0.4Niveles por debajo de 40 mg% se consideran

disminuidos, pudiendo llegar a ser no dosables en las meningitis bacterianas.

EXAMEN QUÍMICO Lactato

* Se determina como en suero. Valor de referencia: 9-26 mg% (1-2.7 mmol/L)* Es independiente de la concentración plasmática.* Refleja el metabolismo cerebral anaerobio porhipoxia.* Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.

LDHSe determina como en suero.Valor de referencia 0-25 UI/l

VALORES DE REFERENCIAPARAMETRO VALOR DE REFERENCIA

Glucosa 60-80 mg%

Proteínas totales Adultos: 0.15-0.60 g/lNeonatos: 0.50-1.00 g/l

Albúmina 10-30 mg%

Cloruro 115-130 mEq/l

Lactato 9-26 mg% (1-2.7 mmol/L)

LDH 0-25 UI/l

Leucocitos Adultos: 0-5/10 cel/mm3Neonatos 0-30 cel/mm3

Rto. diferencial (adultos) L: 60% ±20%M: 30% ±15%N: 2% ±4%

Rto. diferencial (neonatos) L: 20% ±15%M: 70% ±20%

N: 4% ±4%

LCR examen directo

leucocito

hematie

LCR examen directo

Leucocitos con líquido de Turk

LCR examen directo

Leucocitos hinchados por el Turck

LCR examen directo

Leucocitos con líquido de Turk

Ligera pleocitosis, predominio de neutrófilos

Pleocitosis con predominio de neutrófilosPLEOCITOSIS: Aumento del contenido de células (superior a lo normal),

puede ser leve, moderada o intensa

Meningococo

Piocito en LCR

Cuadro citológico mixto con presencia de macrófagos

Predominio de células linfoides

Predominio de células linfoides

Células ependimarias

Su presencia es ocasional, se presentan aisladas o en grupos, son más frecuentes en niños y en muestras obtenidas de los ventrículos. Su hallazgo carece de significación patológica

Células de los plexos coroideos

Morfológicamente muy próximas a las células ependimarias.

Células ependimarias y de los plexos coroideos

LÍQUIDOS DE DERRAME EN CAVIDADES SEROSAS

Tanto el líquido pleural como el pericárdico y el peritoneal (ascítico) son un ultrafiltrado del plasma, cuya formación depende del equilibrio entre la presión hidrostática capilar, la presión oncótica plasmática, la permeabilidad capilar y la resorción linfática.

Normalmente la cantidad de líquido que se encuentra es de alrededor de 15 ml en la cavidad peritoneal y 1ml en la cavidad pleural, y su función es la facilitar el movimiento de las dos capas de epitelio que constituyen la cavidad pleural, pericárdica y la abdominal.

Las acumulaciones de líquido en estos espacios se denominan derrames que serán transudado o exudado de acuerdo al origen.

Los TRANSUDADOS (o trasudados) son acumulaciones de líquido debidas a un aumento de la presión hidrostática de los capilares o a una disminución de la presión oncótica plasmática, su origen pues es mecánico.

Las causas que provocan la aparición de transudados incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.

Los EXUDADOS se originan por un aumento de la permeabilidad capilar o una disminución de la reabsorción linfática.

Las causas que más frecuentemente provocan la aparición de exudados son las infecciones, las neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.

Líquidos de derrame

Propósito:

Diferenciar transudados (Tr) de exudados (Ex)

Diferenciar procesos malignos de no malignos

Causas especificas

Pruebas de laboratorio

Evaluación de la muestra

1. Observación de tubos enviados, elección del más adecuado

2. Homogenización. Observación de color y aspecto

3. Observación microscópica en fresco ( 10x – 40x )

4. Recuento de células nucleadas Hematocrito

5. Centrifugación (concentración). Extendido. Coloración

6. Observación de sobrenadante y sedimento

7. Recuento diferencial: Porcentaje de: Neutrofilos, Eosinófilos, Linfocitos,

Macrófagos, Células mesoteliales, Otras. Comentarios Aclaratorios

8. Sobrenandante: Exámen químico

(Extracción con jeringa (Extracción con jeringa heparinizada)heparinizada)

Problemas habituales con las muestras

Dificultad con el recuento celular (precipitación al agregar acético 3%, recuento automatizado no repetible y discordante con observación en fresco, etc.)

Presencia de pequeños coágulos

Presencia de acúmulos celulares (observación en fresco)

Muestra francamente purulenta

Muestra coagulada

Líquido quiloso: interferencia en el exámen químico

Examen Citológico

Recuento de leucocitos

< 1.000/mm3 Transudado (Tr)

> 1.000/mm3 Exudados (Ex)

Recuento de hematíes

5.000 a 10.000/mm3

> 100.000/mm3

Tr - ExSugestivo de

proceso neoplásico, trauma o embolia

pulmonar

(Valor limitado en la diferenciación)(Valor limitado en la diferenciación)

(Hto (L) <1%: no significativo1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma>50% del hematocrito periférico = Hemotórax)

Células nucleadas

Neutrófilos, eosinófilos, basófilos. Linfocitos, plasmocitos Macrófagos mononucleares Células mesoteliales Células malignas

DERRAME PLEURAL

Cavidad pleural: formada por la membrana mesotelial externa (pleura parietal) y la membrana mesotelial interna (pleura visceral)

Toracocentesis: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de líquido pleural

DERRAME PLEURAL

Determinaciones en el líquido pleural

Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico. Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)

Examen Físico-Químico:Examen Físico-Químico:

Observación macroscópica: color y aspectoObservación en frescoObservación post centrifugado (sobrenadante y sedimento)Examen químico: ( en L.P. y suero )GlucosaProteinas totalesLDHpH

Determinación opcionales (según sospecha clínica)Amilasa, lipasa, triglicéridos, colesterol, urea y creatinina, bilirrubina, FAL, ADA, Marcadores tumorales, etc.

CRITERIOS DE SEPARACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS

EXUDADO:

Proteínas totales en LP > 3,0 g/dl

Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3):

1-  Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,5

2-  Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,6

3-  LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico de LDH

• Light RW, MacGregor MT, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77:507-13.

pH < 7,2

Gradiente de albúminaAlbumina del suero – Albumina del L.P.

EmpiemaEmpiemaRuptura esofágica (<6,0), TBC, neoplasia, Ruptura esofágica (<6,0), TBC, neoplasia, enfermedades del tej. Conectivo.enfermedades del tej. Conectivo.

≥ ≥ 1.1 g/dl 1.1 g/dl Líquidos transudativos no Líquidos transudativos no malignosmalignos

< 1.1 g/dl < 1.1 g/dl Líquidos exudativos Líquidos exudativos malignos o infecciososmalignos o infecciososo ADA (Adenosindeaminasa)

ADA > 45 U/L Pleuritis tuberculosa

(También se eleva en: empiema, lupus eritematoso, artritis reumatoide, pseudoquiste pancreático)

DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS

Líquido Pleuralvalor del recuento diferencial de leucocitos

Predominio de Neutrófilos

- Neumonía bacteriana- Embolismo-Infarto pulmonar- Pancreatitis

Predominio de linfocitos

- Derrames tuberculososDerrames tuberculosos- Derrames neoplásicos- Derrames neoplásicos- Quilotorax- Linfocitosis benigna inflamatoria- Insuficiencia cardiaca y cirrosis- Infecciones virales

Derrames Eosinofílicos: más de 10% de eosinófilos

Causas de derrame pleural eosinofílico- Idiopatico- Aire en espacio pleural

Neumotórax (espontáneo)PostoperatorioTrauma

- InfecciónParaneumonica

TuberculosisEmpiema

- Enfermedades malignas- Infarto pulmonar- Enfermedades reumatológicas- Otros

Líquido pleural

Principales causas malignas

Adenocarcinoma de pulmón Carcinoma de pulmón Cáncer de mama Linfoma no – HodgkinMesotelioma (Primario)

El Derrame Quiloso se origina de lasalida del linfa a través del conductotorácico, que generalmente es Secundario a una obstrucción o traumatismo de este conducto.En esta situación se diceque el paciente presenta Quilotorax.

Los Derrames Seudoquilosos son causados por el metabolismo o descomposición de lípidos celulares presentes en un derrame de evoluciónlarga. Así puede acumularse una efusiónpleural quiliforme. En este caso elpaciente presenta Pseudoquilotorax.

Liquido pleural aspecto lechoso ?

Diagnostico diferencial

Se debe diferenciar entre un empiema y un PSQT.Aspecto lechoso en el empiema GBSi centrifugamos sobrenadante claro empiema

sobrenadante turbio QT o PSQTSi observamos sedimento cristales de colesterol PSQT

Medida de TG mayor a 110 mg/dl QT

debajo de 50 mg /dl descarto QT

Valores entre 50 y 110 analisis de lipoproteinas para demostrar la presencia de Qm QT

Características distintivas de derrames quilosos y pseudoquilosos

Derrames (pleural o ascitico)

Quiloso

(quilotórax)

Pseudoquiloso

Etiología Daño u obstrucción del Conducto Torácico

Derrame crónico

Causas comunes Trauma, neoplasia, congénito

Tuberculosis, pleuritis reumatoide

Comienzo Brusco Gradual

Apariencia Blanco–lechoso o

amarillo-sanguinolento

Lechoso o verdoso

Examen microscópico

Linfocitosis Reacción celular mixta.

(a veces, cristales de colesterol)

Colesterol < 250 mg/dl > 250 mg/dl

Triglicéridos > 110 mg/dl < 50 mg/dl (algunos tienen > 110 mg/dl )

Lipidograma Presencia de quilomicrones

Ausencia de quilomicrones

DERRAME ASCITICO

Los órganos del sistema digestivo que están en la cavidad abdominal son: el hígado, la vesícula biliar, el estómago y los intestinos delgado y grueso.

LÍQUIDO ASCITICO

Causas de derrame peritoneal

Cirrosis hepática Insuficiencia cardíaca congestiva Hipoproteinemia (S. Nefrótico) Metástasis hepática (difusa) Oclusión de vena porta

TransudadoTransudadossPor aumento de presión hidrostática o disminución de la presión oncótica

Causas de derrame peritonealExudados

InfeccionesInfecciones

NeoplasiaNeoplasia

TraumaTraumaPancreatitisPancreatitisPeritonitis biliarPeritonitis biliarDerrame quilosoDerrame quiloso (Trauma, Linfoma, Tuberculosis, Carcinoma)(Trauma, Linfoma, Tuberculosis, Carcinoma)

Debido a aumento de la Debido a aumento de la permeabilidad capilar o permeabilidad capilar o disminución de reabsorción disminución de reabsorción linfaticalinfatica

TuberculosisTuberculosisPeritonitis bacteriana primariaPeritonitis bacteriana primariaPeritonitis bacteriana Peritonitis bacteriana secundariasecundariaCarcinoma metastásicoCarcinoma metastásicoHepatomaHepatomaLinfomaLinfomaMesoteliomaMesotelioma

Líquido Ascitico

Indicaciones de Paracentesis

Complicaciones de la cirrosis (PBE)Complicaciones de la cirrosis (PBE)

Sospecha de enfermedad maligna Sospecha de enfermedad maligna intraabdominalintraabdominal

Ascitis de origen desconocidoAscitis de origen desconocido

Determinaciones en el liquido ascítico

Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.

Bacteriológico:1 tubo estéril con heparina y un frasco de hemocultivo.

Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)

Exámenes de laboratorio• Observación macroscópica: color y aspecto• Recuento celular y diferencial• Examen químico: (en L.A. y suero)

Proteinas totalesAlbúmina

• Hepatology. 2003 - Jul;38(1): 258-66. Moore KP, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the internainal Ascites Club.

Determinaciones opcionales

Glucosa (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)

LDH (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)

Amilasa (ascitis pancreatica o perforacion intestinal)

Trigliceridos (ascitis quilosa)

Bilirubina (perforación intestinal o de vesícula)

Citología y CEA (neoplasias)

Coloración de GRAM

Tuberculosis (ADA, coloracion ZN, cultivo)

Determinaciones no-útiles

pH

Lactato

Colesterol

Procesamiento de la muestra

1. Observación de tubos enviados, elección del más adecuado

2. Homogenización. Observación de color y aspecto

3. Observación microscópica en fresco ( 10x – 40x )

4. Recuento celular: Células nucleadas (Hematíes - hematocrito)

5. Centrifugación. Extendidos. Coloración

6. Observación de sobrenadante y sedimento

7. Recuento diferencial:

Porcentaje de: Neutrofilos, Eosinófilos, Linfocitos, Macrófagos, Células mesoteliales, Otras células.

Comentarios Aclaratorios

8. Sobrenandante: Exámenes químicos

(Extracción con jeringa heparinizada)

Gradiente de Albumina

≥ 1.1 g/dl Hipertensión portal

< 1.1 g/dl Sin hipertensión portal

GASA Alto: Líquidos transudativos no malignosGASA Bajo: Líquidos exudativos malignos o infecciosos

Hoefs JC.. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med. 1983 , Aug;102(2):260-73.

GASAGASA = Albumina del suero – Albumina del L. A. = Albumina del suero – Albumina del L. A.

Exámen citológicoCámara de Neubauer

En el recuento en Cámara de Neubauer se emplea el reticulado central. Para el cálculo, se tiene en cuenta la dilución efectuada, número de cuadrados contados y la altura de la cámara

Cels./ml= N x D x 25 x 10 n° de cuad. contados

Donde: N = número de células contadas D = inversa de la dilución empleada 10 = para llevar a mm3

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Es la infección del Liquido ascítico Es la infección del Liquido ascítico preexistente, en ausencia de un foco séptico preexistente, en ausencia de un foco séptico

de origen Intraabdominalde origen Intraabdominal

Complicación frecuente ( 10-30%) de Complicación frecuente ( 10-30%) de pacientes cirróticos con ascitis. Síntomas: pacientes cirróticos con ascitis. Síntomas: Dolor abdominal, fiebre, alteraciones de la Dolor abdominal, fiebre, alteraciones de la motilidad intestinal, leucocitosis. A veces motilidad intestinal, leucocitosis. A veces

encefalopatía hepática y fallo renal.encefalopatía hepática y fallo renal.

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Diagnostico

Recuento de neutrofilos >250/mm³

Cultivo positivo

(generalmente único germen)

Tratamiento: Antibiótico, diuréticos. Control de electrolitos séricos, urea y creatinina. Control a las 48hs.

Ascitis Neutrocitica

Se trata de manera similar a PBE

Descartar otras causas de aumento

BacteriascitisBacteriascitisNeutrofilos <250/mm

Cultivo positivo (Monomicrobiano)

Si hay sintomas, se trata como PBE

Neutrofilos >250/mmNeutrofilos >250/mm Cultivo negativoCultivo negativo

Peritonitis Bacteriana Secundaria

Causa: Tratable quirúrgicamente(vísceras perforadas, abscesos, etc.)

Cultivo positivo (generalmente poli microbiano)

Neutrófilos >> 250/mm³

Proteínas y LDH elevadas y glucosa baja, ayudan al diagnostico diferencial

Grupo de celulas, pueden ser mesoteliales o neoplasicas, se vera con la coloracion.

Grupo de celulas en 10x

Grupo de celulas mesoteliales reactivas

LEUCOCITOS

GIEMSA

MACROFAGOS - ANILLO DE MACROFAGOS - ANILLO DE SELLOSELLO

LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES (NEUTROFILOS)

GIEMSA

LINFOCITOSIS

DERRAME PLEURAL

GIEMSA

Células de Langhans

DERRAME PLEURAL

GIEMSA

L. Pleural. Célula mesotelial y macrófago. Eritrofagocitosis

MACROFAGO (ANILLO DE MACROFAGO (ANILLO DE SELLO)SELLO)

MacrófagosMacrófagos

Macrofagos, linfocitosMacrofagos, linfocitos

Célula mesotelial trinucleadaCélula mesotelial trinucleada

GIEMSA (100X)

CÉLULA MESOTELIAL EN MITOSISCÉLULA MESOTELIAL EN MITOSIS

GIEMSA (100x)

LIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMALLIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMAL

GIEMSA (40x)

LIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMALLIQUIDO ASCITICO - MITOSIS ANORMAL

GIEMSA (100x)

L. pleural. linfocitosL. pleural. linfocitos

LIQUIDO PLEURAL - ESINOFILIALIQUIDO PLEURAL - ESINOFILIA

GIEMSA (40X)

Liquido pleural - esinofilia Liquido pleural - esinofilia

GIEMSA (100X)

CELULAS NEOPLASICAS

GIEMSA

PAPANICOLAOU

CELULAS NEOPLASICAS

GIEMSA

CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO ASCITICOASCITICO

GIEMSA

CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO CELULAS NEOPLASICAS EN LIQUIDO PLEURALPLEURAL

GIEMSA

CELULAS NEOPLASICAS Y REACCIÓN INFLAMATORIA EN CELULAS NEOPLASICAS Y REACCIÓN INFLAMATORIA EN LIQUIDO PLEURALLIQUIDO PLEURAL

GIEMSA

CELULAS NEOPLASICAS

DERRAME PLEURAL POR ARTRITIS REUMATOIDEA

MUCHAS GRACIAS

jiariagno@yahoo.com.ar