infección del tracto urinario - campus.usal.es

Infección del Tracto Urinario

Carla Criado Muriel Servicio de Pediatría Unidad de Nefrología Pediátrica Salamanca Febrero 2014

Infección del tracto urinario. ITU 1. Importancia 2. Epidemiología 3. Definición y clasificación 4. Etiopatogenia

1. Etiología 2. Factores de riesgo 3. Vías de infección

5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Seguimiento

1.-Importancia

FRECUENCIA Causa más frecuente de fiebre sin foco en el

lactante.

MORBILIDAD 1. Infección bacteriana potencialmente grave más

frecuente en menores de 3 años. 2. Conllevan riesgo de daño permanente del

parénquima renal.

2.-Epidemiología

1 de cada 10 niñas y 1 de cada 30 niños, padecerán una ITU durante su infancia.

< 1 año Incidencia igual en ambos sexos En <3 meses, más frecuente en niños.

1 - 6 años 6-20 veces más frecuente en niñas.

> 6 años: disminuye al incidencia.

3.- Definición

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

3.- Definición

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

BACTERIRUIA ASINTOMÁTICA

Colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas y de inflamación. Gérmenes poco virulentos.

1-3% de los preescolares. Tendencia a desaparecer espontáneamente.

No implica daño renal, ni produce cicatrices. Se

benefician de no recibir tratamiento.

BACTERIRUIA ASINTOMÁTICA

Colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas y de inflamación. Gérmenes poco virulentos.

1-3% de los preescolares. Tendencia a desaparecer espontáneamente.

No implica daño renal, ni produce cicatrices. Se

benefician de no recibir tratamiento.

IMPORTANTE DIFERENCIAR DE

ITU

3.-Clasificación

Pielonefritis (PNA) o ITU alta:

afectación del parénquima

renal y sistema pielocalicial.

Cistouretriris o ITU baja:

afectación de vejiga y/o uretra.

4.-Etiopatogenia: etiología

E. Coli (85%) Otros (15%)

Gram -: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona, Serratia.

Gram +: Enterococcus, Staphilococcus, Streptococcus.

Factores de virulencia: P-fimbrias (adherencia)

4.-Etiopatogenia: etiología

E. Coli (85%) Otros (15%)

Gram -: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona, Serratia.

Gram +: Enterococcus, Staphilococcus, Streptococcus.

Favorecidos por:

• Uropatía

• Antibioterapia previa

• Hospitalización

Factores de virulencia: P-fimbrias (adherencia)

4.-Etiopatogenia: factores de riego Factores Anatómicos

Uropatía: reflujo vesicoureteral (38% de ITU febril) Fimosis

Factores Funcionales Disfunción vesical Hábito Retentor Estreñimiento

Otros: antecedentes familiares de RVU o ITU, hipercalciurias, oxiurasis, mala técnica de higiene.

4.-Etiopatogenia: vías infección

1.-Diseminación hematógena

Poco frecuente excepto en neonatos.

2.-Ascendente

La más frecuente.

Infección del tracto urinario. ITU. 1. Importancia 2. Epidemiología 3. Definición y clasificación 4. Etiopatogenia

1. Etiología 2. Factores de riesgo 3. Vías de infección

5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Seguimiento

Infección del tracto urinario. ITU 1. Importancia 2. Epidemiología 3. Definición y clasificación 4. Etiopatogenia

1. Etiología 2. Factores de riesgo 3. Vías de infección

5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Seguimiento

Infección del tracto urinario. ITU 5. Diagnóstico: 5.1.Sospecha: - clínica, anamnesis y exploración - recogida y análisis de orina - localización 5.2.Certeza

6. Tratamiento: ITU alta ITU baja

7. Seguimiento

5.1-D. de sospecha: clínica

Puede ser muy inespecífica y variable según la edad, por lo que hay que tener un alto grado de sospecha.

El signo más común es la fiebre.

La ITU alta o pielonefritis siempre va con fiebre

5.1-D. de sospecha: clínica

Niño < 2 años

inespecífica •Neonato: Sepsis, ictericia

•Vómitos

•Rechazo de tomas

•Irritabilidad

•Estancamiento ponderal

Niño mayor

específica •Síntomas miccionales

•Disuria

•Polaquiuria

•Incontinencia

•Dolor abdominal / lumbar

Anamnesis: Clínica Buscar factores de riesgo: hábito miccional, control vesical,

estreñimiento. Antecedentes familiares y personales

Exploración física: Abdomen: masas, globo vesical Genitales externos / Fimosis

5.1-D. de sospecha

5.1-D. de sospecha

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

5.1-D. de sospecha

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

5.1-D. de sospecha

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

5.1-D. de sospecha: recogida de orina

5.1-D. de sospecha: recogida de orina 1.-“Chorro medio” Estándar en niños mayores, válida en lactantes varones.

5.1-D. de sospecha: recogida de orina 1.-“Chorro medio” Estándar en niños mayores, válida en lactantes varones.

2.-Bolsa de orina Alta sensibilidad. Muchos falsos positivos. Mejora la precisión si se cambia o recoge antes de 30 min. Requiere confirmación con muestra estéril

5.1-D. de sospecha: recogida de orina 1.-“Chorro medio” Estándar en niños mayores, válida en lactantes varones.

2.-Bolsa de orina Alta sensibilidad. Muchos falsos positivos. Mejora la precisión si se cambia o recoge antes de 30 min. Requiere confirmación con muestra estéril

3.-Sondaje Técnica de elección en lactantes. Parcialmente estéril.

5.1-D. de sospecha: recogida de orina 1.-“Chorro medio” Estándar en niños mayores, válida en lactantes varones.

2.-Bolsa de orina Alta sensibilidad. Muchos falsos positivos. Mejora la precisión si se cambia o recoge antes de 30 min. Requiere confirmación con muestra estéril

3.-Sondaje Técnica de elección en lactantes. Parcialmente estéril.

4.-Punción suprapúbica Muestra estéril. Más dolorosa, y requiere experiencia.

Tira reactiva de orina

Estudio microscópico de orina

Microbiólogo GRAM

5.1-D. de sospecha: análisis de orina

Tira reactiva de orina Alta sensibilidad. Barato, cómodo y accesible.

Estudio microscópico de orina: Igual de útil y segura que la tira en mayores de 2 años. De elección en menores de 2 años. Sistemático y sedimento.

Microbiológico gram: Fundamentalmente en menores de 3 meses, ya que

nos ayuda al diagnóstico diferencial con otros síndromes febriles sin foco. (1 bact./campo = 100.000 colonias)

5.1-D. de sospecha: análisis de orina

Las determinaciones en orina más importantes para la valoración de una posible ITU:

5.1-D. de sospecha: análisis de orina

Nitritos

Esterasas leucocitarias

Las determinaciones en orina más importantes para la valoración de una posible ITU:

5.1-D. de sospecha: análisis de orina.

-Nitritos: Capacidad de las bacterias de reducir nitratos a nitritos (no gram +, ni pseudomona). Requiere premanencia en la orina de más de 4 horas. Muy específicos (99,5%). -Esterasas leucocitarias: Signo indirecto de inflamación. Muy sensible. Poco específico.

Pielonefritis

Cistouretritis

Vs

5.1-D. de sospecha: localización

5.1-D. de sospecha: localización

Pielonefritis (PNA) - Inflamación del parénquima renal y pielocalicial

- Signos indirectos:

• Fiebre >38.5 ºC

• Leucocitosis con neutrofilia.

• Elevación de reactantes de fase: proteína C reactiva y la procalcitonina.

5.2-D. de certeza: cultivo de orina

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

5.2-D. de certeza: cultivo de orina

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo

asociado a sintomatología compatible.

5.2-D. de certeza: cultivo de orina Urocultivo positivo: número significativo de colonias

que crece por ml de orina. Va a depender del modo de recogida de la orina.

Muestra Valor Observaciones

Bolsa de orina >100.000 col/ml Confirmar con muestra estéril

Chorro medio >100.000 col/ml

Sondaje Vesical 10.000-50.000 col/ml Varía según autores

Punción Suprapúbica G(-): cualquier recuento G(+) >1000 col/ml

6.-Tratamiento – ITU alta (PNA) Ante la sospecha fundada de ITU febril se debe

iniciar tratamiento antibiótico empírico de forma precoz, basado en las resistencias locales.

Criterios de ingreso Menores de 3 meses Afectación del estado general, aspecto séptico Uropatía (RVU) o inmunodeficiencia Por imposibilidad de tratamiento oral Por alteraciones en la función renal

6.-Tratamiento – ITU alta (PNA)

Tratamiento Hospitalario Sueroterapia: mantener buena hidratación. Antibioterapia:

Aminoglucósido (Gentamicina). Cefalosporinas de 3ªG (Cefotaxima).

Parenteral hasta 24-48h afebril Completar vía oral hasta 7-10 días en total

6.-Tratamiento – ITU alta (PNA)

Tratamiento Ambulatorio Cefalosporinas de 3ª G: Ceftriaxona 1ª dosis im Vía oral:

Cefixima Amoxicilina-Clavulánico

Duración 7-10 días

6.-Tratamiento – ITU baja

Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina-clavulánico Cefalosporinas de 1ª y 2ª G Cotrimoxazol

Duración: ciclos cortos de 3-4 días.

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO

7.-Seguimiento No están indicados los cultivos de control. Identificar factores de riesgo y actuar sobre ellos.

Para buscar uropatía: solicitar ecografía.

ITU febril ITU recurrente ITU por gérmen diferente a E.Coli Alteración en función renal o vesical

7.-Seguimiento: buscar RVU

Uropatía más frecuente tras una ITU es el reflujo vesicoureteral (RVU): 18-28% de niños con ITU.

Se diagnostica por cistografía. Indicada si: ITU recurrente. Alteración en la ecografía. Signos de disfunción del tracto urinario. Antecedentes familiares de RVU.

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO SECUELAS

7.-Seguimiento: cicatriz renal Daño permanente en el parénquima renal. 15% de los niños con un primer episodio de ITU

febril desarrollarán cicatriz renal. Se diagnostican con gammagrafía con DMSA. Indicada: ITU febril recurrente. ITU febril con alteración en la ecografía o en la

cistografía. ITU febril con signos analíticos de afectación

parenquimatosa.

7.-Seguimiento: cicatriz renal La gammagrafía con DMSA se ha de solicitar de

forma diferida, al menos 6 meses después de la ITU, para valorar el daño irreversible.

DMSA: isótopo que se fija al parénquima renal sano.

Las cicatrices renales son la causa de la nefropatía cicatricial, que a largo plazo pueden producir: - HTA - IRC Precisan seguimiento crónico.

Gammagrafía con DMSA

Gammagrafía con DMSA Normal Cicatrices

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO

-uropatía: RVU

-estreñimiento

-hábito retentor

-hipercalciuria

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO SECUELAS

Cicatrices renales.

A largo plazo pueden dar:

-IRC

-HTA

-uropatía: RVU

-estreñimiento

-hábito retentor

-hipercalciuria

Ecografía: ectasia piélica izquierda de 12 mm con dilatación de uréter.

2.- Diagnóstico probable

Sistemático: Nitritos positivos. Esterasas positivas.

1.- Sospecha

Anamnesis: niño sano, sin antecedentes personales ni familiares de interés.

Exploración: febril, resto sin hallazgos patológicos.

1.- Sospecha

¿Será una infección de orina?

Cultivo positivo para E.Coli. Diagnóstico: ITU alta o Pielonefritis.

Acudió a urgencias por fiebre de 24 horas de evolución.

No síntomas catarrales ni gastrointestinales.

No refieren dolor. Rechazo de tomas.

2.- Diagnóstico probable

Sistemático: Nitritos positivos. Esterasas positivas. Analítica: Leucocitosis con neutrofilia. Elevación de la PCR y PCT.

2.- Diagnóstico probable

Sistemático: Nitritos positivos. Esterasas positivas. Analítica: Leucocitosis con neutrofilia. Elevación de la PCR y PCT.

PROBABLE ITU ALTA O PIELONEFRITIS

3.-Tratamiento – ITU alta (PNA)

Ingresa para tratamiento antibiótico intravenoso y sueroterapia por rechazo de tomas.

UROPATÍAS PRUEBAS DE IMÁGEN

Carla Criado Muriel Servicio de Pediatría Unidad de Nefrología Pediátrica Salamanca Febrero 2014

Pelvis renal

Cálices renales

Uropatías

Reflujo vesicoureteral (RVU) Uropatía obstructiva Estenosis pieloureteral (EPU) Estenosis vesicoureteral o megaureter obstructivo Valvas de uretra posterior

Pruebas de imagen: Cistografía Renograma MAG-3 Gammagrafía DMSA

Reflujo vesicoureteral

Paso retrógrado anómalo de orina de la vejiga al uréter, como consecuencia a una alteración en el mecanismo de cierre de la unión uretero-vesical.

Puede ser: Primario: el más frecuente Secundario a obstrucción

RVU primario

Porción submucoso del uréter corto.

Factor hereditario: 60% de los hijos 25-30% entre hermanos

Vejiga Uréter

Porción del uréter submucoso

RVU secundario

La unión se afecta de forma adquirida:

-Alteración anatómica (válvulas uretrales, ureterocele)

-Alteraciones funcionales (disfunción vesical, vejiga neurógena)

RVU primario

Prevalencia desconocida. Principal factor de riesgo para ITUs durante la infancia. No produce daño renal en ausencia de ITU. Alta resolución espontánea.

RVU: clínica

Asintomático. Se diagnostica al estudiar un paciente con:

ITU: 18-28% de niños con ITU tiene RVU. Hay

que buscarlo si ITU recurrente, alteraciones ecográficas o antecedentes familiares.

Ectasia piélica, dilatación de pelvis renal, de diagnóstico prenatal.

RVU: diagnóstico Se puede sospechar por dilatación de pelvis

y/o uréter en la ecografía. Para confirmarlo: cistografía.

Cistouretrografía miccional seriada. Cistografía isotópica. Ecocistografía.

RVU: diagnóstico Se puede sospechar por dilatación de pelvis

y/o uréter en la ecografía. Para confirmarlo: cistografía.

Cistouretrografía miccional seriada. Cistografía isotópica. Ecocistografía.

Precisan sondaje para introducir en la vejiga alguna sustancia y objetivar su paso a uréter.

RVU: diagnóstico

Cistouretrografía miccional seriada (CUMs) La que nos da una información más precisa. Permite clasificar el RVU en diferentes grados. Alta tasa de radiación.

cums

RVU: diagnóstico.

Cistografía isotópica Con isótopo radiactivo (menor radiación que la

CUMs). Para despistaje o seguimiento, ya que nos da

poca información anatómica. IMAGEN

Cistografía isotópica

RVU: diagnóstico

Ecocistografía Por ultrasonidos, en ecografía. No radiación. Depende del la experiencia del radiólogo. Para despistaje o seguimiento, ya que nos da poca información anatómica.

RVU: tratamiento

De inicio observación/conservador. En los de alto grado, profilaxis antibiótica con

dosis única nocturna para intentar evitar ITUs. Amoxicilina (RN - 1,5 meses) Trimetoprim

Las dosis elevadas generan resistencias

RVU: tratamiento

Tratamiento quirúrgico si ITUs febriles recurrentes.

Endourología: manipulación quirúrgica del

sistema genitourinario a través de los orificios naturales, por medio de técnicas percutáneas y en ausencia de incisiones quirúrgicas.

Reimplante ureteral

Endoscópico: implante de ácido hialurónico. De elección

Reimplante ureteral

Cirugía abierta, más agresiva y peor postoperatorio.

Uropatías obstructivas

Obstrucción en la vía urinaria. Asintomático. Se sospecha por dilatación de la vía urinaria

en la ecografía, principalmente en las ecografía prenatales.

Causa lesión en parénquima que puede llegar a la atrofia renal.

Uropatías obstructivas

Estenosis ureterovesical o megaureter obstructivo

Estenosis pieloureteral

Valvas de uretra posterior

Uropatía obstructiva: diagnóstico.

Diagnóstico de sospecha por ecografía: dilatación de la vía urinaria.

Estenosis pieloureteral: dilata pelvis y los cálices. Estenosis urterovesical: dilata uréter y la pelvis. Valvas de uretra posterior: produce un RVU

secundario con vejiga de “lucha” y dilatación ureteral e hidronefrosis bilateral.

Megaureter obstructivo

Estenosis ureterovesical o megaureter obstructivo

Estenosis pieloureteral

Estenosis pieloureteral

Hidronefrosis

Valvas de uretra posterior

Uropatía obstructiva: diagnóstico.

Renograma diurético con isótopo radiactivo MAG 3: Analiza la función excretora del riñón. Inyección intravenosa del radionúclido, que es

captado y eliminado por los riñones. Imágenes y curvas de actividad/tiempo informan

sobre la eliminación renal. Es importante que el niño está bien hidratado.

Renograma diurético normal

Renograma

Si el isótopo se acumula por obstrucción, aparece una meseta en la curva.

En las imágenes se objetiva la falta de

eliminación.

Renograma diurético: obstrucción

Uropatía obstructiva: tratamiento

Quirúrgico: desobstrucción del flujo urinario para evitar daño del parénquima renal.

La técnica de elección es la endourología, con

dilatación de la zona estenótica y colocación de catéter doble J que se retirará en un segundo tiempo.

Uropatía obstructiva: tratamiento

Catéter doble J

Uropatías

1.-RVU

2.-Uropatía obstructiva Estenosis pieloureteral

Megaureter obstructivo

Valvas de uretra posterior

Primario

Secundario

Uropatías

1.-RVU

2.-Uropatía obstructiva Estenosis pieloureteral

Megaureter obstructivo

Valvas de uretra posterior

Primario

Secundario

Daño renal

Infecciones de orina

CLÍNICA

Uropatías

1.-RVU

2.-Uropatía obstructiva Estenosis pieloureteral

Megaureter obstructivo

Valvas de uretra posterior

Cistografía

Renograma

DIAGNÓSTICO

Primario

Secundario

Uropatías

1.-RVU

2.-Uropatía obstructiva Estenosis pieloureteral

Megaureter obstructivo

Valvas de uretra posterior

Endourología

TRATAMIENTO

Si produce ITUs: endourología.

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

Dilatación de pelvis renal. Hasta en un 7% de los embarazos. Entre un 20-40% puede ser bilateral. En un 35% puede ser signo indirecto de

uropatía, por lo que obliga a un seguimiento.

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

Lo primero es confirmarlo de forma postnatal en la segunda semana de vida.

Clasificación: Leve 7-10 mm Moderada 10-15 mm Severa > 15 mm

Puede ir asociada a: Dilatación de uréteres Repercusión sobre grupos caliciales Adelgazamiento del parénquima renal

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

No significado patológico 65%

Secundaria a uropatía 35%

Fisiológica

Transitoria

RVU

Obstrucción Estenosis pieloureteral

Megauerter obstructivo Valvas de uretra posterior

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

No significado patológico 65%

Secundaria a uropatía 35%

Fisiológica

Transitoria

Asintomáticas pero producen daño renal por dilatación progresiva

RVU

Obstrucción Estenosis pieloureteral

Megauerter obstructivo Valvas de uretra posterior

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

No significado patológico 65%

Secundaria a uropatía 35%

Fisiológica

Transitoria

Asintomáticas pero producen daño renal por dilatación progresiva

Por sí sólo no daña al riñón, pero favorece ITU

RVU

Obstrucción Estenosis pieloureteral

Megauerter obstructivo Valvas de uretra posterior

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

No significado patológico 65%

Secundaria a uropatía 35%

Fisiológica

Transitoria

Asintomáticas pero producen daño renal por dilatación progresiva

Por sí sólo no daña al riñón, pero favorece ITU

RVU

Obstrucción Estenosis pieloureteral

Megauerter obstructivo Valvas de uretra posterior

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

No significado patológico 65%

Secundaria a uropatía 35%

Fisiológica

Transitoria

RVU

Obstrucción Estenosis pieloureteral

Megauerter obstructivo

Diagnóstico por renograma

Diagnóstico por cistografía

Valvas de uretra posterior

Ectasia piélica de diagnóstico prenatal.

No significado patológico 65%

Secundaria a uropatía 35%

Fisiológica

Transitoria

RVU

Obstrucción Estenosis pieloureteral

Megauerter obstructivo

Diagnóstico por renograma

Diagnóstico por cistografía

Valvas de uretra posterior

A las 20 semanas de gestación, en la ecografía morfológica, se objetiva ectasia piélica derecha de 10 mm.

A la semana de vida, ecografía de control con

confirmación de la ectasia derecha de 11mm.

Se solicita ecografía de control al mes. Ectasia severa derecha de 23 mm con

repercusión sobre todos los grupos caliciales. No dilatación de uréter. Adelgazamiento cortical.

Dilatación progresiva con afectación del parénquima

Dilatación progresiva con afectación del parénquima

Obstrucción

Dilatación progresiva con afectación del parénquima

Obstrucción

Sin dilatación del uréter

Dilatación progresiva con afectación del parénquima

Obstrucción

Sin dilatación del uréter

Estenosis pieloureteral

Dilatación progresiva con afectación del parénquima

Obstrucción

Sin dilatación del uréter

Estenosis pieloureteral

Solicitamos renograma diurético