hepatits en pediatria
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Dr. WERNER GIBAJA REYES
Diversos agentes infecciosos:
Hongos
Protozoarios
bacterias
virus( de Epstein Bar, CMV, herpes simple, zoster, coxsackie A,B)
Virus Hepatotrópos primarios:
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
HEPATITIS AHEPATITIS A
Es la más frecuente de las hepatitis virales en pediatría.
Es una enfermedad endémica que ocurre durante todo el año sobretodo después del invierno.
Es autolimitada No produce secuela a largo plazo No presenta estado de portador crónico
Es un virus ARN de una sola banda sin cubierta
Simetría cúbica Diámetro 27 nm Estable a -20 ºC Genero hepatovirus Existe un solo
serotipo
- La transmisión es oral- fecal - Por alimentos no cocinados o
aguas contaminadas- El humano y los primates son los
huéspedes naturales- Transmisión persona a persona- El virus se elimina por las heces- Se relaciona con el
hacinamiento, psiquiátricos y centros de atención de niños Down.
- No existen los portadores crónicos
Entrada oral Periodo de Incubación
2 a 6 semanas (promedio 15 días)
Apto. Gastrointestinal Replicación en el
intestino delgado y duodeno
Vía Hematógena. Replicación en las
células hepáticas Estasis biliar
La infección anictérica es 3.5 veces más frecuente que la ictérica en el grupo pediátricoLactantes suelen ser asintomáticoLa hepatitis sintomática aparece en 30% de los niños infectados en menores de 6 años
Tres Estadios1. ProdrómicoLos síntomas aparecen 2 a 7 días antes de iniciar la
ictericia. Síntomas inespecíficos como astenia, adinamia, dolor hipocondrio derecho, en niños son más frecuentes náuseas, vómitos y diarreas.
2. IctéricoPersisten manifestaciones prodrómicas pero menos
intensas, hay ictericia y prurito, hígado puede aumentar de tamaño
3. ConvalescenciaTodos los signos y síntomas anteriores tienden a
disminuir de forma lenta y progresiva. Dura de 2 a 3 semanas.
En total la enfermedad dura de 7 a 8 semanas
- Se cura espontáneamente en un 99%.
- Hepatitis A anicterica, es más frecuente en los niños.
- Análisis de sangre o hematológico, elevación de TGO, TGP, Bilirrubina total y directa
Tituulos Elevados de IgM (Enfermedad Activa), IgG (Convalecencia).
Microscopia Electrónica de los Virus en las Muestras Fecales.
Aislamientos del Virus en Cultivos Celulares.
La mayoría de los pacientes se recuperan de cuatro a ocho semanas.
La hepatitis de tipo A nunca se vuelve crónica.
Una vez que una persona se recupera de la hepatitis A, queda inmune frente al virus de la hepatitis A para el resto de su vida y nunca vuelve a padecer la enfermedad.
Es de sostén
Los niños pueden volver a la guardería o a su actividad dos semanas después de comenzar los síntomas ,cuando haya pasado el período de excresión fecal del virus
Los exámenes de laboratorios cada 2-3 semanas hasta que la enfermedad resuelva espontáneamente.
- Vacunas
- Cuidados personales
Inmunización pasiva: Globulina serica inmune (ISG) 90% previene los síntomas de hepatitis A, si se aplica durante el periodo de incubación.
Inmunización activa: Vacuna con virus muerto con formalina,
de la hepatitis A.
Indicaciones de Hospitalización
• Coagulopatías• Vómitos severos• Deshidratación• Alteraciones hidroelectrolíticas• Insuficiencia hepática fulminante• Alteraciones del sensorio• BT mayores de 20• Datos de sangrado• Edema• hipoglucemia
HEPATITIS BHEPATITIS B
EstructuraEstructuraEl Virus de Hepatitis B es un virus DNA cubierto
que pertenece a la familia Hepadnaviridae.
Hepatitis Hepatitis BB
VHB HBsAg HBeAg HBcAg Anti-HBs Anti-HBe Anti-HBc IgM anti-HBc
Se transmite por vía sanguínea y fluidos corporales. Se presenta en :Contacto con sangre en escenarios de atención medicaRelaciones sexuales sin protección .Transfusiones de sangreCompartir agujas en el momento del uso de drogasPor vía placentaria
Es de distribución mundial
Afecta solo ha humanos
Existen portadores crónicos
Coinfección con VIH en 10%
Trasmisión vertical 90%
Los niños nacidos de madres positivas, el 100% son portadores crónicos
Entrada por vía sanguínea o contacto con secreciones corporales
Reacción inmunológica Complejos inmunes circulantes Activación del complemento Inflamación Necrosis del hepatocito Fibrosis Cirrosis Cáncer de hígado
PatogénesiPatogénesiss
Hepatitis Hepatitis BB
La infección crónica produce fibrosis progresiva y cirrosis.
La infección crónica puede producir Carcinoma Hepatocelular, cuyo mecanismo de desarrollo no se ha podido aclarar.
PERIODO DE INCUBACION
45-160 días con un promedio de 90
El período prodrómico: manifestaciones clínicas inespecíficas como fiebre, malestar general y náuseas
15-20% de los pacientes pueden presentar artralgias, erupciones cutáneas, diarrea y urticaria
En la mayoría de los casos la mejoría de los síntomas catarrales coinciden con la aparición de coluria, acolia e ictericia, esta última aumenta con rapidez durante la primera semana y luego desaparece gradualmente
El hígado aumenta de tamaño en la fase ictérica En el paciente pediátrico la infección generalmente
suele ser asintomática
Extra hepáticas
Hepatitis aguda:
HBV Puede causar una infección aguda y persistir en la sangre toda la vida, Se caracteriza por la presencia de síntomas y estas puede durar varias semanas hasta varios meses.
La Hepatitis Afecta todas a todas las edades
Se define como la persistencia del antigeno de superficie por mas de seis meses sin la aparición de los anticuerpos
Hepatitis crónica persistente Hepatitis crónica activa
• Serología
• Cifras elevadas de TGO y TGP
• Cifras de Bilirrubina
• Biopsia Hepática
DiagnósticoDiagnóstico
Hepatitis Hepatitis BB
Serológico: - Infección Crónica.
DiagnósticoDiagnóstico
Marcadores serológicos de la hepatitis B en diferentes fases de la infección
Anti-HBc
Fase de la infección HBsAg Anti-HBs IgG IgM HBeAg Anti-HBe
Periodo de incubación tardío + - - - +/- -
Hepatitis aguda + - + + + -
Hepatitis aguda HbsAg- negativa - - + + - -
Portador HbsAg sano + - +++ - - +
Hepatitis B crónica replicativa + - +++ +/- + -
Hepatitis crónica minimamente replicativa + - +++ - - +
Infección HBV pasada reciente - ++ ++ +/- - +
Infección VHB pasada distante - +/- +/- - - -
Vacunación reciente - ++ - - - -
No existe ningún tx especifico de la infección aguda En la infección crónica con enfermedad hepática en
adultos, el interferón alfa induce una remisión prolongada en el 25 a 40% de los pacientes. La droga ha sido menos eficaz para las infecciones crónicas adquiridas en la primera infancia
La Lamivudina esta autorizada en el tx de la infección crónica en adultos no en niños
Los niños y adolescentes que tienen una infección crónica por HBV corren riesgo de desarrollar hepatopatía grave, incluido un carcinoma hepatcelular grave
El principal factor de riesgo de la hepatopatía grave es la adquisición de un infección crónica en el momento del nacimiento o en la primera infancia
Dieta abundante y fraccionada
Esteroides
Interferón alfa
Lamivudina
Entecavir (beraclude)
Inmunoprofilaxis de la Hepatitis B La vacunación de la HBV se
recomienda para todos los lactantes como parte del esquema de vacunación infantil habitual y todos los niños que no hayan recibido previamente la vacuna deben ser inmunizados antes de los 12 años.
La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95 % para prevenir la infección por el virus de la hepatitis B en niños y adultos. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados .
Virus con ARN de cadena positiva.
Miembro de la familia Flaviviridae, Genero Hepacivirus.
Se ha identificado 6 genotipos y más de 70 subtipos.
Tamaño del genoma 9,4 Kb.
Codifica una proteína central
• 2 glucoproteinas de la envoltura
• Varias proteínas estructurales
Virus Hepatitis C
Familia Flaviviridae
Genero Hepacivirus
Tamaño del genoma 9,4 Kb
Virión 60 nm esférico
Envoltura Sí
Genoma ssARN
Estabilidad Sensible al éter y al acido
Transmisión Parenteral
Prevalecía Moderada
Enfermedad fulminante Poco común
Enfermedad crónica Frecuente
Oncogénesis Sí
Ciclo VitalCiclo Vital
Hepatitis Hepatitis CC
MODO DE TRANSMISION La forma parenteral de transmisión
(por transfusión, drogadicción, punciones, tatuajes) explican la mayor parte de los casos
Vertical (madre-hijo) excepcional Transmisión frecuente cuando las
madres son HIV +
Enfermedad insidiosa Causa hepatitis crónica de un 70 a un 80% 6 -12 semanas el periodo de incubación Tiempo que transcurre entre la infección-
desarrollo de la h crónica (10 a18 años) Causa muy importante de transplantes de
hígado en EEUU
Hepatitis Hepatitis CC
Similar a la HBV tanto en el período sintomático como en el de convalescencia pero la mayor parte de las veces se presenta sin ictericia
Dos particularidades:1. Débil intensidad de los signos durante la
fase aguda2. Alta frecuencia de paso a la cronicidad 50% de los infectados desarrollan formas
crónicas y 70% de estos tienen ictericia variable
Desarrollan cirrosis y eventualmente hepatocarcinoma
Pruebas serologicas: Inmunoanalisis enzimáticos En ensayos basados en ácidos nucleicos se detecta la presencia de ARN-VHC circulante, también son usados para tipificar los aislados de VHC.
ElisaPCR carga viral
Ensayo para detectar anticuerpo anti HCV Ensayo para detectar ácido nucléico de HCV
(RNA)
Fase aguda: asintomático Sintomático: biopsia hepática Grupo de riesgo Hepatograma Elisa no sensible PCR en sangre
Hepatitis Hepatitis CC
El interferón alfa solo o en combinación con ribavirina es el tx aprobado por la FDA para la infección crónica en los adultos
No hay tratamiento aprobado por la FDA para pacientes menores de 18 años
Las personas con enfermedad hepática crónica relacionada con HCV deben ser vacunadas contra la HAV y todos los niños deben ser inmunizados contra la HBV
Interferón alfa Ribavirina
Hepatitis Hepatitis CC
No existe una vacuna para este tipo de hepatitis Seguimiento, análisis de plasma y tejidos que
sean donados Inactivacion del virus de productos derivados
del plasma Informar al paciente de las diferentes vías de
contagio en especial a pacientes con alto riesgo Buenas medidas para el control de la infección
en hospitales, laboratorios y consultorios No compartir inyectadoras
HEPATITIS DHEPATITIS D
Llamado antígeno Delta
Defectuoso: Requiera la presencia de VHB
Usa la cubierta del VHB
- Coinfección: Ocurre con la exposición de un individuo susceptible simultáneamente al virus B y D.
- Superinfección: Ocurre cuando un sujeto portador crónico de hepatitis B es expuesto a hepatitis D.
- Periodo de incubación: 2 a 12 semanas-
Ictericia Náuseas Vómitos Fatiga Dolor abdominal Pérdida del apetito Dolor articular Orina de color oscuro
Hepatitis Hepatitis DD
ManifestacioManifestacionesnes• Infección
simultanea del virus Delta y virus Hepatitis B.– Hepatitis
fulminante.– Clínica
indistinguible de hepatitis A y B.
• Superinfeccion por el virus delta en pacientes con Hepatitis B crónica– Recaídas de
ictericia.– Cirrosis crónica.– Mortalidad del
20%
Detección del antígeno en hepatocitos
Medición de anticuerpos IgG e IgM a 3 semanas del contagio
Lamivudina
Terapia de interferón alfa combinada con Ribavirina
Vacunación a personas susceptibles con la vacuna para la hepatitis B (VHB)
Detectar anticuerpos en donantes de sangre
El virus de hepatitis E (HEV) es un virus de transmisión entérica.
Es un virus ARN sin cubierta Similar al virus de hepatitis A
(HAV). Mortalidad de 20% en mujeres
embarazadas
Hepatitis Hepatitis EE
• La epidemiología y el curso clínico son semejantes a los de hepatitis A.
• No hay pruebas de que exista una forma crónica.• La tasa de letalidad es semejante a la hepatitis A,
excepto en las mujeres embarazadas, en las que dicha tasa puede llegar al 20%
Periodo de incubación 15- 45 días No se produce infección crónica
El VHE se encuentra en los excrementos de personas y animales infectados con la hepatitis E.
VHE se trasmite por consumir comida o agua contaminada.
La transmisión de persona a persona ocurre con menos frecuencia que con el virus de la hepatitis A.
La mayoría de los brotes en países en desarrollo han sido asociados con agua para beber contaminada
Hepatitis Hepatitis EE
Los síntomas son similares a los de otras hepatitis agudas virales:
La mayoría de las infecciones son asintomáticas Ictericia Náuseas Dolor en hipocondrio derecho Fiebre baja Hepatomegalia Diarrea, prurito, artralgias y urticaria.
El diagnóstico de la infección se realiza mediante la determinación de anticuerpos séricos (IgG e IgM).
La IgG anti HEV puede ser detectable hasta 14 años después de la infección.
DIAGNOSTICO
Son de soportes
En caso de hepatitis fulminante transplante de hígado
PREVENCIONPREVENCION - Programas de educación para insistir en la eliminación sanitaria de las heces-El lavado cuidadoso de las manos después de la defecación y manipulación de alimentosdefecación y manipulación de alimentos..
HEPATITISHEPATITIS G G
Hepatitis G
Hepatitis Hepatitis GG
Es producida por el virus G y ha sido recientemente descrita. Puede coexistir con la hepatitis B o C.
El virus de hepatitis G es un virus RNA de la familia flavivirus con una homología aminoacídica de 29% con el virus de hepatitis C.
El virus G se transmite por vía parenteral, en forma similar a los virus de hepatitis B y C.
Solo se detectan anticuerpos de tipo IgG
La fase aguda solo se detecta por PCR
La coinfección con el virus de la hepatitis C es frecuente
La clínica es variableNo hay tratamiento, ni vacuna
Hepatitis Hepatitis GG
Se diagnostica mediante la detección del RNA viral en suero por reacción de polimerasa en cadena (PCR).
El virus se distribuye en todo el mundo.
Su prevalecía en la población general va de 1 a 2%. En pacientes con hepatitis crónica por virus C su prevalecía llega al 10-20%.
Hepatitis G
CARACTERISTICAS A B C D E
Tipo de virus RNA de una sola banda
DNA de doble banda
RNA de una sola banda
RNA RNA
Porcentaje de las hepatitis virales
50 41 <1 5 <1
Periodo de incubación (dias)
15 - 45 60 - 90 28 - 45 15 - 160 ?
Inicio Repentino Lento Variable Insidiosa ?
Edades preferidas
Niños, adultos, joven
Todas las edades
Todas las edades
Todas las edades
Adulto y joven
Gravedad Por lo general leve
Moderada A menudo grave
Leve Variable
Estado de portador
No Si Si Si ?
Cronicidad No 10% 50 – 70% >50% No
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