bronquiolitis

Expositora:

Eliana Saltarín Ramos

IX semestre

Enfermedad infecciosa e

inflamatoria del tracto respiratorio

inferior, que resulta en obstrucción

de los bronquiolos

• Principal infección del T.R.I en menores de 12 meses

• Primera causa de hospitalización en niños menores de 6 meses

• 90% de los hospitalizados son menores de 12 meses

• Las epidemias de bronquiolitis por el V.S.R ocurren principalmente

en marzo y noviembre

• Los índices de hospitalización van del 1-3% en lactantes

• Relación ♂:♀ leves: 1,25:1 Severos: 1,8:1

• Pico de enfermedad en población: Urbana: 2-6 meses Rurales:↑1

año

• Mortalidad puede llegar al 1%

V.S.R.

Parainfluenza tipo 3

virus influenza

Adenovirus tipo 3,7 y 21

mycoplasma Pneumoniae

10-30%

10-20-40%

5-10%

5-10%

• El V.S.R. esta presente en un 75% en niños menores de 2 años de edad

Grado de

obstrucción

Necrosis del epitelio

y destrucción ciliar

Disminución en el

transporte mucociliar

Formación de tapones de moco y detritus

celulares dentro del bronquiolos

Obstruyéndolos de forma

parcial o completa

Cell inflamatorias invaden tejido peribronquial

Edema de las

paredes

bronquiales

Daño epitelial con

descamación

celular

Exudado de

proteínas

plasmáticas

Diversos grados de

broncoespasmo

Regeneración de la lamina basal (3-4

días)

Remoción de los tapones de moco por parte de los

macrófagos

Aparición de nuevos cilios

aproximadamente 15 días después de

la injuria aguda

Destrucción severa del

epitelio respiratorio

Bronquiolitis

obliterante

Obstrucción crónica y

persistente de la vía

aérea

Hiperplasia que se extiende

hacia la luz bronquial y

espacios alveolares

Rinorrea

Obstrucción nasal

Coriza leve

Fiebre de bajo grado

Iniciales

Tos

Disnea

Sibilancia

Dificultad en la

alimentación

↓1mes: hipotermia y periodos de

apnea

2-5 días

Casos severos

Dificultas respiratoria con taquipnea

Obstrucción nasal

Retracciones intercostales

Irritabilidad

cianosis

Los médicos deben dx la bronquiolitis y

determinar la severidad del cuadro, basados en

la H.C y el examen físico y no deben ordenar

rutinariamente, estudios de laboratorio o

radiológicos para el dx.

ESTUDIO DESCRIPCIÓN

Virológico La muestra puede obtenerse de aspirado

nasofaríngeo o cepillado nasal para buscar el Ag

viral por medio de inmunofluorescencia o elisa

ESTUDIO DESCRIPCIÓN

Radiografía de tórax No se recomienda de forma rutinaria solo:

• pacientes hospitalizados que no mejoran, en

los que existan dudas diagnósticas, sospecha

clínica de complicaciones pulmonares,

deterioro agudo de su situación clínica,

necesidad de ingreso en cuidados intensivos

y/o patología cardiopulmonar grave crónica

subyacente.

ESTUDIO DESCRIPCIÓN

Cuadro hemático es de poca utilidad. Se encuentran leucocitos

normales y hay predominio de linfocitos.

• LEVE

• MODERADO

• SEVERO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

1. Pacientes de cualquier edad con taquipnea (↑ de 50 en un niño ↓ de 1

año y ↑ de 40 en un niño ↑ de 1 año) y/o cualquier grado de dificultad

respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos accesorios).

2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral.

3. Historia de apnea ó cianosis.

4. Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.

5. Paciente ↓ de 2 meses, en quien no sea posible la vigilancia por parte de

la familia o no pueda asistir a control diario.

6. Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que

impliquen alto riesgo

Expositora:

Eliana Saltarín Ramos

IX semestre

Es una enfermedad inflamatoria crónica de

las vías aéreas que produce episodios

recurrentes de sibilancias, dificultad

respiratoria y tos que se acentúa en la

noche y la madrugada.

• Hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por asma

• En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en

promedio en niños de 1-18 años,

• Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras

más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente.

• En barranquilla la prevalencia es de 15,4%

ambientalesBiológicos y

genéticos

Anfitrión predispuesto

Inflamación prolongada

y patogénica Reparación aberrante de

los tejidos lesionado

Disfunción

pulmonar

• HRB

• Flujo de

aire

disminuido

GENETICA

• + de 100 locus

• se ha ligado a locus que contienen genes pro inflamatorios y pro

alérgicos (alt IL4 cromosoma 5)

• Variaciones en los receptores de medicamentos para el asma

(polimorfismo en el receptor b2 adrenergico)

• Otros: ADAM-33

• Gen receptor de prostanoides DP

• Genes localizados en el cromosoma 5q 31

Factor desencadenante

Los antígenos procesados son presentados

por los macrófagos a los L THo

Activación de cell cebadas y macrófagos

liberación de mediadores pro- inflamatorios como

leucotrienos, factores quimiotácticos y citocinas

Diferenciación a LTH2

estimula la liberación de mayores cantidades deIl-4

e IL-5, lo cual causa a su vez síntesis de IgE por los

linfocitos B y eosinofilia.

Citoquinas liberadas

por los macrofagos

activan las células endoteliales aumentando la

expresión de las moléculas de adhesión tal como

ICAM 1 y VCAM1.

IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, interferón gama

Esto permite la salida de

leucocitos a la mucosa de

las vías aéreas

anormalidades en el control autonómico del tono de las vías aéreas, cambios en la

función mucociliar y aumento de la respuesta bronquial.

Tos seca Sibilancias

Dificultad respiratoria y

opresión torácica

Los síntomas respiratorios empeoran en

la noche

Los signos o síntomas que pueden sugerir el dx de asma

son:

• Niño presenta mas de uno de los siguientes signos:

sibilancia, tos, disnea y/o opresiones toracicas.

• Si estos signos son frecuentes y recurrentes , empeoran

durante la noche y la mañana, son desencadenados por el

ejercicio, presencia de animales o cambios de

temperatura, polvo y se presenta cuando no hay resfriado

• El niño presenta historia familiar de enfermedades

atópicas

• El niño presenta sibilancias difusas a la auscultación

pulmonar y mejora con broncodilatadores.

Guilbert TW y Cols.

• Uno de los padres tiene dx de asma

• Lactante don dx de dermatitis atópica

• Sensibilización a inhalantes

Criterios mayores

• Alergia alimentaria: leche, huevo

• Sibilancia en ausencia de infecciones en las vías aéreas superiores

• Eosinofilia menor de 4%

Criterios menores

ESPIROMETRIA

Pctes mayores de 6 años con

sospecha de asma y posteriormente

cada año

Normal no descarta asma

Pedir curva pre y post

broncodilatador, normal pero mejoria

mayor del 12% en VEF1

broncodilatador dx de asma

TEST DE BRONCOMOTRICIDAD

CON EJERCICIO

Pctes son sospecha de asma y

espirometria normal

Inicialmente curva flujo-volumen

ejercicio 6millas/h durante 6 min

finalizar ejercicio curva flujo-volumen

a los 5,10 y 15min

Caida del VEF1 mayor de 12% test +

prosigue broncodilatador y se hace

curva flujo-volumen si el VEF1

aumenta mas del 12%. Dx para asma

Pruebas de Alergias

ayudan a confirmar el estado alérgico

del paciente y a dar un pronóstico,

aunque no son necesarias para hacer

diagnóstico de asma

RX de tórax

útil para descartar otras patologías,

pues puede ser normal en el paciente

con asma

Leve/moderada Grave Muy grave

Disnea frase completa

deambula

frases incompletas

Lactante: llanto corto,

dificultad para

alimentarse

Frases cortas, gran

dificultad para

sentarse

Conciencia Normal Normal o excitado Agitación, confusión,

somnolencia

FR Normal o

aumentada

Aumentada Aumentada

Músculos

accesorios

Leve o ninguna

retracción

Retracciones

acentuadas

(subcostal o ECM)

Retracciones intensas

Auscultación Sibilancia al final de

la inspiración

Sibilancias

inspiratorias y

espiratorios

Murmullo inaudible .

Pobre entrada de aire

PFE Mas del 50% 30-50% Menor del 30%

Saturación

de O2

Mas del 95% 91-95% Menos del 90%

PaO2 Normal Alrededor del 60

mmhg

Menor de 60 mmhg

Leve/moderada Grave Muy grave

PaCO2 Menos de 40 mmhg En torno a 40 mmhg Mayor de 45 mmhg

Edad ↓2 meses 2-12 meses 1-5 años 6-8 años ↑ 8 años

FR ↓ 60 ↓ 50 ↓ 40 ↓ 30 ↓ 20

La presencia de varios parámetros, no necesariamente

todos, indica la clasificación general de la crisis de asma

aguda

• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%

• Nebulizaciones con salbutamol : 1gota/2kg – 10gotas/dosis cada 20

min durante 1 hora, flujo mínimo de oxigeno 6 litros x minuto

• Si la respuesta anterior es incompleta o mala asociar Bromuro de

ipatropio 125-250 ug/dosis – 10-20 gotas a cada nebulización por 1

hora

• Introducir prednisona por V.O 1-2 mg/kg/dosis máximo 60 mg

• Buena respuesta, salbutamol por via inhalada 2-3 gotas cada 6

horas por 48 horas y prednisona 1-2mg/kg/dia maximo 60 mg

durante 5 días.

ASMA LEVE/MODERADO

• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%

• Nebulizaciones continuas, flujo de oxigeno de 6 litros por minuto con

fenoterol 1gota/kg/h o salbutamol aereosol 0,15 mg/kg durante la

primera hora asociado a bromuro de ipatropio 125-250 ug/dosis –

10-20 gotas

• En la segunda hora introducir prednisona o prednisolona por V.E 1-2

mg/kg/dosis máximo 40 mg

• Rta incompleta: introducir metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis

(ataque) seguido de 1mg/kg /dosis cada 6 horas, mantrener las

nebulizaciones

• Considerar la hidratacion con suero fisiologico

• No mejoria enviar a UCI

ASMA GRAVE

• Empeoramiento de la obstrucción

• Incapacidad de hablar

• Sensorio alterado falta de atención, confusión o somnolencia

• Ausencia del murmullo vesicular a pesar del esfuerzo respiratorio

• Acidez láctica no resuelta o empeorando

• Elevación progresiva de la PaCO2 con empeoramiento de la disnea

• Disminución progresiva de los valores de saturación de O2

• Signo de fatiga de los músculos respiratorios

• Respiración paradójica con alternancia toracoabdominal

• Terbutalina subcutánea 0,01 mg/kg (max 0,4mg/dosis)

• Nebulizaciones continuas con B2 agonista, con fuente de oxigeno a

6 litros

• metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis (ataque) seguido de 1mg/kg

/dosis cada 6 horas

• Sulfato de magnesio 25-75mg (max 2 g/dosis) en 20-30 min, control

rigurosos de la P.A

• Uso de B2 agonista en infusión continua E.V en dosis de 10ug/kg en

15-20 min seguido de dosis de mantenimiento de 0,2 ug/kg/min

aumentando si es nece en 0,1 ug/kg/min hasta max 1 ug/kg/min,

preparar para translado a UCI

• Considerar hidratación con cristaloides

ASMA MUY GRAVE