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TRATAMIENTO KINESICOTRATAMIENTO KINESICOPOSTPOST--QUIRURGICOQUIRURGICO

MICROFRACTURAS E MICROFRACTURAS E INJERTO OSTEOCONDRAL INJERTO OSTEOCONDRAL

AUTOLOGOAUTOLOGO

LA EFICACIA CLINICA DE LA TECNICA DE LA EFICACIA CLINICA DE LA TECNICA DE MICROFRACTURA PARA LA REPARACION DEL MICROFRACTURA PARA LA REPARACION DEL

CARTILAGO ARTICULAR EN LA RODILLACARTILAGO ARTICULAR EN LA RODILLAUN ANALISIS SISTEMATICO BASADO EN EVIDENCIA UN ANALISIS SISTEMATICO BASADO EN EVIDENCIA

KaiKai MithoeferMithoefer, , Timothy Timothy McAdamsMcAdams, , RileyRiley Williams, Peter Williams, Peter KreuzKreuz y y BertBert MandelbaumMandelbaum..

The American Journal of Sports Medicine, Vol. 37, No. 10 The American Journal of Sports Medicine, Vol. 37, No. 10 –– 2009.2009.

Objetivo: Objetivo: Mejorar el conocimiento sobre las ventajas y las limitaciones Mejorar el conocimiento sobre las ventajas y las limitaciones de esta técnica de reparación del cartílago y poder optimizar sus de esta técnica de reparación del cartílago y poder optimizar sus indicaciones y sus resultados clínicos. indicaciones y sus resultados clínicos.

Métodos:Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica integral utilizando Se realizó una búsqueda bibliográfica integral utilizando buscadores médicos (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, el Registro buscadores médicos (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados) para identificar los estudios Central Cochrane de Ensayos Controlados) para identificar los estudios originales en humanos sobre la reparación del cartílago articular con originales en humanos sobre la reparación del cartílago articular con microfracturamicrofractura. Se utilizó una escala metodológica de Coleman . Se utilizó una escala metodológica de Coleman modificada para analizar la calidad de los estudios existentes. modificada para analizar la calidad de los estudios existentes.

Promedio de los valores de las Promedio de los valores de las subescalassubescalas metodológicas de Coleman. metodológicas de Coleman. A1, tamaño del estudio; A2, seguimiento; A3, procedimientos A1, tamaño del estudio; A2, seguimiento; A3, procedimientos

quirúrgicos concomitantes; quirúrgicos concomitantes; A4, diseño del estudioA4, diseño del estudio; A5, certeza del ; A5, certeza del diagnóstico; A6, técnica quirúrgica; A7, rehabilitación; B1 criterio diagnóstico; A6, técnica quirúrgica; A7, rehabilitación; B1 criterio

de los resultados; de los resultados; B2, procedimiento para la evaluación de los B2, procedimiento para la evaluación de los resultados; B3, proceso de selección de los pacientes. resultados; B3, proceso de selección de los pacientes.

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Resultados: Resultados:

En esta revisión se incluyeron veintiocho estudios que En esta revisión se incluyeron veintiocho estudios que describieron a 3.122 pacientes. describieron a 3.122 pacientes.

El promedio de seguimiento fue de 41 meses, con sólo 5 estudios El promedio de seguimiento fue de 41 meses, con sólo 5 estudios informando un seguimiento de 5 años o más. informando un seguimiento de 5 años o más.

La La microfracturamicrofractura mejoró efectivamente la función de la rodilla mejoró efectivamente la función de la rodilla en todos los estudios durante los primeros 24 meses posteriores en todos los estudios durante los primeros 24 meses posteriores a la a la microfracturamicrofractura, pero los informes sobre la durabilidad de la , pero los informes sobre la durabilidad de la mejora funcional inicial resultaron contradictorios. mejora funcional inicial resultaron contradictorios.

Se identificaron varios factores que afectaron los resultados Se identificaron varios factores que afectaron los resultados clínicos. clínicos.

(A)Desbridamiento a un margen estable del cartílago.

(B) La extracción cuidadosa de la capa de cartílago calcificado.

(C) Ubicación homogénea de las penetraciones de la microfractura dentro del defecto del cartílago.

(D) Resultado de un relleno completo del defecto a través de un coágulo mesenquimal bien anclado.

Veintiún estudios revisados (75%) describieron los protocolos de rehabilitación en forma detallada. El movimiento pasivo continuo se documentó en 70% y se utilizó entre 3 y 8 horas por día, durante 4 a 8 semanas.

En cinco estudios (1.524 pacientes) se informaron resultados clínicos de largo plazo luego de la microfractura (≥5 años) .Se informó una mejora en la función de la rodilla en 67 a 86% de los pacientes, con un promedio de entre 6 y 7 años posteriores a la microfractura, siendo la mejora principal en el parámetro del dolor y la inflamación.El estudio con el mayor seguimiento promedio de 11 años demostró que 32% de los pacientes se encontraban libres de dolor, 54% sufrían un dolor leve y 14% experimentaban un dolor moderado en el último seguimiento.

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RESULTADOS DE LA RESONANCIA MAGNETICA

Nueve estudios utilizaron la resonancia magnética por imágenes (361 pacientes) para evaluar la reparación del cartílago en un período de entre 12 y 72 meses luego de la microfractura.El relleno del cartílago de reparación en la RMI resultó mejor con una edad < a 40 años, con las lesiones del cóndilo femoral, con el menor tamaño del defecto y con un índice de masa corporal inferior. Hay que destacar que el nivel del relleno en las imágenes de la resonancia magnética se correlacionó positivamente con los valores del resultado funcional.

EVALUACION MACROSCOPICA Y MICROSCOPICA DEL CARTILAGO DE REPARACION

En 9 estudios (366 pacientes) se realizó una artroscopía de segunda mirada.El nivel macroscópico normal o casi normal de la reparación del cartílago se observó en 45 a 77% de los defectos en el período de 8 a 24 meses luego de la microfractura. Se observó tejido fibrilado en 16% y relleno fragmentado en 18%. En 5 a 35% de las artroscopias de segunda mirada se observó una cobertura deficiente del cartílago de reparación con exposición del hueso subcondral.

Los datos histológicos a partir de estudios en humanos luego de una microfractura sólo fueron informados en 6 estudios que incluyeron 138 biopsias y estuvieron limitados a los primeros 24 meses posteriores a la microfractura.En 33 a 57% se observó sólo cartílago fibroso, y en 39 a 64% se encontró cartílago fibrohialino híbrido con cantidades variables en el contenido de colágeno de tipo II.

�Promover la cicatrización, reparación y nutrición del cartílago.

�No sobrecargar y stresar al tejido de cicatrización.

OBJETIVOS

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CONDROCITOS

• Limitada capacidad de replicación.

• Muy activas desde el punto de vista metabólico.

Frente a la compresión actua como una microbomba

Movimiento de líquido tisular desde el interior al exterior

(SEÑAL MECANICA)

FUNCIONES BASICAS FUNCIONES BASICAS • Sus propiedades viscoelásticas, le permiten una deformación tiempo dependiente y grado dependiente, para distribuir y disminuir las presiones de contacto.

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FUNCIONES BASICAS FUNCIONES BASICAS • Posee un bajo coeficiente de fricción, con una superficie eficaz y suave que facilita el movimiento articular, minimizando el stres de contacto.

CONCEPTOS GENERALES PARA UNA CONCEPTOS GENERALES PARA UNA REHABILITACION EXITOSAREHABILITACION EXITOSA

CONOCERCONOCER

1) La biología del cartílago articular, factores que influencian la reparación y degradación.

2) Las variables quirúrgicas y sus procedimientos.

3) Variables específicas del paciente.

ESTADIOS DE CICATRIZACION DEL ESTADIOS DE CICATRIZACION DEL CARTILAGO Y SU RELACION CON LA CARTILAGO Y SU RELACION CON LA

REHABILITACIONREHABILITACION

1) Fase de protección (0 – 8 semanas)

a) Fase temprana cicatrización (0 – 4 semanas)

b) Progresión de la cicatrización ( 4 – 8 semanas)

2) Fase de transición ( 8 - 12 semanas)

3) Fase de maduración ( 12 – 24 semanas)

4) Mantenimiento del estado de salud ( 24 semanas en adelante)

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PROTOCOLO DE REHABILITACIONPROTOCOLO DE REHABILITACION

PRIMERA ETAPA: DOMICILIO PRIMERA ETAPA: DOMICILIO (7 a 10 días)(7 a 10 días)

� Deambulación con muletas, sin carga, con férula tipo quita y pon.

� Control de la inflamación.elevación - compresión - hieloCPM

� Luego de quita de puntos, movimiento pasivo y activo con apoyo de talón.

� Contracciones estáticas del cuadriceps, en extensión total de rodilla.

SEGUNDA ETAPA: CONSULTORIOSEGUNDA ETAPA: CONSULTORIO(30 a 40 días)(30 a 40 días)

� Electroestimulación.

� Crioterapia.

� Movilización pasiva y activa asistida.

� Control inmediato de extensión de rodilla y aumentar la flexión a 100º hacia la 6ta semana.

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� Fortalecimiento muscular estático de cuadriceps e isquiotibiales.

� Ejercicios en CCA para cuadriceps con asistencia de polea.

� Ejercicios en CCC, progresando de sobrecarga parcial o total.

� Estimulación propioceptiva y normalizar la marcha.

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TERCERA ETAPA: GIMNASIOTERCERA ETAPA: GIMNASIO(60 días)(60 días)

� Bicicleta.

� Fortalecimiento isocinético a altas velocidades (efecto Bernouille).

� Fortalecimiento general con máquinas y poleas (controlar roce y compresión).

� Caminata en cinta y progresar al trote.

� Ejercicios coordinativos en CCC de bajo impacto.

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MENISCOS MENISCOS

Rosario Rosario -- ArgentinaArgentinaLic. Klgo. Raúl BeribéLic. Klgo. Raúl Beribé

REHABILITACIONREHABILITACION

FUNCION DE LOS MENISCOSFUNCION DE LOS MENISCOS

- Aumentar el acoplamiento geométrico de las

superficies articulares.

- Soportar y distribuir cargas de compresión.

- Aumentar la estabilidad de la rodilla.

(efecto cuña)

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FUNCION DE LOS MENISCOSFUNCION DE LOS MENISCOS

- Lubricación articular.

- Nutrición del cartílago.

- Propiocepción.

MOVIMIENTOS DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS MENISCOMENISCO

- El movimiento del menisco externo es mayor que el del

menisco interno.

- Los meniscos se trasladan sobre la tibia con el fémur,

dependiendo de la geométria articular.

- Con extensión traslación anterior.

- Ligamentos meniscopatelares

- Con flexión traslación posterior.

- Semimembranoso y poplíteo

- Ligamento menisco femorales (Humpry- Wrisberg)

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- 15 a 25 años:- Sutura.Zona roja -roja - cicatrización muy buena.Zona roja - blanca - cicatrización buena.Lesión aguda. Menisco lateral.

- 25 a 40 años:- Menisectomía parcial.- Sutura.Aislada 20% fracasos.Asociada a reconstrucción LCA 95% éxito

(Warren)

REPARACION DE MENISCOS EN ATLETAS DE REPARACION DE MENISCOS EN ATLETAS DE ELITEELITE

LOS RESULTADOS DE 45 REPARACIONES CON UN SEGUIMIENTO LOS RESULTADOS DE 45 REPARACIONES CON UN SEGUIMIENTO MINIMO DE 5 AÑOSMINIMO DE 5 AÑOS

Martin LoganMartin Logan,,Mark Mark WattsWatts (Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra ) y Peter Myers(Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra ) y Peter Myers(Real Colegio de Cirujanos de Australia).(Real Colegio de Cirujanos de Australia).

The American Journal of Sports Medicine, Vol. 37, No. 6 The American Journal of Sports Medicine, Vol. 37, No. 6 –– 2009.2009.

Objetivo: Objetivo: Presentar el resultado de mediano a largo plazo de la reparación Presentar el resultado de mediano a largo plazo de la reparación meniscalmeniscal con la técnica con la técnica insideinside--outout (dentro(dentro--fuera) en atletas de élite.fuera) en atletas de élite.

Diseño del estudio: Diseño del estudio: Estudio de series de casos; Nivel de evidencia: 4. Estudio de series de casos; Nivel de evidencia: 4.

Métodos: Métodos:

42 atletas de élite se sometieron a 45 reparaciones de meniscos.42 atletas de élite se sometieron a 45 reparaciones de meniscos.

83% de los atletas se sometieron a la reconstrucción del LAC al mismo 83% de los atletas se sometieron a la reconstrucción del LAC al mismo tiempo. tiempo.

Los pacientes completaron y entregaron un cuestionario que incluyó la Los pacientes completaron y entregaron un cuestionario que incluyó la prueba de prueba de LysholmLysholm y la escala del Comité de Documentación y la escala del Comité de Documentación Internacional de la Rodilla IKDC. Internacional de la Rodilla IKDC.

El promedio del seguimiento fue de 8,5 años. El promedio del seguimiento fue de 8,5 años.

La anomalía fue definida por los pacientes que desarrollaron síntomas La anomalía fue definida por los pacientes que desarrollaron síntomas de dolor y/o bloqueo o inflamación en la línea de la articulación que de dolor y/o bloqueo o inflamación en la línea de la articulación que hizo necesario repetir la hizo necesario repetir la artroscopíaartroscopía y realizar una y realizar una meniscectomíameniscectomíaparcial. parcial. 00

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Resultados: Resultados: Los puntajes promedio de la prueba Los puntajes promedio de la prueba LysholmLysholm y de la escala IKDC y de la escala IKDC subjetiva, fueron de 89.6 y 85.4, respectivamente. subjetiva, fueron de 89.6 y 85.4, respectivamente. 81% de los pacientes regresaron a su deporte principal y la mayoría 81% de los pacientes regresaron a su deporte principal y la mayoría alcanzó un nivel similar en un promedio de 10.4 meses luego de la alcanzó un nivel similar en un promedio de 10.4 meses luego de la reparación.reparación.IIdentificamosdentificamos 11 anomalías definidas, 11 anomalías definidas, no obstante, 7 de las anomalías no obstante, 7 de las anomalías fueron asociadas con una lesión posterior, por lo tanto el índice de fueron asociadas con una lesión posterior, por lo tanto el índice de anomalía anomalía atraumáticaatraumática fue de 11%.fue de 11%.Las reparaciones Las reparaciones meniscalesmeniscales mediales mostraron una mayor mediales mostraron una mayor probabilidad de falla que las reparaciones probabilidad de falla que las reparaciones meniscalesmeniscales laterales, con laterales, con índices de anomalías del 36,4% y 5.6%, respectivamente.índices de anomalías del 36,4% y 5.6%, respectivamente.

Conclusión: Conclusión: La reparación y la cura de los meniscos es posible, y la mayoría de los La reparación y la cura de los meniscos es posible, y la mayoría de los atletas de élite pueden regresar a su nivel de actividad previo a la atletas de élite pueden regresar a su nivel de actividad previo a la lesión. lesión.

EXITO DE LA REPARACION DE MENISCO EXITO DE LA REPARACION DE MENISCO EN LA RECONSTRUCCION DEL EN LA RECONSTRUCCION DEL

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLIGAMENTO CRUZADO ANTERIORCharles V. Charles V. TomanToman y Cols. y Cols. --The American Journal of Sports MedicineThe American Journal of Sports Medicine, Vol. 37, No. 6, 2009, Vol. 37, No. 6, 2009

Hipótesis: Hipótesis: La reparación concomitante de menisco con reconstrucción La reparación concomitante de menisco con reconstrucción de ligamento cruzado anterior es un procedimiento durable y exitoso a 2 de ligamento cruzado anterior es un procedimiento durable y exitoso a 2 años de seguimiento.años de seguimiento.

Diseño experimental: Diseño experimental: Series de casos; Nivel de evidencia, 4.Series de casos; Nivel de evidencia, 4.

Métodos: Métodos: Se evaluaron todas las reconstrucciones unilaterales Se evaluaron todas las reconstrucciones unilaterales primarias de ligamento cruzado anterior ingresadas en 2002 en una primarias de ligamento cruzado anterior ingresadas en 2002 en una cohorte que tuvo reparación cohorte que tuvo reparación meniscalmeniscal al mismo tiempo de una al mismo tiempo de una reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Se completaron reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Se completaron instrumentos validados orientados al paciente antes de la operación y instrumentos validados orientados al paciente antes de la operación y nuevamente a los dos años después de la misma.nuevamente a los dos años después de la misma.

Resultados: Resultados: Se realizó un total de 437 reconstrucciones unilaterales Se realizó un total de 437 reconstrucciones unilaterales primarias del ligamento cruzado anterior con 82 reparaciones primarias del ligamento cruzado anterior con 82 reparaciones concomitantes de menisco (54 mediales, 28 laterales) en 80 pacientes concomitantes de menisco (54 mediales, 28 laterales) en 80 pacientes durante el período experimental, 77 de 82 de las reparaciones durante el período experimental, 77 de 82 de las reparaciones meniscales se logró el seguimiento de los pacientes.meniscales se logró el seguimiento de los pacientes.El porcentaje total de éxito de las reparaciones de menisco fue del 96% El porcentaje total de éxito de las reparaciones de menisco fue del 96% (74 de 77 pacientes) a 2 años de seguimiento.(74 de 77 pacientes) a 2 años de seguimiento.

ConclusiónConclusión: La reparación de menisco es un procedimiento exitoso en : La reparación de menisco es un procedimiento exitoso en combinación con la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. combinación con la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Cuando se enfrentan con un desgarro “reparable” de menisco pueden Cuando se enfrentan con un desgarro “reparable” de menisco pueden esperar un porcentaje estimado de éxito clínico >90% luego de un esperar un porcentaje estimado de éxito clínico >90% luego de un seguimiento de 2 años utilizando distintos métodos como se muestra en seguimiento de 2 años utilizando distintos métodos como se muestra en nuestro estudio.nuestro estudio.

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- Mas de 40 años:

- Menisectomia parcial.

- Lesiones degenerativas.

Evaluar costo – beneficio

Sexo – edad – peso

Eje biomecánico

Nivel de OA

Enfermedades asociadas

NORMOEJE VARO VALGO

MAS DE 40 AÑOSMENISECTOMIA

PARCIAL

Eje normal

Buen pronóstico

Controlar sobrepeso y orientar AVC y deportivas

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MAS DE 40 AÑOSMENISECTOMIA

PARCIAL

Controlar sobrepeso y orientar AVC y deportivas

Varo

Dolor residualOsteocondritisOsteonecrosisOsteotomia tibialProtesis

MAS DE 40 AÑOSMENISECTOMIA

PARCIAL

Controlar sobrepeso y orientar AVC y deportivas

Valgo

ValgoPresión patelar externaDolor y rigidez en flexiónOsteonecrosisProtesis: Mono o total

REHABILITICION SUTURA REHABILITICION SUTURA MENISCALMENISCAL

1ra. Etapa: 1 Mes

1ra. y 2da. Semana:- Máxima protección.- Vendaje en extensión.- Marcha asistida.

Controlar:- Dolor - inflamación.- Perdida de movimiento.- Debilitamiento e inhibición del cuadriceps.

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Protocolo:- Crioterapia.

- Movilización precoz flex - ext. 100º.

- Electroestimulación.

- Fortalecimiento cuadriceps contracción estáticas

y dinámicas con polea.

- Facilitación neuromuscular propioceptiva.

- Elongación cadena posterior.

Evitar: - Hiperflexión.

- Flexión con sobrecarga.

- Ejerc. resistidos de isquiotibiales.

- Ejerc. en cadena cerrada.

REHABILITACION SUTURA MENISCAL

2da etapa: 1 mes

- Normalizar y restaurar la función biomecánica de la rodilla.

- Marcha normal.

- Aumentar la fuerza muscular.

- Mejorar la coordinación.

Protocolo: - Normalizar la movilidad articular.

- Marcha y propíocepción en paralelas asistidas.

- Fortalecimiento de cuadriceps e isquiotibiales

con ejerc. en cadena abierta y cerrada.

- Propiocepción estática y dinámica.

- Bicicleta.

- Caminatas.

- Iniciación a la pliometria.

- Ejercicios isocinéticos en CCA.

Evitar: - Sentadillas profundas.

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REHABILITACION SUTURA MENISCAL

3ra etapa: 2 meses

- Fortalecimiento general con máquinas y poleas.

- Fortalecimiento muscular isocinético en el espectro de

velocidades.

- Sobre final de la etapa, trote en cinta.

- Progresar con trabajos coordinativos de campo.

- Deporte de contacto hacia el 5to y 6to mes.