5-gpc neumonia 2010finy

7/21/2019 5-Gpc Neumonia 2010finy

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Gua de Prctica Clnica

Neumona Adquirida en la Comunidad

en Adultos Tratamiento y Prevencin

Equipo Tcnico Clnica Mdica: Dr Melideo Matias. Mdico Residente 3 Clnica

Mdica - Dr Antonini Marco. Mdico Clnico. - Dr Molini Walter. CoordinadorResidencia Clnica Mdica.

Redactor: Dr Melideo Matias

Revisin externa: Unidad Centinela de Neumona HPN - Neumonologa: Dr. CiruzziJulin, Dr. Homan Sergio - Infectologa: Dr Morales Adrin

Coordinacin: Dr. Molini Walter - Metodologia en Elaboracin de Guias de PrcticaClnica - Comit de Docencia e Investigacin.

Servicio Clnica Mdica.Residencia Clnica Mdica. HPN


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ndice.

Introduccin...3

Alcance......4

Metodologa...5

Niveles de evidencia y grados de recomendacin....7

Tabla de preguntas clnicas.......8

Tabla de recomendaciones....9

Sntesis de la evidencia.....11

Anexo 1. Criterios de inclusin y exclusin de GPC y RS.......24

Anexo 2, Algoritmo de atencin del paciente con NAC...........25.Anexo 3, Recomendaciones de antibiticos segn rescate microbiolgico..26

Anexo 4, CURB-65 - PSI..27

Anexo 5, Indicaciones Vacuna Antiinfluenza .....29

Anexo 6, Indicaciones Vacuna Antineumoccica..30

Referencias bibliogrficas...31

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es deobligado cumplimiento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario


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INTRODUCCIN:

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) impacta al individuo y a la sociedad ensu conjunto. En Argentina es la sexta causa de muerte en general y la quinta causa enmayores de 60 aos(12). Desde 1991, se han escrito normativas de manejo en todo elmundo. En Argentina la gua mas importante fue la publicada en el 2003, ya que fuerealizado en forma conjunta por un comit intersociedades con clasificacin de laevidencia. En el 2006 en Neuqun tambin de la reunin de distintas especialidades seelabora una gua clnica de atencin de adultos con NAC con recomendacionessimilares a la gua argentina pero con la salvedad de recomendar fuertemente larestriccin en la prescripcin de cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generacin

por la induccin de cepas bacterianas resistentes por betalactamasas de espectroextendido (BLEE). Teniendo en cuenta la avasallante informacin en cuanto a losnuevos antibiticos en NAC, las presiones las empresas farmacuticas en venderantibiticos ms caros, la generacin de resistencia bacteriana, la enorme variabilidaden prescripcin antibitica por los diferentes efectores de salud es que surge necesario laelaboracin de una gua clnica de tratamiento de NAC basada en la evidencia conadaptacin de gua extranjeras de aceptable calidad metodolgica a nuestra realidadinstitucional. Haciendo hincapi en los recursos disponibles y la epidemiologa local. Estambin sabido que estrategias en prevencin de NAC y otras patologas como lo sonlas prescripcin de vacunas y la cesacin antitabaco son importantes medidas costoefectivas por lo que tambin esta nueva gua clnica promueve el uso de las mismas. Ennuestro hospital est en funcionamiento la Unidad centinela de NAC la cual en unfuturo aportar datos epidemiolgicos importantes de esta patologa los cuales puedendar aportes que modifiquen las recomendaciones de nuestra gua


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ALCANCE:

II. OBJETIVOS:

El objetivo final de todos los involucrados en la atencin de un paciente con NAC esdisminuir la morbimortalidad atribuible a la misma.El objetivo general de la presente Gua de Prctica Clnica (GPC) es formularrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para el manejo de adultoscon NAC. Un segundo objetivo consiste en adecuar dichas recomendaciones a larealidad local en cuanto a los recursos disponibles en los efectores de salud de losdistintos niveles de complejidad del Sistema Pblico de Salud de la Provincia de

Neuqun.La misma no debe ser interpretada como una norma de atencin y no puede ni debereemplazar el juicio clnico, sino que intenta proveer lineamientos de atencin

aplicables a la mayora de los pacientes. Las decisiones finales corresponden alprofesional directamente responsable de la atencin del paciente, de acuerdo a lasopciones diagnsticas y teraputicas disponibles, para cada caso en particular

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

III. POBLACION DIANA

Esta Gua esta destinada a la atencin de pacientes mayores de 15 aos de edad, condiagnostico de Neumona adquirida de la comunidad. Definindose esta como unainfeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas deinfeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax(Rx Tx) producido por dicha infeccin, y se presenta en pacientes no hospitalizadosdurante los 14 das previos.

Esta gua no incluye a pacientes que presentan neumona y que presentan las siguientescomorbilidades:

HIV Bronquiectasias Fibrosis qustica Inmunosuprimidos por quimioterpicos o medicamentos inmunosupresores

Tuberculosis activa Pacientes institucionalizados en geritricos Pacientes en estado terminal con una expectativa de vida disminuida. Neumona Aspirativa

IV. POBLACION DE USUARIOS

La presente Gua es del inters de los Mdicos Generales, Clnicos, Neumonlogos,Infectlogos, Farmacuticos, enfermeros y dems efectores que prestan tareas enHospitales de mediana y alta complejidad del Sistema Pblico de Salud de la Provinciade Neuqun.


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1. Estandarizar el tratamiento antibitico segn categora de severidad de la NAC.

V. BENEFICIOS SANITARIOS ESPERADOS

El desarrollo e implementacin de guas de prctica clnica tiene como objetivooptimizar el abordaje teraputico de una patologa, as como tambin el uso de losrecursos sanitarios disponibles, disminuyendo la heterogeneidad en la atencin sanitaria,mejorando as su calidad.En el caso de esta gua en particular:

2. Mejorar la decisin en cuanto a la definicin de realizar un tratamientoambulatorio o en internacin.

3. Disminuir el tiempo de estada de internacin mediante la rotacin oportuna deva de administracin del antibitico.

4. Fortalecer el uso medidas de prevencin de la NAC.5. Disminuir la prescripcin de antibiticos que promuevan la generacin de

resistencia bacteriana.

VI. METODOLOGIA

Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales deelevada calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por laColaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe).Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo yrevisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la evidenciacientfica, formulacin explcita de las recomendaciones, claridad en la presentacin dela gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica eindependencia editorial.

Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas (RS)La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes: a) Bases de Datos Genricas yMetabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos loscasos, se aplic una estrategia de bsqueda sistemtica teniendo en cuenta lascaractersticas de cada componente (Tabla 1). La bsqueda de RS se realiz en lassiguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y la Biblioteca de la

Colaboracin Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de bsqueda especfica.Se elabor una estrategia de bsqueda sensible, de manera de identificar el mayornmero posible de revisiones sobre el tema.Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie decriterios de inclusin y exclusin (ver Anexo 1)


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Bsqueda de la Evidencia:El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de manera independiente

por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los

trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin de una propuestametodolgica para la adaptacin de GPC.

Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica de trabajos sobre NAC

Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSHTerms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTHPLANNING-GUIDELINES[Text Word]) OR Consensus+Development+Conference[PublicationType] AND community acquired pneumonia.

La calidad de las GPC se evalu por medio del Instrumento AGREE , mientras que lade las RS con los criterios de evaluacin propuestos por el SIGN (ScottishInternationale Guideline Network). (Tabla 3)

Slo las GPC y RS que cumplieron con mnimos estndares de calidad fueron utilizadascomo insumos para el proceso de adaptacin.

GPC seleccionadas: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community

acquired pneumonia in adults: update 2009

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society(IDSA/ATS) Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007.

Brazilian guidelines for community-acquiredpneumonia in immunocompetentadults 2009.

Se utiliz como documento adicional de consulta: Neumona adquirida en la comunidad Gua practica elaborada por un comit

intersociedades. Argentina, 2003. Gua de Neumona Adquirida de la comunidad en adultos. Subsecretara de

Salud de la Provincia del Neuqun. 2006


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Nota: Tomado del SIGN;(*) Tomado de las categoras de la Task Force USA.(#) Tomado del documento de OSTEBA.


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VII. TABLA DE PREGUNTAS CLINICAS DE TRATAMIENTO

N PREGUNTA CLINICA

1 En pacientes con NAC el inicio precoz de ATB disminuye lamorbimortalidad?

2 En pacientes con NAC los scores clnicos de severidad PSI y CURB 65 sonbuenas herramientas para la toma de decisiones de internacin o tratamientoambulatorio?

3 Cual es el antibitico emprico de eleccin segn categoras de riesgo?

4 En pacientes con NAC leve a moderada las fluoroquinolonas respiratoriasvs los betalactmicos son mas eficaces para disminuir la morbimortalidad en

el tratamiento ambulatorio?

5 En pacientes con NAC de alta severidad las quinolonas respiratorias vs losbetalactmicos son mas eficaces para disminuir la morbimortalidad?

6 En pacientes con NAC severa la adicin de macrlidos al tratamientoantibitico disminuye la morbimortalidad?

7 Es la diabetes mellitus tipo 2 una comorbilidad que implique un cambio enla eleccin del tratamiento antibitico emprico en NAC?

8 En pacientes mayores de 65 aos con NAC deben generar tener untratamiento antibitico emprico diferente a menores de 65 aos?

9Cual es el Tiempo necesario de tratamiento para los distintos grados deseveridad de la NAC?

10 Cual es el momento adecuado para la rotacin de la va de administracinparenteral a la oral?

TABLA DE PREGUNTAS CLINICAS DE PREVENCIN

11 Es la cesacin antitabaco una medida eficaz para prevenir la NAC?

12 Es la vacuna anti influenza una medida eficaz para prevenir la NAC?

13 Es la vacuna antineumocccica una medida eficaz para prevenir la NAC?


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VIII. Tabla de Recomendaciones de tratamiento

N Recomendacin Grado

1 El inicio de antibioticoterapia precoz parece disminuir lamorbimortalidad. Se debe iniciar la antibioticoterapia en forma oportunacuando el diagnstico es probable y en pacientes con NAC severa dentrode las 4 hs del ingreso al hospital

C

2 Los scores pronsticos CURB 65 y PSI son buenas herramientas para latoma de decisiones en cuanto a tratamiento ambulatorio o en internacin.Ver Anexo 4Se hace la aclaracin que esta recomendacin es siempre y cuando notenga por juicio clnico una contraindicacin para el tratamiento

ambulatorio las cuales no ponderan los scores (riesgo social, intoleranciaoral, patologa neuromuscular con trastorno ventilatorio, etc.,)

B

D

3 Los pacientes con NAC leve categorizados como de bajo riesgo porCURB 65 (0-1) y sin contraindicaciones no valoradas por este scoredeben ser tratados en forma ambulatoria con amoxicilina 500 mg cada 8hs. Como alternativa por intolerancia o alergia a los betalactmicos se

pueden utilizar macrlidos eritromicina, claritromicina, azitromicina

Por consenso del comit redactor recomendamos en NAC de moderadaseveridadel uso de amoxicilina 500 mg 1 g tres veces por da oampicilina 4 6 g da ponderando en la dosis y va de administracin el

juicio clnico.

En neumonas de alta severidadpor CURB 65 recomendamos el uso deampicilina - sulbactam 1,5 gramos cada 6 8 hs sobre el uso decefalosporinas de segunda y tercera generacin y fluoroquinolonasrespiratorias.La adicin de macrlidos queda a criterio clnico del equipo tratante.

A

V

V

4 Las nuevas quinolonas respiratorias no

Ason ms eficaces en disminuir lamortalidad en pacientes con NAC leve a moderada. Esto avala el uso debetalactmicos como antibitico de primera eleccin para pacientesambulatorios

5 Las nuevas quinolonas respiratorias no son ms eficaces que losbetalactmicos con o sin macrlidos en disminuir la morbimortalidad

A

6 Por consenso del equipo redactor queda a criterio del juicio clnico delgrupo tratante la adicin de un macrlido a un betalactmico mas IBL encasos de NAC grave

V


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7 La DBT tipo 2 como comorbilidad en pacientes con NAC no implica uncambio en la eleccin del antibitico emprico. La eleccin del mismodebe ser en base a la categora de severidad de la NAC.

C

8 El tratamiento en pacientes mayores de 65 aos no debe ser diferente al

de menores de 65 aos.

C

9 Para pacientes tratados con NAC leve a moderada con betalactmicos enforma ambulatoria o intrahospitalaria con buena evolucin la duracindel tratamiento es de 7 das.Para pacientes con NAC severa la duracin del tratamiento debeevaluarse en forma individual sugirindose 7 a 10 das si la evolucin esfavorable.

D

D

10 El momento ms adecuado para rotar la administracin a va oral escuando el paciente rene condiciones de mejora y estabilidad clnica y

presenta mas de 24 hs sin fiebre.

B

VIII. Tabla de Recomendaciones de prevencin

N Recomendacin Grado

11 La cesacin antitabaco es una medida eficaz para disminuir la NAC. Si

bien el abordaje de esta adiccin es compleja y hay guas basadas en laevidencia, el consejo profesional durante cualquier atencin medica decesacin antitabaco tiene su eficacia demostrada.

B

12 La vacuna antiinfluenza es una medida eficaz para prevenir la NAC.Deben vacunarse todos los mayores de 65 aos y aquellos de cualquieredad que se encuentren dentro de los grupos de riesgo.

Se recomienda aprovechar cada oportunidad de vacunacin tanto apacientes ambulatorios como internados.

B

13 La vacuna antineumocccica es una medida eficaz para disminuir laNAC. Est indicada en mayores de 65 aos y en aquellos menores quepresenten alguna comorbilidad.


B


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IX. Desarrollo de las recomendaciones

1. En pacientes con NAC el inicio precoz de ATB disminuye la morbimortalidad?

La evidencia en cuanto a que la antibioticoterapia precoz disminuya la morbimortalidadnace de estudios retrospectivos; y la realizacin de estudios prospectivos aleatorizadosno es ticamente adecuado. Parece difcil demostrar que en una enfermedad dondemltiples variables influyen en el pronstico y en donde el inicio de la enfermedad esgradual la demora en unas horas del inicio de antibitico disminuya la morbimortalidad.Adems en alguno de los estudios se ha excluido a los pacientes jvenes. Pese a ellohay consenso que la antibioticoticoterapia debe ser iniciada en forma precoz si eldiagnstico es seguro y sobre todo si la neumona es grave (1-6).

Evidencia Recomendacin Grado

2 + El inicio de antibioticoterapia precoz parece disminuir lamorbimortalidad. Por ello se debe iniciar la antibioticoterapiaen forma oportuna cuando el diagnstico es probable y sobretodo en pacientes con NAC severa dentro de las 4 hs delingreso al hospital.

C

2. En pacientes con NAC el score clnico de severidad PSI y CURB 65 sonbuenas herramientas para la toma de decisiones de internacin o tratamientoambulatorio?

La decisin de tratar en forma ambulatoria o en internacin o donde internar al pacientees la decisin ms importante en cuanto al tratamiento de la NAC. Sin duda el juicioclnico es la herramienta ms valiosa en este sentido. Pero al ser subjetivo, difcil decuantificar, comparar e incluso en algn estudio se ha observado cierta subestimacinde la gravedad (7) se han propuesto diversas estrategias de cuantificacin de laseveridad de la NAC basados en modelos de anlisis multivariados y ampliamentevalidados. Entre ellas las ms difundidas son el PSI y el CURB-65.ElPSI(Pneumonia Severity Index) nace a raz de un estudio desarrollado por Fine et al (8)en el ao 1996 se basa en 20 variables clnicos y analtica (ver anexo 1) que permiten

estratificar al paciente en 5 grupos de acuerdo al riesgo de morirse a los 30 das. Fuedesarrollado especialmente para identificar a pacientes pasibles de un tratamientoambulatorio, hacindolo fuerte en este aspecto. Se obtiene una mortalidad a los 30 dasde 0,1%, 0,6%, 0,9%, 9,3% y 27% para las categoras de riesgo I, II, III, IV y V,respectivamente. Expresado de otra forma los pacientes con categora menor igual a III

presentan una mortalidad menor al 1 %. Pero debido a que la edad suma bastantespuntos en ocasiones puede subestimar la severidad en pacientes jvenes sincomorbilidad.


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La limitacin ms importante radica en que es muy extenso para realizarlo en unServicio de Emergencia. Como otras limitaciones no evala cuestiones de

contraindicacin de tratamiento ambulatorio como son: dficit cognitivos o trastornosde adiccin, trastornos psiquitricos, mal medio social, intolerancia digestiva. Ademsenfermedades neuromusculares que dificultan la ventilacin pulmonar tampoco sonevaluadas.Con respecto al CURB 65esuna herramienta mucho mas practica. Representa unacrnimo en ingls compuesto por 4 variables clnicas: Confusin, Respiratory rate>30 por min (frecuencia respiratoria),Blood pressure (Presin arterial) Sistlica < 90mmHg o Diastlica 65aos, y un anlisis de laboratorio sencilloque es la Urea (> 7 mmol/l); sumando 1 punto cada item (9). Nace de un estudiomulticntrico (Nueva Zelanda, Reino Unido, Holanda) prospectivo en el cualdeterminaron la mortalidad a los 30 das segn los diferentes grupos de riesgo. Con una

mortalidad de < 1.5 %, 9.2 % y 15 40 % segn presenten < 2 puntos, 2 puntos o 3 5puntos respectivamente. Con una sensibilidad y valor predictivo negativo similar, entre90-100% (ver tabla 2)

Tabla 2: Prediccin de la mortalidad a los 30 das por PSI CURB y CURB 65 (sensibilidad,especificidad y valor predictivo negativo)

Tomado de Aujesky et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia.Am J Med (2005) 118, 384-392

En conclusin ambas herramientas predicen la mortalidad a 30 das con buena precisin

y han sido desarrolladas sobre todo para definir a que pacientes tratar en formaambulatoria. Sin duda tienen sus limitaciones por eso nunca reemplazan el juicio clnico(10-13).Las guas mas difundidas IDSA 2007 y BTS 2009 optan por el CURB 65 comoherramienta para ponderar el riesgo y definir la forma y lugar del tratamiento (14 15).

Anexo 4: PSI y CURB-65


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2 ++ Los scores pronsticos CURB 65 y PSI son buenas

herramientas para la toma de decisiones en cuanto atratamiento ambulatorio o en internacin.Los pacientes categorizados como bajo riesgo por PSI(categora I III) o por CURB 65 (0 1) presentan una baja

probabilidad de morir a los 30 das por lo que se podran trataren forma ambulatoria

B


4 Se hace la aclaracin que esta recomendacin es siempre y

cuando no tenga por juicio clnico una contraindicacin para eltratamiento ambulatorio las cuales no ponderan los scores(riesgo social, intolerancia oral, patologa neuromuscular contrastorno ventilatorio, etc.,)

D

3. Cual es el antibitico emprico de eleccin segn categoras de riesgo?Introduccin:La decisin de cual es el antibitico ms eficaz en NAC segn los distintos grupos de

riesgo depende de mltiples variables entre ellas la severidad del cuadro, la etiologamicrobiolgica que se sospeche, el conocimiento de resistencia a antibiticos etc., Essabido que el rescate microbiolgico es escaso aun usando una rigurosa metodologadiagnstica no es posible detectar algn agente causal en 20% a 60% de los pacientescon NAC (16). La distribucin de estos agentes suele ser diferente segn el lugar deatencin (ambulatorios, sala general o terapia intensiva) y la presencia decomorbilidades o factores que confieren riesgo para determinados patgenos. De todosmodos el germen mas predominante a cubrir es S pneumoniaeencasi todos los grupos.Como otros matices el sobreuso de nuevos antibiticos en NAC incrementan los costosen salud y en particular las fluoroquinolonas respiratorias y cefalosporinas se hanasociado a un aumento en las infecciones por S. aeureus meticilino resistente(SAMR) y

C difficile(17,18). El inicio de antibioticoterapia ser emprico con rotacin a unesquema dirigido cuando se obtenga aislamiento microbiolgico con antibiograma(Anexo 2).Con respecto a si las comorbilidades como diabetes, insuficiencia cardaca y si estclaro que aumenta la morbimortalidad, pero la asociacin con diferentes etiologas esdiscutido e incluso la evidencia no es contundente. Por eso parece razonable el enfoqueteraputico de acuerdo a la categora de severidad en la que se encuentre el paciente.


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Haciendo hincapi en que la decisin final del antibitico elegido debe serindividualizado en cada paciente valorando el juicio clnico en dicha eleccinA continuacin se detalla la recomendacin segn categoras de riesgo establecidas porel score CURB 65.

A.

Los pacientes cuya categora de severidad es leve y pueden tolerar la medicacinpueden tratarse perfectamente en forma ambulatoria sin necesidad de requerir ningnestudio microbiolgico (15). La cobertura antibitica necesaria es hacia el S.

pneumoniae(19), ya que la incidenciaM pneumoniae, patgenos atpicos,Legionellasppy bacterias productoras de betalactamas no son frecuentes en la comunidad. Adems

M. pneumoniae se asocia a una baja mortalidad y una mayor afectacin en los jvenes(15). Mills et al en su metanlisis de alrededor de 6700 pacientes en coberturaantibitica contra grmenes atpicos vs betalactmicos no mostr diferencias en la

mortalidad (20). Si bien en los ltimos aos se ha reportado una incidencia neumococosresistentes a la penicilina, su incidencia en los rescates de neumococos en nuestrohospital es baja por lo que no contraindican el uso de betalactmicos.Por lo antedicho el antibitico recomendado por su costo, tolerancia, alta experiencia esla amoxicilina a razn de 500 mg tres veces por da. La alternativa por intolerancia oalergia a los betalactmicos son los macrlidos eritromicina, claritromicina oazitromicina (21). Para aquellos pacientes que requieran internarse por razn social larecomendacin es la misma. Y en las personas con intolerancia oral la indicacin esampicilina 500 mg dos veces por da.

Tratamiento emprico para pacientes ambulatorios (CURB 65 0 1)


1 ++ Los pacientes categorizados como de bajo riesgo por CURB65 (0-1) y sin contraindicaciones no valoradas por este scoredeben ser tratados en forma ambulatoria con amoxicilina 500mg cada 8 hs.Como alternativa por intolerancia o alergia a los

betalactmicos se pueden utilizar macrlidos: claritromicina oazitromicina.

A

Se puede aumentar la dosis a 1 gr cada 8 hs de acuerdo al juicio clnico del medicotratante. Grado de recomendacin V.

B.

En principio el manejo de estos pacientes es similar a los pacientes tratados en lacomunidad. El microorganismo predominante continua siendo S pneumoniae. Teniendoen cuanto que la resistencia de este patgeno es por cambios en la conformacin de la

protena ligadora de pencilina (PBP) el uso de inhibidores de betalactamasas no esnecesario.

Tratamiento emprico para pacientes con moderada severidad (CURB 65 = 2)


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Con respecto a la cobertura de grmenes atpicos las guas britnicas y americanasrecomiendan su cobertura pese a que los ltimos meta anlisis no demostrarondiferencias significativas en la mortalidad. La incidencia de estos grmenes es deaproximadamente el 20 %, incluyendo a legionella spp de la cual en nuestro en el

estudio de Lopardo et al en una muestra de 117 pacientes con NAC, la mitad de ellotratados en forma ambulatoria detecto solo 3 casos de legionella spp.En cuanto a la dosis y la va de administracin en este grado de severidad no haytrabajos comparativos. Queda a juicio clnico el uso de una dosis de amoxicilina de 500mg cada 8 hs a 1 g cada 8 hs; lo mismo en cuanto a usar amoxicilina va oral, ampicilinao penicilina benzatnica. Estas dos ltimas tienen una diferencia escasa en su costo.

Recomendacin Grado

Por consenso del comit redactor recomendamos en NAC de moderardaseveridad el uso de amoxicilina 500 mg 1 g tres veces por da o

ampicilina 4 6 g da ponderando en la dosis y va de administracin eljuicio clnico.No recomendamos la adicin de macrlidos como antibioticoterapiaemprica inicial en esta categora.

V

C.Tratamiento emprico para pacientes con alta severidad (CURB 65 = 3 5)

En esta categora de pacientes la mortalidad es sustancialmente mas alta y el espectro degrmenes a cubrir supera al S pneumoniae.La incidencia de bacilos gram negativos

productores de betalactamasa y de S. aeureus se asocia claramente a una mayormortalidad (19). Tambin es importante que estudios realizados en pases europeos y enUSA destaquen que pacientes con NAC por legionella spppresentan una mayorseveridad (22) pero en nuestro pas se desconocen datos con respecto a este punto.Esto suma ms controversias a la adicin de macrlidos en esta categora de pacientes.Los estudios disponibles no son de buena calidad metodolgica.Por ello teniendo en cuenta el costo, la menor incidencia de generacin de infecciones

por C difficile y la poltica de control de infecciones en nuestro hospital que restringe eluso de cefalosporinas de segunda y tercera generacin y quinolonas nos pareceapropiado la recomendacin de la gua britnica de NAC del 2009 con indicar como

primera opcin el uso de betalactmicos/inhibidores de betalactamasas en formaparenteral. Con respecto a la adicin de macrlidos queda a criterio del juicio clnico

teniendo en cuenta que la mayor incidencia de mycoplasma y otros grmenes atpicos esmayor en jvenes y que estos por si solos suponen una mortalidad menor al 2 % (19)

Recomendacin Grado

En neumonas de alta severidad por CURB 65 recomendamos el uso deampicilina - sulbactam 1,5 gramos cada 6 - 8 hs sobre el uso decefalosporinas de segunda y tercera generacin y fluoroquinolonasrespiratorias.La adicin de macrlidos queda a criterio clnico del equipo tratante.

V


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4. En pacientes con NAC leve a moderada las quinolonas respiratorias vs losbetalactmicos son mas eficaces para disminuir la morbimortalidad en eltratamiento ambulatorio?

El aumento en el mercado de nuevas quinolonas con espectro extendido con coberturapara S. pneumoniaey grmenes atpicos es cada vez mayor; sumado a su fciladministracin (1 2 veces diarias) las hace una opcin tentadora. La recomendacin delas guas tanto americana (14) y britnica (15) difieren en este punto en avalar comofrmaco de primera lnea. Esta ultima gua toma como factores importantes en suindicacin: 1) la recomendacin de la Agencia Europea de Medicamentos en el 2008(23) de no indicar moxifloxacina salvo contraindicacin de otros antibiticos por latoxicidad heptica; y 2) la asociacin de las quinolonas con el aumento de la incidenciade infecciones por C difficile(17,18)Dando todava mas peso a esta recomendacin el meta anlisis publicado recientemente

por Konstantinos et al(24) que inclua 23 ensayos clnicos randomizados con alrededor

de 7000 pacientes no mostr una diferencia en la mortalidad (OR 0.92, 95% CI 0.681.24)


1 ++ Las nuevas quinolonas respiratorias no

Ason ms eficaces endisminuir la mortalidad en pacientes con NAC leve amoderada. Esto avala el uso de betalactmicos comoantibitico de primera eleccin para pacientes ambulatorios.

5. En pacientes con NAC de de alta severidad las quinolonas respiratorias vs losbetalactmicos con o sin macrlidos son mas eficaces para disminuir lamorbimortalidad?

Si bien en el trabajo de Konstantinos et al (24) en el anlisis de subgrupo de pacientescon NAC grave hubo una diferencia estadsticamente significativa muy leve en cuantoal xito teraputico; este medido (punto final secundario) como cura si desaparecantodos los sntomas y mejora si resolvan al menos dos sntomas del total (OR 1.84, 95%CI 1.023.29) es dudosa su significancia clnica. En cuanto a mortalidad en estemetananlisis no se encontr diferencias significativas.


1 ++ Las nuevas quinolonas respiratorias no son ms eficaces quelos betalactmicos con o sin macrlidos en disminuir lamorbimortalidad.

A


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6. En pacientes con NAC severa la adicin de macrlidos al tratamiento antibitico

disminuye la morbimortalidad?

Este es un punto controvertido en las diferentes guas, terminando la mayora de lasrecomendaciones en opinin de expertos. Con respecto a la revisin del 2008 deCochrane llevada a cabo por Robenshtok et al (25)compara bsicamente la cobertura degrmenes atpicos vs cobertura de grmenes tpicos, no comparando un betalactmicos(BL) o cefalosporinas de segunda o tercera generacin (CSG o CTG respectivamente)mas un macrlido vs BL o CSG o CTG solos. En esta revisin no se encontraron

beneficios de supervivencia o de eficacia clnica en la cobertura atpica emprica en lospacientes hospitalizados con NAC. Refirindose principalmente a la comparacin de lamonoterapia quinolnica contra BL o contra la monoterapia de cefalosporinas. Este

hallazgo lo encuentra tanto en menores como mayores de 65 aos como en uso demacrlidos. En otros dos metanlisis que comparan la cobertura de grmenes atpicos vscobertura de grmenes tpicos no se encontr diferencias en la mortalidad. La nicadiferencia parecera estar en el anlisis de subgrupos de los pacientes cuyo agente causales legionella spp (20, 26).Por lo antedicho faltan estudios prospectivos controlados que comparen en NAC gravela adicin de un macrlido a un BL o CSG o CTG teniendo como punto final lamortalidad.

Recomendacin Grado

Por consenso del equipo redactor queda a criterio del juicio clnico delgrupo tratante la adicin de un macrlido a un betalactmico mas IBLen casos de NAC grave.

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7 Es la diabetes mellitus tipo 2 una comorbilidad que implique un cambio en laeleccin del tratamiento antibitico emprico en NAC?

En guas anteriores como la de la IDSA del 2007 y el consenso argentinointersociedades de NAC hacen hincapi en la decisin del antibitico emprico autilizar a la presencia o no de comorbilidades; entre ellas la DBT. Al contrario de lo que

se cree la evidencia en este punto no es slida. En el gran meta anlisis de Fine et al queevalu factores pronsticos de mortalidad encontr que tener DBT como comorbilidad

para NAC se asocia a una mayor mortalidad (OR 1.3 IC 95% 1.1 -1.5) (19). TambinKornum et al observ una mayor mortalidad a los 30 y 90 das en los pacientes DBTque padecan NAC 19.9 vs. 15.1%(MRR 1.16 IC 95% 1.071.27) y 27 vs 21.6%(MRR 1.10IC 95% 1.021.18) respectivamente (27). Como otro dato importante hay mayor incidenciade bacteriemia por neumococo adquirida en la comunidad en los pacientes diabticos.Observacin realizada por Thompsen et al con un OR 1.5 (IC 95 % 1.12.) ajustado porcomorbilidad, aumentando cuatro veces si se adems tenan mas de 40 aos (OR 4.2, IC95% 1.116.7) (28).


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18

Pero sin duda el trabajo mas importante es el de Falguera et al en una cohorte

prospectiva de 660 pacientes en (106 pacientes con DBT) en el cual no encontr unamayor incidencia de otras bacterias, siendo el neumococo el mayor responsable de lasNAC (31 %).H. influenzaey otros BGN tuvieron una incidencia menor al 5 % sindiferencias significativas entre diabticos y no diabticos. Si bien hubo una mayorincidencia de derrame pleural paraneumnico en diabticos no as de empiema (29).


2 + La DBT tipo 2 como comorbilidad en pacientes con NAC noimplica un cambio en la eleccin del antibitico emprico. Laeleccin del mismo debe ser en base a la categora de

severidad de la NAC.

C

8. En pacientes mayores de 65 aos con NAC debe ser diferente el tratamientoantibitico emprico diferente a menores de 65 aos?

El punto de corte para ser considerado anciano no es unnime para todos los estudios,aunque la gran mayora considera tener ms de 65 aos. Si bien est claro que estegrupo presenta mayor mortalidad en cuanto a NAC se refiere, ocupando el quinto puestocomo causa de mortalidad, la necesidad de tratamientos antibiticos empricos quecubran diferentes tipos de agentes etiolgicos vara en las distintas guas basadas en la

evidencia. As la Gua de la IDSA, consenso argentino de NAC y nuestra anterior Guaprovincial de NAC (30) ponderan tener mas de 65 aos homologando el tratamientoantibitico emprico al paciente menor de 65 aos con comorbilidades (Ej. EPOC). Encambio la Gua Britnica no lo considera por si solo un determinante para el tratamientoantibitico emprico si bien lo hace de manera indirecta con el CURB 65. Justificandoen que el agente etiolgico causal mas importante tanto en NAC leve como moderada esel S pneumoniae que la incidencia deH influenzaeen NAC en la poblacin general delReino Unido es de aproximadamente del 15 % y considerando que las especies

productoras de belactamasas son menor de alrededor del 4 %. En nuestro Hospital de labase de datos del Sector de Bacteriologa en el ao 2009 se aislaron 15 cepas deH influenzae en mayores de 15 aos tanto en hemocultivos como en esputo y 1 enmayores de 65 aos. Todas las cepas fueron sensible a la ampicilina.Con respecto a los estudios que evaluaron incidencia de agentes etiolgicos segngrupos etreos distinguimos tres trabajos: El de Kobashi et al observ en forma

prospectiva en 84 pacientes mayores de 65 aos (Japn) internados por NAC con unaislamiento de grmenes del 48 % siendo el de mayor prevalencia S pneumoniae(13%)seguido porH influenzaeen un 8%. Es importante destacar que cerca de la mitad de los

pacientes padecan de una enfermedad pulmonar crnica subyacente (Ej. EPOC) (30).Venkatesan et al en su estudio de 73 pacientes nuevamente S pneumoniaeocup el

primer lugar con un 30 % seguido deH influenzae en un 7% (31).


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19

Lim, Macfarlaneet al en el estudio britnico SCAPA (Study of community acquiredpneumonia Aetiology) con 267 pacientes internados por NAC, con 112 pacientes mayoresde 75 aos encontraron nuevamente al neumococo en primer lugar (43%) y Hinfluenzaeen segundo lugar (8%). En este estudio el 31% padeca enfermedades

pulmonares crnicas (32).En resumen con los datos regionales bacteriolgicos deH influenzaey la ausencia deestudios de pacientes mayores de 65 aos sin comorbilidades (que influyen en lacolonizacin de la va area) de pacientes con NAC tratados en forma ambulatoria, yque el neumococo es el agente etiolgico causal mas frecuente. Consideramos noadherir inhibidores de betalactamasas a los betalactmicos en pacientes con NAC leve amoderada mayores de 65 aos.


2 + El tratamiento en pacientes mayores de 65 aos no debe serdiferente al de menores de 65 aos.

C

9. Cual es el Tiempo necesario de tratamiento para los distintos grados deseveridad de la NAC?

Con respecto a este punto los trabajos son varios comparando distintos tipos deantibiticos con puntos finales diferentes como el xito teraputico por mejora y curade los sntomas iniciales sin medir la mortalidad.Con respecto a neumona leve dos trabajos son importantes nombrar: Moussaouiet al(n = 119) reuni pacientes hospitalizados con NAC leve a moderada severaestratificados por PSI ( todos < 110) la mayora de ellos con PSI < menor o igual a laclase III (87%) a todos se le administr tres das de amoxicilina endovenoso y los que serecuperaban sintomticamente con estabilidad clnica se les administraba en formaaleatorizada amoxicilina cada 8 hs o placebo por cinco das mas midiendo el xitoteraputico (alrededor del 93 % en ambos grupos) y efectos adverso a los diez das y almes no encontrando diferencias estadsticas (33). Con respecto a la validez para nuestra

gua este estudio no sera valido para la poblacin tratada inicialmente en formaambulatoria ni para pacientes con NAC severa, adems nuestra gua pondera laseveridad con CURB 65 no con PSI.Con respecto a los macrlidos en el estudio de Rizzato et al con pocos pacientestratados previamente con 2 10 das de betalactmicos se hospitalizaron para recibir enforma aleatorizada azitromicina 1 g/da por tres das vs claritromicina 250 mg cada 12hs

por 10 a 12 das no encontraron diferencias en la resolucin de los sntomas (34). Eneste estudio no fueron estratificados previamente por CURB 65 ni PSI ya que es previoal desarrollo de la misma, adems la vida media que tienen los macrlidos es totalmentediferente a los betalactmicos que son nuestra primera opcin teraputica recomendada.En el caso de las quinolonas Dunbar et al demostr no inferioridad en tratar a pacientes

con levofloxacina 750 mg/da por 5 das vs 500 mg/da por 10 das.


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20

El estudio enrol 533 pacientes asignados en forma aleatorizada y evaluados por

intencin a tratar se los estratific por PSI en 2 grupos segn severidad(aproximadamente 40 % en clase I y II) y la indicacin de la va de administracin fue acriterio del medico tratante (35).Con respecto a NAC grave no hay estudios que comparen diferentes tiempos detratamiento. Se sabe que las infecciones por grmenes ms virulentos como BGN,SAMR se asocian a una mayor mortalidad por lo que realizar estudios con menortiempo de tratamiento parece difcil y en este punto la recomendacin es de expertos.Teniendo en cuenta los estudios realizados y que nuestra propuesta es tratar con

betalactmicos como primera opcin en NAC leve a moderada y la categorizacin deseveridad es por CURB 65 adoptamos las recomendaciones de expertos propuestas porla gua britnica. El juicio clnico debe primar en cuanto a considerar la estabilidad

clnica en forma independiente para cada paciente.


4 Para pacientes tratados con NAC leve a moderada conbetalactmicos en forma ambulatoria o intrahospitalaria conbuena evolucin la duracin del tratamiento es de 7 das

D


4 Para pacientes con NAC severa la duracin del tratamientodebe evaluarse en forma individual sugirindose 7 a 10 das sila evolucin es favorable y no presenta complicaciones.

D

10.Cual es el momento adecuado para la rotacin antibitica de la va deadministracin parenteral a la oral?

La utilizacin de una va de administracin antibitico parenteral tiene como objetivolograr concentraciones del mismo en cantidad suficiente y en menor tiempo. Sinembargo prolongar la va de administracin acarrea problemas importantes. La mayorade los estudios realizados han sido en neumona leve a moderada con diferentes tipos deesquemas antibiticos y tiempos de duracin observando que la rotacin antibitica ava oral cuando el paciente reuna condiciones de estabilidad clnica y estado de apirexiano mostraba diferencias en cuanto al xito teraputico. Adems observaron unadisminucin en la estada hospitalaria lo que claramente disminuye los costos y esimprescindible para nosotros en situaciones donde la disponibilidad de camas parainternacin puede disminuir (por Ej. invierno y brotes de influenza) (36- 40).


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21

En cuanto a Neumona severa el estudio de Oosterheert et al con aproximadamente 300pacientes con alrededor de 80 % en categora PSI IV-V la mayora tratados inicialmentecon amoxicilina clavulmico en forma parenteral por 3 das y luego reciban en formaaleatorizada tratamiento va oral por siete das o completaban 4 das mas de antibitico

parenteral. No encontraron diferencias en cuanto a la tasa de curacin de la enfermedad(83% vs 86%) y mortalidad a los 30 das, disminuyendo la estada hospitalaria en dosdas (41). En la tabla 3 se renen los criterios de estabilidad clnica recomendados por lagua britnica (15)


2 ++ El momento ms adecuado para rotar la administracin a vaoral es cuando el paciente rene condiciones de mejora yestabilidad clnica y presenta ms de 24 hs sin fiebre.

B

Tabla 3: Hallazgos indicadores de respuesta adecuada al ATB parenteral

Apirexia > 24 hs Frecuencia cardiaca < 100 Resolucin de la taquipnea

Normohidratado y tolerancia a la va oral Ausencia de hipoxia

11.Es la cesacin antitabaco una medida eficaz para prevenir la NAC?

El humo del cigarrillo tanto en forma pasiva como activa es un reconocido factorindependiente del riesgo de adquirir NAC. La relacin entre dosis respuesta de lacantidad de cigarrillos/da y paquetes/ao y el tiempo de exposicin tiene una relacindemostrada con enfermedad neumocccica invasiva (42,43)

Evidencia Recomendacin Grado2 ++ La cesacin antitabaco es una medida eficaz para disminuir la

NAC.Si bien el abordaje de esta adiccin es complejo y hay guas

basadas en la evidencia, el consejo profesional durantecualquier atencin medica de cesacin antitabaco tiene sueficacia demostrada.

B


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22

12.

Es la vacuna anti influenza una medida eficaz para prevenir la NAC?

La infeccin por influenza puede complicar con una neumona viral como bacteriana,ambos asociadas a una alta morbimortalidad en grupos vulnerables. La vacuna paraInfluenza se fabrica todos los aos segn la cepas de virus circulantes el ao previo enlos distintos puntos de tamizaje. Con respecto a la pandemia de Influenza H1N1ocurrido en el 2009 las recomendaciones sufrieron algunas modificaciones y lasvacunas fabricadas para el 2010 son tanto para H1N1 y la vacuna trivalente compuestas

por dos cepas ms. Por ello el Ministerio de Salud de la Nacin lanza lasrecomendaciones anualmente en cuanto a la colocacin de vacuna monovalente otrivalente en los diferentes grupos de riesgo que luego son consensuadas por cada

Ministerio Provincial. Es a estas recomendaciones a las cuales nos adherimos las cualespueden sufrir leves modificaciones.Bsicamente las recomendaciones de expertos son inmunizar a los mayores de 65 aosy aquellos pacientes con cualquier edad con comorbilidades.La vacuna es segura encontrando en estudios controlados igual incidencia de efectosadversos con una tasa menor al 5% (44-46). Sin embargo funcionan sistemas devigilancia la cuales controlan lo concerniente a denuncias sobre efectos adversos.Grandes series de casos y controles demostraron una menor tasa de internaciones porinfluenza y neumona asociado a una disminucin en la mortalidad por todas las causasrespiratorias. Un metanlisis de 20 estudios de cohortes en pacientes mayores de 65aos evidenci la eficacia de la vacuna en prevenir un 50% las neumonas, un 53% lainternacin y un 68% la mortalidad (47).

Anexo 5Indicaciones vacuna antiinfluenza.


2 ++ La vacuna antiinfluenza es una medida eficaz para prevenir laNAC.Deben vacunarse todos los mayores de 65 aos y aquellos decualquier edad que se encuentren dentro de los grupos de

riesgo.

B

Recomendacin Grado

Por consenso del grupo redactor adherimos la estrategia de vacunacinlanzada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Neuqun.Se recomienda aprovechar cada oportunidad de vacunacin tanto a

pacientes ambulatorios como internados.

V


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23

13.

Es la vacuna antineumoccica una medida eficaz para prevenir la NAC?

La vacuna polivalente antineumoccica constituida por polisacridos de 23 serotipos deneumococos dentro de los cuales se encuentran los de mayor virulencia. La incidenciade los distintos serotipos vara en cada pas e inclusive en cada regin.Revisiones sistmicas de pequeos trabajos han sido publicadas encontrando beneficiosen ancianos pacientes institucionalizados en geritricos y aquellos grupos de personasque padecen comorbilidades (48-50). Cinco numerosos estudios observacionales, cuatrode ellos de casos y controles (51-55) y uno de ellos de cohorte prospectivo (56)demostraron una disminucin en la incidencia infeccin neumocccica diseminada.Adems en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas se asocio a menor

hospitalizacin por neumona, menor mortalidad y consecuentemente menores costos ensalud (57-58). Por ello los consensos internacionales concluyen en una disminucin dela enfermedad neumocccica en un 50 80%(59-60). Teniendo en cuenta que laadministracin tanto de la vacunacin de influenza como antineumoccica favorece

prcticamente a los mismos grupos y que se debera aprovechar cada oportunidad devacunacin (tanto a pacientes ambulatorios como internados) la aplicacin simultneade ambas en diferentes sitios es segura (61).

Anexo 6: Indicaciones vacuna antineumoccica.


2 + La vacuna antineumoccica es una medida eficaz paradisminuir la NAC.Est indicada en mayores de 65 aos y en aquellos menoresque presenten alguna comorbilidad.

B

Recomendacin Grado


V


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24

Anexo 1:

Criterios de inclusin y exclusin de GPC

Criterios de Inclusin: (todos deban estar presentes para la inclusin de la GPC).a) Documentos que contengan recomendaciones explcitas para profilaxis y tratamientode Neumona adquirida en la comunidad en adultos.

b) Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos uno de los siguientestrminos: Gua, Gua de Prctica Clnica, Recomendaciones, Consenso para losdocumentos en castellano y Guideline, Clinical Practice Guideline,Recommendations, Consensus para los documentos en ingls.c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor al ao 2006.

Criterios de Exclusin:(slo uno de estos era considerado razn suficiente para excluirla GPC):d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls o portugus.e) Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada.f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por unoo ms autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales

Criterios de inclusin y exclusin de RS

Criterios de Inclusin (todos deban estar presentes para la inclusin de la RS).a. RS que hubieran evaluado ensayos clnicos realizados sobre el evento de inters.

b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clnicos en la poblacin blancodefinida en el alcance de la Gua en elaboracin.c. RS elaboradas en los ltimos 5 aos.d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluacin de los tipos deintervencin definidos en el alcance de la GPC en elaboracin (por ej. diagnstico ytratamiento), abarcando cualquier manifestacin clnica asociada, comparada con otraintervencin y/o placebo.

Criterios de exclusin (slo uno de estos era considerado razn suficiente para excluir laRS).a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados.

b. Revisiones narrativas.c. Documentos de consenso.d. Revisiones en que la bsqueda bibliogrfica sea manifiestamente incompleta o noest especificada.e. Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, francs, italiano o portugus.


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ANEXO 2:Algoritmo de tratamiento de NAC

TratamientoAmbulatorio

1 opcin

Amoxicilina500 mg c/8 hs

2 opcinMacrolidos

Internacin

Considerar internacinen Unidad de CuidadosIntermedios o UTI

1 opcinAmpicilina Sulbactam1.5 g c/6 8 hs+/- macrlidos2 opcinCeftriaxona 1gc/12- 24hs+/- macrlidos

NACLeve

0 1 unto

NAC

Moderada2 untos

TratamientoAmbulatorio

Considerar internacinen sala general.

Amoxicilina500mg a 1g c/8 hs vo

OAmpicilina 1g c/6-8 hsev

NACSevera

3 5

Revaluacin a las 24 48 hs: aumentar el espectro si evoluciona mal, adecuar el antibiticode acuerdo a rescate microbiolgico y sensibilidad

EvaluacinDiaria

Criterio Clnico+

CURB 65

Sntomas de infeccinrepiratoria aguda baja

+Infiltrado radiolgiconuevo en Rx torax

+No internacin en las dos

semanas previas

NAC


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26

A. Recomendaciones de la gua de la BTS segn aislamiento bacteriolgico adaptadas al nivel local (*)

ANEXO 3

Patgenos 1er eleccin 2 da opcinS. pneumoniae Amoxicillina 500 mg 1.0 g cada 8 hs o

Ampicilina 1 g EV C/ 6 8 hsPenicilina G sdica 1.000.000 u- 2.000.000 u EV c/ 6 hs

Claritromicina 500 mg c/ 12 hs (oral)ceftriaxona 1 -2 g da (EV)

M pneumoniae

C pneumoniae

Claritromicina 500 mg c/12 hs. VOAzitromicina 1 g/da. VO

Doxiciclina 200 mg, seguido de100 mg/d VO

C psittaci Doxiciclina 200 mg, seguido de100 mg/d VO Claritromicina 500 mg c/12 hs. VO

H influenzaeNo productor b-lactamasaProductor beta-lactamasa

Amoxicillin 500 mg C/8 hs. VOAmoxicilina clavulnico 1 g c / 812 hsVO

Ceftriaxone 2 g /da IVLevofloxacina 750 mg/d oral or EV

P aeruginosa Piperacilina tazobactam 4.5g c / 6- 8hs. EV

Ceftazidima 1 2 g/ da. EV

(*) Las dosis pueden variar de acuerdo a la recomendacin del Infectlogos interconsultor


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27

Anexo 4:CURB 65: evala la gravedad de los pacientes mayores de 65 aos con NAC :

CCompromiso de conciencia: 1 punto.U Uremia >40 mg/dl: 1 punto.R Frecuencia respiratoria > o = a 30/min: 1 punto.B Presin arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.


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28

ndice de severidad de la neumona (PSI)


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29

Anexo 5: Indicaciones Vacuna Antiinfluenza.La vacuna es de indicacin anual, gratuita y obligatoria para las personas comprendidas dentrode los grupos de riesgo compuestos por:

Trabajadores de la Salud Embarazadas en cualquier trimestre de gestacin y purperas con nios menores de 6

meses de vida Nios desde 6 meses hasta 2 aos de edad Tambin se recomienda la vacunacin a los siguientes Grupos de Riesgo:

Pacientes desde 65 aos Nios mayores de 2 aos y adultos hasta los 64 aos inclusive con los factores de

riesgo de los siguientes Grupos:

Grupo 1:

Enfermedades respiratorias

Enfermedad respiratoria crnica (hernia diafragmtica, EPOC, enfisema congnito,

displasia bronquiopulmonar, traqueotomizados crnicos, bronquiectasias, fibrosisqustica, etc.). Asma.

Grupo 2:Enfermedades cardacas

Insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopata.Cardiopatas congnitas.

Grupo 3:Inmunodeficienciascongnitas o adquiridas

Infeccin por VIH.Utilizacin de medicacin inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2mg/kg/da de metilprednisona o ms de 20 mg/da o su equivalente por ms de 14das).Inmunodeficiencia congnita.Asplenia funcional o anatmica.Desnutricin severa.

Grupo 4:Pacientes Oncohematolgicos

y trasplantados

Tumor de rgano slido en tratamiento.Enfermedad Oncohematolgica hasta 6 meses posteriores a la remisin completa.

Trasplantados de rganos slidos o tejido hematopoytico.Grupo 5:Otros

Obesos con IMC mayor a 40.Diabticos.Insuficiencia renal crnica en dilisis o con expectativas de ingresar a dilisis en lossiguientes 6 meses.Retraso madurativo severo en menores de 18 aos de vida.Sndromes congnitos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorioy malformaciones congnitas graves.Tratamiento crnico con cido acetil saliclico en menores de 18 aos.Convivientes o contactos estrechos con enfermos oncohematolgicos.Contactos estrechos con nios menores de 6 meses (convivientes, cuidadores enjardines maternales).

Independientemente de las recomendaciones mencionadas por el Ministerio de Salud, seaconseja la vacunacin en viajeros, como as tambin toda persona sana que desee recibir lavacuna antigripal y no presente contraindicaciones.

Efectos adversos:

Generalmente aparecen dentro de las 48 horas posteriores a la vacunacin, son leves ytransitorios.En el sitio de aplicacin puede producir dolor y enrojecimiento. Tambin, en algunos casos,puede provocar fiebre y decaimiento.

Precauciones y contraindicaciones:No aplicar si hay un cuadro febril agudo.

El antecedente de una reaccin alrgica con dosis previa o con alguno de sus componentes(protenas residuales de huevo) contraindica la aplicacin.


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Anexo 6: Indicaciones Vacuna Antineumoccica.

Las indicaciones de la Vacuna Antineumoccica 23 Valente son las siguientes:

A partir de los 2 aos de edad para integrantes de diferentes grupos de riesgo:

Asplenia congnita y adquirida, disfuncin esplnica.

Inmunodeprimidos, pacientes con cncer, HIV, transplantados, incluido tratamiento concorticoides a altas dosis.

Drepanocitosis.

Implantes cocleares.

Enfermedades crnicas: cardacas, respiratorias (incluida asma), renales, sndrome nefrtico,diabetes, alcohlicos, cirrosis, etc.

Filtraciones del lquido cfalo-raqudeo por malformaciones congnitas, fractura de crneo o

procedimientos neuroquirrgicos.Adultos de 65 o ms aos de edad.

Antecedentes de haber padecido una enfermedad neumoccica invasiva.

Fumadores.

Revacunacin: No se debe realizar salvo en caso de pacientes asplnicos, portadores deinsuficiencia renal crnica y/o sndrome nefrtico, inmunodeprimidos y aquellas personasmayores de 65 aos de edad que recibieron la vacuna antes de esa edad. En esas situacionesexcepcionales la revacunacin se debe administrar 5 aos o ms despus de la dosis anterior ypor una nica vez.

Contraindicaciones:Al ser una vacuna inactivada no est contraindicada ensituaciones de inmunosupresin natural o artificial, aunque los niveles sricos deanticuerpos puede que no alcancen valores ptimos o tenga una calidad reducida. En caso devacunar durante quimioterapia o radiacin, lo correcto sera reinmunizar 3 meses despusde finalizada. En el caso de que fuera posible, convendra proceder a la vacunacin 2semanas antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor, radioterapia o una esplenectoma.Una reaccin anafilctica a dosis previas tambin contraindica la vacunacin.Efectos adversos. En la mitad de los sujetos vacunados, aproximadamente, puedeaparecer una reaccin local del tipo de eritema, dolor o inflamacin, que desaparece en48horas. Las reacciones sistmicas son infrecuentes en los adultos.

Contraindicaciones: Esta vacuna no debe ser administrada a:Nios menores de dos aos de edadPersonas que hayan presentado una reaccin alrgica severa a una dosis previa de la misma.

ADMINISTRACIN SIMULTNEA CON OTRAS VACUNAS EINTERACCIONESLa administracin de vacuna antineumoccica al mismo tiempo que un tratamientoinmunosupresor origina una mala respuesta inmunitaria, con una baja produccin deanticuerpos; por consiguiente, se aconseja dejar pasar ms de 15 das tras la vacunacin antes deiniciar dicho tratamiento.Determinadas vacunas como la de la gripe,Haemophilus influenzaeb, meningococo, toxoides,vacunas vricas atenuadas como la rubola, sarampin y parotiditis, o con virus inactivados

como la vacuna de la poliomielitis, o recombinantes como la de la hepatitis B, puedenadministrarse conjuntamente pero en lugares anatmicos diferentes.


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