varón de 83 años que consulta por epistaxis · pdf fileinfección por...
TRANSCRIPT
LOGO
Ainara Sedano CasasMIR M. interna
Varón de 83 años que consulta por epistaxis
LII Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha (SOMIMACA)16 de Noviembre de 2012
Antecedentes personales
HTA sin datos de cardiopatía isquémicaEPOC FAHipotiroidismo Cáncer urotelial vesical papilar grado II con RTU en 2006. Nueva RTU en 2011 (Ca urotelial infiltrante estadio B de Jewett)
Cistectomía radical + Bricker (tumor vesical infiltrante pT3 a N0) en febrero de 2012: Íleo paralítico prolongado, hiponatremia, anemia, infección por cándida en orina y absceso en la cistectomía que fue drenado por uretra.Tratamiento habitual: sintrom, diltiazem, Eutirox, Tardyferon, Plusvent y Spiriva.
Enfermedad actual
Acude al servicio de urgencias por epistaxis de repetición. Se realiza taponamiento anterior al evidenciarse anemización importante (Hb11.7gr/dl 8.2gr/dl). Se decide ligadura de la arteria esfenopalatina derecha en quirófano más taponamiento posterior derecho.Se realiza interconsulta al servicio de medicina interna para seguimiento. El paciente presentaba leve hemoptisis en relación a epistaxis sostenida durante los días previos asociado al procedimiento quirúrgico al que había sido sometido unas horas antes.
Exploración física
TA 130/60. FC 100lpm. Afebril. Pálido, taquipneico.Diuresis 1500cc/24h.AC; arrítmico.AP: MVC. Crepitantes en tercio inferior de ambos hemitórax. No broncoespasmo. Abdomen; blando, no doloroso a la palpación con RHA conservados.MMII; Extremidades bien perfundidas y sin edemas.
Pruebas complementarias
1. ANALÍTICA Hemograma; Hb 8.7 mg/dl, Hto 25.6%, Plaquetas 267.000, leucocitos 10.000 (N 7500, L 1300, M 1000)Coagulación; INR 2.7, APTT 40.9, Fibrinógeno 670.Bioquímica; urea 119, Creatinina 2.47, FG 27.3, Na 142, K 5.7, Cl 119, Proteínas totales 5.6, albúmina 2.7, Prealbúmina 14.1, Ac Úrico 4.8, Calcio 8.1, LDH, ALT, AST, GGT, FA, Bilirrubina y función tiroidea normales.Orina; proteínas 50 mgr, nitritos negativos, Na 36, K 24, Cl 20, Osmolaridad288. Sedimento; bacterias; escasas (1-5/mcl), hematíes 20-30 por campo, leucocitos 5-10 por campo. (Simultáneamente en plasma; Na 125, K 5.8, Cl105, Osmolaridad 269).
2. Rx de tórax: Infiltrados alveolares en LID y posiblemente en ambos lóbulos superiores.
LOGO
Evolución
A pesar del manejo de líquidos que corrigieron la situación prerrenalinicial, se produjo un deterior de la función renalANALÍTICA (10 días posteriores al ingreso)
Hemograma: Hb 9.0gr/dl, Hto 27.3%, Plaquetas 590.000, Leucocitos 10100 (N 9300, L 400, M 300). PCR 19.2, Procalcitonina 0.65.Hemostasia; normal.Bioquímica; proteínas totales 6.4, Albúmina 2.7, Urea 110, creatinina 3.21, Ac.úrico 4.8, Bicarbonato 15.9, Na 136, K 5.7, Cl 111, Bioquímica hepática normal, LDH normal, colesterol 80, Prealbúmina 9.0, C3 110, C4 12.9. Gasometría; pH 7.29, Lactato 6 mg/dl, pCO2 29, pO2 62, CO3H 13.9, EB -15.9, SatO2 88.Orina: Proteínas en orina 80mg/dl, Cociente proteínas/ creatinina 1.5, Excreción de creatinina 489.6 mgr/12h, FG estimado 18.5ml/min, Sistemático y sedimento; proteinuria 30mgrs/dl, Densidad 1021, pH 6.5, Nitritos negativos. Bacterias escasas (1-5/mcl) hematíes 20-30 por camp, leucocitos 5-10 por campo.Imnunología; C3: 94.4 mg/dl, C4 11.0mg/dl. Inmunidad humoral; IgG 985.0 mg/dl, IgA 354.0 mg/dl, IgM 29.8mg/dl.
Varón de 83 años
Epistaxis Anemia
Infiltrados alveolares
Fracaso renal
Infiltrados alveolares
1. EAP; cardiogénico y no cardiogénico2. Hemorragia3. Tumor 4. Inflamatorias5. Vasculares
• TEP• Émbolos sépticos• Enfermedad de Wegener• Síndrome de Good Pasture• Esclerodermia
6. Por inhalación 7. Otras;
Proteinosis alveolarSíndrome de distres respiratorio Eosinofilias pulmonares
Anticoagulantes Diátesis hemorrágicas como la CIDTraumatismos (contusión pulmonar)Vasculitis (Wegener)LESEnfermedad de GoodpastureInfecciones (mucormicosis, Aspergilosis, mononucleosisinfecciosa)Hemosiderosis pulmonar
Bronconeumonía por hongos, virus, Mycoplasma spp, fiebre Q, Pneumocistis carinii, TBCMucormicosisAspergilosisSarcoidosis
Hemorragia pulmonar
Infección respiratoria
Vascular
Procesos infecciosos
HongosVirusMycoplasma sppFiebre Q Pneumocistis carinii TBCMucormicosisAspergilosis
Varón de 83 años
Epistaxis Anemia
Infiltrados alveolares
Fracaso renal
Fracaso renal
Fracaso renal agudo
Prerrenal Parenquimatoso Posrrenal
↓VCE absoluto Hemorragia
Depleción de volumen
↓VCE relativoIC, Cirrosis
Hipoperfusión: VCFallo cardiaco
ShockIECA-AINEs
VascularVasculitis
HTA malignaOclusión de
vasos
Glomerular IntersticialNTIA
Infiltración tumoral
NTA
Isquémica Tóxica
UrológicaNeoplasias
Fibrosis retroperitoneal
EndógenoExógenos
Pruebas de Clínica sugestiva Orina confirmación
Trombosis de la arteria renal
Fibrilación auricularDolor abdominal en flanco
Proteinuria leveMicrohematuria
LDH elevada
Enfermedad ateroembólica Manipulación de la aortaPúrpura palpableIsquemia digital
NormalEosinofiluriaMicrohematuria
EosinofiliaHipocomplementemia
Trombosis vena renal Síndrome nefrótico o embolismo pulmonarDolor en flanco
ProteinuriaHematuria
GMN o vasculitis Síntomas sistémicos MicrohematuriaCilindros hemáticosLeucocituria Proteinuria
HTA maligna Retinopatía grado 3-4Cefalea ICC
MicrohematuriaCilindros hemáticos Proteinuria
Resolución de IRA al controlar la TA
NTA isquémica Hemorragiahipotensión
Cilindros granulososEpiteliales
NTA tóxica Agentes contraste ATB nefrotóxicos
Cilindros granulosos o epiteliales
Mieloma múltiple Dolores óseos Proteinuria no detectada en tira de orina
HipercalcemiaBanda monoclonal
GMN o vasculitis Síntomas sistémicos
MicrohematuriaCilindros hialinosLeucocituria Proteinuria
Síndrome pulmón-riñón
Causas de síndrome pulmón-riñón
1. Vasculitis ANCA-positivas• Granulomatosis con poliangeitis; Wegener• Poliangeitis microscópica• Síndrome de Churg-Strauss
2. Síndrome de Goodpasture3. Conectivopatías
• LUPUS• Polimiositis• Esclerodermia
4. Vasculitis ANCA- negativas• Púrpura se Schönlein Henoch• Crioglobulinemia mixta• Nefropatía IgA• Behçet
Vasculitis ANCA-negativas
Afectación pulmonar; se han descrito casos de neumonía intersticial usual y hemorragia alveolar pulmonar.
Afectación renal; 1. Microhematuria aislada o asociada a brotes de hematuria macroscópica
intermitente. (90%)2. Proteinuria significativa no nefrítica asociada a microhematuria3. Enfermedad activa con síndrome nefrótico, microhematuria y
frecuentemente HTA.4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva con síndrome nefrótico,
microhematuria.
Síndrome de Schönlein-Henoch
A favor
• I. Renal aguda con microhematuria y proteinuria
En contra• Ausencia de púrpura•Tétrada clásica; púrpura palpable, artritis, dolor abdominal y enfermedad renal.•Más frecuente en niños.•La afectación pulmonar es muy poco frecuente
Vasculitis ANCA-negativas
Afectación pulmonar; fibrosis intersticial, derrame pleural o infiltrados pulmonares. Se ha descrito el desarrollo de hemorragia alveolar pulmonar.
Afectación renal;1. Microhematuria-proteinuria no nefrítica (>50%)2. Síndrome nefrótico-microhematuria (20%)3. Síndrome nefrótico con hematuria macroscópica, proteinuria, I.
renal y, frecuentemente, HTA.
Crioglobulinemia
A favor
• I. renal con microhematuria y proteinuria
En contra•Afectación pulmonar es leve•Hipocomplementemia especialmente de C4•Púrpura, acrocianosis, úlceras, gangrena distal…
Vasculitis ANCA-negativas
Afectación pulmonar: secundaria a proceso infeccioso pulmonar.
Afectación renal; 1. Episodios de hematuria macroscópica indolora2. Proteinuria y hematuria microscópica en un estudio de orina
ocasional
Nefropatía Ig A
A favor•Nefropatía más frecuente
•Hematuria microscópica
En contra •Proteinuria leve•Afectación pulmonar poco frecuente •Secundario a procesos infecciosos GI o Urinarios.
Causas de síndrome pulmón-riñón
1. Vasculitis ANCA-positivas• Granulomatosis con poliangeitis; Wegener• Poliangeitis microscópica• Síndrome de Churg-Strauss
2. Síndrome de Goodpasture3. Conectivopatías
• LUPUS• Polimiositis• Esclerodermia
4. Vasculitis ANCA- negativas• Púrpura se Schönlein Henoch• Crioglobulinemia mixta• Nefropatía IgA• Behçet
Conectivopatías
Afectación pulmonar; neumonitis aguda, hemorragia alveolar y enfermedad intersticial difusa.
Afectación renal; HTA, Síndrome nefrótico, hematuria o alteraciones del sedimento urinario.
Lupus eritematoso sistémico
En contra•Criterios diagnósticos
Criterios clínicos1.Lupus cutáneo agudo
Rash malarLupus ampollosoNecrosis epidérmico tóxicaRash maculopapular lúpicoRash fotosensible asociado a LESTodos los anteriores en ausencia de
dermatomiositis o lupus cutáneo subagudo2.Lupus cutáneo crónico
Rash discoide clásico localizado o generalizadoLupus hipertróficoPaniculitis lúpicaLupus “mucoso”Lupus eritematoso “tumidus”Lupus “chillblains”Lupus discoide/liquen plano “overlap”
3.Úlceras orales4.Alopecia sin cicatriz5.Sinovitis: dos o más articulaciones y se caracteriza por edema o derrame o dolor en 2 o más articulaciones y 30 m de rigidez matinal.6.Serositis: no deben relacionarse con infección, uremia y pericarditis de Dressler
PleuritisDolor pericárdico típico
7.Renal8.Neurológico: convulsiones, mielitis, estado confusional.9.Anemia hemolítica o coombs directo positivo10.Leucopenia (<4000/mm3) o linfopenia (<1000/mm3)11.Trombopenia (<100/mil/mm3)
Criterios inmunológicos1.ANA por encima del rango de referencia2.Anti DNA por encima del rango3.Anti Sm4.Anticuerpo anti fosfolípido; cualquiera de los siguientes
• Anticoagulante Lúpico• VDRL falsamente positivo• Anticardiolipinas a títulos
intermedios o altos (IgA, IgG o IgM)• Anti B2 glicoproteina I (IgA, IgG o
IgM)5.Hipocomplementemia6.Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica.
Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686 . DOI 10.1002/art.34473. © 2012, American College of Rheumatology
Conectivopatías
Afectación pulmonar; es muy común en forma de fibrosis intersticial e HTApulmonar.
Afectación renal: en forma de crisis renal que cursa con HTA, proteinuria y disminución del filtrado glomerular.
Esclerodermia
A favor
•Proteinuria
En contra• criterios diagnósticos•Patrón pulmonar
Causas de síndrome pulmón-riñón
1. Vasculitis ANCA-positivas• Granulomatosis con poliangeitis; Wegener• Poliangeitis microscópica• Síndrome de Churg-Strauss
2. Síndrome de Goodpasture3. Conectivopatías
• LUPUS• Polimiositis• Esclerodermia
4. Vasculitis ANCA- negativas• Púrpura se Schönlein Henoch• Crioglobulinemia mixta• Nefropatía IgA• Behçet
Síndrome de Goodpasture
Afectación pulmonar; hemorragia alveolar
Afectación renal: oliguria y proteinuria
A favor
•Proteinuria•Infiltrado pulmonar alveolar difuso
En contra
•Poco frecuente•Cronología
Causas de síndrome pulmón-riñón
1. Vasculitis ANCA-positivas• Granulomatosis con poliangeitis; Wegener• Poliangeitis microscópica• Síndrome de Churg-Strauss
2. Síndrome de Goodpasture3. Conectivopatías
• LUPUS• Polimiositis• Esclerodermia
4. Vasculitis ANCA- negativas• Púrpura se Schönlein Henoch• Crioglobulinemia mixta• Nefropatía IgA• Behçet
Vasculitis ANCA-positivas características Pulmón Riñón Inmunología
PAN microscópica
Síntomas del tracto respiratorio alto poco comunes
Hemorragia alveolar por capilaritis
ANCA positivos 80-90% IF: predominio de patrón ANCA-p (50-70%)ANCA-c (30-50%)ELISA: predomina anti-MPO
Enfermedad de Wegener
Síntomas de tracto respiratorio superior La presencia de rinorrea/otorrea purulenta y/o epistaxis se considera por algunos diagnóstica
La afectación pulmonar más frecuente.Formación de granulomas fundamentalmente en pulmón.Infiltrados y nódulos bilaterales, de predominio en bases
ANCA positivo (80-90%)IF: predomina;ANCA-c (60-80%)ANCA-c (20-40%)ELISA; predominaanti- PR3
Enfermedad de Churg-Strauss
Frecuente antecedente de rinitis y asmaEosinofilia importante (>10%)
La presencia de asma es casi constante Hemorragia alveolar difusa y derrame pleural
ANCA positivo 60%IF; predomina:ANCA-p (40-50%)ANCA-c (5-10%)ELISA; predominio anti-MPO
1. Microhematuria + proteinuria (sin insuficiencia renal inicial)
2. Insuficiencia renal aguda
3. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (proteinuria, hematuria importante, cilindros hemáticos, rápida progresión a I.renal
Síntomas del tracto respiratorio alto poco comunes
Hemorragia alveolar por capilaritis
Síntomas de tracto respiratorio superior La presencia de rinorrea/otorrea purulenta y/o epistaxis se considera por algunos diagnóstica
La afectación pulmonar más frecuente.Formación de granulomas fundamentalmente en pulmón.Infiltrados y nódulos bilaterales, de predominio en bases
Frecuente antecedente de rinitis y asmaEosinofilia importante (>10%)
La presencia de asma es casi constante Hemorragia alveolar difusa y derrame pleural
Sospecha diagnóstica
Enfermedad de Wegener
PAN Microscópica
TBC
NEOPLASIA
Actitud diagnóstica
INFECCIÓN; cultivo de esputo, Matoux…Fibrobroncoscopia / autoinmunidad (ANCA, Ac-AMB, ANA…)Biopsia renal.
LOGO
GRACIAS