DR. RUBEN ARONES ROJAS

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN

PEDIATRIA

EMERGENCIA

Es una condición médica, manifestada por síntomas agudos, de suficiente severidad, incluso dolor, tales que una persona responsable, con un conocimiento promedio de salud y medicina pueda razonablemente intuir que la ausencia de atención médica inmediata pueda colocar su salud ,o la de un niño no nacido, en imediato riesgo de muerte, compromiso serio de sus funciones corporales o disfunción seria de cualquier de cualquier organo o parte de su cuerpo.

Uva. Ped.Emerg.Care 1996;12:189-196

URGENCIA

SISTEMAS DE REFERENCIAS Y

CONTRAREFERENCIAS

La Central Nacional de Referencias de Urgencias y Emergencia -

CENARUE

La oficina de la CENARUE sede Instituto de Salud del Niño se

encuentra ubicada en el Servicio de Emergencia.

Es una unidad funcional que depende de la Dirección de Servicios

de Salud de la Dirección General de Salud de las Personas. La

CENARUE está constituida por una sede central (Sede MINSA)

que opera en el local institucional del Ministerio de Salud y por

unidades hospitalarias en hospitales e institutos especializados de

Lima y Callao.

MOTIVOS DE SOLICITUD

No capacidad resolutiva por el nivel del EESS

No capacidad resolutiva por no haber determinado especialista

No capacidad resolutiva por no contar con determinado servicio

No capacidad resolutiva por servicio en reparación

No capacidad resolutiva por carecer de determinado insumo, equipo o infraestructura

No capacidad resolutiva por carecer de camas disponibles

No capacidad resolutiva por servicio saturado

Paciente adscrito a EsSalud

Problema socioeconómico

MOTIVOS DE RECHAZO

No contar con especialista

No disponibilidad de camas (especificando al servicio que corresponda).

No contar con Ventilador Mecánico.

Carecer de determinado insumo, equipo o infraestructura.

No camas en Unidad de (Hemodiálisis, Quemados)

No camas en UCI General

No camas en UCI Pediátrica

No camas en UCI Neonatal

No camas en UCI Especial (materno, coronaria).

Paciente no adscrito a Es Salud

VARIABLE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTAL %

TOTAL COORDINACIONES POR PERSONAL CENARUE (RECIBI Y EFECT) 349 394 328 328 348 265 2012 100%

COORDINADAS RECIBIDAS 255 281 224 227 267 207 1461 73%

REFERENCIAS RECIBIDAS ACEPTADAS 108 115 85 104 141 115 668 33%

A OTRO HOSP COORDINADAS EFECTUADAS 94 113 104 101 81 58 551 27%

REFERENCIAS EFECTUADAS ACEPTADAS 70 83 81 71 64 40 409 20%

TOTAL COORDINACIONES DE EESS de Primer Nivel 4 5 8 5 4 1 27 1%

TOTAL REFERENCIAS ACEPTADAS (RECIBIDAS Y ENVIADAS) 175 198 166 175 205 155 1074 53%

REFERENCIAS JUSTIFICADAS Y ACEPTADAS 174 197 166 175 205 155 1072 53%

REFERENCIAS INJUSTIFICADAS ACEPTADAS 1 1 0 0 0 0 2 0%

Nº DE REF. DE NEONATOS RECIBIDAS 37 50 50 41 51 44 273 14%

Nº DE REF. DE NEONATOS RECIBIDAS ACEPTADAS 16 19 18 19 27 21 120 6%

Nº DE REF. DE NEONATOS EFECTUADAS 5 2 5 5 5 4 26 1%

Nº DE REF. DE NEONATOS EFECTUADAS ACEPTADAS 4 1 5 4 5 3 22 1%

Nº DE REF. DE NIÑOS RECIBIDAS 217 231 174 186 216 163 1187 59%

Nº DE REF. DE NIÑOS RECIBIDAS ACEPTADAS 89 96 67 85 114 94 545 27%

Nº DE REF. DE NIÑOS EFECTUADAS 89 111 99 96 76 54 525 26%

Nº DE REF. DE NIÑOS EFECTUADAS ACEPTADAS 66 82 76 67 59 37 387 19%

FALLECIDOS 6 10 11 3 10 8 48 2%

PACIENTES ATENDIDOS POR ACCIDENTE DE TRANSITO 3 6 0 5 7 4 25 1%

EFICACIA DEL PROCESO DE REFERENCIAS DE EMERGENCIA

DE NIÑOS

INDICADOR ENERO FEBRER

O MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTAL

Nº de referencias de NIÑOS coordinadas aceptadas 155 178 143 152 173 131 932

Nº total de referencias de NIÑOS coordinadas 307 342 268 282 292 217 1708

Nº de referencias de NIÑOS coordinadas aceptadas x 100

50% 52% 53% 54% 59% 60% 55%

Nº total de referencias de NIÑOS coordinadas

DEFUNCIONES DURANTE EL PROCESO DE REFERENCIA

INDICADOR ENERO FEBRER

O MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTAL

Nº de pacientes referidos que fallecieron durante el proceso de referencia 6 10 11 3 10 8 48

Nº total de referencias coordinadas 349 394 328 328 348 265 2012

Nº de pacientes referidos que fallecieron durante el proceso de referencia x 100

2% 3% 3% 1% 3% 3% 2%

Nº total de referencias coordinadas

REFERENCIAS ENVIADAS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTAL %

Servicio no cuenta con camas disponibles 10 21 25 21 11 14

102 84%

No acreditado 2 2 2 2 1 1

10 8%

No Justificado / Alta voluntaria 1 0 0 2 4 3

10 8%

TOTAL

13 23 27

25 16 18

122 100%

EESS QUE SOLICITAN CON MÁS FRECUENCIA

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTAL %

HLV 21 17 19 13

25 19 114 8%

HSJL 0 16 6

11 7 7 47 3%

HHV Huanuco 14 13

7 13 16 15 78 5%

HD Huancavelica 13 6

6 10 12 12 59 4%

HR Ayacucho 8 0

0 9 8 0 25 2%

TOTAL

1461 100%

PATOLOGIAS DE SOLICITUD DE REFERENCIA

RECIBIDAS I.DIAGNÓSTICOS DE ACUERDO AL CIE 10 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTAL %

TRAUMATISMOS 40 103 50 60 47 56

356 26% Traumatismos de cabeza 28 56 12 23 37 18

Traumatismos múltiples 12 21 0 20 10 18

Quemaduras 11 26 9 17 13 15

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 25 19 24 26 38 21

153 11% Neumonías y Bronconeumonias 22 5 10 11 13 6

Asma y estados asmáticos (SOB) 4 7 2 3 5 5

Insuficiencia respiratoria 5 7 6 8 15 6

AFECCIONES PERINATALES 37 11 12 18 51 18

147 11%

Pretérminos y bajo peso 4 3 0 0 5 0

Dificultad respiratoria 5 2 2 3 6 2

Sepsis Neonatal 2 3 2 8 3 6

Ictericia 3 1 1 3 1 2

ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 27 30 18 21 15 16

127 9%

Enfermedades del apéndice 5 14 4 6 6 6

HDA 0 0 3 1 5 5

Obstrucción Intestinal 6 9 5 7 3 4

Otros trastornos (Atresias ,Estenosis,Hipertofias de Píloro) 13 7 0 7 1 0

ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 15 11 6 8 5 3

48 3%

Enfermedad Hipertensiva 0 0 0 0 0 0

Enfermedad del Corazón 14 2 0 3 2 0

Insuficiencia Cardiaca 1 7 3 1 2 2

Enfermedades Cerebro vasculares 2 2 2 3 1 1

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 9 8 9 15 15 10

66 5%

Septicemias 6 4 7 5 6 4

Síndrome coqueluchoide 1 0 0 0 1 0

3 1 1 0

Otros ( Influenza AH1N1) 0 4 0 9 0 0

MALFORMACIONES CONGENITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS

CROMOSOMICAS 18 51 45 28 43 30

215 15%

Otras malformaciones congénitas del Sistema Nervioso 4 7 0 5 10 7

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 10 11 9 16 22 14

82 6% Enfermedades Inflamatorias del Sistema Nervioso (meningitis, encefalitis y otros) 3 1 1 4 3 5

No especificas del Sistema Nervioso (Sd. Convulsivo) 6 2 4 8 4 9

ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS 7 12 7 8 12 5

51 4% Púrpura 2 2 1 3 2 2

Anemias 5 4 6 5 2 0

ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 7 4 6 8 4 7

36 3%

Absceso vulvo perineal 0 0 0 0 0 0

Insuficiencia renal 2 4 3 2 3 7

Síndrome Nefrotico 1 0 2 4 1 0

SHU 0 0 1 0 0 0

ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABOLICAS 1 4 1 1 3 4

14 1% DM 0 0 0 0 0 0

Trastornos metabólicos 1 4 0 1 1 4

TUMORES MALIGNOS 6 5 2 3 3 1 20 1%

Tumores malignos linfáticos y de los órganos hematopoyéticos (leucemias) 5 0 0 1 3 1

TUMORES DE COMPORTAMIENTO INCIERTO 2 1 1 5 3 2 14 1%

ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO 4 6 2 3 2 3 20 1%

TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO 1 0 0 0 0 1

2 0%

ENFERMEDADES DE PIEL Y TCSC 5 0 4 3 0 5

17 1%

TUMORES IN SITU Y BENIGNOS 1 0 0 0 0 0

1 0%

TRASTORNOS DEL OJO Y ANEXOS 2 3 6 4 4 3

22 2%

1391 100%

DIAGNÓSTICOS DE ACUERDO AL CIE 10 SEM II

TRAUMATISMOS 426

Traumatismos de cabeza 159

Traumatismos múltiples 163

Quemaduras 107

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 216

Neumonías y Bronconeumonias 100

Asma y estados asmáticos (SOB) 35

Insuficiencia respiratoria 78

AFECCIONES PERINATALES 91

Pretérminos y bajo peso 26

Dificultad respiratoria 33

Sepsis Neonatal 23

Ictericia 4

ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 206

Enfermedades del apéndice 45

HDA 17

Obstrucción Intestinal 40

Otros trastornos (Atresias ,Estenosis,Hipertofias de Píloro) 93

ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 185

Enfermedad Hipertensiva 2

Enfermedad del Corazón 117

Insuficiencia Cardiaca 42

Enfermedades Cerebro vasculares 20

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 120

Septicemias 56

Síndrome coqueluchoide 8

32

Otros ( Influenza AH1N1) 17

MALFORMACIONES CONGENITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS CROMOSOMICAS 125

Otras malformaciones congénitas del Sistema Nervioso 64

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 131

Enfermedades Inflamatorias del Sistema Nervioso (meningitis, encefalitis y otros) 60

No especificas del Sistema Nervioso (Sd. Convulsivo) 59

ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS 71

Púrpura 20

Anemias 46

ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO 53

Absceso vulvo perineal 4

Insuficiencia renal 20

Síndrome Nefrotico 16

SHU 3

ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABOLICAS 43

DM 0

Trastornos metabólicos 34

TUMORES MALIGNOS 40

Tumores malignos linfáticos y de los órganos hematopoyéticos (leucemias) 39

TUMORES DE COMPORTAMIENTO INCIERTO 31

ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO 20

TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO 3

ENFERMEDADES DE PIEL Y TCSC 32

TUMORES IN SITU Y BENIGNOS 3

TRASTORNOS DEL OJO Y ANEXOS 7

DIAGNOSTICOS PRINCIPALES

POLITRAUMATISMO Niño de 3 años cruza la calle.

Moto taxi va 40 Km/hr lo golpea y lo arroja 5 mts.

El niño inmediatamente pierde el conocimiento, respira

espontáneamente, pero con dificultad, tiene lesión evidente en la

frente y el brazo IZQ. esta deformado.

Como enfocar la evaluación inicial?

Cual es la evaluación cardiopulmonar rápida?

Cuales son las prioridades terapéuticas?

Principal causa de muerte en EEUU en <18a

200/100,000 niños (10-15 % severo)

Severidad :

Leve 82%

Moderado a severo 13%

Mortal 5%

Etiología: Accidentes de tránsito

Durante actividades deportivas

Caída de altura

Violencia adolescentes

Maltrato infantil

EXAMEN PRIMARIO:

EXAMEN SECUNDARIO:

CAUSAS DE DETERIORO

CARDIORESPIRATORIO

HIPOXIA

HIPOVOLEMIA

HIPOTERMIA

HIPER O HIPOCALEMIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

NEUMOTORAX A TENSION

TROMBOEMBOLISMO

NOTIFIQUE, pida ayuda

Abra la via aerea con traccion de la mandibula mientras inmovilaza la columna cervical.

Limpie la orofaringe.

Administre O2 al 100%.

Ventile con O2 al 100% con VPP(si hay dificultad resp o sensorio comprometido).

Manejo avanzado de Vía aérea: intubación.

Evalué SIGNOS De circulación.

Compresiones torácicas y control de hemorragia externa.

Trate neumotórax, neumotórax.

Acceso vascular.

Si hay perfusión inadecuada : BOLOS

Inmovilice el cuello con cuello ortopédico y tabla para la columna.

Descompresión Gástrica.

Evalué Shock.

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Gravedad del TEC

CRANEO - FRACTURA

NIVELES DE CONCIENCIA

VOMITO

CONVULSION

DEFICIT NEUROLOGICO

FC

PA

MENOS GRAVE MAS GRAVE

CAMINANDO

EN BICICLETA

EN AUTO PASAJERO 4

COLISION EN PARED

PRECIPITARSE

PAF CALIBRE 22

PUÑETAZO

SIN VOMITO

SIN CONVULSION

CORRIENDO

EN MOTOCICLETA

EN EL TIMON

VUELTA DE CAMPANA

CAERSE

PAF MAYOR DE 22

PEDRADA

CON VOMITO

CON CONVULSION

ESCALA DE COMA GLASGOW MODIFICADA niños

Apertura de ojos

Espontáneo 4

Llamado 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Mejor Respuesta Motor

Movimiento espontáneo normal 6

Retirada al tocar 5

Retira por dolor 4

Respuesta de flexión al dolor 3

Respuesta de extensión al dolor 2

Ninguna respuesta 1 Mejor Respuesta Verbal

Orientado (sonrisa social) 5

Confuso/desorientado 4

Llora, grita, inapropiada 3

Sonidos incomprensibles 2

Ninguno 1

La mejor Actividad o Respuesta

PUNTOS--DIAGNOSTICO—SOBREVIVEN

13 a 15 .......TEC LEVE............ 100 %

9 a 12 .....TEC MODERADO.....< 100 %

5 a 8 ..........TEC GRAVE..........< 90 %

4 ...........TEC GRAVE............ 55 %

3 .......TEC MUY GRAVE........ 0 %

MANEJO

1. Nada vía oral etapa inicial

2. Sonda nasogástrica

3. Sonda vesical

4. Posición de la Cabeza y cuello

Alineadas con resto del cuerpo. Evitar inclinaciones laterales

Retirar collarin si hay PIC incrementada

Elevar 15 – 30° sino hay hipotensión con una PPC baja

5. VIA aerea adecuada

6. Respiratorio pco2 35

7. Hemodinamico: PA adecuada, osmolaridad 315-360

8. Neuroproteccion

9. Mantener equilibrio hidroelectrolítico

10. Control de temperatura

11. Protección gástrica

12. Nutrición

MEDIDAS ESPECIFICAS

AGENTES HIPEROSMOLARES Y DIURETICOS

HIPERVENTILACION

POSICION ADECUADA

SEDO ANALGESIA

BARBITURICOS

HEMORRAGIA CEREBRAL

HERIDA POR PAFF

NEUMATOCELE

QUEMADURAS

Pérdida cutánea: Pérdida líquidos

Pérdida calor

Aumento de infecciones

Gravedad de la lesión Extensión

Profundidad

Factores determinantes: Agente causal

Tiempo de exposición

Edad

Extensión

Regla de los nueves Superficie corporal en niños

Clasificación por extensión

• Extensión:

– Leves: menor del 10% de SCQ

– Graves: entre 10-30% de SCQ

– Muy graves: mayor del 30% de SCQ

Rehidratación intravenosa adecuada y precoz

Tratamiento del dolor desde el inicio del accidente y en los

diferentes acciones que puedan provocar dolor en el niño

Protección gástrica

NEUMONIAS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Es la incapacidad del sistema respiratorio para atender las

necesidades metabólicas del organismo en términos de

oxigenación y eliminación de CO2, resultando en hipoxemia e

hipercapnia en la gasometría.

Es uno de los motivos más frecuentes de ingreso a UCIP y la causa

más importante de paro cardiorrespitario en la infancia. Puede ser:

Aguda: Se desarrolla en minutos u horas.

Crónica: Desarrollo en semanas, meses o años.

ETIOLOGIA

Causas de IR se dividen:

- Hipoventilación con pulmones normales.

- Lesiones parenquimatosas pulmonares.

- Obstrucción de la vía aérea .

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Etiología:

Recién Nacidos: EMH.

SAM.

Cardiopatías Congénitas.

Persistencia de la Circulación Fetal.

Hernia diafragmática

Displasia broncopulmonar

Hipertensión persistente

Etiología:

Lactantes - 2 años:

Neumonía (“Viral”).

Sd. Obstructivos bronquiales.

Cardiopatías congénitas.

Cuerpo extraño

Apneas centrales

Etiología:

Escolares:

Neumonía.

Asma bronquial.

Traumatismos craneoencefálicos.

Trastornos Neuromusculares.

Obstrucciones altas

Cuerpo extraño

MANEJO Principios

Mantener vía aérea permeable

Adecuada oxigenación y ventilación

Corrección del equilibrio ácido básico

Mantenimiento hemodinámico

Tratamiento del cuadro de fondo

Evitar complicaciones

Procurar el medio idóneo para posterior curación y reparación pulmonar.

Considerar meta terapéutica: gasometría con PH>7.2, PaCO2<60.

No se alcanzó la meta: I n t u b a c i ó n.

CRITERIOS DE INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS:

FALLA OXIGENATORIA.

VENTILACIÓN MECANICA.

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

ARDS Es una enfermedad secundaria a la lesión de la membrana alveolo

capilar por diferente tipo de injuria pulmonar aguda (ALI).

Ataque agudo

Puede seguir a un evento severo

Infiltrados bilaterales

PAWP (presion cuña de la arteria pulmonar) < 18 mm Hg (no HTA

en auricula izquierda)

Dos categorias:

Injuria pulmonar aguda: PaO2/FiO2 < 300

ARDS - PaO2/FiO2 ratio < 200

ARDS SEVRO INFLUENZA H1N1

ASMA BRONQUIOLITIS

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Edad menor de 6 semanas

2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía crónica, inmunodeficiencia,

prematuridad < 35 semanas

3.- Problemas de alimentación.

4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante, FR > 70 rpm,

necesidad de oxigenoterapia

5.- Episodio de apnea referido por los padres.

Valoración: escalas clínicas, sat O2, PEF

Oxigenoterapia

Broncodilatadores Beta2: inhalados, nebulizados, IV

Bromuro de Ipratropio

Teofilina Sulfato de Magnesio

Corticoides Sistémicos

Inhalados

Heliox

Crisis asmática

MODERADA-SEVERA:

• Score 4-9

• PFE < 70%

• Sat O2: 91-94%

LEVE:

• Score <4

• PFE > 70%

• Sat O2 > 94%

GRAVE:

• Cianosis

• Alteración de conciencia

• Sat < 90%

* Si precisa medicación nebulizada se puede utilizar Heliox

* Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg

ESTABILIZAR

• Vía IV.

• Oxígeno Heliox.

• Valorar salbutamol o adrenalina s.c.

0,01 mgr/kg.

• Salbutamol + Ipratropio neb continuo.

• Sulfato Mg IV: 40 mg/kg.

• Valorar traslado UCIP

ALTA:

• Salbutamol inh. 5 puff / a demanda.

• Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg

(1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisis

moderadas).

• Valorar iniciar corticoide inh. (siempre

en ingresados en U. O.)

UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):

• Salbutamol neb./ MDI a demanda*

• Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis

• Oxígeno Heliox

Salbutamol MDI

peso/3 puff (min 5; max 15)

1-2 tandas

• Salbutamol

-MDI: peso/3 puff (min 5; max 15);

2 - 3 dosis

-NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg

• Prednisona oral 1-2 mgr/ kg

• B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si:

-Score > 4

-PFE < 50%

-Sat O2 < 91% (siempre irán a U.O.)

• Oxigenoterapia si < 93%

mejoría

mejoría no mejoría

mejoría

I A V C

I A

I A

II A

I A

III B

II A

V C II A V C

I A

V C

II B

I A

II A V C V C

I A

II A

II A

V C

ANGIOEDEMA SEVERO

CUERPO EXTRAÑO EN PULMON

ENFISEMA LOBAR CONGENITO

CARDIOPATIAS CONGENITAS Anormalidad estructural del corazón o grandes vasos que es actual

o potencialmente de significancia funcional

CIANOTICAS:

1. FLUJO PULMONAR DISMINUIDO

2. FLUJO PULMONAR AUMENTADO

ACIANOTICAS:

1. FLUJO PULMONAR NORMAL

2. FLUJO PULMONAR AUMENTADO

Cardiopatías Congénitas mas Comunes

Verde: USA (56,109 RN) Rojo: UK (160,480 RN) Lesiones listadas: 70–80% de todas las CC.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Medico

1. Manejo ICC Digoxina

Diuréticos

Espironolactona Captopril

Alimentación con formulas con alto contenido calórico

Corregir anemia: suplemento Hierro

ACROCIANOSIS CIANOSIS CENTRAL

(> 5 gr Hb reducida)

CARDIOPATIAS CIANOSANTES

FLUJO PULMONAR AUMENTADO

Transposición de grandes vasos. Retorno venoso anómalo pulmonar total Hemicardio izquierdo hippoplásico Tronco arterioso comun

FLUJO PULMONAR DISMINUIDO Tetralogía de Fallot

Atresia pulmonar con tabique IV integro Atresia tricuspidea . Anomalía de Ebstein Síndrome de Eisenmenger

MANEJO DE RN CIANOTICOS

1. Radiografia Tórax

2. ECG si se sospecha CC

3. Gases arteriales

4. Test de hiperoxia

5. Muestra de Arteria Umbilical

Po2 en arteria preductal ( radial derecha) > 10 a 15 mm Hg que en arteria

postductal (arteria umbilical artery) sugiere shunt D-I

6. Prostaglandin E1 si se sospecha de CCC dependiente de ductus

CRISIS HIPOXICA PAROXISMOS DE TAQUIPNEA

IRRITABILIDAD y LLANTO PROLONGADO

INCREMENTO DE CIANOSIS

FALLOT TIPICO: 2 y 4 MESES

FALLOT EXTREMO: RN

Disminución intensidad de soplos

Más mañana (después llorar, lactar o defecar)

POSICIÓN GENUPECTORAL

MEPERIDINA* (Petidina): 1 mg/kg/dosis IM

EFFORTIL**: 0.25 cc si < 1 año IM

0.5 cc si > 1 año IM

Bicarbonato: Bolo: 1 – 2 mEq/Kg/dosis EV.

Puede repetirse cada 10 a 15 minutos.

Infusión

* Morfina sulfato 0.2 mg/kg SC o IM (deprime el SNC y acaba Hiperpnea)

** Fenilefrina 0.02 mg/Kg IV

HIDRATACIÓN ADECUADA: VT > 160 – 170 cc/Kg/día

Oxígeno: Contraindicado en Fallot Extremo (AP).

Poco efecto en Sat O2 si TF Clásico.

PG E1 infusión: Si Fallot extremo (AP)

PROPANOLOL: 0.01- 0.25 mg/Kg IV bolo

ESTATUS EPILEPTICO

1° línea: Benzodiazepan: Diazepan, Midazolan, lorazepan

2° línea: Difenilhidantona – fenobarbital

3° línea: Pentobarbital, tiopental, lidocaina, propofol, diazepan,

midozolan en infusión continua.

SEPSIS

Manejo Protocolizado

Terapia Dirigida a Objetivos

1. Resucitación:

1era hora en la UE

Fluidoterapia de resucitación e inotrópicos

Objetivo: normalizar FC, PA y llenado capilar

2. Estabilización:

Subsecuente manejo en la UCI

Apoyo hemodinámico

Objetivo: lograr una SO2 VC de 70% y un índice cardiaco entre 3.3 and 6.0 L/min/m2

3. Uso de puntos finales terapéuticos de resolución del shock

Objetivos 1ERA HORA

• Vía Aérea: Mantener o restaurar VA

• Oxigenación y Ventilación

• Circulación: restaurar perfusión normal

0–5 min

1) Reconocer signos de hipoperfusión en un niño febril

2) Abrir VA. Administrar O2: O2 por mascara

Ventilación bolsa-mascara

Planear intubación

3) Establecer acceso intravenoso o en su defecto intraóseo

EVALUACIOON CARDIOPULMONAR 0-5 MIN HIPOPERFUSION

Apariencia: compromiso de conciencia

Vías Aéreas: patencia y estabilidad

Ventilación: FR. Tirajes. MV. Crepitantes

Circulación: FC. Pulsos. PA. Llenado capilar. T°. Color de piel. Hepatomegalia.

Diuresis

5–40 min

1) Resucitación inicial con fluidos

2) Corregir hipoglicemia e hipocalcemia

3) Iniciar antibióticos (cefalosporina de tercera generación y un

aminoglucósido)

4) Establecer una segunda línea intravenosa periférica o una línea central si es

factible (por posible uso inotrópicos)

Puntos finales terapéuticos

Llenado capilar > 2 segundos

Pulsos normales sin diferencia entre pulsos centrales y periféricos

Extremidades calientes

Diuresis > 1 mL/kg/h

Estado de conciencia normal

PA normal

FC normal

Glicemia normal

Calcio normal

40–60 min

1. Reconocer shock refractario a fluidos

2. Iniciar apoyo inotrópico

TERAPIA ANTIBIOTICA

1. Endovenoso, dentro de la primera hora, del reconocimiento de la sepsis, después de la toma de cultivos. GRADO E

2. Empírica, contra patógeno probable, que penetre en la fuente presunta, guiada por la flora de la comunidad u hospitalaria. GRADO D

3. Evaluar 48 a 72 hs después con microbiología y respuesta clínica para reducir el espectro antimicrobiano (reduce resistencia y toxicidad). La combinación de 2 antibióticos contra un germen no es superior a uno solo. Duración 7 a 10 días guiado por respuesta clínica.

a) Combinación de terapia en pacientes con Pseudomona. GRADO E

b) Muchos expertos usan combinación de terapia para neutropenia con sepsis severa o shock séptico. Deben mantenerse por la duración de la neutropenia. GRADO E

4. Si el síndrome clínico no es de causa infecciosa, el ATB debe ser suspendido para disminuir el riesgo de resistencia y superinfección. GRADO E

FLUIDOTERAPIA

1. La resucitación con fluidos puede consistir de cristaloides o coloides naturales

o artificiales. No hay evidencia que apoye el uso de uno u otro fluido. GRADO

C

2. Reto de fluidos con sospecha de hipovolemia puede ser dado: 500-1000 ml de

cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 min y repetir en base a respuesta

(PA y GU) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).

GRADO E

TERAPIA INOTROPICA

1. En pacientes con bajo gasto cardíaco a pesar de resucitación con fluidos adecuado, dobutamina puede usarse para incrementar el gasto cardíaco. Si se usa en presencia de baja presión arterial, debería ser combinada con terapia vasopresora. GRADO E

2. Una estrategia para incrementar el índice cardiaco para lograr un nivel elevado predefinido arbitrariamente no está recomendado. GRADO A

Management of Septic Shock in the Pediatric Emergency

Department in 2004. Richard A. Saladino, MD Pittsburgh,

Pennsylvania

FALLA HEPATICA

FASCEITIS NECROTIZANTE

LOXOCELISMO

GRACIAS