TRASTORNOS TRASTORNOS PSIQUIPSIQUIÁTRICOS ÁTRICOS

DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

Gregorio Urruela VizcaínoGregorio Urruela Vizcaíno

R IIR II

Objetivos de ACOGObjetivos de ACOG

Llevar a cabo un examen del estado mentalLlevar a cabo un examen del estado mental

Describir los síntomas y trastornos psiquiátricos Describir los síntomas y trastornos psiquiátricos comunes en el embarazocomunes en el embarazo

Evaluar el riesgo de los trastornos psiquiátricos Evaluar el riesgo de los trastornos psiquiátricos como trastorno bipolar, esquizofrenia, depresión como trastorno bipolar, esquizofrenia, depresión y la seguridad de los medicamentos y la seguridad de los medicamentos psiquiátricos para la paciente y el fetopsiquiátricos para la paciente y el feto

Identificar a las pacientes que requieren ser Identificar a las pacientes que requieren ser referidas a la consulta psiquiátrica. referidas a la consulta psiquiátrica.

Examen del estado mental: Examen del estado mental:

Es la descripción de la apariencia, habla, Es la descripción de la apariencia, habla, acciones y pensamientos del paciente acciones y pensamientos del paciente durante la entrevista. durante la entrevista.

ContinuaciónContinuación

DESCRIPCIÓN GENERAL:DESCRIPCIÓN GENERAL:

AparienciaApariencia (postura, vestimenta, cuidado (postura, vestimenta, cuidado personal)personal)

Comportamiento y actividad psicomotora Comportamiento y actividad psicomotora (manerismos, tics, gestos, comportamiento (manerismos, tics, gestos, comportamiento esteriotipado, hiperactividad)esteriotipado, hiperactividad)

Actitud hace el examinadorActitud hace el examinador (cooperativo, (cooperativo, amigable, atento, interesado, franco, defensivo, amigable, atento, interesado, franco, defensivo, apático, hostil, evasivo…)apático, hostil, evasivo…)

HUMOR Y AFECTOHUMOR Y AFECTO

Humor: Humor: Emoción sostenida de la Emoción sostenida de la percepción personal de la persona al percepción personal de la persona al mundo mundo

Afecto:Afecto: Es la respuesta presente de las Es la respuesta presente de las emociones del paciente (expresiones emociones del paciente (expresiones fasciales). Se puede describir como fasciales). Se puede describir como normal, disminuido, plano)normal, disminuido, plano)

CARACTERÍSTICAS DEL HABLA CARACTERÍSTICAS DEL HABLA (cantidad, tasa de producción y calidad)(cantidad, tasa de producción y calidad)

PERCEPCIÓN (describir alucinaciones o PERCEPCIÓN (describir alucinaciones o ilusiones)ilusiones)

Trastornos psiquiátricos en el Trastornos psiquiátricos en el embarazoembarazo

El embarazo no predispone ni protege contra la El embarazo no predispone ni protege contra la enfermedad mentalenfermedad mental..

Discutir sobre las posibles tratamientos y efectos Discutir sobre las posibles tratamientos y efectos adversos de los medicamentos utilizados en los adversos de los medicamentos utilizados en los trastornos psiquiátricos. trastornos psiquiátricos. Omitir los psicotrópicos durante el embarazo.Omitir los psicotrópicos durante el embarazo.Tratar de realizar intervenciones de tipo no Tratar de realizar intervenciones de tipo no farmacológico. farmacológico.

Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA, 2005, MassonHales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA, 2005, Masson. .

DepresiónDepresión

10 % de las mujeres embarazadas 10 % de las mujeres embarazadas padecen de un trastorno depresivo mayor padecen de un trastorno depresivo mayor o menor. o menor.

Está asociada a una mala atención Está asociada a una mala atención prenatal, mala nutrición, riesgo prenatal, mala nutrición, riesgo significativo de depresión postparto, significativo de depresión postparto, trabajo de parto pretérmino y suicidio. trabajo de parto pretérmino y suicidio.

Criterios de Depresión del DSM - Criterios de Depresión del DSM - IVIV

Período de por lo menos dos semanas de Período de por lo menos dos semanas de duración donde se presente un estado de ánimo duración donde se presente un estado de ánimo depresivo o pérdida del interés o ambos mas depresivo o pérdida del interés o ambos mas cuatro de los siguientes criterios: cuatro de los siguientes criterios:

Disturbios del apetito o pérdida de peso, pérdida Disturbios del apetito o pérdida de peso, pérdida de sueño o exceso de éste, agitación o retardo de sueño o exceso de éste, agitación o retardo psicomotor, fatiga o pérdida de energía, psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimiento de culpa, pérdida de la sentimiento de culpa, pérdida de la concentración, ideas suicidas. concentración, ideas suicidas.

Factores de riesgo para depresiónFactores de riesgo para depresión

Sexo femenino Sexo femenino

Edad entre 25 a 44 añosEdad entre 25 a 44 años

Estado maritalEstado marital

Factores socioeconómicos y culturales. Factores socioeconómicos y culturales.

Etiología de la depresiónEtiología de la depresión

Factores biológicos: aminos vasoactivas Factores biológicos: aminos vasoactivas (norepinefrina y serotonina), eje adrenal, (norepinefrina y serotonina), eje adrenal, eje tiroideo. eje tiroideo.

Factores genéticosFactores genéticos

Factores psicosociales: eventos Factores psicosociales: eventos estresantes, factores de personalidadestresantes, factores de personalidad

Tamizaje de la Tamizaje de la depresión: depresión:

Escala de Edinburgo Escala de Edinburgo para la depresión para la depresión postnatal. postnatal.

Tratamiento de la depresiónTratamiento de la depresión

Medicamentos:Medicamentos: Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos tricíclicos (amitriptalina), Inhibidores de la recaptación de (amitriptalina), Inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina)venlafaxina)PsicoterapiaPsicoterapia

Se deberá de asesorar el riesgo beneficio (muerte Se deberá de asesorar el riesgo beneficio (muerte intrauterina, malformaciones físicas, retraso del intrauterina, malformaciones físicas, retraso del crecimiento intrauterino, teratogenicidad de crecimiento intrauterino, teratogenicidad de comportamiento, toxicidad neonatal)comportamiento, toxicidad neonatal)

Depresión pospartoDepresión posparto

Según la Clasificación Internacional de Según la Clasificación Internacional de Enfermedades es aquel episodio de Enfermedades es aquel episodio de depresión que ocurre en las primeras seis depresión que ocurre en las primeras seis semanas después del parto. Según el semanas después del parto. Según el DSM IV es aquel episodio depresivo que DSM IV es aquel episodio depresivo que ocurre durante las primeras 4 semanas ocurre durante las primeras 4 semanas después del parto. después del parto.

Etiología de depresión Postparto: Etiología de depresión Postparto:

Hormonas reproductivas juegan un papel Hormonas reproductivas juegan un papel importante en la depresión postparto: importante en la depresión postparto: estado hipoestrogénico. estado hipoestrogénico.

Estrés del parto.Estrés del parto.

Incremento de responsabilidadIncremento de responsabilidad

Desorden BipolarDesorden Bipolar

Incluye estados de depresión y de manía. Incluye estados de depresión y de manía.

Manía consiste en un humor Manía consiste en un humor anormalmente expansivo, elevado con anormalmente expansivo, elevado con alta autoestima o grandiosidad, agitación, alta autoestima o grandiosidad, agitación, distractibilidad, pobre juicio de por lo distractibilidad, pobre juicio de por lo menos 1 semanamenos 1 semana

Criterios del DSM IV para un Criterios del DSM IV para un episodio Maníacoepisodio Maníaco

Autoestima exagerada o grandiosidad.Autoestima exagerada o grandiosidad.Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)descansado tras sólo 3 horas de sueño)Más hablador de lo habitual o verborreico.Más hablador de lo habitual o verborreico.Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está aceleradoestá aceleradoDistraibilidad (p. Ej. la atención se desvía demasiado Distraibilidad (p. Ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.psicomotora.Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). o inversiones económicas alocadas).

Tratamiento de Desorden BipolarTratamiento de Desorden Bipolar

Medicamentos y Psicoterapia.Medicamentos y Psicoterapia.Para el estado maníaco: Litio, drogas Para el estado maníaco: Litio, drogas anticonvulsivas y antipsicóticos atípicos. anticonvulsivas y antipsicóticos atípicos. Estrategias para eliminar la exposición Estrategias para eliminar la exposición fetal a estas drogas son utilizar la menor fetal a estas drogas son utilizar la menor dosis efectiva, minimizar el número de dosis efectiva, minimizar el número de drogas para alcanzar la respuesta drogas para alcanzar la respuesta deseada, dividir la dosis diaria en deseada, dividir la dosis diaria en múltiples dosis. múltiples dosis.

LitioLitio

Dosis: 300 mg BIDDosis: 300 mg BIDNiveles séricos terapéuticos: 0.4 a 1.0 mEq/LNiveles séricos terapéuticos: 0.4 a 1.0 mEq/LMonitorizar niveles en el embarazo cada 2 a 4 semanasMonitorizar niveles en el embarazo cada 2 a 4 semanasEfectos adversos: sedación, termor, disfunción renal, Efectos adversos: sedación, termor, disfunción renal, aumento de peso, nausea y vómitos.aumento de peso, nausea y vómitos.Neonatos: Está asociado a anomalía de Ebstein Neonatos: Está asociado a anomalía de Ebstein (malformación de la válvula tricúspide) (1 de cada 1000 (malformación de la válvula tricúspide) (1 de cada 1000 a 2000), grandes para edad gestacional, hipotonía, a 2000), grandes para edad gestacional, hipotonía, dificultades en la alimentación, reflejos disminuídos, dificultades en la alimentación, reflejos disminuídos, cianosis, apnea, bradicardia hipotiroidismo y diabetes cianosis, apnea, bradicardia hipotiroidismo y diabetes insípida. insípida.

Ácido ValproicoÁcido Valproico

Dosis: 500 a 750 mg diariosDosis: 500 a 750 mg diariosNiveles terapeúticos: 50 a 125 microgramos por Niveles terapeúticos: 50 a 125 microgramos por mililitro. mililitro. Efectos adversos: Nausea, aumento de peso, Efectos adversos: Nausea, aumento de peso, termor, ataxia, diarrea, dolor abdominal, termor, ataxia, diarrea, dolor abdominal, alopecia, hepatitis, trombocitopenia, pancreatitis. alopecia, hepatitis, trombocitopenia, pancreatitis. Neonatos: aumento la tasa de malformaciones Neonatos: aumento la tasa de malformaciones congénitas, desaceleraciones, síndrome de congénitas, desaceleraciones, síndrome de abstinencia, dificultades en la alimentación, tono abstinencia, dificultades en la alimentación, tono anormal, toxicidad hepática, hipoglicemia, anormal, toxicidad hepática, hipoglicemia, disminución de lo niveles de fibrinógeno. disminución de lo niveles de fibrinógeno.

CarbamazepinaCarbamazepina

Dosis: 400 a 1600 mg diarios. Dosis: 400 a 1600 mg diarios.

Niveles terapúeticos: 4 a 12 microgramos Niveles terapúeticos: 4 a 12 microgramos por mL. por mL.

Efectos adversos: hepatitis, leucopenia, Efectos adversos: hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, rash, sedacióntrombocitopenia, rash, sedación

Neonatos: bajo peso al nacer, aumento de Neonatos: bajo peso al nacer, aumento de hemorragia fetalhemorragia fetal

Tratamiento de desorden bipolarTratamiento de desorden bipolar

Lamotrigina, risperidona, quetiapina, Lamotrigina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole.ziprasidona, aripiprazole.

Carbamazepina y ácido valproico se Carbamazepina y ácido valproico se pueden utilizar en la lactancia. pueden utilizar en la lactancia.

Desórdenes de ansiedadDesórdenes de ansiedad

Incluyen los desórdenes de pánico, agorafobia, Incluyen los desórdenes de pánico, agorafobia, desordenes obsesivos compulsivos, desorden desordenes obsesivos compulsivos, desorden de estrés postraumático, ansiedad generalizada de estrés postraumático, ansiedad generalizada y otras fobias. y otras fobias.

Todos estos trastornos pueden mejorar durante Todos estos trastornos pueden mejorar durante el embarazo, seguir igual o empeorarse. el embarazo, seguir igual o empeorarse.

Tratamiento: antidepresivos, benzodiazepinas, Tratamiento: antidepresivos, benzodiazepinas, terapia cognitivaterapia cognitiva

Desórdenes alimenticiosDesórdenes alimenticios

Se caracterizan por disturbios severos en el Se caracterizan por disturbios severos en el comportamiento alimenticio: anorexia nervosa comportamiento alimenticio: anorexia nervosa (AN) y bulimia nervosa (BN).(AN) y bulimia nervosa (BN).La anorexia nervosa se caracteriza por la La anorexia nervosa se caracteriza por la negación de la paciente a mantener un peso negación de la paciente a mantener un peso ideal, definido como menos del 85 % para el ideal, definido como menos del 85 % para el peso edad y amenorrea. peso edad y amenorrea. Las paciente con bulimia nervosa mantienen un Las paciente con bulimia nervosa mantienen un peso ideal pero se caracterizan por comidas peso ideal pero se caracterizan por comidas excesivas y utilización de métodos para prevenir excesivas y utilización de métodos para prevenir la ganancia de peso (vomitos, laxantes, la ganancia de peso (vomitos, laxantes, diureticos, ejercicio excesivo)diureticos, ejercicio excesivo)

DesDesórdenes alimenticiosórdenes alimenticios

Aumenta el riesgo de bajo peso al nacerAumenta el riesgo de bajo peso al nacer

Aumenta el riesgo de trabajo de parto Aumenta el riesgo de trabajo de parto pretérmino y pequeño para edad pretérmino y pequeño para edad gestacional. gestacional.

Aumenta el riesgo de hiperemésis Aumenta el riesgo de hiperemésis gravídicagravídica

Aumenta el riesgo de padecer depresión Aumenta el riesgo de padecer depresión postparto. postparto.

Tratamiento de desórdenes Tratamiento de desórdenes alimenticiosalimenticios

PsicoterapiaPsicoterapia

Establecer un patrón sano de Establecer un patrón sano de alimentación.alimentación.

Estabilización nutricional y de pesoEstabilización nutricional y de peso

Tratar condiciones comórbidas como la Tratar condiciones comórbidas como la depresión y ansiedad. depresión y ansiedad.

EsquizofreniaEsquizofrenia

Es una enfermedad cerebral que afecta 1 % de Es una enfermedad cerebral que afecta 1 % de la población. la población. Se caracteriza por la presencia (de por lo menos Se caracteriza por la presencia (de por lo menos 6 meses de duración) de síntomas positivos 6 meses de duración) de síntomas positivos (delusiones o creencias falsas, halucionaciones (delusiones o creencias falsas, halucionaciones o distorciones de la realidad), síntomas o distorciones de la realidad), síntomas negativos (disminución de las funciones negativos (disminución de las funciones normales: no deseo de placer, alejamiento normales: no deseo de placer, alejamiento social, producción mínima de habla) y de daño social, producción mínima de habla) y de daño cognitivo (poca atención, pobre memoria de cognitivo (poca atención, pobre memoria de trabajo, deficits de funciones ejecutivas)trabajo, deficits de funciones ejecutivas)

Etiología de esquizofreniaEtiología de esquizofrenia

Posibles teorías:Posibles teorías:

1.1. Transmisión excesiva de dopaminaTransmisión excesiva de dopamina

2.2. Exposición en útero a Influenza u otros Exposición en útero a Influenza u otros virus, los cuales producción una virus, los cuales producción una disfunción neurológicadisfunción neurológica

3.3. Neurolplasticidad alterada. Neurolplasticidad alterada.

Intervenciones terapúeticas de la Intervenciones terapúeticas de la esquizofreniaesquizofrenia

Medicamentos antipsicóticos e Medicamentos antipsicóticos e intervenciones psicosociales. intervenciones psicosociales.

Los medicamentos antipsicóticos que Los medicamentos antipsicóticos que reducen las halucinaciones son aquellos reducen las halucinaciones son aquellos que bloquean los receptores de dopamina.que bloquean los receptores de dopamina.

Los efectos independientes de los Los efectos independientes de los medicamentos antipsicóticos versus la secuela medicamentos antipsicóticos versus la secuela de la esquizofrenia en el embarazo y los efectos de la esquizofrenia en el embarazo y los efectos en los neonatos no se ha podido diferenciar. en los neonatos no se ha podido diferenciar.

Un estudio de cohorte que siguió a 153 mujeres Un estudio de cohorte que siguió a 153 mujeres con esquizofrenia las cuales presentaron un con esquizofrenia las cuales presentaron un embarazo determinó que 1% presentó embarazo determinó que 1% presentó malformaciones congénitas severas, 10 % bajo malformaciones congénitas severas, 10 % bajo peso al nacer. peso al nacer.

Drogas específicasDrogas específicas

Clozapina: Está asociado a aumento de peso, Clozapina: Está asociado a aumento de peso, taquicardia, dislipidemia, sedación). En el taquicardia, dislipidemia, sedación). En el embarazo está asociado a diabetes gestacional, embarazo está asociado a diabetes gestacional, distocia de hombres, hipotonía y convulsiones distocia de hombres, hipotonía y convulsiones neonatales. Contraindicada en la lactancia neonatales. Contraindicada en la lactancia (liposoluble) (liposoluble)

Olanzapina: obito, diabetes gestacional, parto Olanzapina: obito, diabetes gestacional, parto prematuro y parto postérmino. prematuro y parto postérmino.

Risperidona: Hiperprolactinemia, Risperidona: Hiperprolactinemia,

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRÍA Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA, 2005, Masson. CLÍNICA, 2005, Masson.

Sadock, V. SYNOPSIS OF PSYCHIATRY.2003, Sadock, V. SYNOPSIS OF PSYCHIATRY.2003, Lippincott Williams and Wilkins.Lippincott Williams and Wilkins.

Wisner, Sit, Psychiatric Disorders, Charpter 50, Gabbe, Wisner, Sit, Psychiatric Disorders, Charpter 50, Gabbe, 5th ed. 2007. 5th ed. 2007.