trastornos afectivos y análisis de su comorbilidad en los trastornos psiquiátricos

117ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3

RESUMENLa comorbilidad se define por la presencia de dos

o más enfermedades independientes en un mismo suje-to. En este trabajo se revisa la comorbilidad de los tras-tornos afectivos con otros trastornos mentales y secentra en los trastornos de ansiedad, esquizofrenia,dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos dealimentación, trastornos de personalidad y trastornosobsesivo-compulsivos. Para ello hemos realizado unaextensa revisión teniendo en cuenta numerosos estu-dios, así como diferentes orientaciones diagnósticas(categorial o dimensional). En general, la presencia desíntomas y/o trastornos afectivos en el contexto deotras patologías mentales es alta. Además la comorbi-lidad tiene una alta transcendencia en cuanto al pro-nóstico clínico (peor respuesta a los tratamientos,mayor persistencia sintomática, mayor tendencia a lacronicidad y mayor riesgo de mortalidad) y las conse-cuencias sociales (disminución del rendimiento laboraly mayor uso de recursos). No obstante, tenemos quetener en cuenta que el análisis de la comorbilidad delos trastornos afectivos en otros trastornos mentaleses complejo y controvertido, no sólo por su alta fre-cuencia sino por la existencia de un solapamiento sin-tomático, la escasez de signos y síntomas patognomó-nicos, la variabilidad de los criterios diagnósticos, lasdiferencias metodológicas aplicadas así como la esca-sez de estudios longitudinales y prospectivos.

Palabras clave. Comorbilidad. Depresión. Trastor-nos mentales.

ABSTRACT

Comorbidity is defined as the presence of two ormore independent diseases in the same subject. Thispaper reviews the comorbidity of affective disorderswith other mental disorders. We focus on the disordersof anxiety, schizophrenia, dependence on psychoactivesubstances, eating disorders, personality disordersand obsessive-compulsive disorder. To this end, wehave carried out an extensive review that has takenaccount of numerous studies, as well as of differentdiagnostic orientations (categorial or dimensional). Ingeneral the presence of affective symptoms and/ordisorders in the context of other mental pathologies ishigh. Moreover, comorbidity has a high transcendencewith respect to clinical prognosis (worse response totreatments, greater symptomatic persistence, greatertendency to chronicity and greater risk of mortality)and the social consequences (decline in workperformance and greater use of resources).Nonetheless, we must bear in mind that the analysis ofthe comorbidity of affective disorders in other mentaldisorders is complex and controversial, not onlybecause of its high frequency, but also because of theexistence of symptomatic overlap, scarcity of signs andpathognomonic symptoms, variability of diagnosticcriteria, applied methodological differences, as well asa scarcity of longitudinal and prospective studies.

Key words: Comorbidity. Depression. Mentaldisorders.

Trastornos afectivos: análisis de su comorbilidad en los trastornos psi-

quiátricos más frecuentes

Affective disorders: analysis of their comorbility in the more frequent

psychiatric disorders

M.S. Campos1, J.A. Martínez-Larrea2

Correspondencia:María Soledad Campos BurguiUnidad de PsiquiatríaHospital Virgen del CaminoC/ Irunlarrea, 431008 PamplonaTfno. 948 422488Fax 948 429924E-mail: [email protected]

1. Residente de Psiquiatría. Unidad de Hospi-talización Psiquiátrica. Hospital Virgen delCamino.

2. Médico Especialista en Psiquiatría. Unidadde Hospitalización Psiquiátrica. HospitalVirgen del Camino.

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 3): 117-136.

M. S. Campos y J. A. Martínez-Larrea

118 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

En la década de los setenta se introdujoel término comorbilidad en el ámbito médi-co y sobre todo en la epidemiología,planteándose la posibilidad de que otrasentidades clínicas se superpongan o sedesarrollen en el curso de una enfermedad.

Aunque en términos generales se con-sidera que la comorbilidad es la presenciade dos (o más) enfermedades, de etipato-genia y fisiopatología distintas, en unmismo sujeto, se ha aceptado en el ámbitode la Psiquiatría que la comorbilidad psi-quiátrica es “la presencia de un antece-dente o síndrome psiquiátrico concurrenteque se suma al diagnóstico principal”,según citan Maser y Cloninger1. No obstan-te, para considerar que los trastornos soncomórbidos, ambos deben estar presentescomo episodios con expresión completa.

Para entender la importancia de lacomorbilidad en Psiquiatría hay que teneren cuenta varios factores como son: la evo-lución histórica del modelo de enfermedad,la precariedad de síntomas y signos patog-nomónicos, la confusión entre la coexisten-cia de síntomas y coexistencia de enferme-dades, la ausencia de marcadores biológicosválidos y específicos, y el abandono del diag-nóstico como entidad unitaria e incorpora-ción del concepto de espectro, que indica laexistencia de trastornos con una continui-dad clínica y etiopatogénica.

Actualmente, existe una tendencia alpolidiagnóstico derivada del sistema mul-tiaxial establecido por los criterios diag-nósticos de la DSM2. Este polidiagnósticoes defendido por investigadores en elámbito de la genética con la finalidad deobtener nuevas categorías o dimensionesde los diferentes trastornos mentales.

En el ámbito de la Psiquiatría, es bienconocida la alta prevalencia de los trastor-nos afectivos tanto en población generalcomo en población psiquiátrica. Se sabeque algunos de los síntomas o trastornosafectivos aparecen con una alta frecuenciaen muchas de las patologías psiquiátricas,como son los trastornos de ansiedad, lostrastornos obsesivo-compulsivos, los tras-tornos de alimentación, los trastornosesquizofrénicos y el abuso de sustancias,sobre todo el alcoholismo.

En los estudios revisados se observaque existe un incremento, aparentementeimparable de la comorbilidad, y puede serdebido a que se tiende, cada vez más, auna inespecificidad nosológica, etiopato-génica y, probablemente, terapéutica.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Bajo el epígrafe de trastornos de ansie-dad se engloban, en el DSM-IV2, numerosostrastornos.

Se sabe que la depresión y la ansiedadson los trastornos psiquiátricos más pre-valentes en la población general, calculán-dose que más del 20% de ésta sufrirá algu-no de ellos en algún momento de su vida3.Además, hay que tener en cuenta que un30% de los pacientes que inicialmente pre-sentan ansiedad desarrollan una depre-sión secundaria siendo diagnosticada enmuchas ocasiones al mismo tiempo.

Habitualmente se considera que ladepresión y la ansiedad son entidades clí-nicas independientes, aunque suele serraro encontrarlas en estado puro, ya quelo más frecuente es que aparezcan demanera conjunta, en mayor o menor medi-da, en un mismo paciente. Según lasencuestas norteamericanas, la comorbili-dad llega a alcanzar una prevalencia del60% y uno de cada cuatro pacientes quetienen un diagnóstico de ansiedad genera-lizada tienen diagnosticado un trastornodepresivo de forma comórbida1. Por ello,la coexistencia de la depresión y la ansie-dad es ahora entendida más como lanorma que como la excepción.

Este solapamiento entre los síntomasde ansiedad y depresión tan alto ha gene-rado desde hace más de 20 años, cambiosen las clasificaciones internacionales, asícomo modificaciones en la conceptualiza-ción del trastorno de ansiedad generaliza-da y del trastorno depresivo mayor. Se hareconocido que éstos están relacionadosentre sí, es decir, se pueden considerarcomo dos estados de un mismo trastorno4.Por ello, se ha debatido si es más adecua-do el concepto de espectro o continuumdepresión y ansiedad desde un punto devista dimensional (Fig. 1) como una enti-dad unitaria, o si es preferible considerar-los como categorías distintas.


TRASTORNOS AFECTIVOS: ANÁLISIS DE SU COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS…

Dada la superposición sintomática deambos trastornos, en numerosas ocasio-nes su distinción clínica es difícil y contro-vertida. Estas dificultades diagnósticashan llevado a que en la CIE-10 en el año19925 se considere la categoría de trastor-no mixto ansioso-depresivo y sea incluidaen el grupo de otros trastornos de ansie-dad. Por lo tanto, este trastorno se deberíaexcluir en los estudios sobre comorbilidadentre ansiedad y depresión.

Epidemiología

En estudios norteamericanos, NCS(National Comorbility Study)6 y ECA (Epide-miologic Catchment Area)7, se ponían demanifiesto cifras altas de comorbilidad.Entre un 40 y un 80% de los pacientes contrastorno de pánico presentan depresiónmayor y un 49% de pacientes con trastor-no de ansiedad generalizada presentanuna depresión8.

El NCS6 detectó una fuerte asociaciónentre los diversos trastornos de ansiedady la depresión mayor (Fig. 2)9, de tal modoque los índices de comorbilidad más con-sistentes se encuentran entre el trastornodepresivo mayor y los trastornos deangustia y de ansiedad generalizada. Sehallaron tasas de prevalencia de comorbi-lidad entre el TAG (trastorno de ansiedadgeneralizada) y la depresión mayor del33%, con el trastorno distímico ascendíaal 40%, y si considerábamos ambos diag-

nósticos era próxima al 50%, siendo éstala comorbilidad más frecuente en Psiquia-tría.

Sin embargo, si tenemos en cuenta lostrastornos de angustia, en el estudio ECA7

se observa que el 2,1% de la poblaciónestudiada había sido diagnosticada, enalgún momento de su vida, de trastornoafectivo y de trastorno de angustia, sugi-riendo que la probabilidad de que ambostrastornos se presenten de forma comórbi-da es 11 veces mayor de la esperada porazar. Otros estudios sugieren cifras másaltas de comorbilidad, ya que el 25% de lospacientes depresivos, tienen antecedentesde trastorno de angustia durante algúnperiodo de su vida, y además sugieren queentre el 40 y el 80% de los pacientes coneste trastorno han experimentado un epi-sodio depresivo mayor10. En general, seacepta que en un tercio de los pacientes eltrastorno de angustia es anterior a ladepresión, en otro tercio la depresión ante-cede al trastorno de angustia y en el terciorestante ocurren simultáneamente.

Se ha observado un patrón de relacióntemporal entre ansiedad y depresión. Esmás frecuente que en un episodio aisladoaparezca la ansiedad antes de los síntomasdepresivos. También se ha visto que el 60%de los pacientes presenta un trastorno deansiedad previo a un trastorno depresivo1.

Los pacientes que presentan unacomorbilidad trastorno de angustia-tras-

Depresiónmayor

Depresión yansiedad

comórbidas

Trastornosde ansiedad

Figura 1. Continuum depresión y ansiedad. Stahl, 19934.



torno depresivo presentan síntomas másintensos y frecuentes que los pacientescon trastorno aislado. Además las crisisde angustia eran el principal predictor desuicidio consumado en el primer año deseguimiento.

Clínica, diagnóstico y evolución

Diferenciar entre ansiedad y depresiónno siempre es fácil, entre otras cosas por-que existe un importante solapamientoentre ambas entidades al encontrar sínto-mas comunes como pueden ser los tras-tornos del sueño, las alteraciones del ape-tito, las molestias somáticas inespecíficas,el cansancio, la pérdida de energía, la irri-tabilidad y los déficits de atención y con-centración.

No obstante además de los signoscomunes mencionados, se deben tener encuenta otros signos o síntomas que sonmás específicos de alguna de las dos enfer-medades (Tabla 1). El tono expectante, lainquietud o el agobio del paciente ansioso,puede favorecer la diferenciación entreambos ya que en el depresivo es máscaracterístico el tono hipovital y las cogni-ciones pesimistas.

Las formas comórbidas son de peorpronóstico. Se sabe que no sólo se incre-menta la posibilidad de aparición de unepisodio depresivo mayor, sino que ade-más, presentan mayor gravedad y dura-ción de la sintomatología, peor respuestaal tratamiento y persistencia sintomática yuna mayor tendencia a la cronicidad deltrastorno afectivo. Además tienen unmayor aislamiento social, una disminucióndel rendimiento laboral y una mayor utili-zación de recursos sanitarios con unmayor número de hospitalizaciones. Engeneral, presentan una mayor tasa de lamortalidad en relación con enfermedadesvasculares, mayor tasa de suicidios, mayordeterioro funcional, y una mayor inciden-cia de alcoholismo y abuso de otras subs-tancias.

ESQUIZOFRENIA

Aunque la esquizofrenia y la depresióna lo largo de la historia se han consideradodos entidades diferenciadas, se ha obser-vado reiteradamente, desde una perspecti-va sintomática, que una fenomenologíadepresiva o similar se presenta con relati-va frecuencia en la esquizofrenia. Por lo

Trastornos de ansiedad

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Figura 2. Comorbilidad (índice de probabilidad) de los trastornos de ansiedad y del humor.

(Adaptado de Kessler et al, 1996)6. TSPT: Trastorno de estrés post-traumático



tanto, se ha mantenido siempre candentela discusión sobre los límites descriptivosentre ambos trastornos.

Este tema adquiere gran importancia alcomprobarse en numerosos estudios quela presencia de depresión comórbida en laesquizofrenia se acompaña a menudo deuna peor evolución, incrementa el deterio-ro del funcionamiento general del indivi-duo, el sufrimiento personal, el índice derecaídas o de hospitalizaciones y la inci-dencia de suicidios11.

Los factores etiológicos que puedenoriginar síntomas afectivos en el curso dela esquizofrenia son muy variados, por lotanto, estamos obligados a ser cautelososa la hora de abordar este tema ya quemuchos autores consideran a la esquizo-frenia como un espectro amplio de altera-ciones que abarca desde los trastornosesquizoides hasta la normalidad, incluyen-do ciertas formas de trastornos afectivos,sobre todo, bipolares12.

Podemos considerar como un factor deconfusión, los hallazgos recientes en gené-tica sobre posibles mecanismos etiopato-génicos comunes, ya que estudios sobregemelos y familiares, así como el hallazgoreciente de loci de susceptibilidad, sugie-ren un origen genético común para laesquizofrenia y ciertas formas de psicosisafectivas13. Además, se ha visto que el ries-go de sufrir esquizofrenia es muy elevadosi el sujeto tiene parientes con psicosisafectiva (8,2%) y que, los parientes depacientes esquizofrénicos presentan unmayor riesgo de esquizofrenia, trastornoesquizoafectivo y depresión unipolar recu-rrente13. Por lo tanto, el solapamiento delriesgo familiar para ambos trastornos

(esquizofrenia y trastornos afectivos)parece confirmar una difusa y extensa sus-ceptibilidad genética14. Sin embargo, otrosestudios15 han sugerido que no se puedeestablecer una relación entre los antece-dentes familiares de depresión y la presen-cia de síntomas depresivos en pacientesesquizofrénicos adultos, aunque estehallazgo no se ha confirmado en lospacientes jóvenes.

Otros factores de confusión en el análi-sis de comorbilidad en la esquizofrenia ylos trastornos afectivos son la evolución“deteriorante” de ciertas psicosis afectivasy el uso actual de los nuevos fármacosantipsicóticos, ya que éstos parecenactuar sobre sistemas de neurotransmi-sión implicados tanto en síntomas afecti-vos como en síntomas psicóticos.

La tendencia actual al polidiagnósticoocasiona que distintas categorías diagnós-ticas muestren un enorme solapamientoentre la esquizofrenia y los trastornos afec-tivos en relación con síntomas, duración yrespuesta terapéutica, como el encontradoen los trastornos esquizoafectivos, lostrastornos psicóticos breves, sobre todo lapsicosis puerperal, y los trastornos deli-rantes1.

Síntomas afectivos en el curso de laesquizofrenia

La mayoría de lo que se ha publicadosobre la depresión en la esquizofrenia esimpreciso debido a que, habitualmente sehan usado indistintamente la presencia desíntomas o síndromes en el curso de laenfermedad11. Esto, junto con una dificul-tad diagnóstica, podría explicar las discre-

Tabla 1. Síntomas específicos de la ansiedad y la depresión.

Ansiedad Depresión

Hipervigilancia Enlentecimiento psicomotor

Tensión muscular Humor deprimido

Sensación de peligro Anhedonia

Incertidumbre Arreactividad ambiental

Conducta evitativa Despertar precoz

Inquietud Pérdida de peso

Ideación de muerte

Cogniciones depresivas



pancias existentes en los índices de preva-lencia, ya que tanto en el clásico estudiode la Organización Mundial de la Salud(OMS) de los años setenta como en estu-dios recientes, se señalan porcentajes del15 al 81% y del 7 al 75%11. Sin embargo,como muy bien han destacado numerososestudios, el diagnóstico preciso de estosestados es fundamental en el pronósticode la enfermedad, ya que el riesgo de sui-cidio y la evolución deteriorante de laenfermedad suelen estar asociados a losmismos1.

En el curso de la esquizofrenia, conindependencia de los subtipos, se han des-crito síntomas y síndromes donde los tras-tornos del estado de ánimo, sobre todo ladepresión, tienen una importancia clínicarelevante. La depresión, como parte inte-grante de la enfermedad puede darse al ini-cio, en el curso de un episodio, al finalizarel mismo o tiempo después, pudiendo apa-recer en cualquier otro momento de laenfermedad. De modo que aunque lamayoría de pacientes padecen como míni-mo síntomas subsindrómicos, aproxima-damente la mitad de los pacientes conesquizofrenia, independientemente de laedad, pueden experimentar un episodiodepresivo significativo, con mayor intensi-dad de sentimientos de desesperanza eindefensión y un mayor enlentecimientopsicomotor, durante la enfermedad16.

La depresión en la fase aguda de laenfermedad puede estar relacionada con uncurso favorable y un buen desenlace de lamisma; pero diversos estudios han sugeri-do que la depresión durante la fase crónicase acompaña de mayor disfunción social,discapacidad e intentos autolíticos15.

Diagnóstico diferencial de ladepresión en el curso de laesquizofrenia

En el diagnóstico diferencial de laesquizofrenia y los trastornos afectivos sehan de tener en cuenta diversos factoresque suelen ser motivo de confusión parapoder realizar un adecuado diagnóstico(Tabla 2)1,11,15,17,18.

La llamada “depresión neuroléptica” hagenerado confusión con los síntomasdepresivos en los pacientes esquizofréni-

cos ya que la disforia en los pacientes queestán en tratamiento con neurolépticos,teóricamente se relaciona con el bloqueodopaminérgico, de tal modo que puedenproducir anhedonia, y posiblemente depre-sión. En la década de los años setenta, éstefue un tema de discusión frecuente, encon-trándose una relación de disforia, anhedo-nia y depresión con los niveles plasmáticosde neurolépticos típicos, los tratamientosdepot y con los neurolépticos de manteni-miento en la fase de estabilidad. Sin embar-go, en relación con esta idea, existen nume-rosas controversias, ya que estudiosrecientes indican que en muchas ocasioneslos síntomas depresivos ya estaban presen-tes antes de iniciar el tratamiento con neu-rolépticos e incluso sugieren que estos sín-tomas afectivos tienden a disminuir tras elinicio del tratamiento19. Además, en algunosde los estudios comparativos realizadoscon pacientes con y sin tratamiento neuro-léptico, no se ha encontrado una mayorprevalencia de síntomas depresivos o detrastornos depresivos mayores en lospacientes medicados20.

En el momento actual y ante el uso deneurolépticos atípicos como una primeraalternativa terapéutica, encontramos unasituación clínica ligeramente diferente, yaque provocan menos efectos secundariosextrapiramidales y parecen más eficacestanto en el tratamiento de los síntomasnegativos como en la disforia (mezcla detristeza e irritabilidad) que aparece en oca-siones en los pacientes psicóticos, sean ono esquizofrénicos21. No obstante, en cuan-to a los efectos extrapiramidales, se havisto que el parkinsonismo acinético (aci-nesia y rigidez) no está relacionado con losneurolépticos, sin embargo el parkinsonis-mo no-acinético (reflejo glabelar, saliva-ción y temblor) tiene una relación directacon éstos pudiendo ser un factor de confu-sión con los síntomas negativos y depresi-vos en estos pacientes19. Además, la acati-sia, otro efecto secundario extrapiramidal,puede ser fácilmente confundido con ladepresión, ya que los pacientes a menudoexperimentan este síntoma como disforia,pudiendo acompañarse incluso de idea-ción suicida11.

Recientemente, se ha visto que en cier-tos pacientes existe una mayor vulnerabili-



dad biológica en cuanto a que puede exis-tir una mayor fragilidad en el sistema deregulación dopaminérgica, y por lo tanto,mayor disposición a desarrollar o a exa-cerbar, ante una dosis mayor de la mínimanecesaria, los síntomas negativos. Se creaasí una posible confusión dando la impre-sión de que el paciente manifiesta unadepresión inducida por neurolépticos.

Por último, teniendo en cuenta que lospacientes esquizofrénicos tienen dificulta-des para la comunicación interpersonal, esimportante utilizar instrumentos como laescala de Calgary, la escala de SíndromesPositivos y Negativos en la dimensiónDepresión (PANSS-D) así como la escala deHamilton de la depresión (HAM-D), siendoeste último el menos específico.

Médicos / orgánicos

Es preciso descartar: enfermedades del sistema inmune, cardiovascular, res-piratorio, metabólicos, etc.; uso habitual (betabloqueantes, antiinflamatorios)o suspensión de tratamientos (corticoides); drogas de uso y abuso (consumocircunstancial o crónico, cannabis) o suspensión de estimulantes (nicotina,café).

Clave diagnóstica: recogida historia clínica y exploración.

Síntomas negativos

Los síntomas comunes son: disminución de interés, de capacidad del placer,de la energía o motivación, alteraciones motoras y dificultades de concentra-ción.

Sugiere síntomas negativos: el embotamiento afectivo.

Sugieren síntomas depresivos: estado de ánimo triste o rasgos cognitivos (sen-timientos de culpa, ideación suicida).

Clave diagnóstica: comunicación con el paciente o escalas clínicas específicas(Calgary, PANSS-D).

“Depresión neuroléptica”

Se cree que los neurolépticos atípicos mejoran la disforia y producen menosefectos secundarios extrapiramidales. Se confunde los síntomas extrapirami-dales (sobre todo, acatisia, signos no-acinéticos del parkinsonismo) con lossíntomas negativos y/o depresión.

Clave diagnóstica: dosis y tipo de antipsicótico.

Reacciones al estrés

Aparece una reacción a conflictos o insight ante déficit psicológicos, quepuede ocasionar confusión con la depresión o que contribuye a su aparición.Hay dos tipos de reacciones: aguda (breve, se puede establecer conexión entreconflicto y reacción psicológica) o crónica (“síndrome de desmoralización”).

Clave diagnóstica: desmoralización

“Depresión postpsicótica”

Definida por la persistencia de síntomas negativos o síntomas de fase agudaatenuados, junto a un bajo estado de ánimo. Lo habitual es que sea un estadodisfórico reactivo a una descompensación psicótica (9-13%), pudiendo apare-cer en cualquier momento de la enfermedad (25%). Se acompaña de un mayoríndice de recaídas o rehospitalizaciones e ideas suicidas.

Clave diagnóstica: la soledad y la precariedad de apoyos sociales.

Pródromo de una recaída

El “pródromo endógeno-depresivo”, es una situación de retraimiento, con sen-timientos de culpa y de vergüenza junto a disforia. Tiene una breve duraciónya que va seguida de síntomas psicóticos. Aparece en el 18% de los pacientesjóvenes. Se puede explicar por el modelo de vulnerabilidad al estrés (depre-sión) dentro de un continuum de vulnerabilidad, pudiendo establecer una rela-ción con síntomas positivos y observando una menor tasa de recaídas si antela existencia de antecedentes, se mantiene un tratamiento antidepresivo.

Clave diagnóstica: la evolución sintomática.

Tabla 2. Factores o síndromes de confusión en el diagnóstico diferencial.



CONSUMO/DEPENDENCIA DESUSTANCIASPSICOACTIVAS/ALCOHOL

El abuso de sustancias se ha conside-rado uno de los problemas sociosanitariosde primera magnitud en los últimos veinteaños.

La coexistencia de la dependencia dedrogas con otros diagnósticos psiquiátri-cos se conoce como diagnóstico dual(DD). Este término tiene diversas connota-ciones pudiendo significar en el sentidomás puro que ambos diagnósticos sonindependientes y se producen de formasimultánea. Puede ocurrir que el síndromepsiquiátrico haya sido inducido por elalcohol o las drogas. También el consumode drogas puede ser secundario a un pro-ceso de automedicación de otros trastor-nos mentales primarios.

A pesar del aumento del DD, hay nota-bles dificultades clínicas en el mismo. Aun-que las clasificaciones actualmente en uso,DSM-IV2 y CIE-105, aceptan la existencia delos DD, sólo el DSM-IV2 propone una seriede criterios diagnósticos y de recomenda-ciones para diferenciar los trastornosinducidos por drogas de los primarios o norelacionados con el consumo de sustan-cias. Las dificultades clínicas se basan enla existencia de confusión en los mecanis-mos etiopatogénicos, en las formas de pre-sentación clínica (enmascaramiento y ati-picidad), en la fiabilidad de los métodos ycriterios diagnósticos y en la complejacoordinación de las intervenciones tera-péuticas.

La relevancia del DD es debida a queéstos no se explican sólo por azar. Repre-sentan la patología de la mayoría de lospacientes drogodependientes (entre un 30-50% de los pacientes psiquiátricos presen-tan trastornos relacionados con el alcoholo drogas) y se sabe que los trastornos rela-cionados con sustancias pueden inducirtrastornos mentales. Los DD suelen pre-sentar recaídas y pobre respuesta a los tra-tamientos, lo que conlleva a un empeora-miento del pronóstico de ambostrastornos además de que algunos DD pre-sentan riesgos específicos sobreañadidos(depresión, alcoholismo, suicidio, etc.)1.

Datos epidemiológicos

En la mayoría de los casos, el abuso desustancias precede a la enfermedad psi-quiátrica. Se ha visto que el 26,4% de suje-tos con un trastorno relacionado con dro-gas padecían también un trastornoafectivo7. La comorbilidad se asocia a ries-go elevado de suicidio y una resistencia alos tratamientos farmacológicos. Entre losadolescentes con abuso de sustancias, el76% sufren trastornos afectivos (ansiedady depresión) y graves alteraciones de con-ducta, frente al 20% en la población juvenilno consumidora de sustancias22. Además,en la población americana los pacientescon patología dual constituyen del 30 al 50% de la población psiquiátrica y más del80% de la población toxicómana.

Hipótesis etiopatogénicas decomorbilidad

Se ha observado en la mayoría de losestudios clínicos, epidemiológicos y bioló-gicos una fuerte asociación entre los tras-tornos afectivos y el abuso de sustancias,siendo los más frecuentes la ansiedad y ladepresión. Diversos estudios sugieren queun fallo en el sistema serotoninérgico, quese considera uno de los responsables de lamodulación de los síntomas depresivos yconducta violenta, puede propiciar, ensujetos vulnerables, un incremento de lasintomatología afectiva en el abuso de sus-tancias.

En los últimos años, se ha postulado lahipótesis de la automedicación en los tras-tornos duales, que concuerda con la ideade una predisposición genética comparti-da para los trastornos afectivos. Existendiversas variantes a esta hipótesis quebásicamente consisten en que un indivi-duo presenta síntomas subclínicos de unadisfunción neurobiológica, y al entrar encontacto con sustancias psicoactivas, ini-cia un rápido proceso de dependencia,sobre todo si dichas sustancias actúancomo una medicación altamente efectivapara el trastorno subclínico23. Estas hipó-tesis se acompañan de la observación clí-nica de que muchos consumidores prefie-ren determinadas sustancias, por ejemploestimulantes frente depresores.



Clínica y diagnóstico

Parece que la interrelación de un tras-torno mental y un trastorno por consumode sustancias va más allá del simple diag-nóstico. Por lo tanto, en la evaluación y elDD, debe plantearse en primer lugar, defi-nir el origen actual de la psicopatología ydeterminar si constituye o no un trastornomental y en segundo lugar, determinar lasrelaciones temporales de aparición, cursoy remisión del trastorno mental y del tras-torno por consumo de sustancias.

En las clasificaciones internacionalesse establecen criterios generales y especí-ficos para cada una de estas manifestacio-nes psicológicas. Así, los trastornos rela-cionados con sustancias se dividen en dosgrupos: los trastornos por consumo(dependencia y abuso) y los trastornosinducidos por sustancias (intoxicación,abstinencia, delirium inducido, demenciapersistente, trastorno mnésico inducido,trastorno psicótico inducido, trastorno delánimo inducido, disfunción sexual induci-da y trastorno del sueño inducido)24.

Tanto los síntomas depresivos que pue-den aparecer en la intoxicación como en laabstinencia son reversibles, y en amboscasos la psicopatología va disminuyendo amedida que se suspende el consumo ocede la abstinencia. Una fuente frecuentede confusión es el consumo de varias sus-tancias que originan síntomas mixtos oprolongación de síntomas en el tiempo, asícomo la existencia de síntomas depresivoso ansiosos que pueden desencadenar “cra-ving” al confundirlos el paciente con sínto-mas de abstinencia, lo que determina quela aparición de psicopatología en los DDsea un problema recurrente.

Además, es importante diferenciar lostrastornos mentales inducidos de los tras-tornos mentales primarios y para ello elDSM-IV2 considera como trastorno prima-rio aquel que persiste más de 4 semanasdesde la abstinencia aguda o la intoxica-ción, aunque hay que tener en cuenta loscasos de dependencia a sustancias de vidamedia larga. Si los síntomas son más inten-sos, abigarrados y graves a los común-mente observados, como para requeriruna atención clínica independiente, sediagnosticará de trastornos inducidos por

sustancias, considerando que se deben alefecto fisiológico directo de la sustanciaconsumida y no preceden al inicio del con-sumo.

DEPRESIÓN Y ALCOHOLISMO

La comorbilidad del abuso de alcohol ylos trastornos afectivos son hechos bienestablecidos y de elevada trascendencia yrelevancia en el ámbito sociosanitario, porlo cual merece una mención aparte.

Tradicionalmente, se ha consideradoque los síntomas depresivos llevan a lossujetos a beber alcohol en un intento deautomedicación. Sin embargo, los alcohóli-cos pueden experimentar síntomas depre-sivos como consecuencia de su consumo.Los síntomas depresivos en el alcoholismopueden estar en mayor o menor grado a lolargo de su evolución y la presencia deestos síntomas habitualmente no implicaun trastorno diferenciado.

La prevalencia del abuso de alcohol esdel orden del 5% en la población masculinay del 2 al 5% en la femenina. El 40% de losjóvenes presentan en algún momento pro-blemas relacionados con el alcohol. El 15%de mujeres alcohólicas y el 5% de varonespresentan historia previa de episodiosdepresivos o maníacos.

Estudios norteamericanos, como elECA7 y el CNS6, detectaron le existencia deun trastorno afectivo en el 13,4% de lospacientes alcohólicos y una tasa casi dosveces mayor a la prevalencia esperada.

En cuanto a la prevalencia de los sínto-mas depresivos en la dependencia de alco-hol, las tasas oscilan del 30 al 89%, depen-diendo de diversos factores: muestra,momento de evaluación y criterios diag-nósticos25.

Son numerosos los estudios quedemuestran, a través de complejas relacio-nes de comorbilidad, que el alcohol produ-ce sintomatología depresiva más que sualivio, señalando que los síntomas depresi-vos que presentan los pacientes alcohóli-cos pueden ser debidos a numerosos fac-tores etiopatogénicos que interactúan deforma multivariable (Tabla 3). Es posibleque exista un subgrupo de pacientesdonde la comorbilidad sea más intensa,



relacionada con marcadores genéticos ocon factores psicológicos. Se ha visto ennumerosos estudios que existe una mayorprevalencia de depresión y alcoholismo enlos familiares de primer grado de estospacientes26.

Se ha visto que el uso continuado delalcohol ocasiona un déficit en los sistemasserotoninérgico, dopaminérgico y opioide.Estos sistemas han sido implicados en elinicio, mantenimiento y cese de la conduc-ta de consumo. Al ocasionar alteracionesen estos sistemas, se cree que aparece unestado similar al de la depresión, descri-biéndose que los efectos del consumo dealcohol a dosis moderadas junto a una vul-

nerabilidad biológica pueden inducir,entre otros, efectos disfóricos, agresivi-dad, depresión y, con frecuencia, conduc-tas suicidas.

Aspectos clínicos y diagnósticos delos trastornos afectivos y elalcoholismo

Desde el punto de vista clínico, se creeque la distinción entre “depresión prima-ria” o “depresión secundaria” no es útil yaque da lugar con frecuencia a confusión ynumerosas controversias23. Los trastornosdepresivos que pueden aparecer en elpaciente que manifiesta una dependenciaal alcohol se resumen en la tabla 425.

Trastorno depresivo inducido (intoxicación oabstinencia)

También llamados “Estados transitorios o evanescentes”, aparecen en estado deintoxicación o abstinencia.

Características: Labilidad emocional, disforia, apatía, irritabilidad, anorexia ypreocupaciones hipocondríacas. Constituyen un estado depresivo leve-modera-do, con una duración breve. Desaparecen con la abstinencia del tóxico, aunqueel craving y los síntomas de abstinencia son vividos como síntomas de ansiedady depresión.

Episodio depresivomayor o distimia

Cumplen criterios típicos, aunque con menor variabilidad diaria en intensidad.Aparecen durante los meses de consumo o meses después de la abstinencia.

Características: pérdida de energía, sensación de vacío interior, falta de interés ydificultad de concentración, sentimientos de culpa (a causa del deseo de consu-mo).

Duración semanas o meses, con alta tendencia a la cronicidad.

“Síndrome dual depresión alcohol”

Esta es una entidad clínica que no se incluye en las clasificaciones internacio-nales.Características: síntomas ansiosos graves, insomnio, riesgo de abuso de benzo-diacepinas, alto índice de recaídas, dificultades de control de la conducta, ele-vada impulsividad con alto riesgo de suicidio.

Tabla 4. Trastornos afectivos en el curso de una dependencia alcohólica.

Tabla 3. Factores etiopatogénicos de los síndromes afectivos en el consumo de alcohol.

- Efecto tóxico directo sobre el cerebro.

- Efecto indirecto sobre el cerebro.

- Efectos de la abstinencia del alcohol.

- Efectos sobre el SNC de los medicamentos o drogas tomadas para aumentar los efectos del alco-hol o aliviar su abstinencia.

- Efectos sobre el SNC de las lesiones y/o anoxia asociadas con los traumatismos por accidente,sobredosis de alcohol o medicamentos y/o tentativas de suicidio.

- Pérdidas sociales (empleos, amigos, familiares, estatus social) a consecuencia de la conductarelacionada con el alcohol.

- Trastornos afectivos relacionados con una vulnerabilidad genética común para ambos trastor-nos.



El primer paso en el DD es establecer larelación entre la sintomatología afectiva yel abuso o dependencia del alcohol. Si seconstata que el sujeto presenta algún tras-torno por el uso del alcohol debe investi-garse si la sintomatología depresiva puederelacionarse con el síndrome de abstinen-cia o intoxicación o si su gravedad puedeadquirir la categoría de trastorno inducidoo comórbido. Hay que tener en cuenta quelos trastornos inducidos aparecen en elcontexto de intoxicaciones o de la absti-nencia, mientras que los independientesaparecen antes de la dependencia y/o enmomentos en los que el sujeto está absti-nente o sin cambios importantes en suconsumo.

Los factores que orientan a la indepen-dencia del trastorno afectivo pueden serlos antecedentes del trastorno afectivopreviamente al abuso o dependencia delalcohol, la existencia de antecedentesfamiliares de trastornos afectivos, asícomo que la sintomatología no desaparez-ca durante las 2-4 semanas de abstinencia.La existencia de ambos trastornos se tra-duce en más complicaciones y los pacien-tes relacionan la presencia de estos tras-tornos tanto con las recaídas como con laremisión de la ingesta etílica, ya que lospacientes tienen el doble de posibilidad deacudir a tratamiento.

TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

Los trastornos de la conducta alimen-taria (TCA), se caracterizan por alteracio-nes graves de la conducta alimentaria. Enesta sección se incluyen dos trastornosespecíficos: la anorexia nerviosa (AN) y labulimia nerviosa (BN). Aunque los crite-rios del DSM-IV2 permiten a los clínicosdiagnosticar un TCA específico, los sínto-mas con frecuencia se presentan a lo largode un continuum entre los extremos de laAN y la BN.

A menudo, las personas con AN estánaisladas socialmente y presentan síntomasde depresión, ansiedad, rasgos perfeccio-nistas y estilos cognitivos rígidos en supersonalidad. En la BN se observa con unaalta frecuencia una dificultad para las rela-ciones interpersonales, problemas con elconcepto de sí mismas, una alta impulsivi-

dad manifestada por descontrol en la con-ducta, robos, autolesiones e ideas suici-das, un elevado consumo de sustancias ypromiscuidad sexual. Algunas de las carac-terísticas clínicas mencionadas, sobretodo depresión, irritabilidad y obsesivi-dad, pueden ser el resultado de una mar-cada desnutrición, aunque estén dentro delos márgenes de peso normal, ya que lainsuficiencia nutricional y los cambios fre-cuentes en el peso predisponen a lospacientes a mostrar aspectos psicológicosy biológicos relacionados con la desnutri-ción27. Incluso en los casos que tienen unaevolución positiva (recuperación del pesoy de las menstruaciones), pueden persistirsíntomas psiquiátricos: distimia, fobiasocial, consumo de sustancias y síntomasobsesivo-compulsivos.

Se han visto altas tasas de enfermedadpsiquiátrica comórbida (TCA y depresiónmayor o distimia) en pacientes que buscantratamiento en centros psiquiátricos deatención terciaria (en el 50-75%), así comoen las mujeres que tienen antecedentes deabusos sexuales (en el 20-50%)27.

Algunas investigaciones consideranque los síntomas depresivos, con frecuen-cia constituyen un síndrome que cumplecriterios de trastorno depresivo mayor ycomo hemos dicho, parecen surgir casisiempre como una consecuencia del TCA.

No obstante, hay que considerar queun porcentaje bajo de estos pacientes pre-sentan un cuadro depresivo como unaentidad independiente del TCA, siendonecesario, en estos casos, controlar eltrastorno del estado de ánimo antes deabordar el tratamiento del TCA28 ya que sino, se puede afectar la implicación delpaciente en la terapia.

Anorexia nerviosa

Las pacientes anoréxicas presentansíntomas depresivos, con una frecuenciamayor que la población general. Estostrastornos se pueden manifestar con unarica sintomatología como puede ser: triste-za, aislamiento, desesperanza, trastornosdel sueño, anhedonia, sentimientos deculpa, autodesprecio, fantasías de muertee ideación autolítica; aunque estos últimosaparecen con menor frecuencia.



Dada la sintomatología, el diagnósticoes fácil, aunque el significado clínico esincierto. Estos trastornos se pueden consi-derar como secundarios a las conductasanoréxicas -respuesta frente a la presiónsocial, o una respuesta a los temores a lacomida, al aumento de peso y a la obesi-dad-; íntimamente ligados a los trastornosafectivos, como una manera diferente demanifestación o como parte del cortejosintomatológico o secundarios a la malnu-trición, siendo esta última la más citada enlos diferentes estudios, ya que se ha vistoque existe una mejoría del estado deánimo cuando los pacientes recuperanpeso28 aunque todavía no se han definidolos síntomas afectivos de la desnutrición.

Aspectos clínicos y epidemiológicos

Más del 60% de las pacientes anoréxi-cas cumplen criterios de depresión enalgún momento de su evolución, aunqueen muchas ocasiones, los síntomas depre-sivos aparecen durante el año que sigue alinicio del TCA. Aunque se ha visto que lagravedad de la depresión se asocia a lagravedad de los síntomas anoréxicos, ladepresión mayor no se correlaciona con elpronóstico de la AN.

Se ha observado un mayor índice deepisodios depresivos mayores en laspacientes que en alguna ocasión habíanmostrado conductas de purga (96%) queen aquellas con un cuadro puramente res-trictivo (66%)29. Además los síntomasdepresivos disminuyen en las pacientesque no tienen clínica activa. En estudiosrecientes, se ha visto que el 40% de laspacientes con AN que cumplen diagnósti-co de depresión, se autoagreden y verbali-zan ideas de suicidio, y el 20% las lleva acabo30. Estos antecedentes de riesgo auto-lítico corroboran de alguna manera queestas pacientes sufren, en algún momentode la enfermedad, graves trastornos delhumor.

Aunque no siempre se han encontradorelaciones entre los antecedentes familia-res de trastorno afectivo, sobre todo dedepresión mayor, y la AN, en numerososestudios se sugiere que la prevalencia a lolargo de la vida para la depresión en losfamiliares es de 10 a 15 veces mayor que

en la población normal. Aunque existe unaasociación entre los trastornos afectivos(depresión mayor y distimia) y la AN, no seha podido establecer una correlaciónentre éstos y los marcadores neuroendo-crinológicos. Recientemente, otros autoressugieren que los rasgos de personalidadobsesiva en los familiares de las pacientescon AN, podrían considerarse un factor demayor vulnerabilidad a la enfermedad28.

El curso y la aparición de los trastor-nos afectivos tienen una evolución distintade la AN, además, se ha visto que pacien-tes recuperadas podrían desarrollar tras-tornos depresivos mayores con mayor fre-cuencia que la población normal.

Bulimia nerviosa

Se sabe que existe una fuerte asocia-ción entre la BN y los síntomas depresivos,existiendo en los trastornos más gravesuna elevada frecuencia de tristeza, senti-mientos de culpa, baja autoestima, altera-ciones del sueño e ideación autolítica. Aligual que en la AN, una de las cuestionesque se plantea en esta asociación es siestos síntomas depresivos son o no espe-cíficos de un trastorno afectivo, o si, por elcontrario, son secundarios al TCA. Paraalgunos autores existe una estrecha rela-ción entre ambas entidades, de modo que,en muchos casos, los síntomas depresivospueden preceder a la BN, aparecer simul-táneamente como una entidad clínica en símismos o ser considerados formas atípi-cas de depresión. Los estudios de familia-res, las similitudes neuroendocrinológicasentre ambos trastornos y los estudios derespuesta terapéutica a los antidepresivossugieren que la BN es una variante del tras-torno afectivo, es decir una entidad clínicaindependiente31.

Sin embargo, otros autores defiendenla hipótesis de que los síntomas depresi-vos son secundarios al TCA y a todo sucortejo sintomático, como es el sentimien-to de fracaso condicionado por la pérdidade control y los sentimientos de culpa, ver-güenza y humillación provocados por lapropia enfermedad, en pacientes muy pre-ocupadas por su aspecto físico32. Se basan,para defender este planteamiento, en laedad de inicio de los síntomas afectivos,



ya que éstos en la BN aparecen de formamuy precoz si los comparamos con lostrastornos afectivos endógenos. Tambiénsugieren que la clínica depresiva de la BNtiene muy poca consistencia y aparente-mente una fenomenología distinta (fluctua-ciones anímicas, siendo frecuente la pre-sencia de humor disfórico previo a losepisodios de ingesta voraz)31. No obstante,se ha encontrado una correlación entre lasoscilaciones del estado de ánimo y las con-ductas bulímicas, siendo los síntomasdepresivos más intensos cuanto más gra-ves son estas conductas y a la inversa28.

Por otro lado, inicialmente, se sugirióque la BN podría asociarse a formas atípi-cas de depresión, con humor disfórico,hiperfagia y exacerbación de síntomasvegetativos, ya que el 35% de las bulímicasestudiadas presentaban depresión atípica33.

Los estudios psicopatológicos en BN,los marcadores biológicos y los estudiosfamiliares ponen de manifiesto la posiblerelación existente entre trastornos afecti-vos y la BN. La alta prevalencia de trastor-nos afectivos en los familiares de primergrado, de pacientes con BN oscilan entre el9 y el 65%. Sin embargo, aunque estosresultados parecen indicar una base bioló-gica, esta variabilidad en las tasas puededeberse a que no se precisa con qué tipode trastorno afectivo se establece la aso-ciación31. Las alteraciones de la ingesta enlas pacientes con vulnerabilidad genética,podrían interpretarse como maniobrasdefensivas encaminadas a mitigar un esta-do disfórico previo. No obstante, laspacientes diagnosticadas de BN con sínto-mas depresivos en comparación conpoblación normal presentan puntuacionesmás altas en síntomas de tipo obsesivo,ansiedad e hipomanía así como un mayordesajuste social. La similitud, por tanto,parece superficial y con un patrón de sín-tomas diferente, concluyéndose, que lossíntomas de ansiedad y depresión asocia-dos son secundarios a la BN.

Por otra parte, se ha mencionado laposible relación entre la BN y el trastornoafectivo estacional, debido a la observaciónde que en algunos pacientes los síntomasbulímicos empeoran durante el invierno28.

TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD

El estudio de las relaciones entre per-sonalidad y trastornos del humor es untema abierto y polémico, con implicacio-nes importantes en el debate sobre etiolo-gía, curso y tratamiento de ambos. En losúltimos veinte años hemos asistido a uncambio profundo en el enfoque dado a ladefinición y clasificación de estos trastor-nos, sobre todo debido a la introducciónde un sistema de diagnóstico multiaxialque ha dado lugar a un renovado interéspor el estudio de la personalidad y sustrastornos, así como de la asociación deambos con el resto de los síndromes psi-quiátricos. Sin embargo, los trabajos exis-tentes en la literatura sobre este tema hancontribuido con frecuencia a aumentar laconfusión debido a la inconsistencia demuchos resultados, producto de diseñossobre bases teóricas muy dispares y conmétodos difícilmente comparables.

La determinación de las asociacionesentre trastornos de la personalidad y lostrastornos del humor plantea problemas aescala conceptual. Para aclarar este punto,se han descrito seis modelos explicativosde comorbilidad de los trastornos de per-sonalidad y distintas patologías del Eje I(Tabla 5)34.

La manera más común de abordar en laclínica la relación entre la personalidad ylos trastornos del humor ha sido conside-rar a la primera como precursora, favore-cedora o factor de riesgo para los segun-dos. No obstante, una cuestión que hagenerado polémica es si existe la posibili-dad de realizar una evaluación de la perso-nalidad fiable en pacientes con un trastor-no depresivo, ya que hay autores queconsideran que los rasgos de personalidadpodrían verse contaminados por la situa-ción clínica. En este sentido, se ha debati-do la adecuación de un sistema categorialen lugar de uno dimensional y viceversa35.

Empleando sistemas categoriales, noexiste evidencia de asociación específicaentre los trastornos del humor y tipos con-cretos de trastorno de la personalidad. Enuna revisión realizada por Tyrer y col36,parece existir una asociación moderadaentre los trastornos afectivos y los grupos



de personalidad B (histriónico, narcisista,límite y antisocial) y C (evitativo, depen-diente y obsesivo-compulsivo), lo quesupone una aparición entre dos y cincoveces más elevada a la esperable por azar.

Otro punto de vista diferente es elabordaje de la personalidad y sus trastor-nos, apoyándose en dimensiones o facto-res. Aplicando el modelo dimensionaldesarrollado por Clonninger y col37, se haencontrado una frecuente asociación entrela depresión y el factor “neuroticismo”, asícomo con la dimensión de evitación deldaño. El neuroticismo se ha consideradoestable y un factor de predisposición debi-do a su alta heredabilidad. Las variacionesen los resultados de este factor abren unanueva vía para considerar que el modelode vulnerabilidad, a través de mecanismosneurobiológicos compartidos, ligaría cier-tas anomalías de la personalidad con unamayor frecuencia de comorbilidad. A favorde esta idea también encontramos queestudios recientes han visto que tras ini-ciar un tratamiento antidepresivo, semodifican los rasgos de personalidad queaparecen en el contexto de un trastorno

afectivo38, sugiriendo, además, una falta deestabilidad diagnóstica.

Trastornos afectivos asociados a lostrastornos de personalidad

La mayoría de estudios clínicos y derevisión se han centrado en el análisis dela asociación temporal entre el trastornodepresivo mayor y los trastornos de la per-sonalidad.

Los estudios clínicos han seguido dosdirecciones: detectar trastornos de perso-nalidad en muestras de pacientes afecta-dos de trastorno depresivo mayor y obser-var qué porcentaje de pacientes contrastornos de personalidad cumplen crite-rios de depresión mayor, bien en el cursode la enfermedad o en la historia previa.Hay una enorme disparidad de resulta-dos39. Se ha estimado entre los pacientescon trastorno depresivo mayor una aso-ciación de trastorno de la personalidad del20 al 85% siendo la prevalencia mayor enpacientes depresivos ambulatorios (50-85%) que en hospitalizados (20-50%). Porotra parte, en los pacientes con algún tras-torno de la personalidad, la prevalencia a

Modelo de vulnerabilidad

Ciertos rasgos de la personalidad (p. ej., inseguridad y dependencia) predispo-nen a la depresión. Existencia de una personalidad premórbida especifica (tipusmelancholicus) cuyos rasgos serían la tendencia al orden, la responsabilidad y1a dependencia afectiva.

Modelo decontinuidad

El trastorno de personalidad es una manifestación subclínica de la enfermedadprimaria depresiva. Síntomas de la enfermedad muy atenuados que, clínicamen-te, sugerirían rasgos de personalidad. Teóricamente, bajo tratamiento antide-presivo, los síntomas subclínicos desaparecerían dejando la personalidad debase al descubierto.

Modelo decomplicación

La propia enfermedad depresiva induce un cambio profundo en la personalidaddel paciente que, en ocasiones, puede remitir bajo tratamiento. El trastorno depersonalidad es una complicación de la enfermedad depresiva.

Modelo decoocurrencia

Ambos trastornos obedecen a factores psicobiológicos independientes quecoinciden temporalmente en un mismo paciente.

Modelo deatenuación

Al contrario que el anterior, presupone una base genética común para e1 tras-torno de personalidad y la depresión, con manifestaciones clínicas distintas.

Modelo de modificación

Interacción entre ambos trastornos cuando éstos suceden al mismo tiempo.Esta interacción se manifiesta clínicamente con síntomas, curso y pronósticoespecíficos.

Tabla 5. Modelos de comorbilidad en depresión y trastornos de personalidad.



lo largo de la vida de trastorno depresivomayor es elevada (20-80%). Muy pocospacientes (menos del 10%) con trastornosde personalidad no son, en algún momen-to, diagnosticados de depresión.

Según distintos estudios, la comorbili-dad de los trastornos de personalidad conlos trastornos depresivos crónicos, enconcreto la distimia, oscila entre el 34 y el85%. En cuanto al análisis por clusters ogrupos de personalidad, es el grupo B elmás prevalente, seguido del grupo C. Estefenómeno sugiere que en el grupo B exis-ten factores de personalidad independien-tes del trastorno afectivo al que se asociaen comorbilidad40. En efecto, así como eltrastorno obsesivo de personalidad esbastante estable y relativamente infre-cuente (< 20%), el grupo B parece determi-nar la enorme variabilidad encontrada enlos estudios sobre comorbilidad con tras-tornos afectivos. Este efecto, sobre todoen el diagnóstico de distimia, puede serexplicado por la relativa similitud clínicadel grupo B y los trastornos afectivos,encontrándose con una alta frecuencia (56al 76%) un trastorno de personalidad lími-te en los pacientes distímicos41.

Como se ha reseñado anteriormente,en general se acepta la idea de que la per-sonalidad premórbida es un predictor deevolución crónica de la depresión que estáasociado con una pobre respuesta al trata-miento, una menor recuperación y unamayor probabilidad de continuar con sin-tomatología, y un peor, por tanto, funcio-namiento social. Además, está asociadacon una menor edad de aparición del pri-mer episodio depresivo, con el riesgo sub-siguiente de recurrencia.

Trastornos de personalidad:Grupo B

El grupo B (DSM-IV)2 presenta caracte-rísticas emocionales y comportamentalessugerentes de trastornos afectivos talescomo una extrema vulnerabilidad alestrés, síntomas afectivos (ansiedad-disfo-ria) fluctuantes y altamente reactivos asituaciones ambientales, problemas recu-rrentes en las relaciones interpersonales, ytendencia a la impulsividad. Por lo tanto,podríamos decir que se caracteriza por un

afecto inestable e intenso, pudiendo expe-rimentar depresión y ansiedad extremas.Este grupo se corresponde con el factor detemperamento de búsqueda de sensacio-nes de Clonninger y col, factor que secaracteriza por rasgos de excitabilidad,impulsividad, extravagancia y desorden ycondiciona síntomas depresivos42. Estossíntomas raramente se expresan como unadepresión endógena clásica, más bien secaracterizan por disforia-irritabilidad-ansiedad (y ocasionalmente intensa idea-ción suicida). Aunque estos pacientes pue-den cumplir criterios de depresión mayordurante algún período de tiempo, puedeser erróneo hablar de comorbilidad enestos casos, ya que los pacientes aunqueinicialmente pueden responder al trata-miento antidepresivo38, en general se havisto en estudios longitudinales que son“refractarios” a los tratamientos.

Dadas estas características, si estaspersonalidades se exploran en períodoscortos de sus vidas es fácil que se confun-dan con pacientes afectados de depresiónmayor, distimia, hipomanía o depresiónatípica, entre otros trastornos del estadode ánimo43. Y quizás, por eso se ha llegadoa postular incluso que éste es un trastornodel espectro depresivo. No obstante, losestados afectivos de estos pacientes sonconsiderados en alguna ocasión como elreflejo de un trastorno afectivo comórbi-do44 y en otras como diagnósticos indepen-dientes a causa de una vulnerabilidadcompartida o a un error de clasificacióndiagnóstica.

Estudios recientes de Lecic-Tosevki41

sugieren que el nivel de funcionamientolímite puede ser inducido por la depresiónen algunos trastornos de personalidad; esdecir, algunas personas con trastornosafectivos funcionan en un nivel límite inter-mitentemente, sólo durante un episodiodepresivo. La depresión conduciría a unadescompensación límite o dispararía estefuncionamiento en un trastorno de perso-nalidad previamente compensado. Éstepodría llegar a considerarse un tipo carac-terístico de depresión: depresión límite(borderline). Este trastorno se suele aso-ciar con trastornos de personalidad seve-ros, ya que es intermitente, caótica, impul-siva, dramática, tiene frecuentes acting



outs e ideación suicida. En estos casospara realizar un diagnóstico adecuado esimportante reconocer los rasgos anómalosde funcionamiento previos al trastornodepresivo y realizar un seguimiento hastala resolución completa del mismo.

Por último, puede ser que los pacientescon trastorno límite experimenten unasevera ansiedad y depresión a causa deuna disregulación y vulnerabilidad emo-cional o por el contrario tiendan a exage-rar su nivel de síntomas. Los clínicos pue-den creer o no las expresiones de malestarde estos pacientes basándose en factorescomo manifestaciones “dramáticas” o“demostrativas”. En estos pacientes, esimportante atender tanto a las experien-cias objetivas como a las subjetivas demalestar, ya que estas últimas pueden pre-decir con más exactitud la intensidaddepresiva. En ausencia de un diagnósticode trastorno afectivo, estudios recientes40

detectaron puntuaciones altas en instru-mentos de medida de síntomas afectivos.No obstante, se necesitan más investiga-ciones para comprender las relacionesentre el malestar objetivo y subjetivo, lapresencia o ausencia de patología afectiva,entre otras.

Una entidad de confusión:personalidad depresiva

La personalidad depresiva ha sidoincluida por primera vez en el DSM-IV2, enel apéndice B. Millon y Davis45 refieren queesta categoría se engloba dentro del grupode personalidades con dificultades para elplacer. Las características fundamentalesson una edad de comienzo temprano, laexistencia de creencias negativas y pesi-mistas sobre sí mismo y los demás, unamayor tendencia al abandono del trata-miento y un alto porcentaje de recupera-ción parcial junto a un peor funcionamien-to social. En las escalas se observanpuntuaciones altas en neuroticismo, aso-ciadas con mayor duración de los episo-dios y mayor probabilidad de recurren-cias, y puntuaciones bajas en extroversiónque se relacionan con mayor persistenciade los síntomas.

En estudios familiares se ha visto quelos parientes de pacientes con trastorno

depresivo de la personalidad puro (o sea,sin otro trastorno afectivo añadido) mues-tran una incidencia de trastornos afectivossimilar a los de aquéllos que tienen untrastorno depresivo mayor. Los autoressugieren que dicho trastorno de personali-dad sería un trastorno del “espectro”depresivo, postulando una continuidad derelación decreciente entre los trastornosde la personalidad, la distimia de comien-zo temprano, la de comienzo tardío y ladepresión mayor episódica pura. Por lotanto, quedaría por resolver si nos encon-tramos ante un trastorno de la personali-dad en sentido estricto. Esto da lugar aque en los estudios de comorbilidad exis-tan controversias y contradicciones, y atener en cuenta este diagnóstico en lapráctica clínica.

TRASTORNOS OBSESIVOS

La relación entre obsesión y depresiónha sido motivo de estudio en distintos tra-bajos de autores clásicos. A pesar de que larelación de las obsesiones con los trastor-nos depresivos es un hecho que se consta-ta desde la perspectiva clínica, estos tras-tornos se suelen incluir en los trastornos deansiedad en el DSM-IV2 o entre los trastor-nos neuróticos en la CIE-105.

Epidemiología

En diversos estudios con pacientesobsesivos se detectó que el 85% presenta-ban un estado depresivo aunque sólo un27% cumplían criterios diagnósticos detrastorno depresivo, observándose que enel momento del diagnóstico, la terceraparte de los pacientes presentaban depre-sión mayor. Si consideramos que los tras-tornos depresivos secundarios son másfrecuentes que los primarios, las tasas decomorbilidad están próximas al 57%1.

En cuanto a los estudios en los familia-res de primer grado en los pacientes obse-sivos, hay datos contradictorios46 sobre laexistencia o no de los trastornos de ansie-dad, así como sobre la frecuencia de la pre-valencia de los trastornos afectivos. Apesar de ello, en estudios de gemelos se havisto la importancia de la transmisión gené-tica, ya que se ha detectado un índice deconcordancia en monocigotos del 65%47



para los trastornos afectivos, tasa queaumenta cuando se incluyen rasgos obsesi-vos significativos. Aunque el modo de trans-misión todavía hoy es desconocido, se creeque puede ser debido a una malformacióngenética o debilidad estructural.

Se ha sugerido, a través de estudios bio-lógicos, que la obsesión puede estar rela-cionada con una hipofunción del SNC asícomo con un mundo creencial rígido, quizápor ello, se ha visto que el 21% de pacientescon una depresión mayor “melancólica”presenta síntomas obsesivos.

Aspectos clínicos

Dependiendo del momento de apari-ción, se pueden establecer las siguientesrelaciones entre los trastornos obsesivos yla patología afectiva: sintomatología depre-siva que aparece en el curso del trastornoobsesivo; síntomas obsesivos que apare-cen en el inicio o curso de un trastornodepresivo y episodios obsesivos periódi-cos, que se pueden interpretar como fasesdepresivas48.

Habitualmente, en el paciente obsesivola depresión, por importante que parezca,es secundaria a la idea obsesiva y mantie-ne una distancia respecto a ésta. Otras

características clínicas establecen las dife-rencias entre ambas patologías (Tabla 6).

Si bien las relaciones clínicas entre losestados obsesivos y los trastornos depre-sivos son estrechas, es evidente queambos trastornos tienen muchos puntosdivergentes. Algunas obsesiones se desen-cadenan, aunque no siempre, en estadosdepresivos y pueden desarrollarse, poste-riormente, al margen del núcleo afectivoprimario. Frecuentemente, el trastornoafectivo es secundario al estado obsesivoprimario. Existen depresiones sin clínicaobsesiva y cuadros obsesivos sin trastor-no afectivo.

La evolución del trastorno obsesivo yafectivo no es siempre paralela, ya que úni-camente las depresiones anancásticassiguen un desenlace idéntico y al resolver-se el trastorno afectivo desaparecen lasobsesiones8. Hay que tener en cuenta que,cuando en el curso de un trastorno obsesi-vo aparece una depresión, la resolución deésta, no ocasiona la desaparición del cua-dro obsesivo inicial.

Por otra parte, además de la angustia,que es un síntoma frecuente, otros fenó-menos, como la duda, la tristeza, la insegu-ridad y la culpa ocupan el primer plano.Estos últimos forman parte del círculodepresivo, aunque también se ha cuestio-

Tabla 6. Diferencias clínicas entre trastornos obsesivos y depresiones endógenas.

Trastorno obsesivo Depresión endógena

Trastorno ideo-afectivo (duda). Trastorno afectivo (culpa).

Trastorno afectivo secundario. Adhesión trastorno afectivo.

Lucha permanente. Claudicación existencial.

Suicidio excepcional. Suicidio frecuente.

Pensamiento rumiativo complejo. Pensamiento rumiativo monotemático.

Temas variados. Ideas o delirios melancólicos.

Lenguaje circular-permanente. Lenguaje parco.

Tendencia al acto (rituales). Tendencia a la inhibición.

Fluctuaciones autoimagen. Baja autoimagen.

No toma de decisiones (duda). No toma de decisiones (autoestima).

Tendencia a hiperclasificar. Valoraciones de conjunto.

Agresividad extrapunitiva. Agresividad intrapunitiva.

Posible normalidad del sueño y alimentación. Trastornos del sueño y alimentación.

Excepcionales episodios maníacos. Posibles episodios maníacos.

No trastornos cronobiológicos. Variaciones diurnas y estacionales.



nado la naturaleza primaria de estas emo-ciones y su supeditación a un perfil afecti-vo de la obsesividad que estaría reguladopor una orientación emocional específica.

A causa de la alta prevalencia de lossíntomas depresivos, se ha teorizado,sobre si existe o no una relación entre lapersonalidad obsesiva, los trastornosobsesivos y la depresión. Aparentemente,no existe una superposición de rasgos depersonalidad entre personalidades depre-sivas y obsesivas, ya que los rasgos de per-sonalidad, así como el estilo cognitivo delobsesivo -necesidad de control y de queéste no va a perderse, intolerancia de lamás mínima incertidumbre, atribucionessupersticiosas, delegación de control ytemor al descontrol emocional-, no enca-jan con la personalidad depresiva. Sinembargo, los rasgos de la personalidadtipo melancólica, descrita por Tellembach,se centran en la necesidad de tener ordenen todas las áreas de la vida. Estos pacien-tes quedan esclavizados a los aspectos for-males del deber, de ahí la escrupulosidadmoral, la tendencia a la culpa y la pulcritudde las relaciones sociales. Debido a esto seseñaló la posibilidad de que la situaciónpremelancólica descrita en torno al ordenpodía tener un origen común con la pato-logía obsesiva.

No obstante, también existen diferen-cias significativas en cuanto al curso y pro-nóstico de estos trastornos, ya que laenfermedad obsesiva tiene, generalmente,un inicio infantil, un curso crónico y portanto un pronóstico sombrío. Sin embargo,la depresión endógena comienza en laedad adulta, evoluciona por episodios ofases y, en general, tiene un pronósticomás favorable.

Por lo tanto, la existencia de episodiosobsesivos así como su coexistencia, conalta frecuencia, con estados depresivos enel curso de una enfermedad obsesiva,plantea relaciones cuya interpretacióntodavía hoy es incierta. Se desconoce si sedeben a una predisposición natural, a laexistencia de un trastorno con sustratobiológico común o a la presencia de sínto-mas afectivos como consecuencia de unsufrimiento crónico8.

CONCLUSIONES

Como hemos reseñado, el análisis de lacomorbilidad es complejo y controvertidodebido a una alta variabilidad en los resul-tados de los diferentes estudios revisados.

No obstante, parece que se puede con-cluir que en algunas patologías, como ladepresión y la ansiedad, el solapamientosintomático es más la norma que la excep-ción puesto que llega a existir una preva-lencia a lo largo de la vida de comorbilidaddel 50% tanto en los trastornos de ansie-dad generalizada como en los trastornosde angustia.

Se ha visto que es importante realizarun adecuado diagnóstico diferencial en elcurso de las diferentes patologías, sobretodo en la esquizofrenia, ya que la depre-sión se manifiesta de manera heterogéneaen ella, dando lugar a que exista una con-fusión con el síndrome negativo, los efec-tos de los antipsicóticos, la llamada depre-sión postpsicótica o con otras categorías oestados como hemos descrito.

En relación con los trastornos de ali-mentación, se ha visto una asociación másconsistente entre la bulimia y la depresiónque entre ésta y la anorexia. En estos tras-tornos existen controversias en relacióncon la naturaleza de los síntomas depresi-vos, ya que se plantea si éstos son formasatípicas de depresión, estados depresivossecundarios o si por el contrario, son tras-tornos afectivos que se desarrollan deforma enmascarada como un trastorno dela conducta alimentaria.

Respecto al resto de patologías estu-diadas (dependencia de sustancias psico-activas, trastornos de personalidad y tras-torno obsesivo compulsivo), se puedeconcluir que la relación de éstos con lostrastornos afectivos no son debidas alazar, ya que además de observar cifrasaltas de comorbilidad, se sugiere, de modogeneral, que existen marcadores genéticosen los trastornos por dependencia de sus-tancias psicoactivas, vulnerabilidad bioló-gica en los trastornos de personalidad ymecanismos etiopatogénicos comunes enlos trastornos obsesivos.

No obstante, hay que tener en cuentaque la alta variabilidad de los resultados



en los estudios de comorbilidad, su escasaconsistencia y la dificultad diagnóstica,dificulta extraer conclusiones.

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trastornos afectivos y análisis de su comorbilidad en los trastornos psiquiátricos

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