La estimulacin cerebral profunda para los trastornos psiquitricos: donde estamos ahora

Daniel R. Cleary, MD, PhD 1, Alp Ozpinar, BS 2, Ahmed M. Raslan, MD 2, Y Andrew L. Ko, MD 3

1 Departamento de Neurologa de la Escuela de Medicina de Yale, New Haven, Connecticut; 2Departamento de Ciruga Neurolgica, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon; y 3Departamento de Ciruga Neurolgica de la Universidad de Washington, Seattle, Washington ABREVIATURAS ALIC = extremidad anterior de la cpsula interna; AN = anorexia nerviosa; BDI = Beck Depression Inventory; IMC = ndice de masa corporal; CM-PF = centromediano-parafascicular complejo talmico; DBS = estimulacin cerebral profunda; TEC = terapia electroconvulsiva; GAF = Evaluacin Global del Funcionamiento; GP = globo plido; GPI = internus GP; HDRS = Hamilton Depression Rating Scale; ITP = pednculo talmico inferior; LHB = habnula lateral; MADRS = Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MDD = trastorno depresivo mayor; MFB = medial haz prosenceflico; NAcc = ncleo accumbens; TOC = trastorno obsesivo-compulsivo; Enfermedad de Parkinson PD =; PHR = regin hipotalmica posterior; TEPT = trastorno de estrs postraumtico;SCC = subcallosal cingulada corteza; STN = ncleo subtalmico; TRD = depresin resistente al tratamiento; Sndrome de Tourette TS =; VCA / S = cpsula ventral y el estriado ventral; VTA = rea tegmental ventral; YBOCS = Yale-Brown obsesivo-compulsivo Escala; YGTSS = Yale Global Tic Severity Score. Correspondencia Andrew L. Ko, Departamento de Neurociruga de la Universidad de Washington, 1959 NE Pacific St., Seattle, WA 98195. Correo electrnico: alko00 @ neurociruga. washington. edu . CONTENER al citar DOI: 10.3171 / 2015.3.FOCUS1546.

DIVULGACIN Los autores reportan ningn conflicto de intereses en relacin con los materiales o mtodos utilizados en este estudio o los resultados especificados en este documento.

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Por palabra clave: La estimulacin cerebral profunda ,enfermedad psiquitrica ,psicociruga

Resumen Los registros fsiles muestran trepanacin en la edad de piedra proporcionan evidencia de que los seres humanos han tratado de influir en la mente a travs de medios fsicos desde antes de los registros histricos. Los intentos de tratar la enfermedad psiquitrica a travs de medios de neurociruga en el siglo 20 proporciona algunos resultados iniciales intrigantes.Sin embargo, la aplicacin indiscriminada de estos tratamientos, la falta de una evaluacin rigurosa de los resultados, y los efectos secundarios de los procedimientos ablativos, irreversibles dio lugar a una reaccin en contra de la ciruga cerebral para los trastornos psiquitricos que contina hasta nuestros das. Con la llegada de los medicamentos psicotrpicos, el inters en los procedimientos invasivos para la enfermedad cerebral orgnica disminuy.

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades psiquitricas ha mejorado, debido a una mejor comprensin de psiquitrico pato-fisiologa y el desarrollo de la enfermedad y tratamiento de biomarcadores. Mientras tanto, un porcentaje significativo de pacientes siguen siendo refractaria a mltiples modos de tratamiento, y la enfermedad psiquitrica sigue siendo la principal causa de discapacidad en el mundo. Estos datos, junto con la aplicacin segura y eficaz de la estimulacin profunda del cerebro (DBS) para los trastornos del

movimiento, en principio, un proceso reversible, se reavivando inters en el tratamiento quirrgico de los trastornos psiquitricos con la estimulacin de los sitios profundos del cerebro que intervienen en los circuitos emocionales y conductuales.

Esta revisin presenta una breve historia de la psicociruga y resume el desarrollo de DBS para la enfermedad psiquitrica, la revisin de las pruebas disponibles para la aplicacin actual de DBS para los trastornos de la mente.

I N El cura de la locura (c. 1475-1480), El Bosco representa lo que se promociona como el primer gran representacin artstica de la ciruga neurolgica. El cirujano, usando lo que se asemeja a un gorro de burro, opera en el crneo de su paciente desventurado, que le exhorta a "desenterrar las piedras de mi locura." 243 Los trabajos posteriores en los siglos 15 y 16 representa cirujanos corte para las piedras en los pacientes ' cabezas para curar la enfermedad mental, pero si esto representaba las prcticas de salud mental contemporneos o simplemente comentario sobre la difcil situacin de los pacientes a merced de malfeasants mdicos sigue siendo discutible. 145 ,243 Sin embargo, este cuadro recapitula las tensiones que subyacen al creciente inters en neurociruga para enfermedades psiquitricas hoy en da: el deseo de influir en el comportamiento humano y la conciencia a travs de la accin fsica en el cerebro; la esperanza de tratar o curar una enfermedad incapacitante por dicha accin; la incertidumbre sobre la fisiologa subyacente, la seguridad y eficacia de tales intervenciones; la voluntad del paciente a someterse a procedimientos con dudoso beneficio cuando ningn otro tratamiento eficaz est disponible; y la percepcin popular de aquellos que efecten y sometidos a estos procedimientos. El costo de la enfermedad psiquitrica justifica abordar estas cuestiones difciles. En todo el mundo, las enfermedades neuropsiquitricas es la causa ms importante de discapacidad, lo que representa ms de 37% de todos los aos de vida saludables perdidos por discapacidad. 167 De hecho, la depresin es la principal causa de discapacidad en hombres y mujeres, 167 que afecta a un 10% -15% de la poblacin. 10 Cabe destacar que entre el 50% y el 66% de los pacientes tratados no responden plenamente a la terapia mdica sola, lo que requiere intervenciones psicosociales adicionales, y entre 10% y 30% de los pacientes son resistentes a mltiples clases del tratamiento.10 En los EE.UU., ms de una cuarta parte de la poblacin en general tiene un estado de nimo, ansiedad, o un problema de abuso de sustancias. 131 Frente a esta carga de la enfermedad, el entusiasmo por un tratamiento quirrgico para la enfermedad psiquitrica es comprensible, si los procedimientos son seguros y eficaces. Con el creciente reconocimiento de la carga de morbilidad psiquitrica hay un aumento concomitante de inters en el desarrollo del tratamiento quirrgico seguro y eficaz de ese subgrupo de pacientes que permanecen refractaria al tratamiento mdico.Psicociruga ha soportado reaccin popular despus de la aplicacin indiscriminada en la cara de dudosa eficacia en la primera mitad del siglo 20. En comparacin con los procedimientos destructivos imprecisas de que era, DBS tiene las ventajas de ser blanco, precisamente relativamente mnimamente invasivos, esencialmente reversibles y no destructivos, y ajustables con respecto a los parmetros de estimulacin. Este artculo examina la creciente cuerpo de evidencia de la aplicacin de la tecnologa DBS en el tratamiento de la enfermedad psiquitrica (Fig. 1 ).

Ver el vdeo (76K) FIG. 1. Loslugares que muestra esquemticos de los objetivos comunes de DBS para la enfermedad psiquitrica, con indicaciones, en parasagital, axial y coronal secciones. GPe = extemo GP.Derechos de autor Andrew J. Rekito. Publicado con permiso.

Una breve historia de Psicociruga Evidencia de ciruga craneal xito en forma de predates trepanacin la historia registrada. 12 Ya se llevaron a cabo estos procedimientos en respuesta a un trauma, epilepsia o la enfermedad mental est abierto a la especulacin. 63 , 239 Esta prctica persisti en el medieval y posiblemente el Renacimiento. 168

En el siglo 19, la nocin de localizacin funcional en neuroanatoma fue avanzada por Franz Gall con el advenimiento de la frenologa. Mientras que en ltima instancia, desacreditado, este trabajo fue la base de la nocin de que las reas anatmicas discretas del cerebro fueron responsables de varias funciones neurolgicas. 239 mdicos como John Harlow, 102 Pierre Paul Broca, 37 y Carl Wernicke 295 describieron la asociacin de patrones de cerebro lesiones y comportamientos, que forman el teln de fondo sobre el que desarrollaron los supuestos subyacentes de la psicociruga temprana: los estados mentales patolgicos, se asocian con especial loci de la corteza, podra ser tratado por la eliminacin de tales loci, el alivio de la condicin del paciente.

Esta teora se puso por primera vez en la prctica en 1888 por Gottlieb Burckhardt en Suiza, que realiz el procedimiento en e inform sobre una serie de pacientes sometidos a extirpacin cortical para el tratamiento de "PRIMARE Verrcktheit" -una entidad clnica equivalente a la esquizofrenia consiste en la agresin, .

delirios, alucinaciones auditivas y 180 pacientes recibieron topectomies bilaterales en el frontal, los lbulos temporal y parietal; inform xito en la mitad de los pacientes as tratados, pero sin mencin de afasia o secundarios motores efectos. Estos resultados fueron recibidos con escepticismo y cierto grado de hostilidad.

En 1935, John Fulton y Carlos Jacobsen presentaron un estudio sobre los cambios en el comportamiento exhibido por los primates despus de lesiones del lbulo frontal creados quirrgicamente. Reseccin bilateral del frontal corteza de asociacin se observ a despuntar las respuestas emocionales. 77 Seis meses ms tarde, Egas Moniz, un neurlogo portugus, con la ayuda de un neurocirujano Almeida Lima, inici un ensayo clnico de leucotoma prefrontal para el tratamiento de la ansiedad, la depresin y la esquizofrenia . 197 A pesar de los resultados clnicos tibios, el procedimiento se hizo popular. En los EE.UU., Walter Freeman y James Watts defendieron el procedimiento, el desarrollo de herramientas como el "leucotome precisin" y la adaptacin de la localizacin de la lesin en base a los sntomas del paciente. 239 En 1949, ms de 10, 000 leukotomies haban realizado en los EE.UU., 298 llegando a ms de 60, 000 por 1956. 239

Un factor importante en la popularizacin de este procedimiento fue la falta de terapias alternativas para la enfermedad mental. La terapia con insulina coma, terapia de choque metrazol, y la terapia electroconvulsiva (TEC) fueron los principales tratamientos para la desactivacin de la enfermedad mental en el ao 1900; "Parlantes" terapias como las aprobadas por Sigmund Freud fueron ms all del alcance de los ms gravemente enfermo. 239 , 279 La carga de la enfermedad psiquitrica en los aos 1930 y 1940 fue tremenda, con cerca de medio milln de estadounidenses que viven en instituciones psiquitricas en 1937. 187 Sin embargo, ya en 1949, el ao Moniz recibi el Premio Nobel por su trabajo sobre la psicociruga, el escepticismo respecto a la eficacia y seguridad del procedimiento leucotoma comenzaron a emerger. 91 , 106 En ltima instancia, era no estas preocupaciones que llevaron a la desaparicin de la leucotoma prefrontal como terapia aceptada, sino ms bien el advenimiento de la clorpromazina en 1953 que precipit la cada de la popularidad de la lobotoma frontal. 239 Este descenso fue acelerada por cambios populares y culturales en la dcada de 1960, evidenciado por la representacin de la psicociruga en las novelas como Alguien vol sobre el nido del cuco, dando lugar a la prohibicin de la neurociruga psiquitrica en estados como California y Oregn.

Aunque el leucotoma prefrontal relativamente inespecfica fue desacreditada, importante obra neuroanatmica por James Papez y Paul Maclean allan el camino para la supervivencia de la neurociruga psiquitrica por dilucidar de las estructuras del lbulo lmbico y las conexiones entre los lbulos frontales y las estructuras subcorticales. 173 , 218 cirujanos tales como William Scoville y Geoffrey Knight desarrollados y abogaron lesioning ms coordinacin para evitar la destruccin indiscriminada de tejido cerebral. 137 Adems, el posterior desarrollo de las tcnicas de estereotaxia que permiti ms precisa, las lesiones circunscritas mitigado los efectos secundarios no deseados de la ciruga. 100 , 101 , 187 El cingulotoma anterior fue descrito en 1952, 297 y contina a realizar para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno depresivo mayor (MDD), y el trastorno bipolar, con ms de 1.000 casos reportados sin muerte. 156 , 220 tractotoma subcaudada fue descrito en 1964 como tratamiento para indicaciones similares mediante la interrupcin de las conexiones entre el lbulo frontal y la amgdala; 136 Lars Leksell y Jean Talairach describe capsulotoma anterior para el TOC; 161 , 274 se inform y la leucotoma lmbico en 1973, que combina los atributos de la tractotoma subcaudada y cingulotoma anterior. 127 tasas de respuesta de tratamiento para cada uno de estos procedimientos vara de 30% a 70%, con efectos secundarios mnimos relativamente a largo plazo. 160 , 220

Al mismo tiempo, organizaciones como la Sociedad Internacional de Ciruga de Psiquiatra (PBIP) fueron haciendo hincapi en la necesidad de la presentacin de datos de conciencia y la cooperacin multidisciplinaria entre neurocirujanos, neurlogos y psiquiatras. 165 La Comisin Nacional para la Proteccin de Sujetos Humanos de Investigacin Biomdica y Conductual estableci circunstancias en virtud del cual los procedimientos de psicociruga se podran realizar adecuadamente; en 1980, el primer

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) codific el diagnstico de los trastornos psiquitricos. Por lo tanto, se estableci la base para la aplicacin contempornea de procedimientos como cingulotoma. 165 , 187 , 220

Creencia comn dicta que el uso de estimulacin de alta frecuencia a largo plazo del cerebro fue "inventada" por Benabid en 1987 para el tratamiento de trastornos del movimiento. Ciertamente, este grupo fue el primero en estudiar el papel teraputico de DBS sistemticamente. Sin embargo, la literatura revela que el uso de la estimulacin elctrica a largo plazo en objetivos profundas del cerebro fue explorado ya en la dcada de 1950. 51 La reversibilidad de los efectos del tratamiento se observ por Irving Cooper en la dcada de 1970. 241 El hecho es, sin embargo, que la seguridad y eficacia de DBS como una modalidad teraputica se estableci por su uso en el tratamiento de trastornos del movimiento. 25 , 54

Varias lneas convergentes de evidencia fueron importantes para la remodelacin del DBS como viable para el tratamiento de la enfermedad psiquitrica. Los estudios funcionales y anatmicas han recharacterized muchas enfermedades psiquitricas como dis-regulacin de las redes cerebrales en lugar de simplemente la escasez o sobreabundancias de neurotransmisores especficos. Simultneamente, observaciones de los cambios afectivos en respuesta a DBS en objetivos tales como el ncleo subtalmico (STN) han proporcionado pruebas para el efecto psychomodulatory de la estimulacin a largo plazo de las redes lmbicas. 275 Los intentos iniciales para tratar el TOC con DBS dirigidos uno de los quirrgico tradicional objetivos para la ablacin, la extremidad anterior de la cpsula interna (ALIC). 210 Estos estudios han hecho hincapi en la interaccin entre los ganglios basales, la corteza frontal y el lbulo lmbico, y han proporcionado una justificacin fisiolgica durante varios objetivos para la neuromodulacin.

Por ejemplo, las investigaciones sobre el mecanismo de accin de los medicamentos antidepresivos revelaron la mediacin de los cambios generalizados pero anatmicamente especficas en el metabolismo cerebral correspondientes a la respuesta clnica al tratamiento, proporcionando objetivos potenciales para la neuromodulacin por DBS. 128 , 189 Caracterizacin de cambios en la red a travs de mltiples modalidades, tales como PET, fMRI, y tractografa difusin aclarado igualmente posibles sitios para la intervencin en el TOC. 43 , 109 , 182 , 212 , 226metablico y estudios de imagen funcional demuestran anomalas de red en los pacientes con sndrome de Tourette (TS), 227 trastorno de estrs postraumtico (TEPT), 112 adiccin, 46 y la obesidad. 71 , 153 ensayos que investigan la modulacin de estos objetivos con DBS para el tratamiento de la enfermedad psiquitrica han seguido.

Depresin Fondo La depresin mayor es una de las enfermedades psiquitricas ms comunes y, debido a la alta incidencia, representa una relativamente gran prdida de vida y la productividad. 15 , 131 , 154Muchos pacientes con MDD responden a la farmacoterapia y la psicoterapia, pero aproximadamente el 20% de los pacientes siguen experimentando sntomas despus de aos de terapia mdica y psiquitrica mxima. 64 , 126 , 242 Los avances en la tecnologa de imagen han mejorado nuestra comprensin de las bases neurofisiolgicas de la depresin, y ahora sabemos que las regiones especficas del cerebro y los circuitos neuronales especficos son disfuncionales en la depresin severa . reas como la corteza cingulada, corteza orbital dorsomedial, y el estriado ventral (VS) muestran actividad patolgica en estados depresivos, y esta actividad se normaliza con el tratamiento y la resolucin de la depresin. 40 , 83 , 188 En los casos de depresin resistente al tratamiento (TRD) , las intervenciones neuroquirrgicas destructivos se pueden utilizar en las reas disfuncionales. Procedimientos destructivos como cingulotoma, capsulotoma anterior, y leucotoma lmbico ayudan a un subgrupo de pacientes, pero todos los pacientes tratados arriesgan deficiencias neurolgicas a largo plazo. 90 En la ltima dcada, DBS ha surgido como una manera de modular las regiones disfuncionales y circuitos en un reversible, de manera no destructiva. Varias reas diferentes dentro del lbulo lmbico han sido blanco de ataques, incluyendo la corteza cingulada subcallosal (SCC),

ncleo accumbens (NACC), y el paquete prosencfalo medial (MFB). Hasta la fecha, las tasas de xito de DBS han estado en consonancia con los de procedimientos destructivos, pero el principal beneficio es que DBS es ajustable y en gran parte reversible. Un resumen de los ensayos pertinentes y los resultados se presenta en la Tabla 1 .

TABLA 1.seleccionada bibliografa sobre DBS para la depresin

La respuesta a la estimulacin por lo general se cuantific con la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), a pesar de la Evaluacin Global de Funcionamiento (GAF), Beck Depression Inventory (BDI), y Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) se utilizan tambin. Una "respuesta" a la terapia se define comnmente como una disminucin del 50% o mayor, y una HDRS puntuacin de menos de 8 se considera "remisin". En general, los pacientes elegibles para los ensayos de DBS comienzan con una puntuacin HDRS entre 25 y 40, y se han agotado todos los otros tratamientos, incluyendo la terapia cognitivo-conductual, la farmacoterapia, y ECT. La mayora de los pacientes en los ensayos han tenido mltiples episodios de depresin mayor que duran varios aos. En estos pacientes gravemente afectados, para muchos la respuesta a DBS comienza tan pronto como semanas despus del inicio de la estimulacin y, para algunos, se ha sostenido durante aos. Una vez que se logra una respuesta, por lo general se mantiene durante tanto tiempo como la estimulacin contina. Tanto el agotamiento de la batera y desconexiones accidentales han dado como resultado la regresin rpida y crisis incluso suicidas. 108 , 169

A la luz de la promesa de la DBS y los primeros resultados de los ensayos de etiqueta abierta, varios grupos se est moviendo hacia adelante con los ensayos aleatorios y ciegos ms grandes para establecer mejor la seguridad y eficacia de este paradigma de tratamiento. Aunque una serie de preguntas permanecen en cuanto a la orientacin adecuada y programacin de DBS en el tratamiento de la depresin, la tcnica ha mejorado claramente la vida de muchos pacientes.

Subcallosal Cingulate Corteza Entre los objetivos de DBS para el tratamiento de la depresin, el mejor estudiado es la SCC, tambin conocida como rea de Brodmann 25 (BA25) o cingulada subgenual (CG25). Aumento de la actividad en esta regin se ha vinculado a la depresin, y la normalizacin de la actividad se correlaciona con la

respuesta clnica al tratamiento. 83 , 189 , 200 , 209 La primera estimulacin de prueba de esta regin se introdujo en 2005, 190 y desde entonces otros grupos independientes tienen encontrado una respuesta teraputica similar a partir de. DBS 108 , 194 , 230 Aparte de las complicaciones asociadas con la implantacin del dispositivo, incluyendo dolor en el sitio quirrgico y la infeccin, se han reportado pocos efectos adversos relacionados con la estimulacin. 108 , 190 , 194 Esta poblacin tiene un alto riesgo de suicidas e intentos de suicidio, y as deben ser estrechamente monitorizados. 169 , 190 , 194 pruebas neuropsicolgicas ha mostrado ningn deterioro cognitivo persistente como resultado de la estimulacin en este objetivo. 192

En un informe de 2005 sobre el primer grupo de 6 pacientes, algunos de los participantes experimentaron una mejora intraoperatoria en los estados de nimo con la colocacin de electrodos. Tal efecto es similar a la microlesioning a menudo en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), en los que la colocacin del electrodo conduce a una mejora inmediata en los sntomas motores. 42 A los 6 y 12 meses despus de la implantacin, las tasas de respuesta y remisin fueron 60% y 35%, respectivamente. 190 En los aos siguientes otros 14 pacientes se han aadido a la cohorte, y en los de 3 a 6 aos de puntos de seguimiento, entre los 14 pacientes siguen siendo seguida, la tasa de respuesta fue del 64%. 170 Durante el perodo de seguimiento, 3 pacientes haba muerto: 2 por suicidio y 1 de cncer de colon. 129 Otros informes muestran resultados similares. Un grupo en Espaa implanta electrodos de DBS en 8 pacientes con TRD, y la mayora de los pacientes mostr una mejora significativa en 1 ao, con 62,5% de los pacientes que respondieron y 50% en remisin. 231 Un grupo en Alemania implanta electrodos en el rea de Brodmann 25 en 6 pacientes con TRD, y reportado 2 pacientes (33%) en remisin por 9 meses. 194En un ensayo estadounidense de 10 pacientes con TDM y 7 pacientes con trastorno bipolar II, a los 2 aos despus de la implantacin del 65% de los pacientes tuvieron una respuesta clnica, y 41% de los pacientes estaban en remisin. 108 Un ensayo multicntrico ms intensivo a travs de 3 hospitales en Canad report una tasa de respuesta del 57% en 1 mes y 29% a 1 ao, aunque los autores sealan que un mayor nmero de pacientes experiment mejora clnica. 169

Varios grupos se estn moviendo hacia los ensayos formales, aunque los perodos de tratamiento simulado en cruce y ensayos cegados se han limitado a causa de la preocupacin por el bienestar del paciente. Por ejemplo, en un ensayo se detuvo un perodo simulacro de tratamiento de 24 semanas despus fueron reclutados 3 pacientes, debido a una regresin rpida al estado depresivo con ideas suicidas. 108 estudios pequeos, como una reciente doble ciego, aleatorizado, farsa estudio controlada en 5 pacientes, muestran la respuesta definitiva a DBS de la SCC en pacientes con TRD, con la estimulacin necesaria para mantener la respuesta que se observ en 4 de 5 pacientes. 231 A pesar de los resultados prometedores, una serie de preguntas siguen sin respuesta, incluyendo la colocacin ptima de los electrodos, los parmetros ptimos de estimulacin, y los criterios de seleccin de pacientes. El objetivo inicial de estimulacin fue el / la unin de la sustancia blanca gris adyacente al rea de Brodmann 25, pero los anlisis posteriores de sitios de tratamiento eficaz han argumentado que el cercano sitio de rea de Brodmann 24, los tractos de sustancia blanca SCC asociado, o ligeramente ms sitios ventral puede ser ms objetivos eficaces. 97 , 108 , 230 , 236 Del mismo modo, los parmetros de estimulacin son generalmente elegidos en base a ensayos empricos o parmetros de estimulacin ptimos utilizados para otras enfermedades, tales como withPD. 94

El resultado clnico que debe ser optimizado an no est claro: si la respuesta inmediata a la estimulacin o la respuesta despus de das o semanas. Si una respuesta hiperagudo es visto en la sala de operaciones, ms comnmente el paciente va a mejorar durante semanas o meses. 170 ,190 Por el contrario, el resto de los tratamientos antidepresivos alcanzar su efecto mximo en la semana al mes, por lo que no es razonable esperar que un parecido escala de tiempo es necesario para DBS alcance su efecto mximo. 83 , 189 Por ltimo, la seleccin de pacientes presenta desafos nicos en DBS para la depresin. Las comorbilidades tales como los trastornos de ansiedad y de personalidad son comunes en los pacientes con TDM, y no todos los pacientes con TRD pueden tener la misma patologa neurofisiolgico susceptibles a DBS en las CEC.

Ventral Capsule y ventral Striatum La cpsula ventral y el estriado ventral (VC / VS), tambin conocida como la ALIC, fue inicialmente un objetivo para el tratamiento del TOC mdicamente refractaria. 164 La idea para el tratamiento de la depresin con DBS en el VC / VS provino de informes de estimulacin para el TOC, donde mejoraron simultneamente la depresin y la ansiedad de los pacientes. 78 , 210 En un ensayo inicial, 8 de 10 pacientes cuyo principal diagnstico de TOC tenido depresin clnica comrbida, y de una lnea de base promedio HDRS de 21,1, por 36 meses La puntuacin media haba bajado a 15,4. Ms importante an, muchos pacientes tuvieron mejoras significativas en el funcionamiento social, incluidos 6 que se reanud el trabajo y / o escuela y 6 que haba hecho la transicin a la vida independiente. Durante el curso del estudio, 6 pacientes tenan agotamiento de la batera u otra interrupcin inesperada, que se correlacionaban con un retorno aguda a estado de nimo deprimido y un aumento correspondiente en la HDRS de un promedio de 12,0 a 22,7. 210 , 211

Aunque estas mejoras en el estado de nimo podra haber sido totalmente secundario a los cambios en las circunstancias de la mejora clnica, la evidencia indica que la patologa neural en el TOC es concordante con la de la depresin. 35 , 234 , 248 Dado que los informes iniciales, un ensayo abierto de VC / VS estimulacin se ha ejecutado con 15 pacientes. 179 Al inicio del estudio, la cohorte de pacientes tuvo una puntuacin HDRS de 33,1, que cay a 17,5 a los 6 meses y al 14,3 en el ltimo seguimiento. Al analizar los participantes individuales, 7 pacientes mostraron una respuesta y 3 estaban en remisin a los 6 meses despus de la implantacin, y por el ltimo seguimiento 53,3% de los pacientes mantenan una respuesta al tratamiento y el 40% estaban en remisin. 179 Sin embargo, un mayor Un estudio controlado por simulacin de VC / VS estimulacin no mostr el mismo grado de resultados positivos. 57 Treinta pacientes con TRD fueron reclutados en un ensayo multicntrico que se inici con un perodo de 16 semanas de cualquiera simulado o estimulacin activa. De los que recibieron estimulacin activa, 3 de 15 tuvieron una respuesta clnica, pero 2 de 15 tuvieron una respuesta clnica de estimulacin simulada. El grupo-estimulacin activa hizo ver a un nivel ms alto de los efectos adversos de la estimulacin, incluyendo el empeoramiento de la depresin, la irritabilidad y la mana. Durante la fase abierta, que incluyen el seguimiento de un mnimo de 24 meses, slo 6 de los 30 pacientes calificados como respondedores a los 12 meses, y de esa cifra slo haban aumentado a 7 pacientes a los 2 aos.

Aunque estos resultados parecen desalentadores, deben ser examinadas en el contexto de otros estudios de DBS para TRD y el tratamiento de TRD, en general, en la que un efecto placebo 10% se ve en la ciruga para la depresin. 242 complicaciones relacionadas con la ciruga reportados incluyeron una pequea hemorragia asintomtica, incautacin intraoperatoria, la revisin de plomo, y la infeccin de la herida. 57 , 89 , 179 , 211 Suicidio es tambin una preocupacin importante, con ms de 10% de los pacientes reportados como intento de suicidio en un estudio ms amplio. 57 efectos adversos relacionados con la estimulacin- se ven con mayor frecuencia con los contactos ventrales ms cercano a la VS, que suelen ser las ms eficaces para el tratamiento tambin. 179 Efectos fisiolgicos de la estimulacin incluyen taquicardia, nuseas, cambios en la frecuencia respiratoria y la sudoracin; efectos adversos psicolgicos o de comportamiento incluyen mana, hipomana, la ansiedad, el pnico, el miedo, la depresin empeora, o sabores desagradables olores y tics motores faciales. 89 , 179 , 215 En las pruebas neuropsicolgicas, 1 estudio inform una disminucin estadsticamente significativa pero clnicamente cuestionable en algunos reas de desempeo cognitivo, mientras que otros estudios han observado una mejora en el recuerdo. 57 , 89 , 179

Ncleo accumbens El NAcc es un grupo de neuronas localizadas en el VS que ha estado estrechamente vinculada a la conducta motivacin y la bsqueda de recompensa. 6 , 48 En los seres humanos, el aumento de la actividad en esta regin se observa en asociacin con la recompensa de bsqueda de comportamientos: recompensa monetaria, las drogas de abuso, msica placentera, y visualizacin de caras atractivas, 9 , 31 , 34 , 58 , 122 , 139 disminucin de la actividad y la disfuncin se ve en pacientes con depresin, por lo que presenta un objetivo razonable para la neuromodulacin focal.62 , 184 , 278 A la fecha, solamente 1

grupo se ha centrado en DBS de la NAcc para la depresin, aunque cabe sealar que la colocacin de los electrodos se describe en la estimulacin de VC / VS se superpone ubicaciones ms ventrales utilizados para la estimulacin de la NAcc. 28 , 179

La prueba inicial de estimulacin del NAcc para TRD involucrado 3 pacientes con depresin severa. Cada uno era refractaria a ensayos repetidos de la psicoterapia, la farmacoterapia, y ECT.Al inicio de la prueba, la puntuacin media HDRS para este grupo de pacientes fue de 33,7.Electrodos bilaterales fueron colocados en la VS, con los 2 contratos ms profundas dirigidas a las regiones centrales y concha de la NAcc. Los autores observaron cambios inmediatos en el afecto y la mejora en el estado de nimo y las puntuaciones HDRS en las prximas semanas, aunque para 1 paciente no se mantuvieron los resultados. Despus de 1 semana, los HDRS puntuacin de promedio baj a 19.7, y durante un periodo ciego de estimulacin simulada, aumentaron de nuevo a 29,3. Los pacientes notaron ninguna euforia de la estimulacin de la NAcc, y sin efectos adversos relacionados con la estimulacin se observaron. 252

Con base en estos resultados, los autores iniciaron un ensayo abierto ms grande de la estimulacin a la NAcc con primero 10 y luego 11 pacientes. El juicio se inici como un estudio controlado por simulacin ciego, pero el diseo del estudio fue cambiado despus de resurgimiento repentino de sntomas depresivos durante la estimulacin simulada, como se ha visto con otros ensayos de DBS para la depresin. 108 Esta cohorte de pacientes tena caractersticas similares, con el actual episodio depresivo que dura un promedio de 10,8 aos y una puntuacin HDRS de 32,5. Los electrodos de DBS fueron atacados como antes para las subregiones del ncleo y la cscara de la NAcc, y despus de 12 meses de estimulacin 5 pacientes fueron clasificados como respondedores y 3 pacientes estaban en remisin. Los pacientes que mostraron mejora con la estimulacin tambin tuvieron una reduccin de la ansiedad, medida con la Hamilton Anxiety Rating Scale. 27 , 28 Comparando el inicio hasta posestmulo imgenes PET, los pacientes mostraron disminucin de la actividad metablica en la corteza prefrontal, la corteza cingulada subgenual, y el tlamo y que haban aumentado la actividad en la circunvolucin precentral, que eran consistentes con los cambios observados en DBS de la SCC para la depresin. 190 parmetros de estimulacin se ajustaron ms rpidamente que cada 4 semanas, para dar cuenta de una posible latencia ms larga de efecto antidepresivo.

Aunque los pacientes s mostraron mejora aguda con la estimulacin, la respuesta aguda no es necesariamente indicativo de una respuesta a largo plazo. 27 Los efectos adversos de la estimulacin incluyen enrojecimiento, ansiedad, sudoracin, hipomana, agitacin y psicosis, con una mayor tensin e inquietud seal en mayor frecuencias o anchos de pulso. Es de destacar que un paciente intent suicidarse y otro paciente con xito se suicid. 27 , 28 Con las pruebas neuropsiquitricas, la cohorte de los pacientes experimentaron una normalizacin de muchos de los valores previamente por debajo de la media, incluyendo la atencin, el aprendizaje, la memoria, la funcin ejecutiva, la percepcin visual , y el funcionamiento cognitivo. Las deficiencias en estas reas a menudo se observaron con la depresin, y la mejora puede ser marcador de la depresin en lugar de resolver un efecto nootrpico independiente de la estimulacin en el NAcc.92

Medial Prosencfalo Bundle El xito de DBS para TRD de no una, sino varias reas diferentes de estimulacin se ha incrementado el inters en la estimulacin de otras vas neuronales para un efecto ms rpido o ms eficaz. El MFB es un tracto sustancia blanca que media conectividad entre muchas regiones corticales y subcorticales importantes, incluyendo el rea tegmental ventral (VTA), NAcc, hipotlamo medial y lateral, regiones preptica lateral y medial, y la cama ncleo de la estra terminal. 300 , 308

Sobre la base de la conexin entre el VTA y NAcc del MFB superolateral y el xito limitado de NAcc estimulacin para la depresin, 27 , 28 se plante la hiptesis de que DBS de la superolateral MFB puede ser un blanco igual o mejor para el tratamiento de la depresin. 44 , 45 Un ensayo abierto de DBS para TRD

dirigido la superolateral MFB en 7 pacientes, con los sitios de estimulacin seleccionados en base a la difusin de imgenes de tensor y tractografa. 251 de estimulacin intraoperatoria producidos efectos agudos e inmediatos, con los pacientes cada vez ms el contacto visual y social con el equipo clnico. Respuestas similares se observaron en los das y semanas despus de la induccin de la estimulacin; a los 2 das despus del inicio de la estimulacin, 6 de 7 pacientes fueron clasificados como respondedores, aunque este valor se redujo a 4 de 7 por 1 semana. En este caso, sin embargo, los autores definen la respuesta clnica y la remisin en trminos de la MADRS en lugar de las HDRS ms utilizados comnmente. Uso de la HDRS, solamente 2 de 7 pacientes seran considerados estar respondiendo, aunque ambos tambin seran considerados en remisin. Esto plantea la cuestin de si MADRS o HDRS mejor representa la mejora clnica del DBS. Los efectos adversos de la estimulacin fueron predominantemente sntomas oculomotores, incluyendo visin borrosa, estrabismo y visin doble.

Lateral habnula y Pednculo talmico Inferior Varios estudios pequeos e informes de casos han demostrado efectos antidepresivos de DBS en otros sitios en el cerebro, incluyendo la habnula lateral (LHB), inferior pednculo talmico (ITP) y el globo plido (GP). El ITP es un haz de fibras discreto que conecta los ncleos talmicos de la lnea media (no especficos, intralaminares, y paralaminar) a la corteza orbitofrontal, y la ITP se ha implicado en la excitacin, el aprendizaje y la atencin, y tambin en la depresin: 115 , 175 , 250 ,288 lesioning de esta zona y cercanos los ha usado en humanos para el control de TRD, y en particular el tractotoma subcaudada, que incluye el ITP, mejora los sntomas en pacientes depresivos. 134 , 287

Bilateral DBS de la ITP se demostr por primera vez en 2005 en un estudio de caso de una mujer con severo, refractario al tratamiento MDD comrbido con el trastorno lmite de la personalidad y la bulimia. 119 El paciente tena una puntuacin HDRS lnea de base de 33 aos, y despus de comenzar la estimulacin esta puntuacin se redujo , correspondiente a un aumento en su GAF de 20 a 90. En el ao despus de la implantacin inicial, la paciente experiment un retorno moderado de sntomas depresivos cuando el estimulador ha sido desactivada para un perodo de prueba de doble ciego. Despus de 3 aos de la estimulacin, el paciente eligi tener el dispositivo explantado y no tener una recada de los sntomas depresivos durante el resto de su seguimiento. 118 Los efectos secundarios de la estimulacin de la ITP incluye ansiedad, nistagmo, disnea, sudoracin y taquicardia. Mejora Limited se ha observado en algunas reas de la memoria y la funcin cognitiva y sin disminucin de la funcin se observ en las pruebas neuro-psicolgico.118 , 119

La estimulacin del LHB de TRD se ha documentado en un informe de caso breve. El LHB tiene amplias conexiones con serotoninrgico, noradrenrgico y ncleos dopaminrgicos; hiperactividad en el LHB es visto en modelos animales de depresin, 264 y la hiperactividad metablica similar se observa en la zona en los pacientes con depresin. 232 Sobre la base de los estudios en animales y humanos, Sartorius y sus colegas implantaron electrodos bilaterales en el haz de fibras aferentes acercarse al LHB en 2 pacientes con. TRD 133 , 246 puntuacin HDRS El primero del paciente disminuyeron de 45 al inicio del estudio a menos de 5 despus de la estimulacin, y se inform de la segunda paciente a tener una disminucin mayor del 50% en la HDRS. La interrupcin de la estimulacin dio lugar a una recada rpida en los sntomas depresivos en ambos pacientes, lo que disminuy lentamente despus de la reanudacin de la estimulacin. Los autores no informaron la gama de parmetros de estimulacin, pero el primer paciente hicieron requerir un aumento de la tensin de 5 V a 10,5 V para lograr la remisin completa, lo que sugiere que los reemplazos de la batera frecuentes pueden ser un factor de complicacin en el tratamiento a largo plazo. No se informaron efectos adversos.

Consideraciones ticas Existen datos limitados sobre el uso de la estimulacin mejora el humor en los seres humanos, y menos an para las zonas que se sabe estn involucrados en la motivacin. En ratas y otros modelos animales, los sujetos trabajarn para la auto-estimulacin VTA casi de la misma forma que para las drogas de abuso

como la cocana. 26 La estimulacin intencionada de cngulo, NAcc y tractos de fibras asociadas en los seres humanos puede justificarse como experimental tratamiento para la grave, crnica y depresin incapacitante, pero esto es, no obstante, un rea plagada de posibles preocupaciones ticas. Si DBS est aprobado para TRD, una preocupacin sera el uso excesivo percibida de la tcnica en una poblacin joven y sano, que ya son una parte importante de la poblacin sobre los antidepresivos. Otra cuestin a considerar es el potencial efecto hednico de la estimulacin. En los animales, la estimulacin de la algunas de las mismas reas objetivo utilizados para TRD puede producir efectos en el comportamiento similares a las de las drogas de abuso; los mdicos deben ser conscientes del potencial de abuso. La mayora de los sistemas mdicos utilizan rigurosos controles destinados a evitar el mal uso de esta tecnologa, pero algunos pases no pueden ser tan estrechamente monitorizados. All se levanta el potencial para aplicaciones poco ortodoxos, poco ticas o abusivas.

Se han tomado medidas para hacer frente a los importantes dilemas ticos implicados en la estimulacin del sistema lmbico. Mltiples autores han requerido el consentimiento de no slo los pacientes, sino tambin uno o ms cuidadores, y han aadido un perodo de espera obligatorio antes de la consideracin del DBS. 27 Directrices se estn estableciendo para el uso de la estimulacin para indicaciones psiquitricas, y estos son todos los pasos del direccin correcta.253 Antes de lanzarse a un mayor uso, las comunidades psiquitricos y neuroquirrgicos deben pasar tiempo adicional en el debate pblico y abierto de la tica, las aplicaciones y las ramificaciones de la tcnica. De lo contrario, existe el peligro de repetir los acontecimientos del siglo pasado, cuando el uso excesivo y mal uso de neurociruga para indicaciones psiquitricas llevaron a reaccin negativa del pblico y la prohibicin de este tipo de tcnicas en ciertos estados (por ejemplo, Oregon y California).

Desorden Obsesivo Compulsivo Fondo El trastorno obsesivo-compulsivo es una enfermedad psiquitrica incapacitante definido por pensamientos repetitivos, intrusivos, y persistentes combinados con comportamientos ritualistas excesivas y repetitivas. Afecta tanto como 1% -2% de la poblacin general y, debido a la alta prevalencia y la relativamente alta tasa de suicidio, es una causa principal de discapacidad. 24 , 29, 107 , 217 La mayora de los pacientes afectados con TOC mejorar con el tratamiento, incluyendo la farmacoterapia (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, neurolpticos y benzodiacepinas) y la terapia cognitivo-conductual, pero como muchos de 10% de los pacientes no responden a estos tratamientos. 32 , 52 Para estos pacientes con enfermedad resistente al tratamiento, un nmero de opciones quirrgicas y ablativos estn disponibles. Anterior capsulotoma y leucotoma lmbico tpicamente un 50% -60% de xito, y la tractotoma subcaudada menos utilizado frecuentemente y cingulotoma tienen tasas de respuesta ligeramente ms bajos.22 , 82 , 116

Los primeros intentos con DBS abordan los mismos objetivos utilizados para la ablacin, en concreto el ALIC. 14 , 210 , 211 Los pacientes en estos estudios preliminares estaban discapacitados de TOC grave que haba durado por aos o dcadas, eran insensibles a mltiples y mximos ensayos farmacolgicos ( incluyendo aumento con clomipramina y un estabilizador del nimo como el litio), y tena poca mejora de la terapia cognitivo-conductual. Despus de los ensayos preliminares con ALIC, el porcentaje de pacientes que respondieron mejorado como objetivo migrado ligeramente de la ALIC hacia el VC / VS y NACC. 88 ensayos de DBS para el TOC tuvieron resultados igualmente positivos con la estimulacin a la STN, caudado ventral, e ITP. Los resultados de algunos de los estudios ms pertinentes se resumen en la Tabla 2 .

TABLA 2.Seleccionado estudios de DBS para el TOC

El xito del tratamiento con OCD estimulacin en varios sitios diferentes contribuye a la hiptesis de que la enfermedad es el resultado de la disfuncin en un circuito-corticostri atothalamocortical entera, en lugar de un solo sitio. 93 , 249 , 296 Mltiples estudios de pacientes con OCD tienen la mayora sealado consistentemente hiperactividad en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior, y VS, pero otras anomalas metablicas se ven en la amgdala, el tlamo, el cerebelo, la corteza prefrontal, la corteza motora, y la corteza parietal. 233 , 272 , 283 Similar a capsulotoma, DBS normaliza la hiperactividad en la corteza orbitofrontal, el VS, y la amgdala, y la mejora clnica se correlaciona con la disminucin en el metabolismo en VS y otras regiones hiperactivos. 88 , 211 ,283

Mejoras basadas en tratamiento en los sntomas del TOC se cuantifican con el Yale-Brown obsesivo-compulsivo Escala (YBOCS), que tiene 20 puntos para los sntomas obsesivos y 20 puntos para los sntomas compulsivos, para una puntuacin total de un mximo de 40 puntos. 86 El xito del tratamiento del TOC es normalmente definida como una reduccin del 35% en los YBOCS anotar desde la lnea de base. Capsulotoma anterior, por ejemplo, alcanzaron una respuesta en aproximadamente la mitad de los pacientes. 196 Los primeros experimentos con DBS para el TOC tuvieron respuestas en un poco menos de la mitad de los pacientes, pero con una mejor comprensin del circuito y la focalizacin, aproximadamente el 60% de los pacientes que reciben DBS ahora responder a la terapia, con un subconjunto de los que lograron sntomas mnimos y puntajes YBOCS de menos de 10. En una revisin de la literatura sobre la DBS para el TOC refractario, el Congreso de Cirujanos Neurolgicos encontr pruebas suficientes para recomendar el uso de DBS para tratamiento- TOC refractario. 98 Este procedimiento ha sido aprobado para el tratamiento del TOC en Europa y en los EE.UU. se ha concedido una exencin de dispositivo humanitario para el uso de DBS en el TOC refractario. Es importante tener en cuenta que una exencin de dispositivo humanitario se otorga como una manera de facilitar an ms la investigacin, pero no se puede equiparar con la aprobacin de la FDA, y las preocupaciones se han expresado sobre el posible mal uso de esta exencin. 67 Cualquier institucin que desee utilizar el tratamiento requiere la aprobacin del consejo de revisin institucional, y todos los pacientes debe indicar el consentimiento adicional reconociendo que DBS para el TOC es una terapia experimental y sin eficacia establecida.

Anterior Limb de la cpsula interna, VC / VS El ALIC fue utilizado anteriormente en el tratamiento del TOC refractario como un objetivo para capsulotoma o ablacin Gamma Knife. La primera serie de casos de DBS para el TOC dirigido por la misma regin, y reportaron una mejora en 3 de 4 pacientes, aunque la mejora no se cuantific.210 En un informe de seguimiento, 2 pacientes adicionales se han aadido a la cohorte, y de los 6 pacientes, 4 de ellos respondieron al tratamiento tuvieron una disminucin en YBOCS superior al 35%. 211 Como se ha visto con

varios ensayos de DBS para la depresin, la fase farsa del estudio tuvo que ser interrumpido prematuramente debido a las preocupaciones para el bienestar del paciente con una rpida regresin de la OCD y los sntomas depresivos. Dos estudios de seguimiento ms grandes de institutos independientes mostraron mejores nmeros de pacientes que respondieron. Un estudio combinado del Hospital Butler y Cleveland Clinic present datos a largo plazo en 10 pacientes con OCD crnica grave. 89 En este estudio abierto, los autores encontraron que de los 8 pacientes seguidos 36 meses, 4 mostraron una respuesta clnica, otros 2 pacientes mostraron respuesta subliminal, y 5 de estos pacientes fueron capaces de hacer la transicin a la vida independiente. Un estudio de la Universidad de Florida utiliz un diseo doble ciego escalonado de aparicin de comparar farsa contra la estimulacin activa. De los 6 pacientes que recibieron electrodos implantados, 4 fueron clasificados como respondedores, y los otros 2 pacientes "que no respondieron" pidi para mantener el sistema en su lugar debido a un beneficio percibido. 215 Una reciente serie pequea caso de Corea dirigidos a VC / VS con resultados similares; A los 2 aos despus de la implantacin, 4 de 4 pacientes fueron clasificados como respondedores y 2 de 4 pacientes estaban en remisin. 240

Para superar las limitaciones de un nmero relativamente pequeo de pacientes, un meta-anlisis utiliza los datos de estos primeros 3 estudios independientes para mostrar mejor las tendencias de mejora despus del tratamiento. 88 A partir de los datos de los pacientes combinados, los 26 pacientes tenan una puntuacin basal de YBOCS 34, que se redujo a 21 despus de 3 meses de tratamiento y a 20,9 a los 36 meses de tratamiento. En general, estos pacientes mostraron una mejora clnica en el funcionamiento social, con un GAF pre- y postratamiento de 34,8% y 59%, respectivamente. En el plano individual, el 61,5% de los pacientes fueron respondedores por el ltimo seguimiento, y un adicional de 11,5% de los pacientes tuvieron una mejora de al menos una disminucin del 25% en las puntuaciones YBOCS. A partir de este meta-anlisis, se observ una tendencia en la orientacin para que se corresponda con una mejora en los resultados del paciente. Los pacientes parecan tener mejores resultados que las colocaciones se movieron posterior y ventral, y la configuracin de estimulacin casi siempre involucrados los conductores ms ventrales, que son directamente o en la frontera del NAcc. Para reflejar el cambio en la orientacin, esta colocacin se ha referido como el VC / VS. Una ventaja adicional de la orientacin de esta regin ha sido la respuesta clnica similar con voltajes ms bajos y anchos de pulso, y los tiempos por lo tanto ms largos entre cambios de batera.

Orientacin VC / VS parece mejorar los resultados, pero una segunda parte de la ecuacin, los parmetros ptimos de estimulacin, sigue siendo una cuestin abierta. La mayora de los estudios han comenzado con los parmetros de uso comn de estimulacin y variaciones exploradas en la frecuencia, ancho de pulso, tensin, y combinaciones de contacto. No claro combinacin de ajustes ha surgido como ms eficaz, con la excepcin de que las respuestas a la estimulacin implicar el contacto o contactos de 0 1 (tpicamente colocado en o en el lmite de la NACC) casi siempre. Sin embargo, la mejora en el funcionamiento parece ocurrir lo largo de varias semanas o meses, por lo que la correspondencia (o falta de ella) entre la respuesta aguda y la mejora a largo plazo sigue siendo objeto de debate. Una respuesta comnmente observado durante la prueba de estimulacin ha sido la presencia de nimo mejora aguda y una sonrisa contralateral a la estimulacin, lo que parece ser predictivos de la respuesta a largo plazo. 85 , 99 , 213 sonrisa contralateral se ve tpicamente con la estimulacin en los contactos ms profundos , al igual que otros efectos adversos o inesperados en el estado de nimo. Los efectos adversos se observan con frecuencia en mayor amplitud, mayores anchos de pulso, o ms contactos de estimulacin ventral, y la gama de efectos sobre el estado de nimo incluyen euforia, mareos, ansiedad, pnico, miedo y depresin aguda que empeora. Efectos adversos ms graves incluyen informes ocasionales de hipomana y al menos 1 caso de la mana que requiere. Hospitalizacin 85 , 99 , 215, 260

En los pacientes con TOC refractario al tratamiento, existe una fuerte co-morbilidad con MDD, pero si la mejora en el estado de nimo es una funcin de la estimulacin o secundaria a la mejora en los sntomas del TOC primarios sigue siendo poco claro; efectos antidepresivos se han visto independiente de mejora

en la funcin TOC. Sin embargo, las tendencias suicidas y la ideacin suicida se han visto con repentina DBS paradas o el agotamiento de la batera en los pacientes tratados para el TOC o. La depresin 1 , 85 De hecho, estudios ciegos sobre los efectos de DBS se han limitado debido a las preocupaciones de empeoramiento de humor cuando se trata de cruce diseo. A pesar de la variedad de efectos adversos agudos relacionados con el estado de nimo, no hay efectos negativos consistentes sobre la funcin cognitiva o ejecutivo se han registrado en la estimulacin a largo plazo. 78 , 85 , 89 , 215 efectos adversos relacionados con el estado de nimo no de estimulacin incluyen elevacin de la frecuencia cardaca , rubor, convulsiones, y la percepcin de calor. 85 , 215 Complicaciones quirrgicas y los efectos adversos reportados son tpicos para la colocacin DBS, incluyendo la infeccin, la revisin de plomo, dolor de cabeza, dolor en el sitio quirrgico, y rara hemorragia intraparenquimatosa. 88

Ncleo accumbens El NAcc es un sitio discreto en el VS que ha sido ampliamente ligada a la motivacin y el aprendizaje. El sitio es notable por sus conexiones con otras regiones lmbicas y motoras importantes, con proyecciones eferentes al pallidum, cuerpo estriado, el tlamo, la corteza prefrontal y la corteza cingulada anterior. El NAcc se reconoce mejor a causa de la proyeccin que contienen dopamina de la VTA y la alta concentracin de receptores D1 y D3 de la dopamina en el NAcc. 95 , 103 en los estudios realizados con animales, la estimulacin elctrica de cualquiera de los VTA o el NAcc es suficiente para afectar el comportamiento de motivacin, y los animales realicen sus tareas para la auto-estimulacin similar a lo que se ve con la autoadministracin de drogas de abuso. 299 Disfuncin de la VS se ve con el TOC, y DBS para el TOC refractario al tratamiento ha migrado gradualmente a objetivos con solapamiento significativo con el NAcc. De hecho, si una comparacin anatmica en profundidad se hace entre la estimulacin dirigida a la VC / VS y en el NAcc, pocas diferencias pueden verse en superficies reales de estimulacin. 30 Sin embargo, las trayectorias utilizados y las colocaciones de contacto diferencian en algunos casos , por lo que el NAcc ser discutido por separado aqu. 16 , 53

Los primeros casos reportados de DBS dirigidos especficamente a la NAcc para el TOC se centraron inicialmente en la estimulacin unilateral. 271 Los autores electrodos implantados bilateralmente en 1 paciente, pero encontraron que del lado derecho estimulacin NAcc fue tan eficaz como la estimulacin bilateral, por lo que para el siguiente 3 pacientes que implantan de manera unilateral. De estos pacientes, 3 de 4 haban notificado la resolucin del TOC y la ansiedad por 24-30 meses; el cuarto paciente tena ningn beneficio, que se atribuy a un caudal y ventral electrodo fuera de lugar. Los autores no cuantificar el grado de mejora, pero tuvieron en cuenta que el agotamiento de la batera condujo a una rpida recada de los sntomas depresivos, que se resolvi rpidamente con el reemplazo. Un estudio de seguimiento en el que se utiliz la implantacin unilateral en el NAcc ya 3 meses comparacin de doble ciego encontr alguna mejora en los resultados del paciente, pero la respuesta clnica fue menos de lo que se observa con otras ubicaciones similares. Especficamente, en 1 ao slo 1 paciente se clasific como responder al tratamiento, con una puntuacin de disminuir YBOCS mayor que 35%, aunque otros 4 pacientes tuvieron una disminucin entre 25% y 35%. Durante el perodo de cross-over, estos pacientes mostraron una disminucin moderada pero significativa entre el valor inicial y la estimulacin, pero no hubo diferencia estadstica se encontr entre la estimulacin y. Sham 111 A pesar de las mejoras moderadas en OCD sintomatologa, una mejora significativa se observ en los sntomas depresivos, medida con el BDI. A la luz de estas modestas ganancias, una revisin sistemtica realizada por la Sociedad Americana de estereotctica y Neurociruga Funcional y el Congreso de Cirujanos Neurolgicos encontr pruebas suficientes para recomendar unilateral DBS para el TOC. 98

Otro estudio fue publicado el mismo ao que dirige el NAcc con la implantacin bilateral, y los autores informaron que 9 de 16 pacientes respondieron con una puntuacin de YBOCS disminuir superior al 35%, y otros 3 tuvieron una disminucin superior al 20% pero inferior al 35% . 53 La comparacin de doble ciego tuvo que ser cortado de 3 meses a 2 semanas, debido a la preocupacin por el bienestar del paciente y la recada depresiva, e incluso entonces 2 pacientes se neg a participar por temor a perder mejoras. En el 2

semanas cruzado comparacin doble ciego, los autores encontraron una diferencia significativa (8,8 puntos) entre las condiciones simuladas y tratamiento en el YBOCS, lo que indica una mejora clnica de la estimulacin. La diferencia entre estos 2 estudios puede haber sido la colocacin; en su trabajo, Denys et al.sealaron que especficamente dirigidas a estimular el NAcc en la frontera de la cpsula interna y el ncleo de la estra terminal cama. 53 , 111 La estimulacin de la estra terminal para el TOC no ha sido ampliamente estudiado, pero en una serie de casos limitados se encontr a sea comparativamente eficaz para NAcc estimulacin. 113 El objetivo especfico sigue siendo poco claro, sin embargo, con otro grupo de orientacin de la unin entre el NAcc y el ncleo caudado.Estos autores sostienen que la mejora de los sntomas compulsivos es realmente secundario a la estimulacin caudado, mientras NAcc estimulacin mitiga principalmente los sntomas depresivos.16 , 17 , 93 Los datos para este argumento se basan en estudios de casos pequeos, pero muchos estudios con ventral nota estimulacin estriatal una mejora constante en los sntomas depresivos que precede a la mejora de los sntomas del TOC, y la mejora inducida por la estimulacin en la depresin se ha producido sin mejora de los sntomas obsesivos y / o compulsivos. 53

Los efectos adversos observados con la implantacin y la estimulacin son comparables a los observados con ALIC y VC / VS. Infecciones del sitio quirrgico, el dolor y el dolor de cabeza se ven de vez en cuando, y intraoperatorio y postoperatorio estimulacin pueden provocar cambios fisiolgicos y de humor. El efecto secundario ms comn de NAcc estimulacin parece ser la elevacin del estado de nimo y la hipomana, aunque tambin se observaron informes subjetivos de la palabra de bsqueda de la dificultad y el olvido. 53 , 111 Ansiedad, agitacin, somnolencia y se ha sealado en ocasiones, y 1 paciente tena ideas suicidas , aunque el momento era incompatible con los cambios en la configuracin de estimulacin. 111

Ncleo subtalmico El inters en la estimulacin de la STN para el TOC creci despus se publicaron varios informes de casos describiendo alivio de los sntomas TOC incidental tras el implante de DBS. El STN es un objetivo comn para la disfuncin motora visto en la EP, pero la zona est involucrado en no slo el control motor, sino que tambin tiene funciones cognitivas y emocionales. Basado en las entradas corticales, la regin se puede subdividir a grandes rasgos en motor, asociativa, y las regiones lmbicas, con las secciones anteromedial y ventromedial recibir ms aportaciones de las reas lmbicas y asociativos, respectivamente. 124 , 219 Estimulacin de la STN puede resultar en alteraciones reproducibles en humor, 144 , 178 y las grabaciones de las reas lmbicas y asociativas de la STN han revelado anormalidades en la actividad neuronal nicas para el TOC.223 , 293 Otros han planteado la hiptesis de que la STN est involucrado en la integracin de motor con funciones lmbicas y asociativas, como la regulacin control de los impulsos y detener comportamientos. 19 , 61 Estimulacin del STN en los seres humanos se ha informado de modular otros comportamientos impulsivos y compulsivos, tales como los juegos de azar, as como la resolucin de los rasgos de personalidad del TOC. 11 , 18

El primer caso publicado de STN estimulacin aliviar los sntomas en un paciente con un diagnstico formal del TOC apareci en 2002. 176 Dos pacientes tanto con PD y el TOC haba recibido la implantacin bilateral STN estndar para la EP, pero con estimulacin aparicin tanto de los pacientes experimentaron un alivio notable de TOC sntomas dentro de 1 semana. Los cambios en las obsesiones y comportamientos compulsivos pareci ser independiente de la funcin de motor; un paciente tuvo una gran mejora en los sntomas motores, mientras que la otra tena relativamente poca mejora. Cuando se cuantific el efecto sobre los sntomas del TOC, se encontr que los pacientes tenan un 81% y una disminucin del 83% en las puntuaciones YBOCS, que corresponde a la remisin de su TOC. Cuando se examinaron los lugares de estimulacin, se encontr que los contactos activos fueron ligeramente anteromedial a la colocacin habitual. 178 tambin se report un segundo paciente a tener una mejora similar en los sntomas del TOC con estimulacin ligeramente ms medial y anterior contactos que normalmente estn dirigidos. En este caso, al 1-ao de seguimiento, el paciente tuvo una disminucin en la puntuacin YBOCS de una lnea de base de 32 a una puntuacin posestmulo de 1. 69

A raz de estos informes positivos, se realiz un estudio doble ciego a fondo, cruzado sobre los efectos teraputicos de DBS de la STN en el TOC. 177 Los autores reclutaron a pacientes sin PD pero con un diagnstico primario de TOC grave, crnica que no tena alivio logrado a partir de mltiples ensayos de farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual. Todos recibieron la colocacin de plomo bilateral en el STN, con el objetivo de ser 1 mm medial y 2 mm anterior a la utilizada normalmente en la EP. Despus de un perodo de puesta a punto de estimulacin, los pacientes fueron asignados al azar a un perodo simulado o un periodo de estimulacin. Durante el perodo de prueba de 3 meses, anotan los YBOCS promedio para la estimulacin fue de 19 8, mientras que la puntuacin de los pacientes que recibieron tratamiento simulado fue de 28 7. Las calificaciones de GAF fueron igualmente indicativa de un efecto teraputico, con una puntuacin media en la estimulacin de 56 14 frente a 43 8 con tratamiento simulado. A nivel individual, el 75% de los pacientes mostraron una respuesta clnica a la estimulacin.

El anlisis de los sitios teraputicos para la estimulacin encontr que la mayora estaban en el STN anteromedial, y una minora eran mucho ms bajos en la zona incerta y la cpsula interna. 177La tasa de eventos adversos relacionados con la ciruga fue similar a la observada con la colocacin de plomo para PD :. 1 hemorragia que result en una menor, pero la parlisis permanente, y 2 infecciones que requeran explantacin al menos una porcin del sistema de 143eventos adversos relacionados con la estimulacin se limita en gran parte a motor transitoria o disfuncin estado de nimo que se resolvi con los cambios en los parmetros de estimulacin. A pesar de los resultados positivos de este estudio, el mecanismo de accin por el cual la estimulacin en el STN mejora los sntomas del TOC sigue siendo poco clara. En la imagen funcional, la STN no muestra actividad o metablicas cambios inusuales en conjunto con TOC.Grabaciones de microelectrodos de la STN en los pacientes con TOC han revelado actividad explosin similar a la observada con la EP, pero la importancia de este hallazgo es incierta, ya que se sabe poco acerca de disparar patrones de STN en los seres humanos sanos. 223 , 293

Pednculo talmico Inferior El ITP es de inters para el TOC, ya que conecta los ncleos talmicos especficos con la corteza orbitofrontal, una regin que es consistentemente hiperactivo en pacientes con TOC. 115 , 175 , 250, 267 se han hecho intentos para regular la hiperactividad orbitofrontal travs lesioning del ITP . a travs tractotoma subcaudada, con cierto xito 262 El PTI tiene posibles ventajas sobre otros objetivos actuales para DBS; es anatmica y funcionalmente distinto del tejido circundante, lo que puede reducir las tasas de mala colocacin y los efectos adversos estimulacin inducida.

Seis pacientes con TOC refractario al tratamiento recibieron implantes bilaterales de plomo en el ITP y fueron seguidos durante 1-4 aos. 118 , 120 Los parmetros de estimulacin eran similares a los utilizados en la mayora de otras aplicaciones de DBS, con una frecuencia de 130 Hz, amplitud de impulso de 450 mseg, y los contactos de tensin y de electrodos variables. Los pacientes tenan una puntuacin YBOCS basal medio de 35, que se redujo a 17,5 con la estimulacin a 1 ao. En el plano individual, en 1 ao todos los pacientes alcanzaron una respuesta, definida como una disminucin superior al 35% en la puntuacin YBOCS. Las puntuaciones GAF se reportaron durante 5 pacientes, ya partir de una lnea de base de 20%, 5 pacientes finalmente lograron un GAF de 60% o mayor, con 2 pacientes de hasta 80% (vida independiente). Agotamiento de la batera o disfuncin correlacionados con una recada rpida en los sntomas. No hay efectos perjudiciales consistentes se observaron en las pruebas neuropsiquitricas, y no se observaron efectos adversos de la estimulacin de destino. Los efectos secundarios de la estimulacin fuera del objetivo incluyen confusin transitoria, taquicardia e hipertensin. Esta cohorte de pacientes tena un nmero relativamente alto que tena comorbilidad de abuso de sustancias, y el juicio se complic por una muerte por sobredosis de cocana en 1 paciente. En los pacientes con comorbilidades de abuso de sustancias, la estimulacin no pareca aliviar o empeorar su abuso de sustancias, que es un tema abierto de intereses con otros objetivos de DBS para el TOC como el NAcc. 120

Anorexia Nerviosa La anorexia nerviosa (AN) afectar a la mayor cantidad de 2% de mujeres en su vida, y es una de las enfermedades psiquitricas ms difciles de tratar. 105 El tratamiento agudo de la AN se centra en la estabilizacin mdica de la cardiaca, neurolgica, y las complicaciones musculoesquelticas por inanicin prolongada , objetivos de la atencin y de ms largo plazo estn dirigidas a cambiar los comportamientos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, neurolpticos, y la terapia cognitivo-conductual son las modalidades de tratamiento primario, pero a pesar de un tratamiento ptimo, las recadas son comunes. Hasta un 30% de los pacientes muestran poca o ninguna mejora con el tratamiento y la mortalidad a largo plazo es tan alto como 15% de suicidio o complicaciones mdicas de la inanicin. 311 En los ltimos aos, los cambios neurales subyacentes nicos AN se han delineado, lo que sugiere que una neuropatologa anatmica o fisiolgica distinta es participar. Para los casos en etapa terminal de la AN, leucotoma lmbico, talamotoma y capsulotoma anterior conduce a una mejora en algunos pacientes, pero el uso de estos procedimientos est limitada por la posibilidad de efectos secundarios permanentes. 23 , 198, 309 En los ltimos aos un renovado inters en tratamiento neuroquirrgico de la AN ha surgido debido al xito de DBS para el TOC, debido a la alta comorbilidad y la similitud en los patrones de comportamiento. 13 , 283

Exploracin de DBS para la anorexia se encuentra todava en las primeras etapas, con todava se han establecido slo unos pocos estudios de casos reportados y los ensayos pequeos, y no hay criterios estandarizados para el tratamiento. Sitios para la estimulacin se han centrado en los mismos objetivos utilizados para la depresin y el TOC, a saber, la NAcc, VC / VS, y SCC. Los resultados se resumen en la Tabla 3 . En un informe nico caso de la estimulacin en VC / VS para AN, el sitio de estimulacin activa era en realidad en el caudado ventral, pero el paciente se inform haber mejorado. 191 En 2 pacientes en los electrodos eran implantado en el NAcc, la estimulacin se correlacion con una mejora en el peso y las actitudes hacia la comida. Los 2 pacientes tenan ndices de masa corporal inicial (BMIs) de 13.3 y 12.9, y al 1-ao de seguimiento de sus IMC se incrementaron a 18 en uno y 20,8 en la otra. 292 Estos 2 pacientes tambin tenan la normalizacin de la temperatura central y el corazn tasa, y la disminucin de la ansiedad y los sntomas depresivos. Un estudio un poco ms grande de China en la estimulacin en el NAcc centr en DBS en el NACC en 4 pacientes de sexo femenino, que experimentaron un aumento en la media de IMC 11,9 a 19,6 en una de varios aos de seguimiento. 303 A pesar de que todos los pacientes tenan el sistema explantado, todos ellos se reportaron haber alcanzado la remisin. Sin embargo, estos resultados deben ser abordado con precaucin debido a que los pacientes se encontraban todos los adolescentes (16-17 aos de edad), y ninguno tena un historial de AN ms de 2,5 aos. Dada la historia natural de esta enfermedad (tres cuartas partes de los adolescentes AN resuelve con el tratamiento estndar despus de 4-5 aos), surgen preguntas con respecto a la integridad de tratamiento mdico y psiquitrico antes de la transicin a la neurociruga. 269

TABLA 3.Seleccionado estudios de DBS para AN

El segundo objetivo que ha sido probado para DBS en la AN ha sido el SCC. En un reporte de caso sobre DBS en las CEC, un paciente con AN tuvo una clara correlacin entre sus episodios depresivos y trastorno

de la alimentacin recadas. 114 El paciente se present con un IMC de 19,7, y en los 2 aos despus de la implantacin de electrodos en el SCC tena ninguna mejora fiable en el IMC, pero no tienen una mejora significativa en el enfoque hacia la comida, medido con el Test de Actitudes Alimentarias (EAT_26). 80 Un segundo estudio ms amplio sobre AN y DBS involucrado implantacin bilateral electrodo de SCC en 6 pacientes con larga data , UN refractario al tratamiento. 166 A 9 meses de seguimiento, 3 de 6 pacientes estaban por encima de su lnea de base histrica IMC, pero slo 2 de los pacientes alcanzaron un IMC superior a 18,5. Cuatro de los pacientes tenan depresin concomitante, ya pesar de las ganancias moderadas con su AN, estos pacientes observaron mejoras significativas en el estado de nimo y la ansiedad. Este estudio estuvo limitado por el relativamente corto de seguimiento (9 meses despus de la implantacin).Los autores rigurosamente reportaron efectos adversos durante el protocolo, que en particular incluy una embolia gaseosa durante la implantacin y un caso de convulsiones durante la programacin.

Sndrome De Tourette Fondo Sndrome de Tourette se define por la presencia de tics motores y vocales-rpida, movimientos repetitivos, estereotipados o vocalizaciones-que se manifiestan antes de la edad de 18 aos y desde hace ms de 12 meses en la ausencia de causas secundarias. 157 prevalencia de enfermedades en los nios y los adolescentes se ha estimado en el 0,8%, aunque esta cifra se reduce a 0,05% en adultos. 138 Los sntomas tpicamente presentes antes de la pubertad, con una edad media de inicio de sntomas de 6,4 aos, y un predominio masculino (4.4: 1). 20 , 237 El sndrome es a menudo comrbido con otras enfermedades neuropsiquitricas como TOC, trastorno de hiperactividad con dficit de atencin, y otras condiciones de comportamiento. 76 La mayora de los pacientes presentan mejoras en sus tics durante la adolescencia tarda y la adultez temprana, pero un subgrupo de pacientes contina experimentando tics incapacitantes que son refractarios a terapia conductual y la farmacoterapia. 203 , 206

Los individuos con ST han demostrado anormalidades estructurales y funcionales dentro de las-corticostriatothala mocortical bucle, 261 , 302 , aunque el sitio primario de la anomala sigue siendo controvertido. 65 De hecho, los estudios de imagen en los individuos con ST revelan alteraciones generalizadas en el tamao, conectividad y microestructura de el ncleo caudado, 158 , 222 tlamo,174 sensoriomotora y la corteza prefrontal, 268 cerebelo, 277 cuerpo calloso, 41 amgdala y el hipocampo, 221 y las estructuras lmbicas, como la amgdala y NACC. 207 estudios electrofisiolgicos implican sobreexcitacin y la desregulacin de los circuitos fronto-subcortical resultando en deficiencias en el procesamiento de estmulos. 121 , 216 , 276 , 284 Los estudios histopatolgicos y genmicos proporcionan evidencia de alteraciones estructurales en la composicin de inhibidor-g-aminobutrico acidergic y colinrgica en-terneurons en las reas sensoriomotoras del cuerpo estriado y en el internus GP (GPI), lo que sugiere un desequilibrio entre inhibidor y la regulacin excitatorio. 125 , 162 Evidencia para la disfuncin de neurotransmisores se ha demostrado en dopaminrgica, 266 serotoninrgicos, 301 colinrgico, 306glutamatrgica, 5 y segunda transmisin mensajero intracelular. 265

Con tantos sitios fisiolgicos y anatmicos implicados en la fisiopatologa de esta enfermedad, puede ser ninguna sorpresa que ms de 7 objetivos diferentes para DBS se han investigado en ensayos para el tratamiento de TS, que se resumen en una revisin reciente de Schrock et al . 254Los objetivos ms comunes incluyen el complejo centromediano parafascicular talmico (CM-PF) y el GPI. Los estudios seleccionados se presentan en la Tabla 4 , pero ver la revisin antes mencionada para un resumen completo.

TABLA 4.Seleccionado estudios de DBS para TS

Centromediano-parafascicular talmico Complejo El CM-PF est conectado extensivamente a los ganglios basales, a sensoriales, cortezas motor, y premotora, y a la corteza cingulada anterior, y se ha demostrado estar relacionada con el procesamiento atencional. En particular, est involucrado en el cambio atencional para estmulos motivacionalmente pertinentes. 195 Los estudios dirigidos a la CM-PF para DBS ampliamente citar primeros trabajos realizado por Hassler y Dieckmann, quien inform el control de los sntomas obsesivos con la ablacin del tlamo en 1970. 235 Sobre la base de esta primeros trabajos, el control exitoso de tics con DBS en la CM-PF se inform en 1999, 285 y ms de 20 estudios han reportado posteriormente tratamiento exitoso de TS con la estimulacin de la CM-PF y el nivel ventral del tlamo. 254 La mayora de los estudios constituyen la clase IV pruebas en forma de informes de casos 2 , 4 , 21 , 159 , 263 , 289 o pequeas series de casos, 123 , 199 , 224 , 247 , 256 y muchos contienen previamente reportado pacientes. 149 , 183 , 225 , 257 , 290 resultados reportados son variables, con 1 informe de empeoramiento de la conducta tic con la estimulacin, 60 y algunas series de informes reduccin del 100% en la frecuencia de tic. 146 , 285 Tres estudios cumplen III criterios probatorios clase, con un total de 16 pacientes que mostr 50% , 3 44%, 172 % y 19 214mejora media en Yale Global Tic Severity Score (YGTSS).

Adems de los eventos adversos habituales asociados a la implantacin de DBS, complicaciones reportadas incluyen trastornos visuales, 256 disminuyeron los niveles de energa y la funcin sexual, 3 , 290 reducida fluidez verbal, 146 una mayor tasa de curacin y hardware complicaciones de la herida, probablemente relacionados con el comportamiento de tic, 2 , 225 , 257 y 1 informe de complicaciones psicgenas finalmente conducen a la muerte por inanicin. 60

Globo plido Los efectos secundarios de talmico DBS para TS y las pruebas que apoyan la participacin de los circuitos dopaminrgicos en la fisiopatologa del desarrollo tic impulsaron la exploracin de la estimulacin en el GP para el tratamiento de TS. Un informe que detalla el caso de la reduccin del 47% en YGTSS asociada con

la estimulacin en el GPI para TS fue publicado en 2005. 55 casos mltiples informes 50 , 56 , 59 , 79 , 258 y pequeas series de casos 49 , 185 siguieron, con la presentacin de informes serie ms grande una media disminucin de YGTSS del 50%. 39 La nica clase III pruebas utilizacin apoyo de GPI IN TS viene de 2 solo tema, cegados ensayos cruzados que comparan la estimulacin en la CM-PF a la del GPI en pacientes implantados tanto sitios. Ambos pacientes exhibieron aproximadamente 65% de reduccin en la severidad tic con la estimulacin en cualquier sitio. 110 , 294 eventos adversos relacionados con la estimulacin incluyen bradicinesia, 55 y los informes de complicaciones infecciosas o relacionados con el hardware fueron similares a los observados en pacientes con estimulacin del tlamo. 185 , 259

Otros objetivos investigados por DBS para tratar TS incluyen la ALIC / NAcc 68 , 152 , 208 , 307 y STN. 185 Resultados van desde un 20% empeoramiento en severidad tic 38 hasta cerca de la abolicin de la conducta tic. 186 Aunque los resultados han sido favorables en la mayora de los casos, la mayora de los informes no estaban controlados y las medidas de resultados variaron entre los estudios. La comorbilidad con otros trastornos neuropsiquitricos como el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin y el TOC es comn en pacientes con ST, complicando an ms el tratamiento. Para hacer frente a algunos de esta incertidumbre en curso, la Asociacin Sndrome de Tourette Internacional estimulacin cerebral profunda (DBS) de base de datos y registro de Estudio emitieron recomendaciones actualizadas para el tratamiento de TS con DBS en diciembre de 2014, destacando la necesidad de un enfoque multidisciplinario, haciendo hincapi en pre y medidas de resultado postoperatorio, y proponer criterios de inclusin y exclusin para DBS en pacientes con ST. 254

Adiccin y uso de sustancias Trastorno El trmino adiccin se utiliza libremente en la sociedad moderna, en general, para denotar un patrn de conductas repetitivas persistentes en la cara de consecuencias adversas, ya sea mdico, psicolgico o social. Adicciones comnmente referenciados incluyen el abuso de sustancias, el juego, e incluso juegos de Internet, todos los cuales estn ahora como trastornos en la quinta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. El elemento comn entre estas condiciones es una conducta problemtica recurrente acompaada de una preocupacin por el comportamiento. Aunque el abuso de sustancias suele ir acompaada de un componente fsico, las conductas persistentes y preocupaciones se extienden mucho despus de la retirada fsica se ha desvanecido, y las tasas de ansia y la recada son altas, incluso despus de la desintoxicacin.33 Habida cuenta de este patrn, se reconoce que el desarrollo de la adiccin es no simplemente sobre la base de los efectos agudos de la sustancia o comportamiento, 66 , 142 , sino que representa un desequilibrio en el sistema de recompensa. 238

Los modelos animales y estudios de neuroimagen en humanos han identificado grandes alteraciones en prefrontal, lmbico y reas corticales que estn implicados en la adiccin y la conducta desadaptativa, 72 , 84 , 117 , pero las regiones centrales ms consistentes parecen estar implicados en la conexin dopaminrgica entre el VTA y la NAcc, que modula el aprendizaje, la memoria y conductas repetitivas. 142 Los estudios en animales sobre la NAcc han demostrado que la estimulacin atena constantemente y modula conductas aprendidas relacionadas con el alcohol, la cocana y otras sustancias adictivas, 87 , 135 , 286 y DBS en el NAcc ha tenido xito en el tratamiento de otros trastornos de conductas repetitivas. 30 , 303 existe inters As significativo en la estimulacin de estas reas para el tratamiento del componente conductual de la adiccin y trastorno por abuso de sustancias. Cirugas ablativas dirigidos a los NAcc se han utilizado desde hace varios aos en China con resultados mixtos, pero una tasa de recada del 50% y las preocupaciones ticas ahora limitar el uso de procedimientos destructivos en el tratamiento de la adiccin. 163 , 304 , 305

Aunque escasos, los datos clnicos sobre la eficacia de la estimulacin NAcc existe en la literatura en pequeas series de casos. En 1 estudio de caso, un paciente que fue tratado con estimulacin bilateral NAcc para la adiccin a la herona sufri explantacin a los 3 aos despus de la operacin, pero se

mantuvo la abstinencia de opiceos en el ltimo seguimiento a los 6 aos. 310Un caso similar involucr a un hombre con un 22- aos de historia de abuso de herona treatmentresistant que se implant con electrodos bilaterales DBS en el NACC. Durante las pruebas de estimulacin, diferentes combinaciones de contactos y ajustes provocaron el aumento o disminucin del deseo por sustancias, y con parmetros de estimulacin optimizado el paciente fue capaz de lograr la abstinencia durante ms de 6 meses. 280 Otros ensayos limitados tambin se han llevado a cabo con DBS para el alcohol y la adiccin a la nicotina. Dos casos separados de los pacientes con enfermedades crnicas, alcoholismo severo que fueron tratados con DBS en el NACC informaron la abstinencia a 1 ao. 148 , 150 Otro estudio de 5 pacientes con alcoholismo crnico, 2 pacientes permanecieron abstinentes durante ms de 4 aos, y el resto tuvieron una reduccin significativa en el consumo de alcohol. 291 Varios de los pacientes de la serie anterior exhibi la adiccin a la nicotina comorbilidad; estos pacientes disminuyeron su ingesta pero ninguno renunciaron por completo. 310 En un solo caso de DBS en el NACC para el TOC, se inform el cese del abuso de nicotina, 181 pero un anlisis posterior de los 10 pacientes que recibieron DBS de la NAcc para el TOC, TS, o ansiedad encontr que slo 3 pacientes lograron la abstinencia de nicotina por 30 meses. 147 Estos informes de casos y un par de series de casos muestran el potencial para el tratamiento de trastornos de abuso de sustancias con DBS de la NAcc, pero los estudios aleatorizados y cegados faltan ( Tabla 5 ).

TABLA 5.Seleccionado estudios de DBS para la adiccin

Comportamiento agresivo Neurociruga se ha utilizado histricamente para el manejo de la conducta agresiva, aunque el inters ha sufrido altibajos. En los aos 1960 y 1970, la ablacin bilateral de la amgdala se utiliz por primera vez para el tratamiento de la epilepsia comrbida con la agresin, pero despus de los primeros xitos se convirti en un tratamiento comn para la agresin. Ms de 1.000 pacientes recibieron finalmente el procedimiento, con aproximadamente el 75% de estos pacientes presentan ningn comportamiento agresivo ms all. 171 , 201 , 204 , 205 Los efectos secundarios del procedimiento incluido reducida respuesta autonmica a las seales de estrs, epilepsia de inicio reciente, y el comportamiento hipersexual , pero en general stos se limitaron a un pequeo nmero de pacientes. A pesar de la alta tasa de xito de la ciruga, la posterior reaccin pblica contra la psicociruga llev al uso ampliamente preferencial de agentes farmacolgicos para el control del comportamiento. Ms recientemente, sin embargo, el aumento de uso de DBS ha llevado a un renovado inters en las opciones de neurociruga para el control de la conducta agresiva, aunque sea de una manera reversible y ajustable en lugar de uno destructivo. Un reciente informe de caso describe el uso de DBS bilateral en la amgdala basolateral de conducta autolesiva intratable asociado con retraso mental y el autismo. 270 El paciente, un nio de 13 aos de edad, haba fracasado mltiples ensayos de farmacoterapia y terapia conductual, pero por 26 meses despus de la implantacin de su conducta autolesiva se haba reducido, aunque no fue eliminado. Otro paciente con conductas autolesivas, esta vez secundaria a sndrome de Lesch-Nyhan, experimentado cese de autolesin siguiente DBS, aunque la estimulacin se aplic a la GPI para el tratamiento de un trastorno del movimiento no relacionado. 273

Otro sitio de inters en el tratamiento del comportamiento agresivo ha sido posterior la regin hipotalmica (phr), una regin que muestra una fuerte interconexin con la amgdala. 245 Al igual que en la amgdala,

lesiones en el PHR se han utilizado para la combinacin de la epilepsia y agresivo . Comportamiento 244 , 255 aplicacin moderna de DBS a la PHR ha sido sobre todo en los casos de retraso mental combinado con agresin severa, y por lo tanto pocos resultados han sido reportados. En el primero de 2 casos en la literatura, un paciente de 22 aos de edad con retraso mental y la agresin recibi estimulacin de baja frecuencia bilateral (15 Hz) a la phr, y en 18 meses fue significativamente mejorado de seguimiento el comportamiento del paciente . 104 El segundo caso se refiere a un paciente de 22 aos de edad con conductas autolesivas graves, involuntaria despus de una lesin cerebral traumtica. A los 4 meses despus del inicio de la estimulacin, se inform de que el paciente tenga el cese completo de la conducta. 151 La cohorte ms grande reportado por PHR estimulacin fue de 7 pacientes, de edades 20-68 aos, con un coeficiente intelectual de entre 20 y 40 e incontrolable y agresiva comportamiento violento. 73-75Despus de la implantacin de electrodos de DBS en el PHR, 6 pacientes tenan cese o disminuyeron significativamente estallidos de comportamiento violento. Como se ve con otras enfermedades, la recada de la c

onducta ocurri cuando se interrumpi la estimulacin o la batera se agot ( Tabla 6 ).

TABLA 6.seleccionados estudios de DBS para el comportamiento agresivo o autolesivas

Trastorno por estrs postraumtico El trastorno de estrs postraumtico es una condicin psiquitrica causada por la exposicin a eventos traumticos, y produce cognitiva, fsica y trastornos psicolgicos acompaados de una amplia gama de sntomas, incluyendo hipervigilancia, ansiedad, comportamiento agresivo, trastornos del ciclo sueo y pensamientos intrusivos. 281 Es afecta a 6,8% de la poblacin de Estados Unidos y es ms comn entre el personal militar. 130 , 132 mejores tratamientos actuales incluyen pharma-coterapia y la psicoterapia, pero incluso con terapia combinada hasta un 30% de los pacientes permanecen debilitados por la enfermedad. 36 Recientes investigaciones en nuevas terapias para el TEPT han identificado cambios en el CNS, especficamente la amgdala, que se producen en relacin con el desarrollo de la condicin. En los pacientes con lesin cerebral traumtica, daos a la amgdala se correlaciona con el desarrollo de TEPT. 141 La estimulacin directa de la amgdala puede producir ira, y los estudios de imagen funcional han encontrado aumento de la actividad de la amgdala en pacientes con trastorno de estrs postraumtico. 96 , 229El aumento de la actividad de la amgdala se correlaciona con el grado de los sntomas, y de manera similar, una disminucin en la actividad de la amgdala corresponde a la mejora y la respuesta al tratamiento. 70

La amgdala es una estructura bilateral del lbulo mesiotemporal con importantes conexiones con el hipotlamo y el tronco cerebral, y es mejor conocido por su papel en la expresin emocional y el miedo. Acondicionado 8 , 193 , 228 Sin embargo, tiene numerosas subregiones que han sido vinculados a otra . funciones lmbicas y asociativas 7 , 47 Los modelos animales de TEPT han demostrado que la estimulacin de la amgdala alivia comportamientos anormales. 155 Sobre la base de estos resultados acumulados, se pusieron en marcha recientemente los primeros ensayos de DBS en la amgdala, aunque no hay resultados han sido reportados an. 140 La amgdala representa un objetivo prometedor para los pacientes que sufren de trastorno de estrs postraumtico refractario al tratamiento, y los resultados de los primeros ensayos arrojar ms luz en la utilidad de DBS como tratamiento novedoso.

Conclusiones La historia de la psicociruga en la mitad del siglo 20 ofrece valiosas lecciones para el continuo desarrollo de la ciruga cerebral para los trastornos de conducta. Enfermedad psiquitrica sigue siendo la fuente principal de discapacidad en el mundo. Ha habido avances, sin embargo, que puede ayudar a las personas involucradas en la ciruga para la enfermedad psiquitrica evitar los errores del pasado.

Los criterios diagnsticos de estos trastornos ha mejorado. Una mayor comprensin de la fisiologa subyacente estos trastornos ofrece una base ms firme para las intervenciones, y en algunos casos puede proporcionar un biomarcador para el xito del tratamiento. Los avances en la capacidad de imagen del cerebro y las estructuras subcorticales deben facilitar la colocacin precisa y segura de los electrodos en los sitios de estimulacin efectiva. Mejoras de ingeniera pueden aumentar la eficacia de DBS por la configuracin de los campos de estimulacin, reduccin de las complicaciones de hardware, y, finalmente, permitiendo la estimulacin-paciente sensible.

Sin embargo, el entusiasmo desenfrenado correra el riesgo de repetir el sobreuso generalizada de tcnicas imperfectas que condujeron a la reaccin inicial contra la ciruga psiquitrica. Al igual que en DBS para los trastornos del movimiento, el tratamiento neuro-modulador de la enfermedad psiquitrica no debe ser interpretado como una cura para estas enfermedades. Gestin de las expectativas del paciente, as como representaciones de los medios de esta modalidad de tratamiento, se debe hacer hincapi en los resultados realistas en lugar de afirmaciones demasiado optimistas. Tal optimismo prematuro sobre el tratamiento potencial de trastornos de la memoria y trastornos de la conciencia a travs de medios quirrgicos ya es evidente. 81 Dilemas ticos inherentes a la popularizacin de los posibles tratamientos para la enfermedad refractaria no se pueden destacar suficiente.

La capacidad de colocar electrodos en forma segura dentro del cerebro no es un mandato moral para hacerlo; el conocimiento de que los sitios de estimulacin son ms eficaces para una enfermedad en particular no es lo mismo una orden de tica para la insercin. Evaluacin preoperatoria cuidadosa por equipos multidisciplinarios y el uso de medidas de resultados rigurosos son necesarios para evitar el tipo de aplicacin indiscriminada e irresponsable de estas tcnicas por los profesionales aisladas como Walter Freeman.

El reto continuo inherente en neurociruga para los trastornos psiquitricos ser equilibrar la necesidad de ofrecer prometedor (pero en realidad todava en investigacin) las operaciones para la enfermedad resistente al tratamiento, con la necesidad de una evaluacin cuidadosa de los datos de la fisiologa y los resultados subyacentes. Este equilibrio tal vez se puede capturar en palabras del primer practicante de psy-chosurgery, Gottlieb Burckhardt, quien observ que "Los mdicos son diferentes por naturaleza. Un tipo se adhiere al principio de edad: primero, no hacer dao (primum non nocere); el otro dice: es mejor hacer algo que no hacer nada (Melius anceps remedium quam nullum) ". 180 El mdico ideal y tica debe hacer ambas cosas.