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Problemas en el seguimiento de reclusos drogodependientes

• Drogodependencia activa.• Trastornos psiquiátricos concomitantes.• Trastornos del comportamiento:

– Expresión de mecanismos de defensa psicológica ante la angustia que representa la supervivencia a un medio naturalmente hostil.

– Reproducir en la prisión, como estrategia adaptativa, los esquemas que caracterizan su vida en la marginalidad.

– Falta de expectativas en el exterior y la resistencia a enfrentarse a la toma de conciencia de una realidad de vida cargada de conflictos.

– Contractitud negativa de los profesionales sanitarios

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– Contractitud negativa de los profesionales sanitarios

• Dificulta el establecimiento de una dinámica de comunicación reciproca;

• desmotiva al sanitario en su tarea terapéutica y

• hace al recluso refractario a toda aproximación terapéutica.

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• La adicción a drogas es un estado crónico y recidivante y la recuperación es un proceso continuo.

• El tratamiento comienza en la prisión pero debemos asegurar su continuidad cuando el recluso, en libertad, se reintegre a su medio natural.

• Por lo tanto, un modelo terapéutico debe incluir el tratamiento hasta que el recluso sea puesto en libertad, la atención durante el periodo de transición y el tratamiento posterior o continuado.

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Los programas para drogodependientes en medio penitenciario

• Individualización, diversificación y atención interdisciplinar:– Atención sanitaria general y psiquiátrica en particular – Prevención y tratamiento de enfermedades infecto-

contagiosas– Reducción de daños: intercambios de jeringas y

preservativos– Los programas con agonistas se deben diversificar: Los

tratamientos con metadona no deben ser entendidos como instrumentos de contención sino practicados en el marco de verdaderos procesos de rehabilitación.

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El drogodependiente en prisión

– El único contacto que tengan con el tratamiento y por consiguiente un momento privilegiado para la toma de conciencia y para el establecimiento de estrategias tendentes al abordaje de su situación médico-psico-social.

– En general, paran o disminuyen el consumo de drogas y aprovechan la ocasión para reconstituir parcialmente su salud física aunque para la mayoría la salud no es una prioridad cuando están en la calle.

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La antena drogas de la prisión preventiva de « Champ Dollon » de Ginebra

• El número de presos es aproximadamente de 400.

• Un tercio es drogodependiente, fundamentalmente de la heroína y/o cocaína.

• La prevalencia es más elevada si se consideran los tranquilizantes de tipo benzodiazepinas y el alcohol.

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• Servicio específico en drogodependencias que se encarga de abordar todos los aspectos ligados a la drogodependencia en la prisión.

• Esta constituido por un médico y dos enfermeros especializados en alcoholismo y otras drogodependencias que esta coordinado con el servicio médico y de salud mental.

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– En una primera fase, se intenta identificar las necesidades primarias y crear un ambiente de escucha tranquilizadora que permita al recluso drogodependiente abordar progresivamente aspectos más complejos de su realidad de vida y prepararle para afrontarlos a la salida de la prisión.

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Funciones 1

• Evaluar a los reclusos drogodependientes y derivarlos a los diferentes servicios dentro de la prisión: internista, psiquiatra, psicólogo, asistente social.

• Actuaciones de urgencia (policonsumo) con el fin de prevenir situaciones inesperadas: síndromes de deprivación al alcohol o a las benzodiacepinas.

• Enlace con los servicios asistenciales, públicos y privados, para los reclusos ginebrinos y extranjeros, sobretodo en Francia.

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Funciones 2

• Garantizar la continuidad del tratamiento para los pacientes que ya tienen un seguimiento en el exterior. Estos reciben su tratamiento de metadona en la prisión.

• Iniciar los programas de metadona, tanto de mantenimiento como las desintoxicaciones dando así la oportunidad de integrar al paciente en la red asistencial y prevenir el consumo dentro del centro.

• Una de las tareas más importantes es la de motivar a los reclusos drogodependientes a pedir ayuda en relación a sus problemática médico-psico-social e iniciar un tratamiento que tenga continuidad en el exterior: trabajo en red.

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Funciones 3

• Despistage y tratamiento de los problemas relacionados con la la dependencia al alcohol y a los tranquilizantes e hipnóticos de tipo benzodiacepinas motivando así mismo al recluso a un seguimiento médico en el exterior.

• Prevenir riesgos y daños, tanto dentro de la prisión como a la salida, sobretodo la vuelta al consumo y la prevención de eventuales sobredosis.

• Programa de intercambio de jeringas y de preservativos en el contexto de un abordaje pedagógico de las técnicas de inyección o la prevención de enfermedades infecto-contagiosas (hepatitis, ETS y VIH).

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Coordinación interdisciplinar

• Coloquios semanales entre los que cabe destacar el que se realiza entre el equipo médico-sanitario y los funcionarios de prisiones, intentando uniformizar actuaciones y analizando la dinámica de trabajo de dos enfoques profesionales que no por diferentes dejan de ser complementarios. – comprensión de determinados comportamientos de los

reclusos o explicando los principios de determinados programas terapéuticos o de reducción de daños.

– espacio de expresión y resolución de dudas, problemas y actitudes frente al recluso enfermo.

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Supervisiones externas

• La supervisión representa un eje estructurante del crecimiento y desarrollo profesional de las profesiones de ayuda, – cualquier intento sistemático de mejorar la práctica, las creencias y los

conocimientos técnicos.

• La supervisión ayuda a: – comprender al paciente no sólo en cuanto al conocimiento de su patología

sino en la dimensión relacional y emocional con el profesional. – resolver creativamente los conflictos;– superar situaciones de ansiedad y de estrés profesional;– aprendizaje de estrategias, técnicas y nuevos conocimientos;– establecer los límites en las intervenciones terapéuticas y,– la construcción de una actitud ética frente al problema del

drogodependiente.

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Conclusiones

• La dinámica de la prisión preventiva de Champ-Dollon de Ginebra facilita en definitiva una asistencia individualizada y permite mantener una continuidad en relación a los diferentes objetivos terapéuticos que se establecen entre las encarcelaciones, que pueden ser frecuentes en el caso de los drogodependientes.

• Para estos, la encarcelación puede asemejarse a una hospitalización de tipo « semi ambulatoria ».

• Según nuestra experiencia muchos drogodependientes reconocen que el paso por la prisión puede tener una influencia positiva.

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Cocaína tratamientos

farmacológicos

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Intoxicación aguda

• Tratamiento sintomático y de sostén.– Benzodiacepinas si agitación importante. – Neurolépticos deberían ser evitados

• efectos extrapiramidales por hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos.

• la psicosis cocaínica suelen ceder espontáneamente con la abstinencia. Si persiste se puede utilizar un neuroléptico atípico (risperidona u olanzapina).

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Abstinencia aguda

• No suele ser necesaria la prescripción de medicamentos (neurolépticos, antidepresivos o ansiolíticos, anticonvulsivantes) salvo complicaciones como crisis de angustia, o cuadros depresivos que en ocasiones puede ir acompañados de ideación suicida.

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Dependencia de cocaína

– Destinado a actuar sobre las alteraciones producidas por la cocaína sobre los sistemas de neurotransmisión en los que esta implicada, fundamentalmente el sistema dopaminérgico.

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Fármacos antidepresivos

• Tricíclicos: Desipramina.• Serotoninérgicos: Fluoxetina, Paroxetina,

Sertralina, Buspirona y Gepirona.• Inhibidores de la recaptación de serotonina y

noradrenalina: Venlafaxina.• Antagonista 5HT2A: Ritanserina• Mirtazapina • Mianserina• Trazodona• Bupropión

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• Fármacos dopaminérgicos:– Precursores de neurotransmisores:

• Triptófano y tirosina.

• Levodopa/carbidopa.

– Psicoestimulantes:• Metilfenidato.

• Estrategias de sustitución con anfetaminas o con cocaína.

• Fármacos glutamaérgicos. – Modafinilo.

– N-acetil-cisteina.

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Antagonistas de receptores dopaminérgicos.

• Antagonistas de los D2 (neurolépticos clásicos) y antagonistas selectivos de 5HT2 serotoninérgicos y D2 dopaminérgicos (neurolépticos atípicos).– Los fármacos antipsicóticos más utilizados:

Haloperidol, flupentixol, risperidona, clozapina, olanzapina y quetiapina: algunos resultados de interés pero…

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Fármacos opioides

• Antagonistas:– Naltrexona y Naloxona.

• Agonistas:– Metadona y Diacetilmorfina.

• Agonistas parciales:– Buprenorfina.

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Anticonvulsivantes

– Modulación de la transmisión dopaminérgica a través del estímulo de la función gabaérgica pudiendo actuar sobre los síntomas de abstinencia y craving,

– Propiedades eutimizantes y anti-impulsivas

– Las sustancias más estudiadas en la clínica han sido:

• Valproato, carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, Vigabatrina, baclofén y topiramato.

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Topiramato

• Actúa por múltiples mecanismos de acción;– Inhibición de los canales de sodio y de calcio;

– Bloqueo selectivo del subtipo de receptor de glutamato AMPA/Kainato;

– Facilitación de los efectos del GABA sobre el receptor GABA A.

– Inhibición de la anhidrasa carbónica (Gibas JW y cols., 2000; en Zullino y cols., 2004).

• Ensayo clínico aleatorizado con doble ciego sobre 8 semanas con una dosis de 200 mg/día con buenos resultados en la disminución del consumo de cocaína (Kapmann y cols., 2004).

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Otros: disulfiram

• Provoca, no solamente un efecto aversivo al alcohol sino que parece reducir los efectos de recompensa del consumo de cocaína: placer y euforia por acción directa sobre la cocaína más que ejercer su acción a través de sus efectos sobre el alcohol (Carrol y cols., 2004).

• Favorece la aparición de efectos desagradables como la ansiedad y la disforia: – McCance-Katz y cols. en 1998 y 2000 constatan una disminución del

consumo de cocaína, tanto en pacientes alcohólicos, como en aquellos que están en programas de Metadona o de Buprenorfina (George y cols., 2000).

– Un ensayo clínico aleatorizado en doble ciego ha demostrado la efectividad del disulfiram asociado a terapia cognitivo-conductual en la dependencia de cocaína.

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Perspectivas de futuro…

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Fármacos que impiden la llegada de la cocaína al cerebro

• Administración de agentes periféricos bloqueadores de la cocaína alterando su farmacocinética y frenando su entrada en el cerebro.

• En fase de experimentación:– Técnicas de inmunización (vacunas) y

enzimáticas (Butirilcolinesterasa).

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La vacuna contra la cocaína.

• Derivado de la cocaína a cuya molécula se le ha adherido una proteína grande que da lugar a un inmunoconjugado y provoca una potente respuesta del sistema inmunitario con producción de anticuerpos anti-cocaína que no atraviesan la barrera hematoencefálica.

• Actúa sólo en la periferia y no llega a sus lugares diana en el cerebro, bloqueando los efectos reforzadores de la cocaína.

• Requiere una sola inoculación y dosis de recuerdo cada cuatro semanas (Carrera y cols., 1995; en Navarro y Rodríguez, 2000)

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Butirilcolinesterasa.

• Inactivación de la cocaína por un enzima plasmático natural que degrada directamente la cocaína plasmática por la presencia de anticuerpos catalíticos monoclonales.

• Estos anticuerpos, a diferencia de los inducidos por la vacuna rompen la molécula de cocaína.

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• Limitaciones:– La llegada de la cocaína al cerebro es demasiado rápida por

vía nasal o por vía intravenosa atravesando la barrera hematoencefálica muy rápidamente. Ni los anticuerpos ni los enzimas pueden atravesarla.

• Ventajas:– No interferirán con la actividad normal de la

neurotransmisión ni con otros tratamientos diseñados para actuar sobre los mecanismos de neuroadaptación, pudiéndose administrar conjuntamente (en Landabaso y cols., 2002).

– Siempre se limitaría la cantidad de producto que llega al cerebro, disminuyendo la intensidad del craving y pudiendo favorecer un proyecto de abstinencia.

– No tener que ser administradas con frecuencia con lo que mejoraría el cumplimiento terapéutico.

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Inhibidores de la proteína transportadora de dopamina

– Como el GBR 12935 y el GBR 12909, diseñados para actuar sobre la proteína transportadora DAT aumentando los niveles extracelulares de dopamina.

– Antagonistas del receptor sigma:• BYM 14802 y benzotropina

• Los análogos del rimcazole, SH 1-73, SH 1-76, SH 3-24 y SH 3-28.

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Enfoques genéticos

• Basándose en la interrelación entre farmacología y susceptibilidad genética de los individuos, se ha investigado sobre la familia del gen Homer en ratones.

• La delación de Homer 1 o del Homer 2 imita el modelo neuroquímico y conductual provocado por la administración repetida de cocaína. (Szumlinski y cols, 2004).

• La enzima Cdk5.

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Enfoques psicoterapéuticos

y psicosociales

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• Terapia conductuales.• Enfoques motivacionales.• Terapias psicodinámicas.• Terapias de grupo.• Terapias de familia.• Grupos de autoayuda.• Tratamientos en comunidades terapéuticas.• Terapias basadas en el consejo terapéutico.• Terapias corporales:

• Auriculopuntura.• Relajación.• Otras: reflexoterapia, movilización corporal, Tai Chi…

• Terapias cognitivo-conductuales:• Específicas.• Entrevista motivacional.• Prevención de recaídas.• Terapias combinadas con counseling.

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• Son pocos estudios los que demuestran una eficacia clínica superior de unos enfoques terapéuticos a otros.

• La mayoría señalan que los tratamientos psico-sociales, mejoran el pronóstico por mejorar:– la retención en los programas terapéuticos, – la comorbilidad psiquiátrica subyacente, – los periodos de abstinencia y – la disminución global del consumo.

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Eficacia de la intervención psicosocial

• Un estudio de por Crits-Cristoph y cols., 1999. – Tratamiento de la dependencia de cocaína sobre 487

pacientes aleatorizados en 4 grupos de intervención psicosocial:

• Terapia de apoyo y consejo grupal.• Terapia cognitiva y consejo grupal.• Terapia de consejo combinada individual y grupal • Solo terapia de consejo grupal.

• Diferencia significativa de los resultados obtenidos– días sin consumo de cocaína en el último mes y los resultados

del ASI para el grupo constituido por una intervención combinada individual y grupal basado en el consejo terapéutico.

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Tratamiento específico integrado(Marset y cols., 2001)

1.- Enfoque integrado: Psicoterapia y farmacoterapia.

2.- Abordaje específico para los diferentes perfiles de usuarios.

3.- Utilización del enfoque cognitivo-conductual y motivacional de forma preferente.