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MODULO I 1. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS MÁS FRECUENTES

1.1 Trastornos afectivos Roberto era un varón de 66 años de edad intervenido de un cáncer de recto localmente avanzado en el momento de su diagnóstico. El paciente recibió tratamiento adyuvante pre y post-operatorio. Se le diagnosticaron metástasis pulmonares bilaterales un año después de haber finalizado los tratamientos, para lo cual se recomendó nueva quimioterapia. Su experiencia previa con esta modalidad terapéutica no había sido buena, debido a la enorme toxicidad que había experimentado. Sin embargo, accedió a recibirla de nuevo. Aparece en la consulta meses después refiriendo astenia, tristeza, desmotivación y desesperanza, y cuestionándose si seguir con los tratamientos o “dejarse morir”. ¿Cómo se maneja esta situación? (TABLA 1)

Tabla 1: Manejo del paciente con síntomas depresivos.

 

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Roberto es sólo un ejemplo de muchos pacientes que presentan con sintomatología parecida: tristeza, apatía, desmotivación, irritabilidad, anhedonia, insomnio y sentimientos de inutilidad e impotencia, entre otros. A pesar de la frecuencia con la que se producen trastornos del estado del ánimo en los enfermos con cáncer, los síntomas depresivos generalmente pasan desapercibidos en esta población y consecuentemente, no reciben el tratamiento adecuado: se tiende a considerar que “es normal” estar deprimido cuando se padece una enfermedad debilitante, crónica y grave que potencialmente amenaza la vida del paciente.

A veces el diagnóstico de depresión está oscurecido por síntomas neurovegetativos que pueden ser secundarios bien al mismo trastorno depresivo, bien al cáncer o a sus tratamientos. A esto se une la falta de conocimientos entre los profesionales sanitarios acerca de las alteraciones del estado de ánimo, lo cual lleva a tratarlos erróneamente en muchas ocasiones, con benzodiacepinas en lugar de antidepresivos y/o psicoterapia. Por ello se ha sugerido dar prioridad a la formación de estos profesionales en la detección y tratamiento de trastornos afectivos en oncología.

En general, la prevalencia descrita de depresiones en oncología oscila entre un 1,5% en enfermos con leucemias agudas (Colon et al., 1991) y un 50% en enfermos con tumores de páncreas (Joffe et al., 1986) (media 24%, mediana, 22%). La variabilidad se debe a diferencias metodológicas y a diferencias en criterios diagnósticos, en el tipo de trastornos depresivos estudiados, en el tiempo transcurrido desde la confirmación del diagnóstico oncológico, y en el estadio del cáncer. Es probable que al menos 25% de los pacientes oncológicos hospitalizados cumplan los criterios diagnósticos de una depresión mayor o de un trastorno de adaptación con el ánimo deprimido (McDaniel y Nemeroff, 1993). La Tabla 2 recoge los principales factores de riesgo de depresión en la población oncológica.

Tabla 2: Factores de riesgo de depresión en oncología.

La angustia y la tristeza en enfermos con cáncer, son el resultado de una interacción compleja de factores médicos, psicológicos y sociales. El duelo por las pérdidas simbólicas y reales, los efectos somáticos y afectivos de la enfermedad física y de sus tratamientos, y las encefalopatías subclínicas interactúan de modos variables y complejos produciendo sintomatología depresiva diversa. El diagnóstico de una depresión mayor en la población oncológica no es sencillo, dado que muchos de los síntomas depresivos (por ejemplo la anorexia, el cansancio, el insomnio, la agitación o retardo psicomotor, etc.) pueden ser consecuencia del cáncer o de sus tratamientos. La Tabla 3 muestra los criterios para el diagnóstico de una depresión mayor siguiendo el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-R

 

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(1996). Un diagnóstico adecuado y un tratamiento eficaz requieren descartar las posibles causas orgánicas de los síntomas depresivos (Tabla 4).

Tabla 3: Criterios para el diagnóstico de una depresión mayor .*

Tabla 4: Posibles causas orgánicas de síntomas depresivos en oncología.

Igualmente, un adecuado diagnóstico incluye un adecuado diagnóstico diferencial, siendo importante distinguir una depresión mayor de un trastorno adaptativo con el ánimo depresivo (Tabla 5) o un Síndrome de Desmoralización (Tabla 6), descrito por Kissane et al., (2001).

 

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Tabla 5: Criterios para el diagnóstico de un trastorno adaptativo.*

Tabla 6: Criterios para el diagnóstico del síndrome de desmoralización.*

En cualquier caso, la evaluación multidimensional de los trastornos afectivos es crucial en oncología y debe incluir:

• Signos y síntomas. • Historia personal de depresiones. • Respuesta previa y actual al tratamiento de depresión (si la hubiera habido). • Historia familiar de depresiones. • Presencia de ideación autolítica. • Historia personal y familiar de suicidios e intentos autolíticos. • Historia médica: Tipo de tumor, curso de la enfermedad, pronóstico, tratamientos

antineoplásicos, efectos secundarios del cáncer o de sus tratamientos, presencia de dolor, alteraciones en la calidad de vida, factores orgánicos subyacentes.

• Entorno personal, familiar y laboral. • Sistemas de apoyo disponibles. • Marcadores biológicos (si necesarios): Test de supresión de dexametasona, test de estimulación

de la hormona secretora de tirotropina.

   

 

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1.2 Trastornos de la Ansiedad Esperanza era una mujer de 68 años que recibía radioterapia paliativa para controlar los dolores producidos por su cáncer ya avanzado. Solicitó ayuda psico-oncológica para un trastorno ansioso generalizado que no desaparecía con la medicación ansiolítica que recibía. Entre sus síntomas se encontraban nerviosismo y sensación de “inquietud” la mayor parte del día, insomnio, sudoración, e irritabilidad cuando estaba con personas allegadas (Tabla 7).

Entre los síntomas más comunes de la ansiedad se encuentran: tensión, inquietud, hiperactividad autonómica, insomnio, fatiga, aprensión, reducción en atención y concentración, preocupaciones excesivas, sudoración de manos, temblor, palpitaciones, hiperventilación, bloqueo de la memoria, sequedad de boca y anorexia.

Es necesario distinguir si la ansiedad está causada por factores psicológicos, orgánicos o si forma parte de un trastorno psiquiátrico primario (ataque de pánico, fobia, o trastorno de ansiedad generalizada, síndrome de estrés post-traumático) (Tabla 8). Las formas más comunes de ansiedad en estos enfermos son las que forman parte de un trastorno de adaptación con el ánimo ansioso o de un trastorno orgánico.

El tratamiento de la ansiedad en el enfermo oncológico debería combinar varios componentes, como en el caso de la depresión (Tabla 7).

Tabla 7: Manejo del paciente oncológico con ansiedad.

Tabla 8: Posibles causas de síntomas ansiosos en oncología.

 

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1.3 Trastornos Psiquiátricos Secundarios Maite era una mujer de 40 años con cáncer de mama. Estando ingresada se solicitó consulta a Psico-Oncología por comportamientos descritos por la familia y el personal sanitario como “rebeldes”: la paciente se quería ir a su casa y se mostraba inquieta a veces. La familia describía que Maite en ocasiones “decía tonterías”. El personal se quejaba de que la enferma, que siempre había sido muy controladora según ellos, se había intentado arrancar las sondas y que por las noches, gritaba en su habitación diciendo incoherencias y molestando a los demás pacientes, porque “no le dejaban irse a casa”. Se le habían administrado benzodiacepinas sin lograr calmarla (Tabla 9).

Con frecuencia los síntomas psiquiátricos y los cambios conductuales que resultan de los trastornos orgánicos mentales se atribuyen erróneamente al impacto emocional del cáncer. Entre las manifestaciones comportamentales del delirium se encuentran: alteraciones en los ciclos de sueño-vigilia; desorientación; irritabilidad; ira; aislamiento (negarse a comunicarse con familiares o profesionales); alteraciones en memoria; falta de colaboración;; demandas y exigencias para irse a casa; estallidos de cólera; inquietud; alteraciones perceptuales (generalmente paranoicas) y alucinaciones visuales o auditivas (Tabla 10).

La prevalencia de delirium en pacientes oncológicos varía de un 8% a un 40% (Derogatis et al., 1983). Estas variaciones se deben a diferencias metodológicas en los estudios realizados. Factores de riesgo incluyen ingreso hospitalario para recibir tratamiento, y edades y enfermedad mas avanzadas. La prevalencia de demencia en el marco oncológico es baja: 3% de demencias inducidas por la radioterapia en pacientes tratados satisfactoriamente de sus metástasis cerebrales (DeAngelis et al , 1989). Las causas de los trastornos psiquiátricos secundarios son múltiples (Tabla 11), y su tratamiento depende en parte, del posible control de éstas.

Tabla 9: Manejo del Paciente Oncológico con delirium o demencia.

 

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Tabla 10: Criterios para el diagnóstico de delirium y demencia en oncología*.

*Modificado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV-TR, Madrid, Masson, 2003

Tabla 11: Posibles causas de delirium y demencia en oncología.

1.4 Trastornos de Personalidad Pacientes con trastornos de personalidad tienden a comportarse de maneras inapropiadas o de modos que no satisfacen las expectativas del personal sanitario en cuanto a cuál debería ser la conducta apropiada. Una mujer con cáncer de cervix y rasgos histriónicos puede acudir al hospital vestida de maneras extravagantes y llamativas. Su tendencia a dramatizar sus síntomas podría interferir con la capacidad del profesional para diferenciar lo que es un problema médico real de lo que es una exageración. Una enferma con un cáncer de ovario y un trastorno límite de la personalidad puede intentar enfrentar a unos miembros del personal sanitario contra otros; amenazar a los profesionales cuando se siente abandonada; o puede impulsivamente hacer un intento autolítico en reacción a las limitaciones que se le impongan a su comportamiento en el hospital. Un enfermo con un trastorno narcisista puede generar gran revuelo en una sala de espera al exigir que se le atienda antes de que llegue su turno por considerar que sus necesidades son mayores que las de los demás enfermos. El personal sanitario generalmente no puede saciar sus necesidades de atención y admiración. Un paciente con un tumor de cabeza y cuello y un trastorno dependiente de la personalidad podrá demandar y esperar que los demás asuman la responsabilidad de su cuidado médico y tomen decisiones por él, requiriendo gran apoyo emocional y práctico por parte de otros durante el curso de su enfermedad. Un paciente con un cáncer de colon y un trastorno obsesivo puede hacer una pregunta tras otra al especialista y tener múltiples fuentes de

 

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información con objeto de obtener todo detalle acerca de su condición médica o tratamiento. Una mujer mastectomizada con rasgos obsesivos puede palparse la mama operada de modo compulsivo, buscando nuevas tumoraciones múltiples veces a lo largo de un día.

Estos comportamientos pueden alterar significativamente el orden de una clínica o afectar la relación médico-paciente. Rara vez se modifican con psicoterapia, y menos aun cuando los pacientes están bajo el estrés del cáncer. Aunque su manejo es complejo, existen algunas pautas importantes a seguir para evitar que la situación y/o el paciente se descontrolen (Tabla 12).

Tabla 12: Manejo de los trastornos de personalidad (TP) en oncología.